Пневмококковый менингит дифференциальная диагностика
Posted November 24th, 2014 by kaznmu & filed under Инфекционные болезни.
УДК 616.01. 616.8. 616.9
А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфедиярова,
кафедра инфекционных и тропических болезней
Ключевые слова: менингит, нейротоксикоз, менингеальный синдром, нейроинфекция, интоксикаця, менингизм.
Цель исследования – дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.
Результаты и обсуждения: Проанализированы истории болезни пациентов с общей мозговой симптоматикой в возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице – 1.
Менингеальный синдром – симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.
Рисунок 1 – Этиология менингеального синдрома
Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться распространенными формами поражения ЦНС как у детей, так и взрослых. Повышение заболеваемости менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, высокая летальность привлекают внимание врачей к этой болезни. Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]
Среди нозологических форм менингитов часто встречаются серозные, гнойные (в том числе менингококковые) и менингиты туберкулезной этиологии.
Рисунок 2 – структура заболеваний в г. Алматы за 2012 год
Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами.
Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно – лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания). Рвота — вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.
Общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, повышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия (затем тахикардия и аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса).
Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей – симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа – подвешивания (у детей).
Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года – сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]
Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.
Рисунок 3 – Диагностический алгоритм при менингеальном синдроме
Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома – при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]
В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице — 1.
Таблица 1 — Данные клинических историй
№ истории | 1419 | 7619 | 7283 | 7520 | ||||
Возраст | 18.07.1990 (23) | 03.07. 1976 (37) | 24.12.1992 (21) | 12.02.1991г.(22) | ||||
Пол | жен | муж | жен | муж | ||||
Соц.статус | Не работает | охранник | фармацевт | Не работает | ||||
День заболевания | 30.11.13 | 19.12.13г | 17.11.13 | 09.12.13 г | ||||
День госпитализации | 02.12.13 | 20.12.13г | 20.11.13 | 10.12.13 г | ||||
Диагноз предварительный | Серозный менингит. Лихорадка неясной этиологии | Менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, тяжелое течение. Менингококковый менингит. | Серозный менингит.
Менингококцемия. | Менингоэнцефалит. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция. Кокковый менингит | ||||
Диагноз клинический | Серозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдром | Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение | Менингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. | Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение | ||||
Диагноз заключительный | Астено-невротический синдром | Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение | Острый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение. | Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза | ||||
Жалобы при поступлении | головная боль, повышение температуры тела до 40 0 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель. | слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль. | доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения. | общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле. | ||||
Температура | 39-40 0 С | До 41 0 С | До 38 0 С | 38-39 0 С | ||||
Сыпь, характер сыпи | нет | На коже груди вульгарные элементы | нет | нет | ||||
Менингиальные знаки | Регидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положит | Ригидность мышц затылка — сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон | Регидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига сомнителен с обеих сторон | Ригидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон | ||||
ОАК | 02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч)
09.12.13г.: нормоцитоз, СОЭ – 34 мм/ч | 21.12.13г.: лейкоцитоз (22.2х10 9 /л), нейтрофилез
30.12.13г.: в пределах нормы | 21.11.13г.: лейкоцитоз (10,8х10 9 /л), СОЭ-45 мм/ч
28.11.13г.: лейкоцитоз (17.9х10 9 /л), СОЭ-32 мм/ч | 10.12.13г.: умеренный лейкоцитоз (9,9х10 9 /л), лимфопения (14%)
15.12.13г.: в пределах нормы | ||||
ОАМ | 02.12.13г.: без патологии | 21.12.13г.: мутная, L1+, белок 2+, глюкоза 3+
02.01.14г.: в пределах нормы | 20.11.13г.: в пределах нормы | 10.12.13г.: без патологии | ||||
Б/х крови | 05.12.13г.: в пределах нормы | 25.12.13г.: в пределах нормы
09.01.14г.: без особенностей | 21.11.13 г: в пределах нормы | 13.12.13 г.: в пределах нормы
15.12.13 г.: без особеностей | ||||
Бак.посевы | 02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз — отр. | 22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты — отр.
22.12.13г.: посев мазка из зева — высев Staphylococcuse hemolyticus массивный рост. РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г – отр. | 20.11.13 г.: посев крови на менингококк– отр.
21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность – отр. 24.11.13 г.: посев из ликвора на менингококк — отр. 24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк — отр. | 12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз — отр.
14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк – отр. | ||||
Ликвор | 04.12.13г.: кол-во – 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл 3 , белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5% | 21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком, цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. — 98%
30.12.13г.: цв.-проз, цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. – 10% | 20.11.13 г: цитоз- 359 в 1 мл3, лимф.- 32%, нейтр.- 68%, белок- 1,98℅, глюкоза- 2,6 ммоль/л, р. Панди (++++), кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала.
13.12.13 г: цитоз- 14 в 1 мл3, лимф. -12%, нейтр.- 2%, белок — 0,33 ℅, глюкоза- 4,6 ммоль/л, р. Панди (+). Кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала. | 10.12.13 г.:
Лечение | Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (цефтриаксон, доксициклин, амикацин). Патогенетическая терапия (глюкоза, поляризующая смесь, манит, кетотоп, супрастин, церуллин, фуросемид, дексаметазон, эуфиллин, брузепам, клексан, пле-спа). | Режим 1, диета 5. Антибактериальная терапия (дориплекс, амикацин, ванкомицин). Патогенетическая терапия (эуфиллин, поляризующая смесь, манит, фуросемид, флунол, дексаметазон, клексан, брузепам, супрастин). | Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (пенициллин, амикацин, цеф 3, сумамед, дориплекс). Патогенетическая терапия (лефлокс, медовир, L – лизин эсцинат, дексаметазон, фуросемид) | Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (пенициллин, левофлоксацин). Патогенетическая терапия (дексаметазон, маннит, фуросемид, глюкоза, инсулин, аскор.к-та, вит.B1, вит.B6, брузепам, кетотоп, ацесоль) |
На примере данных клинических историй видны трудности в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика осуществляется с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных (ликворологических) данных, включая результаты специфической (этиологической) диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с наличием менингеального синдрома. На этом этапе для окончательного выяснения причины заболевания топики процесса, принятия решения о выборе дальнейшей тактики обследования и лечения больного нередко возникает необходимость в привлечении узких специалистов (невропатолога, оториноларинголога, фтизиатра, нейрохирурга, окулиста). С точки зрения инфекциониста, основной задачей данного этапа является своевременность постановки правильного диагноза заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом.
Диагностические ошибки приходится на грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии.
Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы – серозный менингит.[1, 3]
В заключении хотелось сказать, что при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами лабораторно — инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания.
Вывод:
- Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.
- Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.
- Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.
А.А. АСКАРОВА, И.С. ҚАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА
МЕНИНГЕАЛДЫ СИНДРОММЕН ҚАТАР ЖҮРЕТІН АУРУДЫҢ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ
Түйінді сөздер: менингит, нейротоксикоз, менингеалды синдром, нейроинфекция, интоксикация, менингизм.
A.A. ASKAROVA, I.S. KALDYBAI, A.A. TANIRBERGENOVA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DISEASES WITH MENINGEAL SYNDROME
Keywords: meningitis, neurotoxicosis, meningeal syndrome, neuroinfection, intoxication, meningism.
Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".
Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".
ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)
Читайте также: