Пневмококковая пневмония у детей симптомы лечение

Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, которые поражают преимущественно детей. Пневмококк может вызывать синуситы, бронхиты, эндокардиты, артриты, сепсис и др. опасные заболевания.
Тяжёлыми формами развития пневмококковой инфекции являются пневмония, менингит и сепсис. Частота развития тяжелых форм высока.
Наиболее часто пневмококковой инфекцией болеют дети от 6 месяцев до 6-ти лет. До 6 месяцев у детей есть антитела к пневмококку, полученные от матери. Особенно тяжело заболевания протекают у маленьких детей, чем младше ребёнок — тем опаснее для него заболевание.
Возбудитель инфекции – пневмококк или Streptococcus pneumoniae. Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при t – 60 гр. погибают в течение 10 минут, но устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2-х месяцев.
Источником инфекции являются больные пневмококковой инфекцией и носители пневмококков (носоглоточная слизь, мокрота).
Основной путь заражения – воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции (при чихании и кашле – это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).
Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.
Группами риска заражения являются:
- дети с 6 мес. до 2-х лет – это возраст, когда иммунные клетки не способны бороться с возбудителем.
- дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови);
- люди в возрасте старше 65 лет и лица с табачной и алкогольной зависимостью.
Входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей. Большое значение в развитии процесса оказывает сопротивляемость организма инфекции.
Неблагоприятные факторы для развития заболевания: переохлаждение, снижение местного иммунитета в результате частых респираторных инфекций, стрессовые ситуации и переутомление, гиповитаминозы.
С момента заражения до развития болезни проходит от 1 до 3-х дней.
Пневмония характеризуется высокой температурой до 38-39°, ознобом, выраженной слабостью, мышечными болями, одышкой, учащенным сердцебиением; появляется влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой.
Пневмококковый менингит начинается остро с повышения температуры до 40°, появляется головная боль распирающего характера, у большинства больных присоединяются многократная рвота, повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей.
Пневмококковый отит характеризуется температурой, болью в области уха, повышением чувствительности к слуховым раздражителям.
Пневмококковый сепсис проявляется инфекционно-токсическим синдромом (температура, слабость, головные боли), увеличением селезенки, симптомами поражения легких, сердца, кишечника, почек, мозговых оболочек.
После перенесенной пневмококковой инфекции формируется кратковременный иммунитет, который не защищает от повторного заражения другим типом пневмококка.
Все формы заболевания особенно у детей требуют госпитализации, чтобы избежать развития летальных осложнений. Обязательным условием является соблюдение постельного режима на весь период подъёма температуры, а также до ликвидации осложнений.
Профилактика пневмококковой инфекции разделяется на два вида:

Неспецифическая – изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, закаливание.
Специфическая – вакцинация детей раннего возраста.

В 2014г. прививку включили в Российский прививочный календарь.
Вакцины не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков, поэтому защищают организм практически от всех заболеваний, которые вызывает эта бактерия.
Кроме того, введение вакцины имеет лечебный эффект в виде санации от пневмококка дыхательных путей и снижения числа носителей пневмококка.
Иммунитет вырабатывается через 10-15 дней после введения вакцины и сохраняется в течение 5 лет.
Вакцинация проводится детям в возрасте от 6 месяцев до 6-ти лет однократно. Ревакцинация проводится через 3 года после вакцинации.
Детям старше 6 лет и взрослым вакцинация показана только тем, кто относится к группе риска по развитию заболевания.
Вакцинация детям проводится бесплатно в детских поликлиниках по месту прикрепления по направлению участкового врача педиатра.
Взрослым вакцинация проводится на платной основе.

Особенно беззащитными перед пневмококковой инфекцией оказываются маленькие дети до 2 лет, чей организм еще не в состоянии вырабатывать антитела, способные пробить защитный барьер бактерии. Для этой возрастной группы – это инфекция №1

До широко распространенной иммунизации с использованием 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины средняя годовая заболеваемость среди детей в возрасте младше 2-х лет была 44,4/100 000 в Европе и 167/100 000 в США. До внедрения пневмококковых конъюгированных вакцин 6-11 серотипов возбудителя ассоциировалось с 70% и более инвазивной пневмококковой инфекцией (ИПИ), встречающейся среди детей по всему миру.

В 2005 г. ВОЗ произвела расчеты, в соответствии с которыми 1,6 миллионов людей ежегодно умирают от пневмококковой инфекции; в эту цифру включены и 0,7-1 млн. случаев смерти среди детей в возрасте младше 5 лет, большинство из которых проживало в развивающихся странах.

По оценкам ВОЗ, из 8,8 миллионов детей в возрасте до 5 лет, погибших в 2008 году, 476 000 (333 000 – 529 000) случаев смерти было вызвано пневмококковой инфекцией.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, глобальное использование вакцинации от пневмококковой инфекции позволит к 2030 году предотвратить 5,4-7,7 миллионов детских смертей.

Общие сведения

Во всем мире заболевания, вызываемые Streptococcus pneumoniae (S. Pneumoniae или пневмококками) и относящиеся к пневмотропным инфекциям, представляют собой одну из серьезнейших проблем для общественного здравоохранения.

Выделяют инвазивные и неинвазивные формы пневмококковых заболеваний. К инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) относится целый ряд тяжелых и угрожающих жизни заболеваний: бактериемия без видимого очага инфекции, менингит, пневмония, сепсис, перикардит, артрит. Неинвазивные формы пневмококковой инфекции - это бронхит, внебольничная пневмония, отит, синусит, конъюнктивит.

По статистике до 70% всех пневмоний, около 25% средних отитов, 5-15% гнойных менингитов, около 3% эндокардитов вызываются пневмококком S. Pneumoniae.

Пневмококковая инфекция, как правило, является осложнением других инфекций. Примеры – пневмококковая пневмония, воспаление среднего уха (отит) у детей после или на фоне перенесенного гриппа, или кори, или любой другой респираторной вирусной инфекции.

Пневмококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем, например, при кашле (особенно при тесном контакте). Источником инфекции может быть человек без всяких клинических проявлений. Сведения о сезонности для заболеваний, вызываемых S. Pneumoniae, достаточно противоречивы. Однако ряд авторов отмечают повышение заболеваемости в осенне-зимний период, свойственное целому ряду и других пневмотропных инфекций.

Дети первых лет жизни являются основными носителями пневмококков, заражая взрослых. При обычной у взрослых частоте носительства 5–7% среди взрослых, проживающих с детьми, она достигает 30%.

Вероятность заболеть

Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями регистрируется у детей в возрасте до 5 лет и среди пожилых людей (старше 65 лет). Особенно беззащитными перед пневмококком оказываются маленькие дети до 2 лет, чей организм не в состоянии противостоять инфекции. Для этой возрастной группы – это инфекция №1 и наиболее частая причина тяжелых форм пневмонии, отита, менингита. Среди пожилых лиц наиболее уязвимы те, кто постоянно находятся в специальных учреждениях по уходу за престарелыми.

Симптомы

Симптомы пневмококковой инфекции, вызывающую пневмонию, включают лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Симптомы пневмококкового гнойного менингита — ригидность затылочных мышц, сильная головная боль, лихорадка, спутанность сознания и нарушение ориентации, светобоязнь. Начальные проявления пневмококковой бактериемии (заражение крови, самая тяжелая форма с летальностью до 50%) могут быть сходны с некоторыми симптомами пневмонии и менингита, а также включать боли в суставах и озноб.

В связи с этим, медики вновь и вновь предупреждают об опасности самолечения! Нельзя пытаться справиться с заболеванием самостоятельно, руководствуясь в качестве методического пособия рекламными роликами различных препаратов и их доступностью в аптечных сетях.

Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит, частота которого составляет около 8 на 100 тыс. детей до 5 лет. В среднем около 83% случаев наблюдаются среди детей в возрасте младше 2-х лет. Несмотря на то, что пневмококк Streptococcus pneumoniae занимает третью позицию после Haemophilus influenzae тип b (гемофильная инфекция тип b) и Neisseria meningitidis (менингококковая инфекция) в качестве инфекционного агента, ответственного за развитие данного заболевания, прогноз при пневмококковом менингите гораздо серьезней. Осложнения в виде задержки умственного развития, нарушения двигательной активности, эпилепсии и глухоты встречается достоверно чаще, чем в исходе бактериальных менингитов иной этиологии.

Пневмония, вызванная пневмококком S. pneumoniae, чаще других осложняется эмпиемой легких (скопление гноя в плевральной полости, вызывающее уменьшение дыхательной поверхности легочной ткани), что приводит к летальному исходу (до 2/3 случаев для эмпиемы). В России из 500 тыс. случаев пневмоний в год пневмококковую этиологию имеют 76% - у взрослых и до 90% - у детей в возрасте до 5 лет. Частота пневмококковых пневмоний среди детей до 15 лет составляет 490 случаев на 100 тыс., в возрасте до 4 лет – 1060 случаев на 100 тыс.

Пневмококковая бактериемия в большинстве случаев (до 80%) протекает с симптомами лихорадки без очага инфекции. Частота встречаемости бактериемии, обусловленной именно S. pneumoniae, составляет 8-22% у детей раннего возраста. Именно пневмококковый сепсис с развитием тяжелого шокового повреждения органов является самой тяжелой и жизнеугрожающей формой пневмококковой инфекции. Частота данной нозологической формы у детей до 5 лет в среднем составляет 9 000 случаев в год; уровень смертности достигает 20-50%.

Согласно мировой статистике, доля пневмококковых средних отитов составляет от 28 до 55% всех зарегистрированных случаев. Пневмококковые острые средние отиты отличаются более тяжелым течением и высоким риском отогенных осложнений, склонностью к в том числе перфорации барабанной перепонки. Пневмококковый отит является самой частой причиной снижения слуха у детей.

Риск развития пневмококковых инфекций:

У здоровых риск составляет 8,8 на 100 000.
У пациентов с сахарным диабетом – 51,4.
У взрослых с хроническими заболеваниями легких – 62,9.
У пациентов с хроническими заболеваниями сердца – 93,7.
у страдающих раком – 300,4.
У ВИЧ-инфицированных – 422,9.
У пациентов с онкогематологическими заболеваниями – 503,1 на 100 000.

Смертность

По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция признается самой опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой болезней и до внедрения универсальной вакцинации ежегодно приводила к смерти 1,6 млн. человек, из которых от 0,7 до 1 млн. - дети, что составляет 40% смертности детей первых 5 лет жизни.

Лечение

Глобальной проблемой в мире является рост устойчивости (резистентности) пневмококка к антибиотикам – это означает, что лечение пневмококковой инфекции антибиотиками зачастую неэффективно. Главным фактором развития антибиотикоустойчивости пневмококка является нерациональный прием антибактериальных препаратов. При проведении мониторинга в 2004-2005 гг. 11% штаммов пневмококка были устойчивы в пенициллинам, 7% - к макролидам, 40,8% - к ко-тримоксазолу. Но уже в 2011-2012 гг. аналогичное исследование показало, что уже 29% штаммов S. pneumoniae имеют сниженную чувствительность или резистентны к пенициллину, 26% штаммов — резистентны к макролидам, 50% штаммов — к ко-тримоксазолу. По последним данным, до 10% штаммов пневмококковой инфекции приобрели резистентность и к комбинациям пенициллина широкого спектра действия с ингибиторами β-лактамаз, что прогностически крайне неблагоприятно, так как в связи с быстротечным развитием заболевания (2-3 дня) времени на определение чувствительности к антибиотикам, как правило, нет, и пациенты с тяжелым течением пневмококковой инфекции нередко погибают, несмотря на введение стандартных антибактериальных препаратов.

Эффективность вакцинации

По данным ВОЗ, мировой опыт показал, что массовая вакцинация более чем на 80% снижает частоту пневмококковых менингитов и тяжелых пневмоний у детей, и более, чем на треть — заболеваемость всеми пневмониями и отитами. Носительство пневмококков у детей сокращается, соответственно меньше болеют и невакцинированные дети и взрослые. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, глобальное использование вакцинации от пневмококковой инфекции позволит предотвратить 5,4 - 7,7 миллионов детских смертей к 2030 году.

Вакцинация – это единственный высокоэффективный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от пневмококковых инфекций и понизить уровень антибиотикорезистентности S. pneumoniae. Имея подтверждение безопасности и эффективности пневмококковых конъюгированных вакцин, ВОЗ и ЮНИСЕФ считают необходимым включить эти вакцины для детей во все национальные программы иммунизации. При этом, следует обратить внимание, что максимальный защитный эффект достигается при рутинной вакцинации всех детей до 2-х лет, а не только пациентов групп риска.

Вакцины

Для борьбы с пневмококковой инфекцией вакцинация используется уже более 30 лет. С 1981 г. стала применяться пневмококковая полисахаридная вакцина. С 2000 года в международной практике для иммунопрофилактики пневмококковой инфекции у детей раннего возраста начали использоваться пневмококковые конъюгированные вакцины.

На сегодняшний день в России зарегистрированы следующие вакцины: две пневмококковые конъюгированные вакцины (10-валентная и 13-валентная – ПКВ10 и ПКВ 13) и одна – полисахаридная 23-валентная (ППВ23). Последняя используется у детей старше 2 лет и взрослых. В то время как конъюгированные вакцины рекомендованы для иммунизации детей с 2-месячного возраста и взрослых в возрасте 50 лет и старше. ПКВ13 также зарегистрирована в США и странах Евросоюза для применения в более широких возрастных группах (для детей в возрасте 6 недель – 17 лет и для взрослых в возрасте 18 лет и старше). В ближайшее время в России также ожидается расширение возрастных показаний для ПКВ13.

Последние эпидемии

Большинство заболеваний спорадические. Вспышки пневмококковой инфекции необычны, но могут встречаться в замкнутых коллективах, например, в домах для престарелых лиц, детских дневных стационарах и других учреждениях такого рода. Однако большие вспышки менингита, вызванные серотипом 1, были зарегистрированы в Африканском менингитном поясе.

По оценкам ВОЗ, из 8,8 миллионов детей в возрасте до 5 лет, погибших в 2008 году, 476 000 (333 000 – 529 000) случаев смерти было вызвано пневмококковой инфекцией. Уровни заболеваемости и смертности выше в развивающихся, нежели в экономически развитых странах.

Исторические сведения и интересные факты

Пневмококк был идентифицирован довольно давно — в 1881 г. Но вакцины стали разрабатывать только во второй половине XX в. Трудность создания таких вакцин заключалась и заключается в огромном количестве типов пневмококка.

Во всем мире заболевания, вызываемые Streptococcus pneumoniae (S. Pneumoniae или пневмококками) и относящиеся к пневмотропным инфекциям, представляют собой одну из серьезнейших проблем для общественного здравоохранения.

По статистике до 70% всех пневмоний, около 25% средних отитов, 5-15% гнойных менингитов, около 3% эндокардитов вызываются пневмококком S. Pneumoniae.

Пневмококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем, например, при кашле (особенно при тесном контакте). Источником инфекции может быть человек без всяких клинических проявлений. Сведения о сезонности для заболеваний, вызываемых S. Pneumoniae, достаточно противоречивы. Однако ряд авторов отмечают повышение заболеваемости в осенне-зимний период, свойственное целому ряду и других пневмотропных инфекций.

Наличие вредных привычек (алкоголь, курение) также относится к факторам риска.

Симптомы пневмококковой инфекции, вызывающую пневмонию, включают лихорадку, кашель, одышку и боль в груди.

Симптомы пневмококкового гнойного менингита: ригидность затылочных мышц, сильная головная боль, лихорадка, спутанность сознания и нарушение ориентации, светобоязнь.

Начальные проявления пневмококковой бактериемии (заражение крови, самая тяжелая форма с летальностью до 50%) могут быть сходны с некоторыми симптомами пневмонии и менингита, а также включать боли в суставах и озноб.

Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит, частота которого составляет около 8 на 100 тыс. детей до 5 лет. В среднем около 83% случаев наблюдаются среди детей в возрасте младше 2-х лет. Несмотря на то, что пневмококк Streptococcus pneumoniae занимает третью позицию после Haemophilus influenzae тип b (гемофильная инфекция тип b) и Neisseria meningitidis (менингококковая инфекция) в качестве инфекционного агента, ответственного за развитие данного заболевания, прогноз при пневмококковом менингите гораздо серьезней. Осложнения в виде задержки умственного развития, нарушения двигательной активности, эпилепсии и глухоты встречается достоверно чаще, чем в исходе бактериальных менингитов иной этиологии.

Пневмония, вызванная пневмококком S. pneumoniae, чаще других осложняется эмпиемой легких (скопление гноя в плевральной полости, вызывающее уменьшение дыхательной поверхности легочной ткани), что приводит к летальному исходу (до 2/3 случаев для эмпиемы). В России из 500 тыс. случаев пневмоний в год пневмококковую этиологию имеют 76% - у взрослых и до 90% - у детей в возрасте до 5 лет. Частота пневмококковых пневмоний среди детей до 15 лет составляет 490 случаев на 100 тыс., в возрасте до 4 лет – 1060 случаев на 100 тыс.

Пневмококковая бактериемия в большинстве случаев (до 80%) протекает с симптомами лихорадки без очага инфекции. Частота встречаемости бактериемии, обусловленной именно S. pneumoniae, составляет 8-22% у детей раннего возраста. Именно пневмококковый сепсис с развитием тяжелого шокового повреждения органов является самой тяжелой и жизнеугрожающей формой пневмококковой инфекции. Частота данной нозологической формы у детей до 5 лет в среднем составляет 9 000 случаев в год; уровень смертности достигает 20-50%.

У здоровых риск составляет 8,8 на 100 000.
У пациентов с сахарным диабетом – 51,4.
У взрослых с хроническими заболеваниями легких – 62,9.
У пациентов с хроническими заболеваниями сердца – 93,7.
У страдающих раком – 300,4.
У ВИЧ-инфицированных – 422,9.
У пациентов с онкогематологическими заболеваниями – 503,1 на 100 000.

Пневмококковая инфекция - группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и проявляющиеся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита , пневмонии , сепсиса .

Возбудитель - пневмококк или Streptococcus pneumoniae. Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при t - 600 погибают в течение 10 минут. Однако устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2х месяцев.

На сегодня существует большая проблема устойчивости пневмококков к ряду антибактериальных препаратов, что создает дополнительные сложности в лечении заболевания.

Причины возникновения пневмококковой инфекции

Источником инфекции являются: 1) больные клинически выраженной формой болезни, 2) носители пневмококков.

Основной механизм заражения - аэрогенный, а путь - воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции. Наиболее подвержены заражению лица, находящиеся в непосредственном контакте с источником инфекции (при чихании и кашле - это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).

Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.

Группы риска заражения:
1) Дети до 2х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем. Дети первого полугодия жизни имеют материнские антитела, количество которых спустя 6 мес. жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск развития инфекции.
2) Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови).
3) Возрастной иммунодефицит (лица преклонного возраста старше 65 лет).
4) Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

Симптомы пневмококковой инфекции

Как развивается инфекция? Входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, где пневмококки могут длительно находиться, не оказывая никакого патогенного влияния. Большое значение в развитии дальнейшего процесса оказывает резистентность (сопротивляемость) входных ворот инфекции.

Инкубационный период (с момента заражения до развития болезни) - от 1 до 3х дней.

Проявления болезни: 1) Пневмококковая пневмония (воспаление легких)
2) Пневмококковый менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки)
3) Пневмококковый отит (воспаление среднего уха)
4) Пневмококковый сепсис (заражение крови)

Пневмония характеризуется высокой температурой - подъемом до высоких (фебрильных) цифр - 38-39°, ознобом, выраженной слабостью, мышечными болями, одышкой, учащенным сердцебиением; вскоре появляется влажный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера (по цвету желтовато-зеленоватая), порой при кашле беспокоят боли в грудной клетке.

Пневмококковый менингит начинается остро с повышения температуры тела до 40°, появляется диффузная головная боль распирающего характера. У большинства больных несколько позже присоединяются многократная рвота, повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей. В течение первых 12-24 часов от начала заболевания менингитом формируется развернутая картина менингеального и общемозгового синдромов. Появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы. Сознание сначала сохранено, а затем сменяется состоянием оглушенности, стопора, комы.
Пневмококковый отит

Пневмококковый отит характеризуется температурой, болью в области уха, гиперакузией (повышением чувствительности к слуховым раздражителям).

Пневмококковый сепсис проявляется инфекционно-токсическим синдромом (температура, слабость, головные боли), увеличением селезенки (что больной часто не чувствует), симптомы поражения различных органов и систем (легких, сердца, кишечника, почек, мозговых оболочек).

Осложнения пневмококковой инфекции

Осложнения связаны с развитием той или иной клинической формы заболевания. При развитии пневмонии стоит опасаться острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности. При менингите - отек головного мозга с опасностью синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной деятельности). В случае сепсиса летальность достигает до 50% и можно ожидать любого из осложнений.

После перенесенной пневмококковой инфекции формируется малонапряженный, кратковременный, типоспецифический иммунитет, который не защищает от повторного заражения другим серотипом пневмококка.

Профилактика пневмококковой инфекции

1) Специфическая - вакцинация детей раннего возраста.
Существует две вакцины для проведения иммунизации: Превенар-13 и Пневмо 23.
Превенар-13 используется для вакцинации детей с 2х месяцев до 5 лет, а Пневмо-23 с 2х лет и старше. Вакцины не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков. Кроме того, введение вакцины имеет лечебный эффект в виде санации от пневмококка дыхательных путей и снижения числа носителей пневмококка.

2) Неспецифическая (изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, закаливание).

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2020 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Пневмококки не растут на простых питательных средах и требуют добавления к средам крови и нормальной сыворотки животных, которые являются источниками витаминов, холина и каталазы. В лаборатории пневмококки идентифицируют по следующим признакам:

Грамположительные ланцетовидные диплококки

Альфа-гемолиз на кровяном агаре

Чувствительность к оптохину

Лизис солями желчных кислот

Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность – зимне-весенняя. Распространение – воздушно-капельным путем.

Эпидемии пневмококковых инфекций редки; однако некоторые серотипы, возможно, ассоциируются со вспышками в определенных (например, военных, институционнных) популяциях.

Серотипы

В зависимости от химического строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяют на серологические типы, кроме того, химический состав капсулы определяет вирулентность и патогенность микроорганизма. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия.

На данный момент выявлено > 90 различных серотипов пневмококков на основании их реакции с типоспецифической антисывороткой. Причиной развития наиболее серьезных инфекций является небольшое количество серотипов (4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F и 23F), которые включены в 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину. Эти серотипы вызывают приблизительно 90% тяжелых инфекций у детей и 60% у взрослых. Серотиповой состав возбудителя медленно изменяется, что связано частично с широким применением поливалентной вакцины. Серотип 19А, характеризующийся высокой вирулентностью и лекарственной полирезистентностью, является причиной развития инфекции дыхательных путей и инвазивных заболеваний; поэтому, в настоящее время он включен в состав 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины.

Факторы риска

Наиболее восприимчивыми к серьезным и инвазивным пневмококковым инфекциям являются

Пациенты с хроническими заболеваниями (например, хроническими кардиореспираторными нарушениями, сахарным диабетом, заболеваниями печени, алкоголизмом)

Пациенты с иммунодефицитом (например, ВИЧ)

Пациенты с функциональной или анатомической аспленией

Больные с серповидно-клеточной анемией

Лица, находящиеся в стационаре длительного пребывания

Коренные жители, в частности уроженцы Аляски и некоторые племена американских индейцев

Пожилые люди, даже без сопутствующей патологии, склонны к неблагоприятному исходу пневмококковых инфекций.

Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.

Болезни, вызываемые пневмококками

Пневмококковые заболевания включают:

Первичная пневмококковая инфекция обычно поражает среднее ухо или легкие.

Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .

Пневмококковая бактериемияможет развиться как у иммунокомпетентных людей, так и у пациентов с иммуносупрессией, пациенты, у которых была спленэктомия, относятся к группе особого риска.

Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.

Несмотря на лечение, общий показатель летальности при бактериемии

составляет от 15 до 20% у детей (в основном у детей с менингитом на фоне ослабленного иммунитета и/или у детей, которые перенесли спленэктомию и имеют массивную бактериемию) и у взрослых

а у пожилых пациентов - от 30 до 40%

Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3 дней.

Пневмония – одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестировать как долевая пневмония или, реже, как бронхопневмония. Приблизительно 4 млн случаев внебольничной пневмонии регистрируются в США каждый год; поскольку внебольничная пневмония требует госпитализации, то пневмококки могут стать довольно частой причиной развития госпитальных инфекций среди пациентов разных возрастных групп.

Плевральный выпот фиксируется более чем у 40% пациентов, в большинстве случаев купируется медикаментозно. Только у 2% пациентов развивается эмпиема, которая может стать осумкованной, толстостенной и фибринозно-гнойной. Наиболее часто она ассоциируется с S. pneumoniae серотипа 1. Абсцесс легких, вызванный S. pneumoniae, у взрослых встречается редко, чаще он встречается у детей. Серотип 3 является распространенным возбудителем, однако могут быть вовлечены и другие серотипы пневмококков.

Острый средний отит у детей первого года жизни и детей старшего возраста приблизительно в 30–40% случаев вызывается пневмококками. В большинстве популяций более одной трети детей заболевают острым пневмококковым средним отитом в течение первых 2 лет жизни, пневмококковый отит обычно рецидивирует. Относительно небольшое количество серотипов S. pneumoniae ответственны за возникновение большинства случаев. После всеобщей иммунизации новорожденных в США в начале 2000-х годов серотипы S. pneumoniae (в частности, серотип 19А—отсутсвует в оригинальной протеин-конъюгированной пневмококковой вакцине), не включенные в вакцину, стали наиболее распространенной причиной развития острого среднего отита пневмококковой этиологии.

Кондуктивная тугоухость легкой степени

Нарушение вестибулярного равновесия

Перфорация барабанной перепонки

В развитых странах внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоз поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоз пещеристого синусита, субдуральный абсцесс и каротидный тромбоз артерий.

Пневмококки могут вызывать синусит, который может перейти в хроническую стадию и приобрести полимикробный характер.

Чаще всего поражаются верхнечелюстная и решетчатая пазухи. Инфицирование пазух вызывает боль и гнойные выделения и может распространяться на череп, вызывая следующие осложнения:

Тромбоз кавернозного синуса

Эпидуральные или субдуральные абсцессы головного мозга

Септический кортикальный тромбофлебит

Острый гнойный менингит часто вызывается пневмококками и может быть вторичным, вследствие распространения (вторичная бактериемия) из других очагов инфекции (особенно при пневмонии); непосредственного распространения инфекции из уха, сосцевидного отростка, околоносовых пазух; при переломе основания черепа, включающем одно из этих мест или пластинку решетчатой кости (как правило, с истечением ликвора), что способствует проникновению бактерий из околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха в ЦНС.

Наблюдаются типичные симптомы менингита (например, головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).

Осложнения после пневмококковых менингитов включают

Потерю слуха (у 50% пациентов)

Параличи или парезы

Острый бактериальный эндокардит может быть осложнением пневмококковой бактериемии, даже у пациентов без пороков сердца, но такие случаи редки.

Пневмококковый эндокардит может привести к поражению клапанов сердца, с внезапным разрывом или пенетрацией, ведущие к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности.

Септический артрит, сходный с септическим артритом, вызываемым другими грамположительными кокками, обычно является осложнением пневмококковой бактериемии другой локализации.

Спонтанный пневмококковый перитонит чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени и асцитом, без характерных признаков, отличающих это состояние от спонтанного бактериального перитонита, обусловленного другими причинами.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета.

Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. Капсула также видима при мазке, окрашенном синим метиленом.

Посев подтверждает идентификацию. Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам). Различную вирулентность в пределах серотипа можно обнаружить с помощью таких методов как гель-электрофорез в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование.

Лечение

Бета-лактамные антибиотики, макролиды или респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе.

Хотя предпочтительными для лечения пневмококковых инфекций являются бета-лактамные или макролидные антибиотики, лечение стало более сложным, так как появились устойчивые штаммы. Штаммы, высоко устойчивые к пенициллину, ампициллину и другим бета-лактамам, распространены по всему миру. Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к бета-лактамной резистентности, является применение этих антибиотиков в течение последних нескольких месяцев. Устойчивость к антибиотикам группы макролидов также значительно увеличилась; данные препараты не рекомендуются в качестве монотерапии для стационарных больных с внебольничной пневмонией.

При обнаружении умеренно резистентных штаммов пневмококка пациенты могут получать лечение обычными или высокими дозами пенициллина G или другого бета-лактама.

Лечение тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, высоко резистентными к пенициллину, можно проводить цефтриаксоном, цефотаксимом или цефтаролином. Очень большие дозы парентерального пенициллина G (20–40 млн ед/день внутривенно для взрослых) также эффективны, если минимальная подавляющая концентрация изолята не очень высокая. Фторхинолоны (например моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) эффективны при лечении респираторных инфекций у взрослых, вызванных высокорезистентными к пенициллину пневмококками. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень смертности в связи с бактериемией при пневмококковой пневмонии ниже при использовании комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).

Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но ванкомицин для парентерального введения не всегда обеспечивает концентарцию в СМЖ, достаточную для лечения менингита (особенно при использовании кортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом используется сочетанное применение ванкомицина с цефтриаксоном, цефотаксимом или рифампицином.

Профилактика

Инфекция сопровождается выработкой типо-специфического иммунитета, который не распространяется на другие серотипы. Меры профилактики включают

Профилактическое введение антибактериальных препаратов

Читайте также: