Пневмококковая инфекция актуальность проблемы

Профилактика пневмококковой инфекции

Что представляют из себя пневмококки?

Пневмококки были открыты в 1881 г. Пастером во Франции и независимо от него Штернбергом в США. Сегодня мы достаточно хорошо знаем об этом возбудителе. Он широко распространен во внешней среде: выделяют уже 96 серотипов, которые распространены неравномерно по различным территориям. Наибольшее значение для патологии человека имеют 15-20 из них.

Насколько опасны пневмококки?

- Пневмококковые инфекции - чрезвычайно опасны и являются актуальной проблемой для многих стран мира. В довакцинальный период умирало около 2 млн человек в год, из них – около миллиона детей в возрасте до 5 лет. До сих пор инвазивные пневмококковые инфекции чаще всего заканчиваются летальным исходом. Также проблему пневмококковой инфекции усложняет тот факт, что увеличивается число штаммов устойчивых к использованию широкого спектра антибиотиков. К сожалению, остается еще целый ряд инфекций, против которых есть средства защиты – вакцины, но дети умирают до сих пор от этих страшных инфекций. В мире в 2013 году умерло 6,3 млн детей, из них 1,5 млн от инфекций, против которых есть эффективные вакцины. Среди этих инфекций пневмококковая инфекция занимает лидирующее положение. Пневмония убивает детей больше, чем любое другое инфекционное заболевание и наибольшему риску подвергаются дети первых пяти лет жизни. Более 40% смертей детей первых пяти лет жизни вызвано пневмококками. Также около 30% острых респираторных заболеваний вызваны пневмококком, отиты – около 50%, около 30% бронхитов имеют пневмококковую этиологию, внебольничные пневмонии свыше 35%.

Менингит – самое страшное осложнение, которое может закончиться летальным исходом. Наиболее часто вызывает менингит менингококк, пневмококк находится на втором месте, он ответственен за более 15% гнойных менингитов. Но при этом летальные исходы в 6-7 раз чаще регистрируются при инфицировании пневмококком, чем менингококком. При менингите, обусловленном пневмококковой инфекцией, умирает каждый шестой ребенок. Половина выживших детей остается инвалидами. Риск тяжелых неврологических осложнений у пневмококкового менингита в 2 раза выше, чем у детей с менингитом, вызванным гемофильной палочкой или при менингококковом менингите. Каждый шестой ребенок, выживший после пневмококкового менингита, страдает задержкой психического развития, у каждого седьмого развиваются развивается эпилепсия или судорожные состояния, а одного из четырех – тугоухость. Гнойные осложнения могут вызвать серьезные последствия,поэтому эта инфекция заслуживает очень пристального внимания, диагностирования и соответствующего лечения.

Также крайне опасна пневмония. Есть целый ряд местных осложнений (плеврит, абсцесс легкого), но нередки системные осложнения, которые сопровождаются бактериемией с последующими осложнениями мозга, сердца, которые нередко заканчиваются инвалидизацией или летальным исходом.

Легко ли заразиться пневмококковой инфекцией?

- Излюбленная локализация пневмококка – верхние дыхательные пути, носоглотка и основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Контактный путь передачи инфекции очень редок: возбудитель обладает незначительной устойчивостью во внешней среде. Источниками инфекции являются как больные различными пневмококковыми инфекциями, так и здоровые носители. Носительство в значительной степени бессимптомное и таким может остаться или закончиться заболеванием. Процент носителей среди здоровой популяции очень высок.

Пневмококковая инфекция- болезнь организованных коллективов. Вспышечный уровень заболеваемости встречается и среди взрослых коллективов, и в детских дошкольных учреждениях, особенно длительного пребывания: домах ребенка, школах-интернатах и т.п. Также в стационарах встречаются случаи внутрибольничных пневмококковых инфекций. Частота носительства пневмококков в организованных коллективах очень высока. Так, в школьных интернатах круглосуточного пребывания более половины детей являются носителями. Довольно большой процент носителей среди детей начальной школы – около 35%, новобранцев в армии – 45%. И эпидемический процесс здесь проявляется в первую очередь в виде увеличения значительного числа носителей. У взрослых, которые постоянно проживают с детьми, также нередко выделятся возбудитель в виде носительства. Для сравнения: среди взрослых, проживающих без детей, в 4-5 раз меньше встречается носительство. Носительство очень часто является предпосылкой для инвазивных и неинвазивных форм инфекции и носители являются источником инфекции для других людей.

Какие факторы способствуют заболеваемости, увеличивают частоту тяжелого протекания пневмококковых заболеваний?

- В группе риска находятся дети раннего возраста и люди пожилого возраста, а также люди при наличии каких-то хронических заболеваний: иммунодефицит, онкологические заболевания, хронические заболевания сердца, легких, печени. Так у людей с диабетом в 4 раза выше риск пневмококковых инфекций, у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями почти в 7 раз, а у лиц с болезнями дыхательных органов – почти в 17 раз чаще возникают осложнения, связанные с пневмококковыми инфекциями. При наличии 2-3 хронических заболеваний усиливается вероятность как заболеть пневмококковой инфекцией, так и тяжело ее перенести и гораздо выше вероятность летального исхода Пневмококковая инфекция чаще встречается и у детей с сопутствующими патологиями. По опубликованным данным, из 1000 заболевших пневмококковой инфекцией, почти у 40% встречалось хотя бы одно сопутствующее заболевание.

Пневмония является одним из частых осложнений гриппа. Во время пандемии гриппа значительное число людей умирает из-за присоединившейся пневмонии. Между гриппом и пневмококковой инфекцией существует прямая связь, поскольку вирус гриппа не только готовит рецепторное поле для пневмококка, но и подавляет иммунный ответ. Доказано, что примерно в 100 раз увеличивается риск пневмонии после заражения гриппом. Смертность пожилых людей от гриппа, осложненного пневмонией, очень высока. По данным ВОЗ, 80% летальных исходов от гриппа, осложненного пневмонией приходится на пожилых людей. Были опубликованы данные о том, что уровень летальности от пневмонии в домах престарелых составляет 20-50%. Почему пневмококк так опасен для пожилых людей? С возрастом иммунная система становится несовершенной, увеличивается число хронических, сопутствующих заболеваний. Поэтому пожилые люди становятся более подвержены инфекциям, частота летальных исходов среди них тоже увеличивается.

Факторы, которые способствуют распространению пневмококковой инфекции, - это причастность к различным организованным коллективам посещение детских учреждений более 4 часов в течение дня.

Как можно эффективно защититься от этой опасной инфекции?

- Лечение становится проблематичным, поскольку число пневмококков, резистентных к использованию антибиотиков увеличивается. Поэтому в качестве профилактики важна вакцинация против пневмококковой инфекции, которая является очень действенным средством. В целом ряде стран существуют массовые программы вакцинации лиц пожилого возраста с различными хроническими заболеваниями сердца и других органов и систем. В Австрии начинают вакцинировать с 50 лет, в Дании с 60 лет. В США, начиная с 2014 года, вакцинации против пневмококковой инфекции подлежат все взрослые старше 65 лет, а не только те, кто имеет хронические заболевания.

2015 год объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. За последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно снижена, но сегодня она все-таки значительно выше, чем в развитых странах мира. Поэтому Минздравом РФ разработан план мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, который включает в себя охват прививками не менее 80% лиц старше 60 лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, против гриппа и не менее 60% лиц старше 65 лет, имеющих хронические заболевания, против пневмококковой инфекции. Лечение не всегда успешно, и антибиотики не всегда эффективны. Поэтому вакцинация – единственный способ существенно повлиять на пневмококковую инфекцию. Так что вакцинация играет чрезвычайно важную роль в предупреждении смертности. Она позволяет существенно повысить охват вакцинацией пожилых лиц и предупредить среди них смертность, связанную с этими заболеваниями. Это что касается взрослых, но конечно, вакцинация, снижает не только заболеваемость инвазивными формами пневмонии, но и эффективно снижает распространенность острых и средних отитов у детей.

- А насколько безопасна и эффективна вакцинация от пневмококковой инфекции для детей и взрослых? Существуют ли статистические данные?

- Уже 15 лет в мире используют вакцинацию против пневмококковой инфекции детям, начиная с 2-месячного возраста. Вакцина безопасна, поскольку не содержит самих бактерий и не содержит ртутьсодержащих соединений, формальдегидов и так далее. Почему так важно прививать детей раннего возраста от пневмококка в первые полгода жизни? Именно в этом возрасте дети чаще всего переносят заболевания, вызванные пневмококком и наиболее высока вероятность летального исхода.

Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции доказана при инвазивной пневмококковой инфекции, она составляет 85% -100%. Заболеваемость пневмониями любой этиологии снижаются почти наполовину: инвазивных пневмококковых на 62%, плевропневмонии – на 84%, на треть снижается заболеваемость острым средним отитом. Вакцина эффективно защищает детей от различных форм пневмококковой инфекции. Кроме того, она обладает популяционным эффектом, снижая заболеваемость невакцинированных взрослых, которые живут в семье с маленькими детьми, на треть. За счет чего снижается распространение инфекции в семьях и популяции в целом.

Совсем недавно были опубликованы результаты масштабного исследования, в котором приняли участие почти 100 тыс. человек, которое доказало эффективность вакцинации в профилактике пневмонии у пожилых людей от 65 лет и старше. Вакцинация снижает заболеваемость внебольничной пневмонии у этой категории на 45%, а пневмонией с бактериемией – на 75%. Поэтому конечно, чрезвычайно важно – использовать вакцину для иммунизации не только детей раннего возраста, но и пожилых людей, среди которых смертность наиболее высока.

Кроме того, вакцинация снижает и циркуляцию резистентных штаммов пневмококка к антибиотикам.

У вакцинации есть и огромный экономический эффект. В США, где раньше всех началась вакцинация против пневмококковой инфекции (с 2000 года), в два раза снизились госпитализации, связанные с пневмококковой инфекцией. Заболеваемость у детей снизилась на 78%.

В соответствии с приказом Минздрава от 21 марта 2014 года в наш национальный календарь прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции. И с конца 2014 года в массовом порядке начаты прививки против пневмококковой инфекции детям в 2 месяца, 4,5 месяца и ревакцинация в 15 месяцев. Кроме того, календарь по профилактическим и эпидпоказаниям тоже внесена вакцинация детей в возрасте 2-5 лет, неиммунизированных против пневмококка, и взрослых из групп риска.

Может ли вакцинация пневмококковыми вакцинами привести к пневмонии?

Никаким образом. Ни одна вакцина против пневмококковой инфекции не содержит живых пневмококков. Более того, даже целых микробных клеток не содержит — только отдельные капсульные полисахариды. Любая пневмония или отит после пневмококковой вакцинации — следствие заражения ребенка от окружающих ( в том числе в поликлинике, если ребенок долго находился в очереди).

Вакцинация против пневмококковой инфекции защищает от всех пневмоний? Есть случаи, когда ребенок был привит от пневмококковой инфекции, но те не менее заболел пневмонией?

Вакцинация пневмококковыми вакцинами защищает только от пневмоний, вызванных серотипами пневмококка, входящими в соответствующую вакцину. Пневмококковые вакцины не защищают от пневмоний, вызванных другими агентами, в частности вирусами. Вирусные пневмонии у детей старше 5 лет становятся все более и более частыми, а в школьном возрасте начинают( вместе с пневмониями микоплазменной этиологии) преобладать в структуре пневмоний. Однако вирусные пневмонии, если они не гриппозные,- это не слишком тяжелые заболевания, не требующие антибиотикотерапии или госпитализации. Прививая ребенка от пневмококковой инфекции, мы защищаем его не от всех пневмоний, а от наиболее тяжелых, часто плохо поддающихся лечению. То же самое касается профилактики других заболеваний, которые могут быть вызваны и пневмококками, и другими агентами (менингитов, отитов и др.). В частности, отиты у детей младшего возраста нередко бывают вирусными. Но вирусный отит, в отличие от пневмококкового. - заболевание самоизлечивающееся. Не требующее антибиотикотерапии и не переходящее в хроническую форму.

Почему такое внимание уделяется популяционному эффекту пневмококковой вакцинации?

Пневмококк в силу своих биологических особенностей имеет склонность к длительной персистенции на слизистых оболочках ( носительство).

Ребенок, получив, например, в детском саду вирулентный микроорганизм, даже если сам и не заболеет, довольно долго носит его на слизистой оболочке носоглотки, выделяя в окружающую среду, заражая, таким образом, окружающих, в первую очередь членов семьи и других детей в организованном коллективе.

Особенно опасно это для семей, где есть новорожденные, пожилые бабушки и дедушки, люди с хроническими заболеваниями. В таких семьях крайне желательно привить детей-дошкольников.

Здоровый образ жизни защищает от пневмонии? Нужна ли прививка. Если человек здоров, закален, тренирован и правильно питается?

Достаточно посмотреть на список жертв пневмонии( List of pneumonia victims) в Википедии, чтобы понять, что от этого заболевания не спасает ни тренированность, ни правильное питание: в списке числится немало умерших молодых спортсменов.

Какие вакцины используются сегодня в России?

Как правильно проводить вакцинацию?

Вакцины которые рекомендованы для вакцинации в рамках национального календаря прививок совместима с любыми другими вакцинами, кроме вакцины БЦЖ, т.е. ее можно делать одновременно с другими прививками, но в разные участки тела.

Исследования доказывают полную безопасность пневмококковой вакцины. Противопоказания – повышенная чувствительность на предшествующее введение вакцины, в том числе и анафилактический шок, повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания дают временный отвод от прививок, и после выздоровления следует провести вакцинацию. Ложные противопоказания – аллергия, за исключением аллергии на компоненты вакцины, бронхиальная астма, экзема. Заболевания соединительной ткани, врожденные пороки сердца, различные хронические заболевания – это состояния, не являющиеся противопоказаниями для вакцинации.

Ребенок после вакцинации должен находиться под медицинским наблюдением в течение минимум 30 минут. И место проведения иммунизации должно быть обеспечено соответствующими медикаментами и средствами экстренной медицинской помощи.

1. Катосова Л.К. Этиология пневмоний. Под ред. Таточенко В.К. Острые пневмонии у детей. Чебоксары: Чувашский университет. 1994.

2. Granton J.T., Grossman R.F. Community acquired pneumonia in the elderly patient. Clinical features, epidemiology, and treatment. Clin. Chest Med. 1993; 14: 537–553.

3. Синопальников А.И. и соавт. Военно-медицинский журнал. 1997; 12.

4. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Фарматека. 2002; 11.

6. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте. Практическое руководство для врачей. М. 2005.

8. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C. et al. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community acquired respiratory tract infections to commonly used antimicrobial agents. J. Antimicrob. Chemother. 2003; 52: 229–246.

9. Козлов Р.С. и соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАСCI и ПеГАСC II. КМАХ. 2006; 8 (1).

10. CDC. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee: Prevention of Pneumococcal Disease. MMWR. 1997; 46: RRC8.

11. WHO position paper. WER. № 14. 2003.

12. CDC. MMWR. 1997; 4/04.

13. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулёзной инфекцией в комплексе с вакцинопрофилактикой неспецифической инфекционной патологии верхних и нижних отделов респираторного тракта. Пособие для врачей МЗ РФ. ММА им. И.М. Сеченова. 2002.

18. WHO. WER. 1999; 74: 177–184.

19. AAP, Technical report. Prevention of pneumococcal infections. 2000.

22. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR. 1997; 46: RRC8.

25. Ильенко Л.И., Костинов М.П., Гаращенко М.В. и др. Иммунизация вакцинами для профилактики гриппозной, пневмококковой и гемофильной инфекций у часто и длительно болеющих детей с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолёгочной системы. Вопросы современной педиатрии. 2006; 4.

26. Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И. и др. Профилактическое и терапевтическое использование гемофильной и пневмококковых вакцин у часто и длительно болеющих детей с рецидивирующимии средними отитами. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5.

27. Read R.C., Finch R.G. Prophylaxis after splenectomy. J. Antimicrob. Chemother. 1994; 33: 4–6.

28. Cavill I., Baddeley P.G., Barnes R.A. et al. BMJ. 1996; 312: 430–434.

29. Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C. et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 845–851.

30. Kroon F.P., van Dissel J.T., de Jong J.C., van Furth R. Antibody response to influenza, tetanus and pneumococcal vaccines in HIVC seropositive individuals in relation to the number of CD4+ lymphocytes. AIDS.1994; 8 (4): 469–476.

31. MascartCLemone, Gerard M., Libin M. et al. Differential effect of human immunodeficiency virus infection on the IgA and IgG antibody responses to pneumococcal vaccine. J. Infect. Dis. 1995; 172: 1253–1260.

32. Rytel M.W., Dailey M.P., Schiffman G. et al. Pneumococcal vaccine immunization of patients with renal impairment. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1986; 182: 468–473,

33. Linnemann C.C., First R., Schiffman G. et al. Arch. Intern. Med. 1986; 146: 1554–1556.

34. Spika J.S., Halsey N.A., Le C.T. et al. Decline of vaccine induced antipneumococcal antibody in children with nephrotic syndrome. Am J. Kidney. Dis. 1986; 7: 466–470.

35. Fuchshuber A., Kuhnemund O., Keuth B. et al. Pneumococcal vaccine in children and young adults with chronic renal disease. Nephrol. Dial Transplant. 1996; 11: 468–473.

36. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. Под ред. Студеникина М.Я., Ефимовой А.А. Экология и здоровье детей. М.: Медицина. 1998. С. 247–272.

Таточенко В. ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ И ПРОФИЛАКТИКУ. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(1):85-90.

Tatochenko V. PNEUMOCOCCAL INFECTION: MODERN VIEW ON THE ISSUE AND PREVENTION. Current Pediatrics. 2007;6(1):85-90.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Автореферат диссертации по медицине на тему Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей групп риска

На правах рукописи

• Салкина Ольга Анатольевна

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ГРУПП РИСКА

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Снегова Надежда Федоровна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Сетдикова Наиля Харисовна.

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий Пампура Александр Николаевич.

Ведущая организация: ФБУН Московский научно- исследовательский

институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора.

Автореферат разослан апреля 2012 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Пневмококковая инфекция является повсеместно распространенной и представляет серьезную медико-социальную проблему для многих стран мира, в т.ч. и России, являясь наиболее частой причиной летальности у детей в раннем возрасте.

Данные активного эпидемиологического наблюдения, ежегодно поступающие в Российский центр по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами из субъектов Российской Федерации, свидетельствую о том, что в 2002 - 2009 годах в этиологической структуре бактериальных менингитов доля пневмококковых менингитов составила от 14 до 16% (Белошицкий Г.В. с соавт., 2009). По экспертным оценкам в России ежегодно более 3 тыс. детей страдают от пневмококковой бактериемии, около 39 тыс. переносят пневмококковую пневмонию и 713 тыс. заболевают пневмококковыми отитами (Таточенко В.К., 2007, Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2009).

Важной проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, является рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями к антибиотикам. Анализ сложившейся ситуации показал, что серотипирование выделенных штаммов Streptococcus pneumoniae до 2009 года в нашей стране не проводилось.

Самым эффективным и экономически выгодным мероприятием для профилактики пневмококковой инфекции является вакцинация. Диапазон международных исследований в области вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции широк, а данные остаются весьма противоречивыми. До сих пор окончательно не решен вопрос о кратности введения пневмококковых вакцин. До конца не изучено влияние различных схем иммунизации с использованием конъюгированных и полисахаридных вакцин на заболеваемость наиболее распространенными формами

пневмококковой инфекции, назофарингеальное бактерионосительство и формирование специфического иммунитета у детей, особенно в группах риска.

В отечественной литературе сведения по переносимости и эффективности иммунизации пневмококковой конъюгированной семивалентной вакциной (ПКВ7), особенно у детей групп риска весьма ограничены. До 2009 г. в России вакцинация против пневмококковой инфекции детей первых двух лет жизни не проводилась.

В настоящее время назрела необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение эффективных схем вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции, основанных на достижениях современной биомедицинской науки и практики здравоохранения. Такие исследования также важны для расширения представлений о механизмах вакцин-индуцированного иммунного ответа против бактериальных инфекций.

Цель исследования: разработка эффективных и безопасных схем специфической иммунопрофилактики заболеваний, обусловленных Streptococcus pneumoniae, у детей раннего возраста, имеющих высокий риск развития инвазивных форм пневмококковой инфекции, с использованием конъюгированных и полисахаридных вакцин.

1. Определить распространенность носительства Streptococcus pneumoniae и его антибактериальную чувствительность у детей раннего возраста с риском развития инвазивных форм пневмококковой инфекции.

2. Исследовать пейзаж серотипов Streptococcus pneumoniae, циркулирующих у пациентов раннего возраста в закрытых детских коллективах г. Москвы.

3. Изучить влияние вакцинации на уровень носительства пневмококка у детей в закрытом коллективе.

4. Оценить профиль безопасности, иммуногенность и клинико-йммунологическую эффективность конъюгированной 7-валентной пневмококковой вакцины у детей из групп риска.

Научная новизна работы

Впервые в России в проспективном исследовании с помощью комплексного клинико-иммунологического подхода получены данные об особенностях течения вакцинального процесса, профиле безопасности и иммуногенности конъюгированной 7-валентной пневмококковой вакцины (ПКВ7) у детей раннего возраста, имеющих высокий риск развития инвазивных пневмококковых заболеваний. Полученные в диссертационной работе данные расширяют представления о возможностях формирования защитного иммунного ответа и действенной иммунологической памяти с помощью вакцинации у данного контингента детей.

Впервые научно обоснована и доказана целесообразность включения в Национальный календарь прививок вакцинации детей раннего возраста конъюгированной пневмококковой вакциной.

Научно-практическая значимость работы

Разработаны рекомендации по проведению иммунизации против пневмококковой инфекции у детей раннего возраста из групп риска с определением сроков и схем вакцинации.

Создана модель селективной вакцинации, позволяющая снизить заболеваемость и сопряженную с ней потребность в антибиотиках, инвалидизацию и смертность, обусловленные пневмококковой инфекцией. Предполагается, что комбинированная схема вакцинации против пневмококковой инфекции позволит оптимизировать финансовые затраты на иммунопрофилактические мероприятия.

Выявлена высокая степень корреляции серотипов, входящих в состав пневмококковых вакцин, с серотипами пневмококка, циркулирующими у детей раннего возраста в закрытых коллективах г. Москвы.

Представлены данные о влиянии первичной иммунизации ПКВ7 на уровень носительства пневмококка у детей раннего возраста из групп риска. Установлено, что двукратное введение ПКВ7 является недостаточным для элиминации Streptococcus pneumoniae со слизистой ротоглотки.

Проведенное исследование носительства серотипов Streptococcus pneumoniae и их микробиологических свойств у детей с высоким риском развития инвазивных пневмококковых заболеваний даёт представление о возможностях и целесообразности вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 6 статей в научных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Издано 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель включает 242 источника (49 отечественных и 193 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В течение 2009 - 2011 г.г. обследовано и привито 285 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (средний возраст 1,7 год ± 0,9 года) обоего пола с различными факторами риска, предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых заболеваний (табл. 1). В группе было 156 (54,7%) мальчиков и 129 (45,3%) девочек.

Дизайн исследования предусматривал 5 визитов с проведением комплекса клинических и лабораторных (микробиологических и серологических) методов обследования в динамике (до вакцинации, через 1, 6 и 12 мес. после вакцинации).

Все родители/опекуны до начала исследования подписывали формы информированного согласия, в ходе исследования заполняли дневники наблюдения в течение 4-х недель после каждой прививки, где отмечали температуру, местные реакции, сведения о самочувствии ребенка и любые другие симптомы, возникавшие в поствакцинальном периоде. Наблюдение за пациентами всех групп осуществляли в течение 12 и более месяцев после законченного курса вакцинации.

Табл. 1. Распределение пациентов в зависимости от преобладающего фактора риска.

Факторы риска Группы

1(п=218) 2(п=31) 3(п=36)

Возраст менее 24 месяцев 208 24

Обусловленные состоянием здоровья пациента

Хронические болезни органов дыхания 55 16 24

повторные обструктивные бронхиты 32 7 14

бронхиальная астма 19 9 10

бронхолегочная дисплазия 4

Психоневрологические заболевания 42 7 3

резидуальные поражения ЦНС 7

гидроцефалия с установкой шунта 17 3

детский церебральный паралич 11 4 3

органическое поражение головного мозга 4

врожденные пороки развития головного мозга и костей черепа 3

Первичные иммунодефициты 25

транзиторная младенческая гипоиммуноглобулинемия 17

селективная недостаточность ^ А 8

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции 20

Гемолитические анемии 2 2

Генетические синдромы 18 1

Недоношенность 2-3 степени 15

Врожденные пороки сердца, оперированные 14 4 4

Анатомическая аспления 1 1

Часто болеющие острыми респираторными заболеваниями (более 6 эпизодов в год), без серьезных отклонений в состоянии здоровья 16 1 4

Сочетанная патология 198 27 27

Микробиологические методы исследования

анализатора (Becton Dickinson, США). Забор материала со слизистой носоглотки проводился в период отсутствия острого заболевания.

Серотипирование выделенных штаммов Streptococcus pneumoniae проводилось в лаборатории отдела молекулярной микробиологии и эпидемиологии НИИ детских инфекций ФМБА России, г. Санкт-Петербург с помощью мультикомплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) (амплификатор IQ5, производство Bio-Rad). Все штаммы были серотипированы, согласно общепринятой методике с использованием Pneumotest panel (Statens Semminstitut, Копенгаген, Дания).

Иммунологические методы исследования

Антитела к полисахаридам Streptococcus pneumoniae определяли методом ИФА, разработанным в ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН. Условное распределение уровней антител: менее 40 у.е. - низкий, 40- 100 у.е. - средний; более 100 у.е. - высокий. Исследование проведено в лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ГУ НИИ вакцин и сывороток РАМН имени И.И. Мечникова.

Характеристика использованных вакцин и схем иммунизации

Дети из группы сравнения однократно вакцинировались препаратом

Безопасность вакцинации оценивали по характеру течения поствакцинального периода. С этой целью регистрировали все неблагоприятные события в течение 4-х недель после иммунизации в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами 3.3.2342-08 -"Обеспечение безопасности иммунизации и методическими указаниями 3.3.1879-04 - "Расследование поствакцинальных осложнений".

Методы оценки эффективности вакцинации

За всеми вакцинированными детьми проводилось катамнестическое наблюдение в течение 12 и более месяцев, что позволило оценить влияние вакцинации на заболеваемость, обусловленную пневмококковой инфекцией. Для оценки клинико-эпидемиологической эффективности применяемых схем вакцинации у детей, участвовавших в исследовании, анализировались анамнестические данные: число эпизодов ОРЗ, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных в детской популяции форм пневмококковой инфекции, за предыдущий год и через год после вакцинации. Для оценки профилактической эффективности вакцинации использовался коэффициент эффективности (КЭ), который рассчитывался исходя из разницы числа заболеваний до вакцинации и числа заболеваний после вакцинации. КЭ считался высоким, если приближался к 100%.

При статистической обработке материала использовали методы математической статистики, используемые в медицине. Изменения параметров в группах и между ними анализировались для последовательных данных по критерию Стьюдента для парных выборок. При отсутствии признаков нормального распределения, с помощью непараметрических критериев (Пирсона, Вилкоксона, Мак-Нимара, тесту Фишера). Различия считали статистически значимыми при р 0,5). Не было выявлено и статистически значимых изменений серопейзажа пневмококков, циркулирующих у детей в закрытом коллективе г. Москвы (рис.3).

Отмечено статистически недостоверное снижение частоты выявления вакцинассоциированных штаммов (23F - с 28,6 % до 23,1%; 19F - с 21,4% до 15,4%, 14 - с 7,1% до 0) на фоне увеличения доли серотипов, не представленных в ПКВ 7 (15 AF - с 21,4% до 30,8%; 19А - с 14,3% до 23,1%) (р>0,05). Сравнительный анализ частоты носительства и распределения серотипов пневмококка на довакцинальном и поствакцинальном этапах, позволил сделать вывод об отсутствии значимого влияния первичной иммунизации ПКВ7 на распространенность бактерионосительства Streptococcus pneumoniae в закрытом коллективе детей. Полученные результаты подтверждают данные зарубежных авторов (Spijkerman J.,2010, Goldblatt D., 2006), указывающих на необходимость введения бустерной дозы ПКВ7 для предотвращения назофарингеального носительства Streptococcus pneumoniae. Преимущество введения дополнительной дозы требует дальнейшего исследования.

25 20 15 10 5 0

30 25 -20 -15 -10 -5 -0 -■

до вакцинации после

Рис. 2. Динамика частоты

бактерионосительства у детей в

закрытых коллективах после

первичной иммунизации ПКВ7.

23F 19F 14 15AF 19А 6А[В Ol до вакцинации □ после 2 ПКВ7

Рис. 3. Распределение серотипов

пневмококка по частоте выявления до и

после первичной иммунизации ПКВ 7.

"2 ПКВ7 + "ПКВ7 ППВ23 ППВ23" 2+1"

13 присоединение интеркуррентных заболеваний

Я общие реакции

"ПКВ7 2+1" "2 ПКВ7 + ППВ23

Рис. 5. Уровень серопротекции до и после иммунизации в сравниваемых группах.

Кроме того, число детей, с высоким уровнем серопротекции через 6 месяцев после законченной иммунизации, было достоверно выше в группах, получавших конъюгированный вакцинный препарат (89% и 87% соответственно), (р 100 у.е)

Исследование показало, что профилактическая эффективность схем иммунизации с использованием конъюгированного вакцинного препарата у детей групп риска была более выраженной в отношении нозологии, характерной для инвазивной пневмококковой инфекции по сравнению с