Почему стрептокиназа противопоказана больным перенесшим стрептококковую инфекцию
Русское название
Латинское название вещества Стрептокиназа
Химическое название
Ферментный белок из культуры различных штаммов Streptococcus haemolyticus с молекулярной массой около 5000 дальтон; выпускается в виде лиофилизированного белого порошка
Фармакологическая группа вещества Стрептокиназа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Фармакология
T1/2 после в/в введения 1500000 МЕ — 1 ч, комплекса стрептокиназа-плазминоген — около 23 мин. Комплекс инактивируется (частично) антистрептококковыми антителами, образующийся плазмин — циркулирующими в плазме ингибиторами, в т.ч. ингибитором альфа−2-плазмина и альфа−2-макроглобулином. Биотрансформируется в печени, путем гидролиза (метаболиты не идентифицированы). Выводится в небольшом количестве почками. При заболеваниях печени клиренс замедлен; почечная недостаточность не влияет на клиренс.
В условиях в/в инфузии снижает АД и ОПСС с последующим уменьшением сердечного выброса и улучшением функции левого желудочка (в случае застойной сердечной недостаточности); увеличивает число коллатералей, снижает частоту летальных исходов при инфаркте миокарда и эпизодов загрудинной боли. При интракоронарном введении тромболизис наступает через 1 ч; улучшаются функциональные показатели сердца, снижается число тромботических обструктивных нарушений и смертельных исходов от эмболии легочной артерии.
Применение вещества Стрептокиназа
Острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, артериальный тромбоз (острый, подострый и хронический), тромбоз периферических артерий, тромбоз вследствие диагностических и терапевтических процедур у детей, в т.ч. при катетеризации у новорожденных, тромбоз гемодиализного шунта, тромбоз при протезировании сердечных клапанов; хронический облитерирующий эндартериит, хронические окклюзионные заболевания артерий, ретромбоз после операций на сосудах, облитерация артериовенозного шунта, окклюзия центральных сосудов сетчатки), тромбоз вен (острый тромбоз глубоких вен конечностей и таза, тромбоз подключичных вен или вен внутренних органов, ретромбоз после операций на сосудах), промывание в/в катетеров, в т.ч. для гемодиализа; моно- или комбинированная терапия стенокардии покоя (при остром инфаркте миокарда).
Противопоказания
Гиперчувствительность, кровотечения (острые, недавно перенесенные, внутренние), кровоизлияния и высокий риск их возникновения (в течение 2 мес — после нарушений мозгового кровообращения, внутричерепных или спинальных хирургических операций; в течение 10 дней — после родов, артериальных пункций, в/м инъекций, органных биопсий, травм, включая черепно-мозговые), недавние множественные ранения, опухоли с наклонностью к кровотечениям, опухоли головного мозга или метастазы в ЦНС , эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с кровотечениями в течение последних 6 мес и хронические воспалительные заболевания толстой кишки, включая неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия (АД более 200/110 мм рт. ст.), аневризма, митральные пороки сердца с мерцанием предсердий, острый перикардит, подострый бактериальный эндокардит, геморрагический диатез и др. дефекты гемостаза, тяжелая диабетическая ретинопатия, активная форма туберкулеза и др. заболевания легких, сопровождающиеся образованием каверн, сепсис или септический тромбоз, послеоперационный период (3–6 нед , особенно 8–12 дней после расширенных хирургических операций), в течение 4 нед после транслюмбальной артериографии, 3 мес — после острого геморрагического инсульта; первые 18 нед беременности или патология беременности с повышенным риском развития кровотечений (предлежание плаценты и др.).
Побочные действия вещества Стрептокиназа
Кровотечения: из мест введений и разрезов, десен, печени, желудочно-кишечные, урогенитальные, ретроперитонеальные и др.; разрыв селезенки, кровоизлияния: кожные, подкожные, в перикард (вплоть до разрыва миокарда), мозг (со смертельным исходом), гематомы; реперфузионная аритмия (при инфаркте миокарда), некардиогенный отек легких (интракоронарное введение при инфаркте миокарда), тромбоэмболии (в связи с мобилизацией тромба или его фрагментацией), в т.ч. легочной артерии (при тромбозе глубоких вен), дистальных отделов артерии (эмболизация холестерином при локальном тромболизисе в периферических артериях), эмболический инсульт, увеличение СОЭ; при многократном введении — в плазме повышение уровня билирубина, активности АСТ , АЛТ , гамма-глутамилтранспептидазы, ЩФ , креатинкиназы, снижение — холинэстеразы, аллергические и анафилактоидные реакции (особенно при быстром введении): кожная сыпь, крапивница, генерализованная экзантема, зуд, покраснение кожи, диспноэ, бронхоспазм, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в области позвоночника и мышцах, бради- или тахикардия, снижение АД , артриты, васкулиты ( в т.ч. геморрагические), нефриты, полинейропатия, периорбитальный и ангионевротический отек, анафилактический шок и др.
Взаимодействие
Гепарин, производные кумарина, дипиридамол, НПВС , в т.ч. ацетилсалициловая кислота, декстраны, вальпроевая кислота усиливают противосвертывающий эффект и повышают риск кровотечений. Несовместим с плазмозамещающими растворами — гидроксиэтилированным крахмалом и декстраном.
Передозировка
Симптомы: усиление побочного действия, наиболее часто — кровотечения.
Лечение: при массивном или неконтролируемом внутреннем кровотечении — остановка кровотечения (по возможности), назначение антифибринолитических средств (транексамовая кислота, парааминометилбензойная кислота, ингибиторы калликреина или протеазы, в т.ч. апротинин — в начальной дозе 500000 КИЕ , затем — 50000–100000 КИЕ/ч в/в капельно — при массивном кровотечении; аминокапроновая кислота — 5 г за 1 ч, затем по 1 г/ч в течение 4–8 ч до достижения эффекта — при внутреннем кровотечении), замещение кровопотери (кроме декстрана и гидроксиэтилированного крахмала). Симптоматическое лечение: при брадикардии — введение атропина, аритмии — антиаритмических средств, фибрилляции желудочков — дефибрилляция, аллергических реакциях — назначение глюкокортикоидов, лихорадки — парацетамола, резкой гипотензии вследствие быстрого введения — снижение скорости инфузии, приподнятое положение нижней части тела, назначение вазоконстрикторов. Все мероприятия проводят на фоне отмены стрептокиназы.
Пути введения
В/в капельно, при необходимости — интракоронарно или в/а.
Меры предосторожности вещества Стрептокиназа
Кратковременный лизис контролируют, определяя тромбиновое или частичное тромбопластиновое время, показатели должны составлять не менее 2–4 или 1,5–2,5 нормальных значений соответственно. Длительный тромболизис оценивают по показателю тромбинового времени, которое увеличивается в 2–4 раза через 6–8 ч после начала лизиса; в случае повышения более чем в 4 раза, дозу уменьшают в 2 раза.
С особой осторожностью применяют при выраженных нарушениях функции печени и почек, сахарном диабете, бронхиальной астме, перенесенной стрептококковой инфекции, включая ревматизм, бронхоэктазиях с кровохарканьем, расширении вен пищевода, недавнем назначении антикоагулянтов, состояниях после сердечно-легочной реанимации (включая непрямой массаж сердца), ИВЛ (интубация), кровотечениях, сопровождающих урологические заболевания, в т.ч. уролитиазе, хронических заболеваниях ЖКТ , меноррагиях, менструальных кровотечениях, ранее (от 5 дней до 1 года) проводимом курсе лечения стрептокиназой, в старческом возрасте (свыше 75 лет).
До введения, если в анамнезе повышен титр антистрептокиназных антител, в т.ч. у детей (что возможно в период от 5 дней до 12 мес после первого применения или после перенесенной стрептококковой инфекции: фарингит, ревматизм, гломерулонефрит и др.) проводят тест на чувствительность к стрептокиназе. У новорожденных и недоношенных рекомендуется УЗИ черепа. В начале курса инфузию осуществляют с низкой скоростью, возможно назначение антигистаминных средств и глюкокортикоидов для профилактики аллергических реакций. До и во время терапии каждые 4 ч определяют тромбиновое, парциальное тромбопластиновое и протромбиновое время, уровень фибриногена. Пациенткам с тромбозом глубоких вен, получающим стрептокиназу, следует не прерывать прием контрацептивов. При необходимости пункции сосуда во время в/в инфузии предпочтителен выбор сосудов верхних конечностей (с последующим наложением давящей повязки на 30 мин (не менее). Во избежание ретромбозов после каждого курса необходимо дополнительное назначение антикоагулянтов (гепарин 500–1000 МЕ/ч, затем производные кумарина) или антиагрегантов (особенно ацетилсалициловая кислота). Не рекомендуется системное использование при инфаркте миокарда по прошествии 24 ч и более, при тромбозе глубоких вен — 14 дней и более, при тромбозе сосудов сетчатки: артериальных окклюзий — 6–8 ч и более, венозных — 10 дней и более, при хронических окклюзиях артерий, в т.ч. облитерирующего эндартериита — 6 нед и более.
Особые указания
Готовые растворы используют в течение 12 ч (не более).
3. Больному ишемической болезнью сердца с выраженным коронаросклерозом в качестве антиагреганта был назначен дипиридамол. У больного увеличилась потребность в нитроглицерине в связи с учащением приступов стенокардии. В чем причина ухудшения состояния пациента? Предложите пути решения проблемы.
4. В лаборатории экспериментальной фармакологии проводили поиск плазмозамещающих растворов. Вещество А быстро и эффективно увеличивало ОЦК, длительно циркулировало в крови. Вещество Б кратковременно увеличивало ОЦК, значительно повышало интенсивность периферического кровообращения и диурез. Вещество В устраняло дегидратацию тканей, препятствовало сгущению крови и развитию метаболического ацидоза. К каким известным группам плазмозамещающих средств можно отнести вещества А-В?
Тема : Средства, влияющие на систему крови: гемостатики, антикоагулянты и тромболитики.
Цель : Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению гемостатиков, антикуагулянтов и тромболитиков. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Гемостатические средства. Общая характеристика, происхождение, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению:
коагулянты для местного действия губка гемостатическая, пленка фибринная, тромбин;
коагулянты для резорбтивного действия менадиона натрия бисульфит (викасол), фитоменадион, фибриноген, кальция хлорид , фактор свертывания крови VIII (гемофил);
ингибиторы фибринолиза аминокапроновая кислота , аминометилбензойная кислота (амбен), транексамовая кислота (транексам), антиферментные средства – апротинин (трасилол , контрикал);
средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки
рутозид (венорутон , рутин), этамзилат (дицинон).
2. Антикоагулянты: принципы действия, классификация (прямого и непрямого действия).
а) Антикоагулянты прямого действия. Общая характеристика. Происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение:
препараты гирудина – лепирудин (рефлюдан);
нефракционированный высокомолекулярный гепарин на-
препараты фракционированного низкомолекулярного гепа-
рина надропарин-кальций ( фраксипарин ), эноксапарин-
средство с гепариноподобным действием сулодексид (ве-
б) Антикоагулянты непрямого действия. Общая характеристика, происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение:
производные 4-оксикумарина этил бискумацетат (не-
одикумарин), аценокумарол (синкумар), варфарин ;
производные фенилиндандиона фениндион (фенилин).
3. Побочные эффекты антикоагулянтов, меры их профилактики. Антагонисты антикоагу-
лянтов ( протамина сульфат , менадиона натрия бисульфит
аскорбиновая кислота, рутозид ). Противопоказания к приме-
4. Тромболитические средства (стимуляторы фибринолиза). Общая характеристика, происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, протипоказания к применению:
фибриннеспецифические тромболитические средства фиб-
ринолизин , стрептокиназа (целиаза ), урокиназа;
фибринспецифические тромболитические средства проурокиназа (саруплаза), альтеплаза ( актилизе ).
1. Алтеплаза (Alteplase) порошок во флаканах по 0,05 и 0,1. ТД: в вену медленно, растворив 0,1 в 100 мл воды для инъекций 1 раз в день.
2. Аценокумарол (Acenocumarolum) таблетки по 0,004. ТД: внутрь в первый день 0,002-0,004 4 раза в день, поддерживающие дозы 0,002-0,006 1 раз в день.
3. Гепарин (Heparinum) флаконы по 5 мл (в 1 мл 10000 ЕД). ТД: под кожу 5000-15000 ЕД 4-6 раз в день; в вену капельно 20000-30000 ЕД в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.
4. Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum) порошки; 5% раствор во флаконах по 100 мл. ТД: внутрь 2,0-3,0 3-5 раз в день, растворив порошок в сладкой воде; в вену капельно 5,0 1 раз в день.
5. Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)
таблетки по 0,015; 1% раствор в ампулах по 1 мл. ТД: внутрь 0,015 1-2 раза в день; в мышцы 0,01-0,015 1 раз в день.
6. Эноксапарин натрий (Enoxaparin sodium) раствор по 0,6 мл в готовых к употреблению шприцах (1 мл содержит 0,1 эноксапарина натрия). ТД: под кожу в область брюшной стенки 1 мг/кг каждые 12 часов.
7. Повторить: кальций хлористый.
Материалы для самоконтроля
Задание 1 . Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.
1. Средство для лечения геморрагического синдрома.
2. Средство для коррекции геморрагических осложнений гепатита.
3. Средство для коррекции геморрагических осложнений, вызванных антикоагулянтами непрямого действия.
4. Средство для остановки кровотечения на фоне повышенного фибринолиза.
5. Антифибринолитическое средство при травматическом шоке.
6. Антикоагулянт при нестабильной стенокардии.
7. Антикоагулянт при инфаркте миокарда.
8. Средство для профилактики повторного инфаркта миокарда.
9. Средство при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
10. Средство для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
11. Средство для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
12. Средство для лечения тромбофлебита.
13. Средство для профилактики тромбоэмболии при мерцании предсердий.
14. Средство для растворения тромба при инфаркте миокарда.
15. Средство при тромбоэмболии легочной артерии.
Задание 2 . После изучения теоретического материала ответьте на вопросы:
1. Почему гемостатический эффект после введения викасола развивается медленнее, чем при использовании фитоменадиона? Назовите другие преимущества фитоменадиона.
2. На чем основан механизм гемостатического действия кальция хлорида?
3. Почему антифибринолитические средства используются в комплексной терапии травматического и септического шока? Что общего в патогенезе заболеваний, при которых назначается апротинин?
4. Какие средства применяют для профилактики и лечения геморрагической болезни новорожденных?
5. Какие особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов низкомолекулярного гепарина обусловливают их преимущества перед нефракционированным гепарином?
6. При каком заболевании гепарин оказывает антигеморрагическое действие? Почему?
7. Почему антикоагулянты непрямого действия оказывают терапевтическое влияние спустя длительный латентный период? Как изменяется свертывание крови в течение первых 24-48 часов после применения средств этой группы? Можно ли беременным женщинам назначать антикоагулянты прямого и непрямого действия?
9. Почему стрептокиназа противопоказана больным, перенесшим стрептококковую инфекцию? Какие тромболитические средства можно назначать таким больным?
10. Почему тромболитические средства не применяют при тромбозе глубоких вен нижних конечностей?
Задание 3 . Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам.
1. Средства, влияющие на образование фибринных тромбов : ви-
касол, гепарин, губка гемостатическая, кислота аминокапроновая, неодикумарин, синкумар, сулодексид, тромбин, фенилин, фитоменадион.
Способствуют образованию и по-
вышают стабильность фибринных
Применяются для резорбтивного
Средство с наименьшей
способностью к кумуляции:
2 . Антитромботические средства : гепарин, дипиридамол, ки-
слота ацетилсалициловая, пентоксифиллин, синкумар, тиклопидин, фенилин, эноксапарин-натрий, лепирудин.
Повышают содержание цАМФ:
Средства для парентерально-
Улучшает эластичность эритроцитов:
Повышают активность анти-
Инактивирует только фактор
3. Средства для лечения инфаркта миокарда : алтеплаза, ацетил-
салициловая кислота, гепарин, проурокиназа, синкумар, стрептокиназа, эноксапарин натрий.
Вызывают растворение тромба:
ние новых тромбов:
Средства с высокой избирательно-
Тканевой активатор плазминогена:
Ингибирует синтез тром-
Задание 4. Установите соответствие между препаратами (I-IV) и механизмами их действия (1-4).
Угнетает независимо от антитромбина III
переход протромбина в тромбин и угнетает
Угнетает в комплексе с антитромбином III
переход протромбина в тромбин и не угнета-
Угнетает восстановление витамина К, пре-
пятствует активации факторов свертывания
Угнетает в комплексе с антитромбином III
переход протромбина в тромбин и угнетает
Задания для самостоятельной работы на занятии
Задание 1 . Контроль усвоения темы с помощью компьютерного тестирования (15 вопросов).
Задание 2. Проанализируйте задачи, отражающие особенности действия, побочные эффекты изучаемых средств (Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / под. ред. Д.А Харке-
вича. - М.: МИА, 2004 С. 282-283).
Задание 3 . Составьте алгоритм на сулодексид и урокиназу. Задание 4 . Проанализируйте ситуационные задачи.
1. Больному для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда вводили гепарин в вену в виде капельной инфузии со скоростью 1000 ЕД в час. Контрольное определение активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового индекса не выявило изменений свертывания крови. Объясните механизм резистентности к гепарину. Какой препарат окажет антитромботическое действие у данного больного?
2. Больной для профилактики образования тромбов в венах нижних конечностей было назначено лекарственное средство. На 4-й день от начала лечения у больной появились обширные некрозы кожи живота и ягодиц. В чем причина возникших осложнений? Предложите меры профилактики и лечения таких осложнений.
3. Больная находилась в клинике на лечении по поводу тромбофлебита. Была выписана со значительным улучшением. Больная дома продолжала прием лекарственного средства, назначенного в клинике. Спустя неделю она заметила, что в моче появилась кровь, возникли болезненность и припухлость коленных суставов. При повторной госпитализации обнаружено: множественные петехии и кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу, гематурия, протромбиновое время более одной минуты. Какой препарат
принимала больная? Объясните механизм осложнений. Как их устранить? Назовите меры профилактики осложнений.
4. В экспериментальных исследованиях были выявлены различия тромболитической активности стрептокиназы у отдельных животных и возникновение резистентности при повторном введении препарата. Применение урокиназы в течение длительного срока не сопровождалось снижением эффективности. Объясните различия в действии этих тромболитических средств.
Тема: Противовоспалительные средства.
Цель: Изучить механизмы и особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению противовоспалительных средств. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Воспаление. Механизмы развития воспаления.
2. Противовоспалительные средства: общая характеристика, основные механизмы противовоспалительного действия, классификация, клиническое значение.
3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Происхождение и классификация НПВС по химическому строению:
салицилаты – кислота ацетилсалициловая (аспирин);
производные пиразола – метамизол натрия (анальгин), фе-
производные индолуксусной кислоты – индометацин;
производные фенилалкановых кислот – диклофенак ( вольтарен , ортофен), ибупрофен (бруфен, нурофен), напроксен (напросин), кетопрофен (артрозилен, фастум);
оксикамы – пироксикам (эразон), лорноксикам ( ксефокам ), мелоксикам ( мовалис );
различного химического строения – нимесулид (найз, ниме-
сил), целекоксиб ( целебрекс), мефенамовая кислота , набуметон .
4. Классификация НПВС по механизму противовоспалительного действия: избирательные ( целекоксиб ), относительно избира-
тельные ( мелоксикам, нимесулид, набуметон ) ингибиторы циклоксигеназы-2, их преимущества перед неизбирательными ингибиторами (салицилаты, производные пиразола, фенилалкановых кислот, мефенамовая кислота).
5. Сравнительная характеристика НПВС по выраженности главных фармакологических эффектов, особенностям фармакокинетики.
6. Комбинированные препараты НПВС, анальгетиков, спазмолитиков: брал, пенталгин Н, седальгин-нео. Состав и применение комбинированных препаратов.
7. Сравнительная характеристика и механизм обезболивающего действия НПВС и анальгетиков опиоидного и неопиоидного типов.
8. Механизмы и особенности жаропонижающего действия НПВС и парацетамола в сравнении с гипотермическим действием нейролептиков.
9. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС) – препараты кортикостероидных гормонов ( преднизолон, метил-
преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон ).
Происхождение, классификация, особенности противовоспалительного и иммунотропного действий СПВС в сравнении с НПВС.
10. Особенности клинического применения НПВС и СПВС: выбор средств при ревматических болезнях, болевых синдромах, лихорадке.
11. Сравнительная характеристика побочного действия и противопоказаний к применению НПВС и СПВС.
1. Брал (Bral) – официнальный препарат в таблетках и ампулах по 5 мл. ТД: в мышцу, в вену по 5 мл; внутрь по 1-2 таблетки в сутки после еды при болях.
2. Ибупрофен – таблетки по 0,2; 2% сироп во флаконах по 120 мл для детей. ТД: взрослым 0,2-0,8 3-4 раза в день после еды. Детям: старше 12 лет 20-40 мг/кг 3-4 раза в сутки; до 12 лет при лихорадке выше 39º по 10 мг/кг массы тела ребенка, при лихорадке ниже 39º по 5 мг/кг массы.
3. Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum) – таблетки по 0,1; 0,5. ТД: внутрь после еды 0,25-0,5 при лихорадке;
при ревматизме – 1,0 после еды 3 раза в сутки; как антиагрегант с лечебной целью – 0,05-0,1 1 раз в сутки во второй половине дня или на ночь.
4. Диклофенак (Diclofenac) – таблетки по 0,025; суппозитории ректальные по 0,05; 2,5% раствор в ампулах по 3 мл, 1% гель в тубах по 100,0 (Вольтарен-гель). ТД: внутрь 0,05 – 0,1 1-3 раза в сутки после еды; ректально 0,05 – 0,1 1 раз в сутки; в мышцы 0,075 1-2 раза в сутки, гель для смазывания пораженного сустава, ушибов.
5. Целекоксиб – капсулы по 0,1. ТД: 0,1 2 раза в день.
6. Лорноксикам (Lornoxicam) – таблетки по 0,008; порошок во флаконах для инъекций по 0,008. ТД: внутрь по 0,008 2 раза в сутки после еды; в вену, мышцы по 0,008.
7. Повторить: преднизолон.
Материалы для самоконтроля
Задание 1 . Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.
1. Средство для лечения острого ревматизма.
2. Средство при ушибе для местного применения.
3. Средство для лечения острого остеохондроза.
4. Средство для лечения ревматоидного артрита.
5. Средство для лечения подагры.
6. Средство при послеоперационных болях.
7. Средство при болях в суставах.
8. Средство для лечения головной или зубной боли.
9. Средство при лихорадке для парентерального применения.
10. Средство при выраженном лихорадочном состоянии у ребенка 10 лет.
11. Средство для купирования желчной или почечной колик.
12. Средство для лечения спастических болей.
13. Средство с антиагрегантным действием больному после перенесенного инфаркта миокарда.
14. Жаропонижающее средство при ангине.
15. Жаропонижающее средство при гриппе.
Задание 2 . После изучения теоретического материала ответьте на вопросы.
1. Какие механизмы противовоспалительного действия СПВС и НПВС имеют патогенетическое значение при ревматических болезнях?
2. Каковы главные и побочные эффекты НПВС, зависимые от нарушения синтеза простагландинов. Почему целекоксиб отличается минимальной вероятностью указанных побочных эффектов?
3. Как известно, лихорадка является защитной реакцией организма. В каких случаях необходимо применение лекарственных средств для нормализации температуры тела при лихорадке?
4. Какие антипиретики необходимо назначать при лихорадке бактериального генеза, а какие – при гриппе и почему? Можно ли в этих ситуациях использовать нейролептики?
5. Каковы периферический и центральный механизмы обезболивающего действия опиоидных, неопиоидных анальгетиков и НПВС? Какие средства имеют центральный и периферический компоненты действия? Как это влияет на спектр их фармакологической активности?
6. Какие противовоспалительные средства обладают выраженной анальгетической активностью? При болях какого генеза они используются?
7. Какие НПВС влияют на свертываемость крови? Каков механизм данного эффекта? При каких заболеваниях он применяется?
8. Какие лекарственные формы НПВС необходимо выбирать для терапии системных заболеваний при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта?
9. В каких ситуациях применяются местные лекарственные формы НПВС? Имеют ли они преимущества перед лекарственными формами резорбтивного действия?
10. Какие противовоспалительные средства могут вызвать гемолитическую желтуху? Каков механизм данного осложнения? Каковы меры помощи?
Задание 3 . Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам.
1. Противовоспалительные средства : преднизолон, ибупрофен,
метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, кислота ацетилсалициловая, пироксикам, целекоксиб.
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
ДИАГНОЗЫ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
фармакодинамика. Стрептокиназа-Биофарма — высокоочищенный фермент, полученный из культивированного штамма β-гемолитических стрептококков группы С. Представляет собой белок с молекулярной массой около 50 000 Да. Проявляет фибринолитическую активность. С плазминогеном стрептокиназа образует комплекс, активирующий переход плазминогена (крови или кровяного сгустка) в плазмин. Плазмин, который проявляет протеолитическую ферментативную активность, обусловливает лизис нитей фибрина кровяных сгустков, деградацию фибриногена и других протеинов плазмы крови, в том числе V (акцелерин) и VII (конвертин) факторов свертывания крови. Растворяет тромбы, действуя как на их поверхности, так и изнутри. Стрептокиназа наиболее эффективна при свежих сгустках фибрина (до ретракции), восстанавливает проходимость тромбированных кровеносных сосудов. После окончания инфузии фибринолитический эффект стрептокиназы достигает максимума через 45 мин и длится в течение нескольких часов. Однако удлинение тромбинового времени может сохраняться до 24 ч в результате одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения числа циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена.
Фармакокинетика. T½ комплекса стрептокиназа-плазминоген составляет около 23 мин. Поскольку стрептокиназа является слабым стрептококковым антигеном, она частично инактивируется антистрептококковыми антителами, которые всегда присутствуют в крови. Поэтому фибринолиз достигается только при введении избыточного количества стрептокиназы, необходимого для нейтрализации антител и дальнейшего проникновения активной стрептокиназы в тромб. Большая часть стрептокиназы распадается до пептидов и выделяется почками.
ПОКАЗАНИЯ
- острый коронарный синдром с устойчивым подъемом сегмента ST или недавней блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка, острый инфаркт миокарда с зубцом Q — не позднее чем через 12 ч от начала заболевания (при применении препарата по истечении вышеуказанного периода результат терапии нельзя предсказать);
- массивные тромбозы глубоких вен с риском возникновения гангрены;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- острые, подострые и хронические тромбозы периферических артерий с угрозой ишемии;
- тромбоз центральной артерии или центральной вены сетчатки.
ПРИМЕНЕНИЕ
препарат Стрептокиназа-Биофарма, флаконы по 750 000 МЕ, назначают в/в или в/а. Препарат Стрептокиназа-Биофарма, флаконы по 1 500 000 МЕ, назначают в/в или внутрикоронарно.
Приготовление р-ра. В начале терапии готовят концентрированный р-р препарата Стрептокиназа-Биофарма: во флакон медленно ввести 5 мл стерильного 0,9% р-ра NaCl (натрия хлорида) и осторожно перемешать, вращая флакон. Не добавлять во флакон никакие другие лекарственные средства. Для приготовления инфузионного р-ра необходимое количество концентрированного р-ра добавить в 50–200 мл стерильного 0,9% р-ра натрия хлорида, или р-ра Рингера, или 5% р-р глюкозы.
Дозировка препарата Стрептокиназа-Биофарма
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST . Доза составляет 1,5 млн МЕ в/в в течение 1 ч.
Введение препарата внутрикоронарно проводят по схеме: 20 000 МЕ Стрептокиназы-Биофарма болюсно; в дальнейшем проводят поддерживающую фибринолитическую терапию в/в введением препарата в дозе 2000–4000 МЕ/мин в течение 0,5–1,5 ч (в зависимости от скорости восстановления проходимости коронарной артерии). После завершения введения Стрептокиназы-Биофарма рекомендуется как можно скорее назначить ацетилсалициловую кислоту (150 мг/сут, per os ).
Тромбоз глубоких вен. Начальная доза составляет 250 000 МЕ, которую вводят в/в в течение 0,5 ч, затем вводят поддерживающую дозу 100 000 МЕ/ч. Продолжительность лечения — 72 ч.
Тромбоэмболия легочной артерии. При кратковременном тромболизисе препарат Стрептокиназа-Биофарма вводят в/в 1 500 000 МЕ в течение 1–2 ч.
Стандартный режим введения: начальная доза 250 000 МЕ, которую вводят в течение 0,5 ч; поддерживающая доза — 100 000 МЕ/ч. Продолжительность лечения — 24 ч.
Тромбоз периферических артерий. Препарат Стрептокиназа-Биофарма применяют в/а через интраартериальный локальный катетер по следующей схеме: поэтапные инфузии — 1000–2500 МЕ с интервалом 3–5 мин, максимальная продолжительность введения — 10 ч. Суммарная максимальная доза — 250 000 МЕ.
При наличии множественных окклюзий начальная доза препарата Стрептокиназа-Биофарма составляет 250 000 МЕ, которую вводят в течение 0,5 ч, затем продолжают введение поддерживающей дозы 100 000 МЕ/ч. Продолжительность лечения — до 5 дней.
Тромбоз центральных сосудов сетчатки. Начальная доза — 250 000 МЕ, которую вводят в течение 0,5 ч. В дальнейшем вводят поддерживающую дозу 100 000 МЕ/ч. Продолжительность лечения — 12 ч.
При лечении стрептокиназой снижается уровень плазминогена и фибринолизина в плазме крови и повышается уровень продуктов деградации, что является подтверждением фибринолитической активности препарата. Поэтому контроль лечения проводят с помощью определения тромбинового времени (ТВ) или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Если через 4 ч после начала терапии препаратом Стрептокиназа-Биофарма ТВ или АЧТВ не увеличиваются более чем в 1,5 раза по сравнению с уровнем в начале лечения, рекомендуется прекратить введение в связи с наличием резистентности к стрептокиназе.
Дальнейшее лечение. После терапии препаратом необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами или антиагрегантами для профилактики повторных тромбозов. Необходимо учитывать возможный риск возникновения кровотечения при гепаринотерапии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
гиперчувствительность к компонентам препарата.
Из-за повышенного риска кровотечений, обусловленных тромболитической терапией, препарат не следует применять в следующих ситуациях:
- наличие в данное время или недавно перенесенных кровотечений; перенесенная в предыдущие 10 дней операция (в том числе имплантация сосудистых протезов), травма (особенно головы), биопсия, пункция сосуда, который не спадается (подключичной или яремной вены), спинномозговая пункция, тампонада сердца, эндотрахеальная интубация;
- поражение артерий мозга, что возможно при тяжелой АГ, гипертонической или диабетической ретинопатии, недавно (до 2 мес) перенесенном инсульте или иной цереброваскулярной патологии, аневризмах;
- кровотечение или высокий риск возникновения кровотечения (геморрагические диатезы, тромбоцитопения);
- тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность;
- эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в предыдущие 6 мес — пептическая язва, неспецифический язвенный колит, дивертикулит;
- менструальные кровотечения;
- состояние после родов;
- активная форма туберкулеза;
- опухоли;
- острый панкреатит;
- недавнее лечение стрептокиназой (от 5 дней до 6 мес, с предварительным определением высокого титра нейтрализующих антител);
- неконтролируемая АГ с систолическим АД >200 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >100 мм рт. ст.;
- одновременный прием пероральных антикоагулянтов (международное нормализованное отношение >1,3);
- митральные пороки сердца с фибрилляцией предсердий, септический эндокардит или перикардит.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
общие нарушения: головная, мышечная боль, боль в спине, астения, озноб и лихорадка, недомогание.
Со стороны системы крови: часто — кровоизлияния (кровотечения) в месте инъекции, желудочно-кишечные, мочеполовые, носовые кровотечения; нечасто — осложненные церебральные кровоизлияния с возможным летальным исходом, печеночные кровоизлияния, разрыв селезенки, ретроперитонеальные кровотечения, кровоизлияния в суставы, сетчатку; очень редко — кровоизлияния в перикард у больных острым инфарктом миокарда, разрывы миокарда.
При тяжелых геморрагических осложнениях терапию стрептокиназой прекращают и назначают ингибиторы протеиназ, например апротинин (сначала от 500 000 — до 1 млн МЕ, после чего вводят по 50 000 МЕ ежечасно в/в капельно до остановки кровотечения). Рекомендуют комбинации с синтетическими антифибринолитиками. В случае необходимости назначают факторы свертывания крови.
Со стороны иммунной системы: очень часто — повышение уровня антител к стрептокиназе; часто — аллергические анафилактические реакции (сыпь, в том числе в виде пузырьков, покраснение лица и кожи, зуд, крапивница, ангионевротический отек, диспноэ, бронхоспазм); очень редко — артрит, васкулит, боль в спине, нефрит и нейроаллергический синдром (полинейропатии — синдром Гийена — Барре, сывороточная полинейропатия), сывороточная болезнь, которые по времени возникновения совпадали с назначением стрептокиназы.
Если возникает аллергическая реакция или анафилактический шок, применение препарата следует немедленно прекратить (прервать инфузию) и назначить соответствующее лечение (в тяжелых случаях — противошоковая терапия: адреналин; высокие дозы кортикостероидов; инфузионная терапия, оксигенотерапия). После чего лечение можно продолжить гомологичными фибринолитиками.
Со стороны нервной системы: редко — нейрологическая симптоматика (головокружение, спутанность сознания, паралич, гемипаралич, возбуждение, судороги) как проявление церебрального кровоизлияния или кардиоваскулярного нарушения с гипоперфузией мозга.
Со стороны органа зрения: очень редко — ирит, увеит, иридоциклит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто в начале терапии — артериальная гипотензия, тахикардия, брадикардия; очень редко — холестериновая эмболия, экстрасистолия, боль в сердце.
У больных инфарктом миокарда отмечали реакции, которые расценивались как осложнение инфаркта миокарда: очень часто — гипотензия, тахикардия, аритмия, стенокардия; часто — стенокардия, которая не купируется, сердечная недостаточность, повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок, перикардит, отек легких; нечасто — остановка сердца, недостаточность митрального клапана, кровоизлияние в перикард, тампонада сердца, разрыв миокарда, легочная или периферическая эмболия. Эти кардиоваскулярные осложнения могут угрожать жизни и привести к смерти. Возможность периферической эмболизации не исключается во время местного лизиса в артериях.
Со стороны дыхательной системы: очень редко — некардиогенный отек легких после интракоронарной тромболитической терапии у пациентов с распространенным инфарктом миокарда; одышка, бронхоспазм.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диарея, боль в эпигастрии, рвота.
Лабораторные показатели: часто — транзиторное повышение уровня трансаминаз и билирубина.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
препарат применяют в условиях стационара, а также на догоспитальном этапе врачом специализированной бригады скорой медицинской помощи с обязательной последующей госпитализацией больного в специализированное отделение стационара.
Для определения чувствительности к компонентам препарата рекомендуется проводить кожную пробу (100 МЕ Стрептокиназы-Биофарма). При положительной реакции следует применять гомологичные фибринолитики. При отрицательной реакции — через 15–20 мин можно вводить препарат в терапевтической дозе.
Применение Стрептокиназы-Биофарма следует начинать как можно раньше, поскольку лучший эффект отмечают при свежих тромбах. До введения препарата рекомендуется определять содержание фибриногена, ТВ и АЧТВ.
Лечение проводят под контролем ТВ и уровня фибриногена в крови.
Следует соблюдать особую осторожность, применяя стрептокиназу у пациентов в возрасте старше 75 лет.
Во время и после терапии Стрептокиназой-Биофарама следует избегать проведения инвазивных процедур, в том числе инъекций, это может повысить риск кровотечения. Если возникает необходимость пункции артерии, предпочтение следует отдавать сосудам верхних конечностей. После пункции следует прижимать место пункции в течение не менее 30 мин и осматривать это место для выявления первых признаков кровотечения.
Поскольку возможно образование антител к стрептокиназе через 5 дней после начала применения, это может привести к развитию резистентности или реакциям гиперчувствительности. Поэтому не следует применять препарат более 5 дней. Повторное введение возможно не ранее чем через 12 мес после начала терапии. Эффективность препарата может снижаться у пациентов, недавно перенесших стрептококковую инфекцию (стрептококковый фарингит, острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит). С целью профилактики развития побочных реакций необходимо начинать инфузию препарата очень медленно, наблюдая за состоянием пациента. Для снижения вероятности развития аллергических реакций можно назначать кортикостероиды перед введением стрептокиназы.
В случае, если непосредственно перед началом лечения стрептокиназой пациент получал гепарин, его действие нейтрализуют введением протамина сульфата. При предшествующем лечении непрямыми антикоагулянтами рекомендуется применять препараты витамина К.
Применение гепарина можно начинать не ранее чем через 4 ч после прекращения инфузии препарата.
- системное назначение: тромбоз глубоких вен — не позднее чем через 14 дней; инфаркт миокарда — не позднее чем через 12 ч; окклюзия центральных сосудов сетчатки, артериальные окклюзии — не позднее чем через 6–8 ч; венозные окклюзии — не позднее чем через 10 дней;
- локальный тромболизис: инфаркт миокарда — не позднее чем через 12 ч; эмболии — не позднее чем через 6 нед.
Препарат Стрептокиназа-Биофарма не применяют для промывания венозного катетера.
Применение в период беременности и кормления грудью. В период беременности применение препарата не рекомендуется. При необходимости применения препарата кормление грудью следует прекратить.
Дети. Опыт применения препарата у детей отсутствует.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или механизмами. Во время лечения препаратом не рекомендуется управлять транспортными средствами или механизмами.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
при одновременном назначении стрептокиназы и препаратов, влияющих на систему свертывания крови (гепарин, непрямые антикоагулянты, антиагреганты), повышается риск возникновения кровотечений.
Перед началом длительного системного тромболизиса следует дождаться уменьшения выраженности эффектов препаратов, действующих на формирование и функцию тромбоцитов.
Несовместимость. Стрептокиназа несовместима с декстранами и гидроксилэтилированным крахмалом.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
симптомы: усиление выраженности побочных эффектов, чаще всего — кровотечения. В случае возникновения кровотечения введение стрептокиназы следует прекратить.
Если необходимо быстро восстановить состояние системы свертывания крови, следует начать лечение препаратами аминокапроновой кислоты. При необходимости восстановления объема крови рекомендуется введение плазмозаменителей, эритроцитарной массы или цельной крови, назначение антифибринолитических средств (транексамовая кислота, апротинин).
Читайте также:
