Приказ по чуме по казахстану

Posted January 20th, 2014 by kaznmu & filed under Организация здравоохранения.

УДК: 61.1:37:378.1:616.9(574)

Р.А.ЕГЕМБЕРДИЕВА, Л.Б.СЕЙДУЛАЕВА, А.К.ДУЙСЕНОВА, А.М.ДМИТРОВСКИЙ, Р.Ж.БАЙХОЖАЕВА, А.М.САДЫКОВА

КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова,

кафедра инфекционных и тропических болезней

Согласно новой системе образования в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова определены и внедряются элементы мирового образования (трехуровневая система образования, кредитно-модульные технологии, интегрированное обучение, раннее введение в клинику), стремление создания качественно-нового уровня медицинского образования, ориентированного на формирование профессиональных компетенций, путем реформирования и совершенствования образовательного процесса на основе компетентностного подхода к обучению[1].

В тематический план электива вошли холера, чума, туляремия, сибирская язва, вирусные геморрагические лихорадки Казахстана (Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), тропические вирусные геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, Чикунгунья, Денге, Эбола, Ласса, Марбурга, Аргентинская, Боливийская), натуральная оспа, бруцеллез, сап.

5 занятий посвящены принципам биобезопасности: режим работы с ООИ, первичные противоэпидемические мероприятия, принципы проведения противоэпидемических мероприятий в полном объеме при разных ООИ, принципы проведения профилактических мероприятий в межэпидемический период, принципы забора, упаковки и транспортировки проб для лабораторно-этиологической диагностики с использованием современного оснащения, принципы эпидемиологического надзора в природных очагах ООИ, использование индивидуальных средств защиты.

Самостоятельная работа студента под руководством преподавателя направлена на изучение приказа № 623 по стандартному определению случая каждой нозологии.

Самостоятельная работа студента направлена на умение проводить дифференциальную диагностику ООИ со схожими признаками повсеместно распространенных заболеваний и на изучение принципов эпидемиологического надзора в природных очагах ООИ.

Компетентностный подход обучения включает 5 компетенций:

• Когнитивные навыки – знание.
• Практические навыки:

— план обследования больного с подозрением на чуму;

— план обследования больного с подозрением на Конго-Крымскую геморрагическую лихорадку, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом;

— порядок применения противочумного костюма.

— сбор эпидемиологического анамнеза у больного с подозрением на сибирскую язву;

— сбор эпидемиологического анамнеза у больного с подозрением на бруцеллез;

— составление плана противоэпидемической работы в очагах ООИ.

— подготовка презентации, тестовых заданий, дифференциальной таблицы.

Таким образом, представленный элективный цикл позволяет реализовать компетентностный подход в обучении путем создания необходимых для этого условий, направленных на формирование, развитие и профессиональное становление личности на основе национальных и общечеловеческих ценностей, достижений науки и практики.

1 Абирова М.А. Компетентностно-ориентированный поход обучения // Новые подходы в системе обучения студентов КазНМУ. – Алматы: 2010. — С.6-15.

2 Балмуханова А.В. Роль эдвайзеров и элективных курсов в образовательном процессе КазНМУ. Формирование образовательных программ, траекторий. Система эдвайзинга// Новые подходы в системе обучения студентов КазНМУ. – Алматы: 2010. — С.16-23.

Р.А.ЕГЕМБЕРДИЕВА, Л.Б.СЕЙДУЛАЕВА, А.К.ДҮЙСЕНОВА, А.М.ДМИТРОВСКИЙ, Р.Ж.БАЙХОЖАЕВА, А.М.САДЫҚОВА

R.A.YEGEMBERDIYEVA, L.B. SEYDULAEVA, A.K.DUYSENOVA, A.M.DMITROVSKIY, R.Z.BAYHOZHAYEVA, A.M.SADYCOVA

ELECTIVE «PARTICULARLY DANGEROUS INFECTIONS,

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

На сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, эпидемиологическая ситуация в мире по особо опасным инфекциям остается напряженной. К примеру, в прошлом году в мире было зарегистрировано 300 случаев холеры, более 500 – конго-крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ, 40 летальных), 100 – чумы, 200 – сибирской язвы, столько же случаев желтой лихорадки.

Если говорить о нашей республике, то, как отметил главный санитарный врач Жандарбек Бекшин на недавно прошедшей конференции, чума, туляремия, ККГЛ, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – эти особо опасные инфекции существуют в основном в южных регионах нашей страны.

На других территориях Республики Казахстан имеются неблагополучные пункты по сибирской язве, клещевому энцефалиту, бешенству и другим природно-очаговым инфекциям.

ЛЕТО – ОПАСНОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ИНФЕКЦИЙ

– Болезнь конго-крымская геморрагическая лихорадка – особо опасная инфекция, передающаяся в основном через укус клеща, вызывающий геморрагические осложнения. Проявления: кровотечение, и у нее одна особенность – очень высокая летальность, в среднем от 25 до 40% в зависимости от степени тяжести заболевания. В основном эта инфекция регистрируется в сельской местности, но есть тенденция ее регистрации у городского населения. Потому что именно в летний период, с мая месяца по август многие городские жители выезжают на маевки, в деревню к родственникам, и там могут контактировать с клещами. Есть несколько примеров, когда заражались люди, у которых имелись домашние животные, и при контакте со скотом (убой, стрижка, дойка), они заболевали, – рассказывает Зангар Турлиев.

По словам врача-эпидемиолога, имеется четыре эндемичных региона в Казахстане. Это в основном: Туркестанская, Жамбылская и Кызылординская области и город Шымкент. Ежегодно в этих регионах регистрируется ККГЛ. На данный момент за шесть месяцев 2019 года зарегистрировано 10 случаев: в Туркестанской области – 6 случаев, в Кызылорде – 4. Из них с летальным исходом – 2: один – в Туркестанской и один – в Кызылординской области. В этом году – 2 случая с летальным исходом, в прошлом году – за шесть месяцев был один случай. Одним словом, идет рост заболеваемости, по сравнению с прошлым годом.

В остальных же регионах Казахстана вирус ККГЛ среди клещей не был обнаружен. Поэтому, как уверяет Зангар Турлиев, их поставить наравне с эндемичными территориями они не могут. Интересный факт: клещи являются источниками инфекции, а животные как прокормители. Но при этом четвероногие не болеют данной инфекцией.

– Мы ежегодно, весной и осенью перед эпидсезоном выезжаем в регионы и мониторим. Перед тем, как продавать скот и мясную продукцию, рекомендуем людям, чтобы животное в течение 14 дней стояло на карантине под наблюдением ветеринарного врача. Только после этого они должны реализовывать мясо. У нас есть такие крупные базары в Шымкенте, Жамбыле, где очень большое количество животных завозится не только из южных регионов, но и из других территорий. Но, к сожалению, зачастую эти мероприятия не проводятся, – сетует врач-эпидемиолог. Контроль, как он утверждает, выполняется комплексно: со стороны департамента контроля качества товаров безопасности и услуг, местных исполнительных органов, куда входят ветеринары. Сотрудники филиала ежегодно выезжают в больницы, мониторят непосредственно работу самих ветеринарных служб.

– Есть свои недоработки, работа налажена, не скажу на все сто процентов, но на 80% к улучшению идет. Ведь клещи – неконтролируемые существа. Проводится и противоклещевая обработка, как природных очагов, так и сельскохозяйственных животных. При этом, сейчас у нас ежегодно идет тенденция к росту численности самого поголовья скота. Иногда бывает такое, что не справляются. Зависит от погодных условий. К примеру, весенняя обработка у нас начинается приблизительно в апреле месяце. В этом году, в связи с погодными условиями, очень дождливая была весна, бесполезная была обработка скота, так как в момент обработки все дезинфицирующие средства смывались, и в связи с этим проводилась запоздалая противоклещевая обработка. Раньше данные мероприятия контролировались на местном районном уровне, сейчас – акимами областей. Аким области выносит постановление, утверждает ответственных лиц, и после постановления на районных уровнях выносят свое решение. Если какие-то недочеты имеются, то они несут ответственность перед акимом области, – говорит Зангар Турлиев.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СОВЕТЫ ВРАЧА

Собеседник рассказал о специфических методах работы. Это касается сельчан, когда они не понимают суть проводимой работы. Например, сейчас проводится большая работа по выявлению клещей. Многие жители сельской местности думают: клещ не опасен и действуют по старинке – самостоятельно выдергивают его, когда приходит полностью заклещованный скот, по 100 клещей на одной голове. Можно сказать, что обработка была неэффективной, если местные исполнительные органы должным образом не контролируют механическую уборку, вывоз навоза, мусора.

Перед каждой обработкой в скотопомещениях, подворьях местные исполнительные органы должны контролировать, чтобы она была эффективна.

– Если есть навоз, мусор, то клещ – такое создание, что может находиться в этом мусоре, а обработка может и не дойти до этого клеща. Обработка прошла, клещ вышел и дальше пошел нападать на тот же скот и жителей. Мы всегда выезжаем перед обработкой, объезжаем села, проводим подворовые обходы. В основном такие нарушения бывают со стороны ветеринарной службы и местного населения, – подчеркнул он.

Сами жители обработку сделать не смогут, потому что это трудоемкая работа и очень дорогая. Во-вторых, есть свои нюансы, где и какие места обрабатывать, о которых простые жители не знают. Например, для обработки крупного рогатого скота есть специальные душевые установки, куда загоняется скот, его полностью со всех сторон обливают дезинфицирующим средством, шлангом. Для мелкого рогатого скота есть купочные ванны, они имеются в каждом районе нашей страны. Если не на 100%, то на 70%, уверил наш собеседник. Эти ванны были еще с советских времен и требовали капитального ремонта. Они на контроле у акимов областей, и многие из них сейчас реконструированы.

Что касается финансирования этих трех эндемичных регионов нашей страны, то, оказывается, на все мероприятия в год уходит приблизительно около миллиарда тенге. На первом месте по финансированию стоит Туркестанская область – 800 млн выделяется, на Жамбыл и Кызылорду – по 300 млн приблизительно. Объясняется это тем, что в Туркестанской области очень много населенных пунктов.

На наш вопрос, как обстоят дела с приграничными республиками, ведь инфекция может и оттуда прийти, Зангар Турлиев ответил, что эндемичными регионами являются несколько стран: в РФ – Астраханская, Оренбургская области, которые граничат с ЗападноКазахстанской областью, Атырауской областью. Туркестанская область граничит с Узбекистаном, Жамбылская – с Кыргызстаном.

– Здесь не могу сказать, какая страна на первом месте стоит по опасности заражения инфекцией. Нам информацию предоставляет ВОЗ о ситуации в мире в целом по особо опасным инфекциям, включая ККГЛ. В РФ мы имеем данные, но по Узбекистану не можем сказать. Скоро будет проводиться международная конференция, касающаяся особо опасных инфекций, мы будем там поднимать данный вопрос именно по взаимному обмену информацией, все-таки идет миграция из того же Узбекистана и Киргизии. Кстати, был один завозной случай из Узбекистана с летальным исходом. Заражение произошло в Узбекистане, – рассказывает Зангар Турлиев.

Подробно рассказывая о конго-крымской геморрагической лихорадке, врач – эпидемиолог, подчеркнул, что основной путь, через который передается инфекция, – укус клеща, второе – контакт через кровь и слизистые больного. Сейчас ведутся исследования о том, могут ли люди заразиться от животного при резке и вычистке. Такие исследования проводились уже в Жамбылской области. Там брали кровь животных, результаты исследований озвучат после, уверил нас врач-эпидемиолог.

– Сейчас не могу сказать, что ККГЛ передается именно через кровь животных. Животное является прокормителем, может быть носителем. Например, при бруцеллезе заражение идет при резке, контакте с кровью животного. Здесь же научно не доказано, и, конечно, передается от больного человека с рвотой, – резюмировал он.

Голодные клещи не способны самостоятельно передвигаться на большие расстояния, и они ожидают свою жертву, сидя на травинках и кустиках. Вцепившись в шерсть животных, паразиты активно передвигаются по телу, выбирая место для кровососания.

– При ККГЛ, например, есть стандартное определение, свои диагнозы. Это предположительное, вероятное и уже подтвержденное. Предположительное, – это когда уже непосредственно есть схожесть с гриппом и ОРВИ, повышенная температура, ломота; вероятный случай – это когда имеют в анамнезе укус клеща, непосредственно при контакте с животными и т.д. Или нахождение на эндемичной территории при ККГЛ, плюс носовые кровотечения, конъюнктивит может быть. С калом кровеносные выделения могут быть, рвотные массы с кровью – это вероятный случай. А подтвержденный – это совокупность всего и еще подтвержденность лабораторным методом, который дает положительные результаты. Если такой случай выпадает, наши медицинские специалисты сразу берут кровь на первые сутки, через пять – берут второй образец крови. И уже третий – на 14-е сутки. Это разработанный нами и американской компанией SDS стандарт. Проводятся лекарственные мероприятия, в основном лечат рибоверином, – продолжает Зангар Турлиев.

Какая же ведется борьба с клещами? Как отметил Зангар Турлиев, выезды бывают только весной и осенью. Большую территорию сложно обработать, признается он. Второй тур противоклещевой обработки начнется в августе и продолжится до конца сентября. Именно в это время происходит активация клещей.

Здесь уже проводятся свои мероприятия, определяется санитарно — защитная зона (около 300 метров) вокруг населенного пункта. Ветеринарные службы работают внутри этой зоны. Обрабатывают скотопомещение, скот, плюс буферные зоны – тропы, по которым проходит скот; лежбище, где скот отдыхает. Данные зоны определяют местные исполнительные органы. Чтобы не отравился скот, не обрабатывается место, где проводится выпас. Все эти мероприятия должны вестись одномоментно, отмечает собеседник ЛИТЕРа. – Ежегодно, совместно с департаментом контроля качества и безопасности товарных услуг, ветеринарными службами, акиматами и филиалами центра экспертизы разрабатывается и согласовывается единый график, по которому они должны обработку проводить одномоментно. В один день приехать. В каждом регионе перед обработкой выезжает зоолого-профилактическая группа. Они перед обработкой проводят зоологические исследования, собирают клещей, а после обработки они уже проверяют качество самой обработки. Контроль идет, если выявляем некачественную работу, заставляем еще раз обработать территорию, – рассказывает врач-эпидемиолог.

Исследования крови на вирус ККГЛ – дорогостоящая процедура. В первый раз бесплатно проводится, финансирует республика. Если же люди хотят себя обезопасить после укуса клеща, то обращаются в лабораторию особо опасных инфекций, там уже на платной основе. Зангар Турлиев подчеркивает, что ККГЛ в южных регионах на сегодняшний день очень актуальная и особо опасная инфекция. Он советует в контакте с животными не пренебрегать элементарными инструкциями. Одевать перчатки, прежде чем извлекать клеща, желательно не трогать его, а обратиться к местному медицинскому пункту. Бывает так, что люди сами выдавливают клеща, если есть микротрещина в организме, вирус попадает в организм, и вы можете заразиться, предупреждает он. Нельзя выкидывать клеща, если все-таки укусил, обязательно провести лабораторное исследование. Практически все клещи являются переносчиками болезней.

– Есть еще одна проблема по обработкам: неправильно ведутся тендеры. Проводят тендер долго, процесс много времени занимает. Момент можно упустить, именно тот период, когда клещ более активный, нападает на население и на сельскохозяйственных животных. Ведь нужно обрабатывать, когда он в стадии личинки. В феврале начинают проводить тендер, до середины мая растянуться может, – сетует Зангар Турлиев.

Жителям ВКО, СКО, Акмолинской и Алматинской областей переживать не стоит. Эти регионы не являются эндемичными. Но сильно расслабляться тоже не следует, потому что они граничат с другими областями. А это тоже вызывает опасения, подытожил наш собеседник.

Последние эпидемиологические исследования в нашей республике показали, что собаки и домашние птицы тоже являются переносчиками ККГЛ. Страны, где регистрировались случаи заболевания ККГЛ: Афганистан – 267 случаев, 4 – с летальным исходом; Пакистан – 100 случаев, 11 летальных, Иран – 56 случаев, 7 летальных, Россия – 39 случаев, 1 летальный, Турция – 5 случаев, 1 летальный, Таджикистан – 5 случаев, 3 летальных.

Мой знакомый в девяностые работал начальником санитарно-эпидемиологической станции в Казахстане. Ранней весной, когда в степи пробуждалась жизнь, он со своими сотрудниками, вооружившись баллонами с ядами, отправлялся в самое сердце Казахской степи – там, среди цветущих тюльпанов и маков, они несколько дней подряд заливали ядом норки крыс и мышей – основных разносчиков чумной палочки. Он пояснял мне важность своей работы: если оставить грызунов в покое хотя бы на год – мир поразит самая настоящая эпидемия чумы. Здесь, говорил он, под землёй, неслышно бьётся Сердце чумы – в почве обитают сурки, тушканчики и крысы, на которых паразитируют бактерии чумной палочки. Для многих грызунов чума не летальна, не сразу умирают от неё и пьющие их кровь блохи. Однако люди, решившие сделать в этих землях привал, станут лёгкой жертвой чумы – блохи охотно поделятся с ними бактериями, живущими в их кишечном тракте.

В старину Сердце чумы редко беспокоили – конечно, кочуя по степи, какое-то племя могло остановиться здесь, но заразить соседей оно вряд ли успело бы: болезнь убивает быстро, и племя уже не имело шансов увидеть лица других людей. Для того чтобы выпустить злого духа на свободу, нужен был по-настоящему крупный отряд – и он появился здесь лишь единожды в истории, когда триумфальный поход из этих мест начала знаменитая Чёрная смерть, посетившая Европу в XIV веке. Впрочем, не будем забывать, что в пустынях и степях мира бьётся и несколько других Сердец чумы.

В 1346 году войско хана Золотой Орды Джанибека после долгого похода вышло на восточный берег Крыма. Позади были сожжённые аулы Казахстана, разгромленные становища кочевников Великой степи. Но главная цель была тут, прямо на берегу. За стенами крепости Каффа (она и посейчас стоит на юге от Феодосии) укрылись богатые генуэзские купцы, чьи суда плавали по всему побережью Чёрного моря. У монголов не было своих кораблей, но они нашли слабое место этих богатеев: завладеть Каффой – означало заставить алчных купцов платить немалую дань за возможность пользоваться удобным путём из Средиземного моря в Чёрное, возя товары из Западной Европы в страны Востока и обратно. Джанибек был самым талантливым полководцем со времён Батыя – вскоре он сумеет раздвинуть границы Золотой Орды до небывалых пределов, огнём и мечом пройдясь по Средней Азии, Донским степям и Кавказу. Но этот его поход был обречён на провал: войско Джанибека представляло бледную тень той армии, которую он вывел из монгольской столицы – Сарая. Виной тому была таинственная болезнь, которую занесли в его армию примкнувшие к ней жители казахских земель. Болезнь убивала человека всего за несколько дней: из цветущего и полного сил воина он превращался в труп, покрытый чёрными пятнами. Джанибек был в ярости: армия таяла на глазах и стремление взять крепость измором становилось абсурдным – мор косил его собственное войско, а не генуэзцев.

И всё же Джанибек был хитроумен, как лис, и вдобавок обладал ещё одним полезным для предводителя кочевников качеством – беспринципностью. В своё время он пришёл к власти, убив родного брата, и, уж конечно, вовсе не собирался останавливаться перед какой-то крепостью, даже если её нельзя взять силой оружия. Заметив, как быстро болезнь передаётся от человека к человеку, он приказал заряжать катапульты. мёртвыми телами. Через городскую стену Каффы полетели трупы. Сперва воины тихо роптали, видя в этом неуважение к павшим товарищам, но затем оценили изобретательность своего вождя: наслышанные о страшной болезни, генуэзцы пришли в панику и поспешили покинуть осаждённую крепость, на кораблях бежав на родину. Правда, взять твердыню у Джанибека не получилось: остатки его армии были так малочисленны, что речь шла уже о том, как бы вернуться домой, не сложив голову в бесконечных степях, которые им предстояло пересечь на обратном пути. Крепость, под стенами которой ещё недавно звучал глухой стук таранов и крики воинов, отдыхала в мёртвой тишине. Её защитники плыли на родину – в далёкую Италию, не зная, что патоген уже проник в их кровь.

Войско Джанибека было почти уничтожено чумой, но алчность и жестокость монголов словно передались тем микроскопическим существам, которых они выпустили на волю. Болезнь двинулась по Европе со скоростью, не доступной ни одной армии: невидимые глазу микробы вместе с нечистотами попадали в реки, оставались на одежде умерших, которую наивные доктора предписывали очищать простым проветриванием. Крысы и мыши переносили чуму из вымершего города в ещё цветущий и спокойный, и вскоре вся Италия наполнилась стонами умирающих.

Напуганные известием о невиданной болезни, города затворяли ворота, отказывая в приюте заразившимся. Тщетно. Болезнь в каждый новый город зачастую приносили те же люди, которые принесли и слухи о ней. Понимая, что враг уже в городе, некоторые богачи принимали решение запереться в собственных домах – и попросту забыть о беде, которая бушевала за стенами: они верили, что от болезни можно уберечься, если сохранять бодрость духа, пить лучшие вина и питаться изысканной пищей. И пока снаружи слышался непрекращающийся плач, затворники проводили дни в веселье и пирах, не желая даже знать о том, что происходит в мире, предпочтя забыть о родных и друзьях, но сохранить себе жизнь. И всё же полностью закрыться от мира было нельзя – болезнь приходила в дом с булочником или виночерпием, и вскоре уже прекрасные юноши и девушки, желавшие сохранить от болезни тело, с ужасом глядели на чёрные пятна на своей коже и посылали за священником, чтобы он успел спасти их душу. Священники чаще всего не приходили, ссылаясь на чрезмерную занятость. И кто мог в этом сомневаться, если ежедневно в последнем причастии нуждались десятки прихожан?

А что же врачи, к которым обращались за исцелением пациенты, в ужасе наблюдавшие, как их тело покрывается бубонами? Не будем забывать, что чума высадила свой десант в Италии, где уже началось Возрождение и доктора имели возможность изучать античные медицинские книги. Увы, врачи оказались не готовы к заболеванию, о котором не имели ни малейшего представления: они быстро угодили в паутину своих предрассудков и ложных учений. Эпидемия чумы показала, сколько знаний отняли у людей Средние века – ведь ещё древние народы понимали связь между грызунами и чумой. В Библии описан эпизод, когда филистимляне, разгромив евреев на поле битвы, забрали к себе ковчег Завета Господня и поставили его у ног статуи их бога Дагона. В наказание за святотатство Господь наслал на них чуму. Чтобы задобрить Бога, жрецы филистимлян поспешили вернуть ковчег, положив туда богатые дары – пять золотых наростов и пять золотых мышей. Наросты означали бубоны, а вот мыши.

Надежда тщетная: смертность среди докторов была куда выше, чем среди их пациентов, – ведь им ежедневно приходилось ходить по домам заражённых. Известны примеры, когда медицинские коллегии всего за несколько лет были полностью выбиты чумой, и городским властям приходилось комплектовать новый состав из полуграмотных знахарей. Впрочем, лишь самые храбрые оставались верны заветам профессии. Когда чума приходила в очередной город, врачи бежали куда глаза глядят. Власти негодовали, лишали их лицензий на врачевание, но поделать ничего не могли. Наверное, они успокоились бы, проведя небольшое статистическое исследование и осознав, что от работы докторов всё равно не было никакой пользы.

Трудно поверить, но в действительности именно тем, у кого появлялись бубоны, везло – около трети таких больных выздоравливало. А вот те, у кого чума сразу приводила к сепсису или пневмонии, имели ничтожные шансы выжить. Как бы то ни было, именно в бубонах большинство врачей видели источник болезни – доктора пытались лечить чуму, намазывая бубоны кровью больного или даже его экскрементами. А сотни больных погибли от болевого шока в результате попыток медиков вскрыть бубоны, которые на самом деле были чудовищно вздувшимися лимфатическими узлами. Иногда эти бубоны прорывались сами, и тогда пациент выздоравливал. Так, некий англичанин, обезумевший от нестерпимой боли в бубонах, выскочил из своего дома и принялся скакать по улице, обращая прохожих в бегство. Отчаявшись справиться с жаром, он прыгнул в Темзу, и – о чудо! – в холодной воде бубоны прорвались, из них вышел гной, и через пару дней счастливец был здоров, хоть и напоминал собой иссохший скелет.

Умнее всего поступили те, кто покидал города и отправлялся жить в леса. Им удавалось переждать болезнь, а потом вернуться в опустошённые города. Главное было не торопиться: ведь дома и вещи умерших ещё долго оставались заразными. Однако порой тех, кто благополучно вернулся в родные места, ждало другое бедствие: они сходили с ума, увидев опустевшие улицы, где нельзя было встретить уже ни одного знакомого лица. Особенным ударом для психики, как свидетельствует Боккаччо, было то, что домашние животные – ослы, овцы, козы, свиньи, куры, собаки, – покидая утром дворы хозяев, которые уже не могли задать им корму, кормились на полях несжатым урожаем, а к вечеру возвращались в свои стойла и курятники, несмотря на то, что хозяева уже были в могилах. Казалось, что мир, как во времена до Адама, снова принадлежит животным.

Да и как было не сойти с ума, если на землю сошли ужасы, затмевавшие даже те, которые были предсказаны в Апокалипсисе? По всему Средиземному морю блуждали ободранные, полные трупов корабли, которые волнами выносило на берег. В Париже Чёрная смерть не пощадила не только тысячи простых горожан, но и саму королеву – умную и сильную Жанну Бургундскую, правившую Францией, пока её муж бился на севере против англичан. Чума тут, правда, неожиданно выступила миротворцем – обе армии, английская и французская, были настолько обескровлены, что англичане, было надеявшиеся на блицкриг, вынуждены были отступить. Эта война, затянувшаяся более чем на век, получит название Столетней. Люди пытались спастись от гнева Божия радикальными способами: по городам шествовали процессии флагеллантов – полуголых людей, без устали бичевавших себя плетьми, надеясь таким образом заслужить прощение небес. В Базеле власти города собрали всех евреев и сожгли, желая проверить слухи о том, что это иудеи, подстрекаемые врагами христиан – испанскими сарацинами, отравляют источники. Эксперимент не удался: болезнь продолжала выкашивать население города.

У чумы было одно последствие, которое историки поняли только в наше время: она парадоксальным образом привела Европу к капитализму. Из-за того, что треть крестьян вымерла, их труд стал цениться невероятно высоко. Феодалы принялись переманивать чужих крепостных, и, например, в Англии, возник настоящий рынок труда. Феодальные повинности были забыты или резко сократились – во Франции, Англии и на западе Германии крестьян почти перестали гонять на барщину: она сократилась до десяти дней в году, а остальное время крестьяне сами обрабатывали свои наделы, платя оброк. Сравните это с положением русских крестьян, многие из которых ещё в середине XIX века гнули спину на барина. Освободившись от власти помещиков, европейские крестьяне охотно оседали в городах, нанимаясь на мануфактуры. Вскоре это даст сильнейший толчок развитию промышленности.

Одной из самых неприятных черт чумы была внезапность. Трое из четырёх других всадников Апокалипсиса – Война, Голод и Смерть – не прибывали столь внезапно. Государства обычно за несколько лет знали о начале войны с соседом и имели время подготовиться. О том, что осенью будет голод, крестьяне могли догадаться ещё летом, глядя на то, как жара иссушает их поля. И даже естественная смерть хоть и была довольно непредсказуемой в эпоху, когда медицина топталась на месте, но всё же оставалась частной бедой конкретного человека и его близких. Мор же всегда прибывал внезапно, тем более что коммуникации в старину были медленными. Откуда, например, властям Лондона было знать о том, что эпидемия чумы ещё несколько месяцев назад посетила Москву?

Увы, в России чума отнюдь не привела к отмене крепостного права. В Европе ещё со времён Римской империи значительная часть населения жила в городах, по которым чума била сильнее всего – сказывались скученность населения и антисанитария. Заселять опустевшие города было некому, и рабочие руки становились на вес золота: феодалы вынуждены были приманивать крестьян-переселенцев, облегчая им повинности. В России, где ещё в конце XVIII века большинство населения жило в сельской местности, болезнь опустошала лишь Москву и некоторые другие крупные города, которые после эпидемии быстро заселялись жителями окрестных городков и сёл. В остальной стране помещики нравов своих менять не собирались и льгот крестьянам не предлагали.

Чёрная смерть – пример бессмысленности разрушения: то, что удалось обычной простуде, живущей бок о бок с нами сотни тысяч лет, не удалось жестокой чуме. Её ждала судьба всех великих империй, созданных азиатами с раскосыми и жадными очами, – подобно самим монголам, некогда приводившим в трепет всю Евразию, а теперь мирно пасущим стада в родных степях, чума вернулась в первоначальные свои владения. Там пребывает она, ожидая, пока неосторожные безумцы снова выпустят её, как джинна из бутылки.

фото: THE LIBRARY OF CONGRESS, WASHINGTON, USA; BRIDGEMAN/FOTODOM