План мероприятий по профилактике по дифтерии

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.

По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:

- преобладание взрослых среди заболевших (72%)

- у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.

Что же такое дифтерия?

Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)

Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Повышение температуры
Бледность кожных покровов
Слабость
Отек мягких тканей шеи
Легкая боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Покраснение слизистой глотки
Грязно-белые пленки на мягком небе
Увеличение шейных лимфоузлов

Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
Трахеи – нисходящий круп.
Бронхов
Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
И т.д.

Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:

Сердечно-сосудистые
Почечные
Неврологические
Отек мозга
Пневмонии

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
14 лет - 3-я ревакцинация АДС-М

Взрослые - ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.

В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

Лиц, проживающих в общежитии
Работников сферы обслуживания
Медицинских работников
Студентов
Преподавателей
Персонал школ, средних и высших учебных заведений
Работников детских дошкольных учреждений и др.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.

При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.

Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.

Настройки шрифта:

Выбор цветовой схемы:

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Возбудитель заболевания - дифтерийная палочка, которая хорошо сохраняется в окружающей среде. Так, в воде и молоке она жизнеспособна 7 дней; на игрушках, белье, книгах, посуде - нескольких недель. Все дезинфицирующие средства (перекись водорода, хлорамин и т.п.) в обычных концентрациях убивают дифтерийную палочку; под действием прямых солнечных лучей она погибает через несколько часов.

Источником инфекции является больной человек или носитель бактерии дифтерии. Ведущий путь передачи дифтерии - воздушно – капельный (при вдыхании бактерий от больного или носителя дифтерии), реже – бытовой путь (через предметы, игрушки и т.д.).

Инкубационный (скрытый) период заболевания составляет от 2 до 10 дней.

Проявления дифтерии различны. Непродолжительная лихорадка, с подъемом температуры от 38 до 40С, слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотензия. Изменения ротоглотки в виде налётов белого цвета, при попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Дифтерия ротоглотки проявляется болью в горле, при токсических формах развивается отёк шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожи. При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель, одышка. При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, кровянистое отделяемое из носовых ходов.

Боль в горле при глотании - ранний симптом дифтерии ротоглотки. В зеве обнаруживается неяркое покраснение, отечность миндалин и небных дужек, на которых формируются белые или серовато-белые плотные пленчатые налеты с перламутровым блеском.

Характерные симптомы заболевания: бледность кожи, грубый “лающий” кашель, хриплость голоса и затрудненное дыхание. Охриплость усиливается вплоть до полной потери голоса, развивается расстройство дыхания - оно становится слышным на расстоянии, возникают приступы удушья, ребенок синеет, мечется в кровати, быстро слабеет. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть.

Клиническая картина дифтерии у взрослых в настоящее время отличается значительным увеличением числа тяжелых, токсических форм, которые характеризуются теми же симптомами, что и у детей. Иногда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса. Осложнения у взрослых могут развиться при любой форме дифтерии. Наиболее частым осложнением является миокардит (поражение миокарда - сердечной мышцы).

Любые формы дифтерии требуют строгой изоляции больного и лечения только в условиях больницы.

Самой эффективной мерой профилактики дифтерии является иммунизация.

Вакцинация детей против дифтерии:

Первая ревакцинация — 18 месяцев

Вторая ревакцинация — 7 лет

Третья ревакцинация — 14 лет

Прививка против дифтерии проводится одновременно с вакцинацией против коклюша и столбняка АКДС –вакциной (Адсорбированная коклюшно –дифтерийно – столбнячная вакцина), которая состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных (очищенных) на гидроксиде алюминия.

АКДС — комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

АДС — вакцины против дифтерии и столбняка применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш.

АДС-М — вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента.

АД-М — моновакцина для профилактики дифтерии.

Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.

АКДС вводятся внутримышечно, детям до 18 месяцев — в передне-наружную поверхность бедра, детям старше 18 месяцев — в дельтовидную мышцу (верхняя треть плеча). Введение вакцины в ягодичную мышц не желательно, поскольку ягодицы грудного ребенка имеют большую прослойку жировой ткани и препарат может попасть в жировую клетчатку.

Анатоксины (АДС, АДС-М и АД-М) детям дошкольного возраста вводят так же, как АКДС вакцину, а школьникам препарат можно вводить еще и подкожно в подлопаточную область.

Плановой иммунизации подлежат лица в возрасте 25 лет и старше, не получившие ревакцинации в течение последних 10 лет. Повторные ревакцинации против дифтерии осуществляют каждые 10 лет.

Если взрослые лица ранее не были привиты против дифтерии, не болели дифтерией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс прививок (2 вакцинации с интервалом 45 дней и через 6 - 9 месяцев - ревакцинацию). Последующие ревакцинации им также проводят каждые 10 лет.

Взрослым, привитым или не привитым, переболевшим дифтерией в легкой форме, или носителям токсигенных коринебактерий дополнительную прививку против дифтерии не делают. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет после заболевания или выявленного носительства.

Взрослым, перенесшим токсические формы дифтерии, независимо от полученных ранее прививок прививку против дифтерии проводят не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания двукратно с интервалом 45 дней. Последующие ревакцинации делают каждые 10 лет.

При проведении противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии прививкам подлежат контактировавшие лица, не привитые или не имеющие защитного уровня дифтерийного антитоксина по результатам серологического обследования, а также лица, у которых с момента последней прививки против дифтерии прошло 10 лет и более.

Вакцина поставляется в лечебно-профилактические учреждения города Ижевска за счет федерального бюджета и для населения является бесплатной.

ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ДИМИТРОВГРАДА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 8 апреля 1996 г. N 233-р

В соответствии с Законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 19.04.91 и в целях координации и взаимодействия по обеспечению стабильной санитарно-эпидемиологической обстановки в городе:
1. Утвердить целевые программы и комплексные планы по профилактике и снижению инфекционных заболеваний населения согласно Приложениям 1 - 9:
- Целевая программа на 1996 - 1998 гг. по предупреждению распространения дифтерии;
- Целевая программа по профилактике вирусных гепатитов и парентеральными путями передачи на 1996 - 1998 гг.;
- Целевая программа "Охрана территории города от завоза и распространения карантинных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок на 1996 - 2000 гг.;
- Целевая программа "Развитие дезинфекционного дела в городе на 1996 - 1998 гг.;
- Целевая программа "Профилактика кожно-венерических заболеваний на 1996 - 1998 гг.;
- Комплексный план работы по профилактике и снижению паразитарных заболеваний на 1996 - 1998 гг.;
- Целевая программа "Профилактика острых кишечных инфекций и вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом заражения на 1996 - 1998 гг.;
- Комплексный план мероприятий по профилактике гнойно-воспалительных заболеваний в учреждениях родовспоможения на 1996 - 2000 гг.;
- Комплексный план мероприятий по профилактике сальмонеллеза.
2. Контроль за исполнением данного распоряжения возложить на заместителя Главы администрации города Ширякина И.А.

Глава администрации города
В.А.ПАРШИН

ПЕРЕЧЕНЬ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ И ПЛАНОВ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО Г. ДИМИТРОВГРАДУ

1. Целевая программа на 1996 - 1998 гг. по предупреждению распространения дифтерии.
2. Целевая программа по профилактике вирусных гепатитов с парентеральными путями передачи на 1996 - 1998 гг.
3. Целевая программа "Охрана территории города от завоза и распространения карантинных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок на 1996 - 2000 гг."
4. Целевая программа "Развитие дезинфекционного дела в городе" на 1996 - 1998 гг.
5. Целевая программа "Профилактика кожно-венерических заболеваний" на 1996 - 1998 гг.
6. Комплексный план работы по профилактике и снижению паразитарных заболеваний на 1996 - 1998 гг.
7. Целевая программа "Профилактика острых кишечных инфекций и вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом заражения" на 1996 - 1998 гг.

Главный государственный
санитарный врач
по г. Димитровграду
В.А.НИКИФОРОВ

Главный врач ЦРБ
Ю.А.ДАНИЛЕЙКО

Главный врач КВД
А.П.ГОГОЛЕВ

Приложение 1
к распоряжению Главы
администрации города
от 08.04.96 N 233-р

ГОРОДСКАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА НА 1996 - 1998 ГГ.
ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ДИФТЕРИИ

I. Обоснование программы

В городе продолжается рост заболеваний дифтерией. Так, в 1995 г. число больных этой инфекцией по сравнению с 1994 г. увеличилось в 2,1 раза (соответственно 13,7 и 6,5 на 100 тыс. населения). При этом показатель заболеваемости по городу выше среднеобластного (5,5 на 100 тыс. населения) в 2,5 раза. Увеличилось в 2,2 раза число случаев бактерионосительства токсигенных штаммов дифтерии, отмечается увеличение заболевших среди детей до 14 лет с до 5,9%, а также среди взрослых старше 19 лет - с 50% до 82,4%.
Целью настоящей программы является снижение заболеваемости дифтерией в городе. Для реализации указанной цели будут решаться следующие задачи:
1. Достижение всеми ЛПУ города высокого уровня охвата населения прививками против дифтерии.
2. Организация эффективной системы транспортировки и хранения вакцин ("холодовая цепь").
3. Подготовка кадров медицинских работников по вопросам диагностики, клиники, эпидемиологии и профилактики дифтерии.
4. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за дифтерией.
5. Создание и внедрение информационно-пропагандистской системы по вопросам профилактики дифтерии.

II. Механизм реализации программы

1. Достижение всеми ЛПУ города высокого уровня охвата населения прививками против дифтерии:
- не менее 95% охват детей к 2-х летнему возрасту вакцинацией против дифтерии;
- не менее 95% охвата детей школьного возраста и подростков ревакцинацией против дифтерии;
- не менее 80% охвата взрослых прививками против дифтерии, при этом в первую очередь из группы "риска":
а) проживающих в районах города с высоким уровнем заболеваемости;
б) относящихся к возрастным и социально-профессиональным группам с наиболее высокими показателями заболеваемости;
в) медицинские работники;
г) военнослужащие;
д) беженцы и вынужденные переселенцы;
е) лица, злоупотребляющие алкоголем, без определенного места жительства;
ж) пациенты психиатрических стационаров, наркологических учреждений, интернатных учреждений социального обеспечения;
з) граждане, проживающие в общежитиях;
и) работники торговли, общепита, транспорта, детских учреждений;
к) учащиеся и преподаватели школ, студенты и преподаватели школ, студенты и преподаватели средних специальных и высших учебных заведений.
В целях выполнения вышеизложенного программой предусматривается регулярное проведение анализа работы прививочных кабинетов, внедрение в практику здравоохранения системы мер экономического стимулирования мед. работников за своевременное проведение прививок, обеспечение снабжения в требуемых количествах ЛПУ одноразовыми шприцами для проведения прививок.
2. Организация эффективной системы транспортировки и хранения вакцин ("холодовая цепь"). Предусматривается создание необходимых температурных условий при транспортировке вакцин от места складирования до ЛПУ.
3. Подготовка кадров медицинских работников по вопросам диагностики, клиники, эпидемиологии и профилактики дифтерии. Предусматривается постоянное обучение врачей основных специальностей (педиатров, терапевтов, невропатологов, отоларингологов, средних медицинских работников всех уровней) по вопросам клиники, диагностики, лечения, профилактики дифтерии.
4. Создание и внедрение информационно-пропагандистской системы по вопросам профилактики дифтерии. Обеспечивается широкая информация населения об опасности заболевания дифтерией, эффективности профилактических прививок и принимаемых вакцин с использованием телевидения, радио, печати.
5. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за дифтерией. Эпидемиологический надзор включает в себя текущий и ретроспективный эпид. анализ, оценку и корректировку профилактических и противоэпидемических мероприятий. Осуществляет анализ заболеваемости, охвата иммунизацией и состояния коллективного иммунитета в различных возрастных и социальных группах населения, а также контроль за условиями хранения и транспортировки вакцин, обеспеченностью, бактериологических лабораторий необходимым тест-системами и питательными средами для диагностики дифтерии.

Приложение 2
к распоряжению Главы
администрации области
от 08.04.96 N 233-р

ГОРОДСКАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ПУТЯМИ ПЕРЕДАЧИ
НА 1996 - 1998 ГГ.

I. Обоснование программы

В городе сложилась неблагоприятная ситуация с заболеваемостью вырусными гепатитами В, С, Д с парентеральными путями передачи. В 1995 году заболеваемость вирусным гепатитом С увеличилась в 3,7 раза по сравнению с 1994 г. (4,8 и 17,8 на 100 тыс. соответственно). За 2 месяца 1996 года заболеваемость вирусным гепатитом С увеличилась в 5 раз по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (соответственно 0,8 и 4,0 на 100 тыс.). Также за этот период отмечается увеличение случаев носительства вирусного гепатита В в 1,5 раза (24,9 и 38,9 на 100 тыс. соответственно).

II. Цели и задачи городской программы

Целями городской программы является предупреждение и снижение заболеваемости вирусными гепатитами В, С, Д, предупреждение роста вирусоносительства гепатита В среди здорового населения и групп повышенного риска заражения, предупреждения вспышечной заболеваемости, недопущения профессиональных заражений вирусными гепатитами медицинских работников.
Для достижения поставленных целей необходимо решение следующих задач:
- совершенствование эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами с парентеральными путями передачи;
- улучшение лабораторной диагностики вирусных гепатитов;
- организация эффективной системы реабилитации переболевших вирусным гепатитом;
- подготовка кадров медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов;
- противоэпидемические мероприятия;
- гигиеническое воспитание населения.
1. Совершенствование эпидемиологического надзора:
- точный учет и регистрация больных хроническими вирусными гепатитами В, С, Д;
- обеспечение 100% обследования доноров (активных, резервных, безвозмездных) на все маркеры вирусных гепатитов;
- прогнозирование, ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости вирусными гепатитами В, С;
- приобретение компьютерных установок для совершенствования эпид. надзора за вирусными гепатитами и вирусоносителями.
2. Улучшение лабораторной диагностики вирусных гепатитов:
- обеспечение лабораторий необходимым количеством реактивов и тест-систем;
- внедрение обследования групп повышенного риска заражения на маркеры вирусных гепатитов В, С, Д;
- определение маркеров гепатитов в лабораториях СПИД - диагностики города;
- ежегодное обследование контактных в семье с больными гепатитами В, С, Д и носителями на все маркеры вирусных гепатитов;
- приобретение современных технологий, лабораторной техники, приборов и оборудования для лабораторий СПИД-диагностики.
3. Организация эффективной системы реабилитации переболевших вирусным гепатитом:
- организация целенаправленного диспансерного наблюдения за вирусоносителями и больными хроническими гепатитами;
- обеспечение контроля за соблюдением режима диспансеризации переболевших вирусными гепатитами В, С, Д.
4. Подготовка кадров медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов с парентеральными путями передачи:
- организация обучения на циклах усовершенствования врачей (инфекционистов, эпидемиологов) по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения вирусных гепатитов В, С, Д;
- обеспечить включение вопросов профилактики, клиники, диагностики, диспансеризации и вакцинопрофилактики вирусных гепатитов В, С, Д в программу обучения и аттестации медицинских работников.
5. Улучшение базы инфекционных стационаров:
- обеспечить функционирование инфекционных стационаров в соответствии с санитарными требованиями;
- снабжение инфекционных стационаров современными эффективными лечебными препаратами для лечения больных вирусными гепатитами В, С, Д.
6. Гигиеническое воспитание населения:
- подготовка лекций, семинаров о путях профилактики вирусных гепатитов;
- подготовка памяток для контактных в очагах;
- использование средств массовой информации (радио, телевидение, печать) для пропаганды населению мер профилактики вирусных гепатитов В, С, Д.

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЫ "ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ ПЕРЕДАЧИ"
НА 1996 - 1998 ГГ.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Corynebacterium diphtheriae обычно поражают носоглотку (респираторная дифтерия) либо кожные покровы.

Токсин дифтерии

Штаммы дифтерии, инфицированные бета-фагом, содержащим токсин-кодирующий ген, продуцируют мощные токсины. Этот токсин сначала вызывает воспаление и некроз локальных тканей, а затем может оказать воздействие на сердечно-сосудистую, нервную и мочевыделительную системы.

Нетоксигенные штаммы C. diphtheriae могут также вызывать носоглоточную инфекцию и иногда системное заболевание (например, эндокардит, септический артрит).

Эпидемиология и передача

Люди – единственный известный резервуар C. diphtheriae. Инфекция распространяется:

Посредством контакта с выделениями из носоглотки

Посредством контакта с инфицированными повреждениями кожных покровов

Зараженными предметами (редко)

Носительство распространено в эндемичных регионах и отсутствует в развитых странах. Иммунитет, который развивается после вакцинации или активной инфекции, не может предотвратить носительство; однако большинство пациентов, которые получили адекватное лечение, не становятся носителями. Пациенты с клиническими проявлениями или бессимптомные носители могут передавать инфекцию.

Бедная социальная среда и несоблюдение личной гигиены способствуют распространению кожной дифтерии. Ранее в США самые высокие показатели заболеваемости отмечались в штатах со значительной популяцией коренных американцев. Однако в настоящее время географическая концентрация случаев болезни в США отсутствует.

Практически ликвидирована дифтерия в развитых странах, потому что широко распространена иммунизация в детском возрасте. Однако после распада Советского Союза показатели вакцинации среди входивших прежде в его состав стран уменьшились, что сопровождается явным повышением уровня заболеваемости дифтерией. Восприимчивость также увеличивается, поскольку показатели активной иммунизации у взрослых уменьшаются.

Клинические проявления

Симптомы дифтерии варьируются в зависимости от

Имеется ли инфекция

Продуцирует ли данный штамм токсин

Большинство респираторных инфекций вызывается токсигенным возбудителем. Кожная форма вызывается как токсигенными, так и нетоксигенными бактериями. Токсин плохо адсорбируется на коже; таким образом, осложнения, вызванные токсином, редки при кожной дифтерии.

После инкубационного периода, который в среднем длится 5 дней и продромального периода от 12 до 24 ч, у пациентов развивается умеренная ангина, дисфагия, небольшая лихорадка и тахикардия. Тошнота, рвота, озноб, головная боль и лихорадка наиболее распространены среди детей.

Если болезнь вызвана токсигенным возбудителем, то в тонзиллярной области появляется характерная пленка. Она может первоначально появиться как белый, глянцевый выпот, но, как правило, потом становится грязно-серой, плотной, фиброзной и прикрепленной к слизистой настолько, что удаление вызывает кровотечение. Локальный отек может вызвать визуально раздутую шею (бычья шея), хрипоту, стридор и одышку. Пленка может распространиться на гортань, трахею, бронхи и частично затруднить поступление воздуха или внезапно отслоиться, вызывая полную асфиксию.

При абсорбции большой дозы токсина могут появиться крайняя слабость, бледность, тахикардия, ступор и кома; токсемия может привести к летальному исходу в течение 6-10 дней.

Легкая форма заболевания с серозно-геморрагическими или гнойными выделениями и раздражением внешнего края ноздрей и верхней губы наблюдается у пациентов с назальной формой дифтерии.

Токсигенный штаммы Corynebacterium diphtheriae могут привести к выделению вязкой жидкости в глотке. Выделяемая из раны жидкость имеет грязно-серый цвет и обладает значительной вязкостью, клейковидная и прилипает к слизистой оболочке.

Сыпь в области шеи, как показано на этом изображении, может иметь одинаковую симптоматику с более распространенными кожными заболеваниями, такими как экзема, псориаз и импетиго.

В некоторых случаях при кожной дифтерии кожа может подвергаться существенному изъязвлению; иногда образуется сероватая пленка.

Поражения кожи обычно проявляются на конечностях и различны по внешнему виду, часто неотличимы от хронических аутоиммунных заболеваний (например, экземы, псориаза, импетиго). У некоторых пациентов наблюдаются незаживающие, перфорированные язвы, иногда с сероватой пленкой. Боль, повышенная чувствительность, эритема и выпот типичны. Если продуцируется экзотоксин, участки кожи могут терять чувствительность (онемение). Сопутствующая носоглоточная инфекция возникает в 20–40% при прямой или косвенной инокуляции микроорганизмом, часто от более ранних хронических инфекционных поражений кожи.

Главные осложнения дифтерии – кардиологические и неврологические.

Миокардит обычно возникает к 10–14-му дню, но может проявиться в любое время с 1-й по 6-ю нед, даже если локальные респираторные симптомы идут на убыль; риск кардиотоксичности связан со степенью пораженности дифтерией. Незначительные изменения кардиограммы наблюдаются у 20–30% пациентов, но могут быть атриовентрикулярная диссоциация, полная блокада сердца и желудочковые аритмии, которые связаны с высокой смертностью. Может произойти остановка сердца.

Токсические поражения нервной системы нехарактерны (приблизительно 5%) и возникают у пациентов с тяжелой респираторной дифтерией. Токсин вызывает демиелинизирующую полиневропатию, которая затрагивает черепные и периферические нервы. Токсичное воздействие обычно начинается с 1-й нед. болезни в виде потери аккомодации и бульбарного паралича, вызывающего дисфагию и срыгивание через нос. Периферическая невропатия появляется в период с 3-й по 6-ю нед. Это явление имеет моторный и сенсорный характер, хотя моторные признаки преобладают. Паралич диафрагмы, который ведет к дыхательной недостаточности. В течение долгих недель происходит разрешение процесса.

В тяжелых случаях может возникнуть острая почечная недостаточность, поскольку токсин повреждает почки или вызывает гипотонию.

Общая смертность составляет 3%, а её риск выше в таких случаях:

Острая почечная недостаточность

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Дифтерию глотки можно заподозрить у пациентов с неспецифическими симптомами фарингита, шейной аденопатии и небольшой лихорадкой, если у них к тому же обнаруживается системная интоксикация с хрипотой, параличем мягкого неба или стридором. Появление характерной пленки делает постановку диагноза весьма вероятным.

При окрашивании по Граму выявляются грамположительные бациллы с метахроматическим окрашиванием (чёткообразным) и характерным расположением в мазках, которое описывают как "китайские иероглифы". Материал для посева должен быть получен ниже пленки или можно исследовать часть самой пленки. В лаборатории должен быть проведен инструктаж в связи с подозрением на C. diphtheriae с целью использования для посева специальных диагностических питательных сред (Леффлера или Тиндэйла). Чтобы дифференцировать токсигенные штаммы от нетоксигенных, проводится анализ на продуцирование токсина (модифицированный анализ Elek) in vitro. Для выявления гена токсина дифтерии может быть выполнена ПЦР-диагностика.

Кожную дифтерию нужно подозревать, когда у пациента развиваются поражения кожи во время вспышки респираторной дифтерии. Мазок или образцы биопсии должны быть направлены на посев. Пациенты с кожной дифтерией могут иметь сопутствующую инфекцию А-стрептококками или Staphylococcus aureus.

Необходимо назначить ЭКГ для выявления изменений сегмента ST и зубца T, QT с пролонгацией, и/или атриовентрикулярной блокады 1-й степени вследствие миокардита, который часто проявляется после разрешения респираторных симптомов.

Лечение

Пенициллин или эритомицин

Пациенты с респираторной дифтерией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, чтобы контролировать респираторные и кардиоосложнения. Требуется изоляция с мерами предосторожности по воздушно-капельному контакту, которая должна продолжаться до тех пор, пока 2 посева, взятые спустя 24 и 48 ч после прекращения приема антибиотиков, не будут отрицательными.

Антитоксин дифтерии дают не ожидая культурального подтверждения, потому что антитоксин способен нейтрализовать токсин, еще не связанный с клетками. Использование антитоксина при кожных проявлениях инфекции, без культурального подтверждения нозофарингеальной инфекции, имеет сомнительную ценность, поскольку токсические осложнения очень редко регистрируются при кожной форме дифтерии; однако некоторые эксперты рекомендуют это делать. В США в таких случаях должен быть получен антитоксин из ЦКЗ (CDC) через Отдел чрезвычайных операций данного Центра по №770-488-7100 (см. также уведомление ЦКЗ относительно доступности антитоксина - antitoxin).

Предостережение : антитоксин дифтерии получают от лошадей; поэтому кожный (или конъюнктивальный) тест для исключения гиперреакции должен всегда предшествовать назначению. Доза антитоксина, в пределах от 20000 до 100000 единиц внутримышечно или внутривенно, определяется следующим образом:

Локализация и тяжесть симптомов

Если возникает аллергическая реакция, необходимо немедленное введение 0,3-1 мл адреналина 1:1000 (0,01 мл/кг) подкожно, внутримышечно, или медленно внутривенно. Внутривенное введение антитоксина противопоказано пациентам с сильной аллергией на антитоксин.

Антибиотики необходимы для уничтожения и предотвращения распространения возбудителя; они не заменяют антитоксин.

Взрослым можно дать одно из следующих:

Эритромицин 40 мг/кг/день (максимум 2 г/день) перорально или путем инъекции каждые 6 часов в течение 14 дней

Прокаин-пенициллин G внутримышечно ежедневно (300000 единиц/день пациентам с весом ≤ 10 кг и 600000 единиц/день с весом > 10 кг) в течение 14 дней

Когда пациенты сумеют принимать пероральные препараты, их следует перевести на пенициллин 250 мг перорально четыре раза в день или эритромицин 500 мг перорально каждые 6 ч при общей длительности лечения 14 дней.

Дети получают прокаин-пенициллин G 12 500–25 000 единиц/кг, внутримышечно каждые 12 ч, или эритомицин 10–15 мг/кг (максимум 2 г/день) внутривенно каждые 6 ч с аналогичным переходом на пероральные препараты в случае их переносимости.

Если отмечается устойчивость к антибиотикам, то можно использовать ванкомицин и линезолид. Элиминацию возбудителя необходимо подтвердить двукратным отрицательным результатом бакпосева мазка из горла и/или носоглотки, сделанными через 1–2 дня и через 2 недели после завершения антибактериального лечения.

При кожной дифтерии рекомендуются полное очищение пораженных участков кожи водой и мылом и назначение системных антибиотиков в течение 10 дней.

Прививка после выздоровления показана пациентам, поскольку перенесенная инфекция не гарантирует стойкий иммунитет к этому возбудителю.

Выздоровление при тяжелой дифтерии наступает медленно и стоит предупреждать пациентов об опасности слишком быстрого возобновления активного образа жизни. Даже нормальная физическая нагрузка может повредить пациентам с перенесенным миокардитом.

Профилактика

Профилактика включает следующее:

Санитарно-эпидемиологические мероприятия (карантин для контроля воздушно-капельного пути до момента получения 2 отрицательных посевов с интервалом 24 ч между посевами)

Прививка (основная и после контакта)

Вакцина от дифтерии содержит анатоксин дифтерии; применяется только в комбинации с другими вакцинами.

Каждый должен быть вакцинирован в предписанные промежутки времени с использованием следующего:

Подростки и взрослые: дифтерийно-столбнячный (СД) или столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и ацеллюлярная вакцина (АДС-М)

(См. также Национальная программа иммунизации ЦКЗ - График вакцинации детей и подростков и рекомендации по вакцинации взрослых (Childhood and Adolescent Immunization Schedule and their Adult Immunization Recommendations)).

После выявления, от дифтерии должны быть вакцинированы лица, находившиеся в контакте с заболевшим пациентом (включая персонал больницы), у кого не пройден полный курс вакцинации с ревакцинациями или последняя вакцинация от дифтерии проводилась более 5 лет тому назад. Вакцину следует также вводить, если статус иммунизации неизвестен. Используется соответствующая возрасту вакцина, содержащая анатоксин дифтерии.

Все контактные должны находиться под наблюдением до 7 дней. Посев из носоглотки и горла на C. diphtheriae должно быть сделан независимо от ранее проведенной иммунизации.

Бессимптомные контактные лица должны быть пролечены эритомицином 500 мг (10–15 мг/кг у детей) каждые 6 часов в течение 7 дней или, если контакт сомнителен, назначается одна доза пенициллина G бензатина (600 000 единиц внутримышечно пациентам массой 30 кг и 1,2 млн единиц внутримышечно пациентам массой > 30 кг).

У лиц с подтвержденным культуральным высевом токсигенного штамма должен быть проведен дополнительный 10-дневный курс эритомицина; носителям не следует давать антитоксин. После 3 дней лечения носители могут безопасно возобновить работу, продолжая принимать антибиотики. Посев следует повторить через 24 ч после завершения антибактериальной терапии, 2 последовательных мазка из носа и горла должны быть собраны с разницей в 24 ч. Если результаты положительны, проводится еще один курс антибиотиков и посевы производят снова.

Основные положения

Обычно при дифтерии поражаются кожа или носоглотка, но мощный токсин, продуцируемый бациллами, инфицированными бактериофагом, может поразить сердце, нервы, а иногда и почки.

Дифтерия редко встречается в развитых странах вследствие проводимой вакцинации, но является эндемическим заболеванием во многих развивающихся странах; в последнее время отмечается незначительный рост заболеваемости в развитых странах, так как показатели вакцинации и ревакцинации снижаются.

Фарингеальная инфекция вызывает образование характерный мембраны в области миндалин; вначале появляется белый, глянцевый экссудат, который, как правило, становится грязно-серым, плотным, фибринозным и трудноотделяемым налетом.

Лечение дифтерии включает антитоксин, пенициллин или эритромицин; диагноз подтверждается бактериальным посевом.

После выздоровления проводят вакцинацию, также вакцинируют лиц, состоящих в близком контакте с пациентом, если им не проводили полную вакцинацию или прошло > 5 лет с момента активной иммунизации.

Следует провести посев из носоглотки и горла у лиц, которые были в близком контакте с больными, независимо от проведенной ранее иммунизации.

Лицам, которые были в близком контакте с больными, назначаются антибиотики; продолжительность лечения зависит от результатов посева.

Читайте также: