Нетуберкулезный микобактериоз клинические рекомендации

Действия с материалами доступны только авторизованным пользователям.

Выберите этот пункт, если Вы являетесь организацией и хотите получить доступ сразу для нескольких пользователей.

После выбора Вы перейдете на страницу регистрации "Организация", зарегистрируетесь и наш менеджер вскоре свяжется с Вами по вопросам подписки и заключения договора. После всех формальностей, мы предоставим доступ к выбранным изданиям всем Вашим пользователям.

Выберите этот пункт, если Вы являетесь индивидуальным читателем и хотели бы получить личный доступ к изданиям библиотеки. После выбора Вы сможете продолжить и зарегистрируетесь непосредственно перед оформлением заказа.

Если Вы являетесь читателем организации и хотели бы получить коллективный доступ - закройте это меню и сообщите администрации Вашего учреждения о необходимости получения доступа.

Договор, в соответствии со статьей 435 и частью 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации, является публичной офертой (предложением) в адрес неограниченного числа лиц, пользователей сети Интернет.

В соответствии со статьей 438 Гражданского Кодекса Российской Федерации, полным и безоговорочным акцептом (принятием) Договора является подтверждение Пользователем своего согласия с условиями Договора или осуществление им добровольного платежа.

1. Термины, используемые в Договоре

1.3.Каталог– совокупность Произведений.

1.4.Логин и Пароль– два уникальных набора символов, идентифицирующих Пользователя.

1.6.Скачивание– запись Пользователем Произведений в память ЭВМ.

1.7.Биллинг– система учета платежей.

2. Предмет Договора

2.2. Пользователем может быть оформлена и оплачена предварительная годовая (неполная годовая) подписка на возможность просмотра, чтения и скачивания электронных версий Произведений, а также предварительная подписка на возможность получения коллекции Произведений, не размещенных в Каталоге в момент оформления и оплаты.

3. Обязанности сторон

3.1.1. Предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения не позднее 24 часов с момента подтверждения Биллингом произведенной оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа. В случае оформления и оплаты Пользователем предварительной подписки в соответствии с п.2.2. Договора, предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения не позднее 24 часов с момента их размещения в Каталоге при условии подтверждения Биллингом произведенной ранее оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа.

3.1.2. Не разглашать третьим лицам Логин и Пароль, адрес электронной почты Пользователя, а также прочие сведения, полученные от Пользователя при регистрации.

3.2.2. Производить оплату получения возможности просмотра, чтения и скачивания Произведений согласно п.4 Договора.

3.2.3. Обеспечивать конфиденциальность Логина и Пароля, сообщенного при регистрации.

3.2.4. Использовать скачанные Произведения исключительно в личных целях.

При этом Пользователю предоставляются следующие права на использование Произведений:

3.2.5.Пользователь не имеет право:

Несоблюдение требований п.3.2.5. Договора является нарушением законодательства об авторском праве и карается по закону!

4. Условия оплаты

5.1. Пользователь принимает на себя полную ответственность и риски, связанные с использованием Каталога.

5.2. Пользователь полностью несет ответственность за использование третьими лицами Логина и Пароля.

6. Срок действия Договора

6.1. Договор вступает в силу с момента принятия Пользователем условий Договора (каждое Приложение к Договору вступает в силу с момента принятия Пользователем условий этого Приложения) и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.

7. Обстоятельства непреодолимой силы

7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору в случае, если такое неисполнение явилось прямым следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажорных обстоятельств), возникших после заключения Договора, в результате событий чрезвычайного характера, а именно: пожара, наводнения, урагана и землетрясения или наложения органами государственной власти ограничений на деятельность любой из Сторон, и если эти обстоятельства Стороны не могли ни предвидеть, ни предотвратить разумными мерами.

8. Прочие условия

8.1. В случае, если какое-либо положение или какая-либо часть положения Договора признаны недействительными или не имеющими юридической силы, остальные положения и части положений Договора остаются в полной силе и действии.

8.2. Все Приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью.

8.3. Во всем остальном Стороны договорились руководствоваться действующим законодательством Российской Федерации.

9. Разрешение споров

10. Уведомление о конфиденциальности

1. Общие положения

1.4. Настоящее соглашение в соответствии со статьей 435 и пунктом 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации, является публичной офертой в адрес неограниченного числа лиц, пользователей сети Интернет.

1.5. В соответствии со статьей 438 Гражданского Кодекса Российской Федерации, полным и безоговорочным акцептом (принятием) Соглашения является:

• подтверждение Пользователем своего согласия с условиями Соглашения;
• осуществление им авансового платежа;
• начало использования любого Произведения;
• начало пользования любыми услугами Сайта на условиях Соглашения.

1.6. Администрация сайта оставляет за собой право в любое время изменять, добавлять или удалять пункты настоящего Соглашения без уведомления Пользователя.

1.7. Продолжение использования Сайта Пользователем означает принятие Соглашения и изменений, внесенных в настоящее Соглашение.

1.8. Пользователь несет персональную ответственность за проверку настоящего Соглашения на наличие изменений в нем.

2. Термины, используемые в Соглашение

2.1. Пользователь – пользователь сети Интернет, любое физическое или юридическое лицо (представитель юридического лица), добровольно прошедшее Регистрацию и/или начавший пользоваться любыми услугами Сайта.

2.3. Каталог – совокупность Произведений.

2.4. Логин и Пароль – два уникальных набора символов, идентифицирующих Пользователя.

2.7. Скачивание – запись Пользователем Произведений в память ЭВМ.

2.8. Биллинг – система учета платежей.

3. Предмет Соглашения

3.2. Пользователем может быть оформлена и оплачена предварительная годовая (неполная годовая) подписка на возможность просмотра, чтения и скачивания электронных версий Произведений, а также предварительная подписка на возможность получения коллекции Произведений, не размещенных в Каталоге в момент оформления и оплаты.

4. Обязанности сторон

4.1.1. Предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения на Сайте не позднее 24 часов с момента подтверждения Биллингом произведенной оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа. В случае оформления и оплаты Пользователем предварительной подписки в соответствии с п.3.2. Соглашения, предоставлять Пользователю возможность просмотра, чтения и скачивания Произведения не позднее 24 часов с момента их размещения в Каталоге при условии подтверждения Биллингом произведенной ранее оплаты и идентификации Пользователя как плательщика произведенного платежа.

4.1.2. Не разглашать третьим лицам Логин и Пароль, адрес электронной почты Пользователя, а также прочие сведения, полученные от Пользователя при регистрации.

4.2. Обязанности Пользователя:

4.2.2. Производить оплату получения возможности просмотра, чтения и скачивания Произведений согласно п.4 Соглашения.

4.2.3. Обеспечивать конфиденциальность Логина и Пароля, сообщенного при регистрации.

4.2.4. Использовать скачанные Произведения исключительно в личных целях. При этом Пользователю предоставляются следующие права на использование Произведений:

4.2.5. Пользователь не имеет право:

5. Условия оплаты

6.1. Пользователь принимает на себя полную ответственность и риски, связанные с использованием Каталога.

6.2. Пользователь полностью несет ответственность за использование третьими лицами Логина и Пароля.

7. Срок действия Соглашения

7.1. Соглашение вступает в силу с момента принятия Пользователем условий Соглашения (каждое Приложение к Соглашению вступает в силу с момента принятия Пользователем условий этого Приложения) и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.

8. Обстоятельства непреодолимой силы

8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Соглашение в случае, если такое неисполнение явилось прямым следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажорных обстоятельств), возникших после заключения Соглашение, в результате событий чрезвычайного характера, а именно: пожара, наводнения, урагана и землетрясения или наложения органами государственной власти ограничений на деятельность любой из Сторон, и если эти обстоятельства Стороны не могли ни предвидеть, ни предотвратить разумными мерами.

9. Прочие условия

9.1. В случае, если какое-либо положение или какая-либо часть Соглашения признаны недействительными или не имеющими юридической силы, остальные положения и части Соглашения остаются в полной силе и действии.

9.2. Во всем остальном Стороны Соглашения согласились руководствоваться действующим законодательством Российской Федерации.

10. Разрешение споров

11. Уведомление о конфиденциальности

11.1. Согласие Пользователя на предоставление персональной информации, определяется согласием с настоящей публичной офертой, происходящей автоматически при прохождении Пользователем процедуры регистрации на Сайте.

Во многих индустриально развитых странах в последнем десятилетии наблюдается рост числа больных микобактериозами. Особую актуальность эта проблема приобрела в условиях распространения ВИЧ-инфекции. В последние годы и в России среди больных ВИЧ-инфекцией тоже нарастает регистрация случаев микобактериозов, вызванных нетуберкулезными микобактериями. Проблема микобактериозов актуальна не только для ВИЧ-инфицированных, но и для других категорий больных с иммунодефицитом. Микобактериозы часто наблюдаются у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, силикозом, раком легкого. У больных с иммунодефицитом, как правило, микобактериоз носит диссеминированный характер и в значительном числе случаев приводит к смерти. Повсеместное нарастание микобактериозов в настоящее время связано с увеличением числа больных с поражением иммунной системы, с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, с ухудшением экологической обстановки, а также с улучшением диагностики. Это группа заболеваний, вызываемых нетуберкулезными микобактериями (НТМБ), которые являются условно-патогенными микобактериями и вызывают развитие заболевания при определенных условиях, чаще всего при снижении иммунитета. У лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, микобактериоз относится к оппортунистическим заболеваниям [1, 2]. Но, к сожалению, эпидемиологическая ситуация по сочетанной патологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции ухудшается. В Воронежской области с 2000 г. наблюдается рост заболеваемости и распространенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных [3]. В Российской Федерации нет разработанных клинических рекомендаций для ведения пациентов с микобактериозами, не имеется определенных нормативных документов для проведения диагностики и лечения данной категории больных, нет принятой клинической классификации этого заболевания. Имеющиеся данные об этиологической структуре, эпидемиологии, клинике, диагностике микобактериозов достаточно скудны ввиду того, что увеличение количества больных микобактериозами связано с нарастающей волной больных ВИЧ-инфекцией. Согласно литературным данным микобактериозы встречаются во всех экономически развитых странах. В Северной Америке распространенность микобактериозов за период с 1998 по 2010 гг. была в пределах от 5,6 (США) до 9,8 (Канада) на 100 тыс. населения. В Южной Америке (только в Бразилии) с 1996 по 2005 гг. микобактериоз устанавливался в 1,0 случае на 100. тыс. населения случаев. В Европе заболеваемость колебалась от 0,6 до 1,7 случаев на 100 тыс. населения в 1992–2010 гг., но в Шотландии заболеваемость микобактериозом достигла величины 3,1 на 100 тыс. населения с 2005 по 2010 гг. А в Японии было зарегистрировано 938 случаев легочного микобактериоза с 1970 по 2003 гг. [4–7].

К клиническим и рентгенологическим критериям для постановки диагноза микобактериоза согласно рекомендациям относятся: имеющиеся респираторные симптомы; обнаружение при рентгенографическом исследовании в легких очаговых или полостных изменений или наличие при компьютерной томографии множественных бронхоэктазов с мелкими очагами, при этом должна быть проведена дифференциальная диагностика в целях исключения других заболеваний, имеющих сходную рентгенологическую картину.

К микробиологическим критериям микобактериоза относятся:

– наличие в двух и более независимо взятых образцах мокроты нетуберкулезных микобактерий;

– не менее одного положительного результата культурального исследования материала, полученного при проведении бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж [БАЛ] или промывные воды бронхов);

– морфологические изменения в тканях и органах (наличие гранулематозного воспаления или обнаружение кислотоустойчивых бактерий) и наличие роста культуры НТМБ этой ткани или не менее из одного образца БАЛ / промывных вод бронхов или мокроты,

или все вышеперечисленные критерии. В настоящее время этот вопрос является дискуссионным и широко обсуждается.

Цель исследования – изучить особенности клинических проявлений и диагностики микобактериозов у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ш. (35 лет). Туберкулезом раньше не болела. Наблюдалась в Центре по борьбе со СПИД в течение 10 лет (4В стадия), получала антиретровирусную терапию. В июле 2018 г. перенесла пневмоцистную пневмонию, лечилась в стационаре, выписана с улучшением. В начале ноября состояние вновь ухудшилось, госпитализирована в стационар Центра по борьбе со СПИД. При обследовании на рентгенограмме легких выявлена патология, в мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), в связи с чем переведена в противотуберкулезный диспансер (ПТД) для исключения туберкулеза.

При поступлении в ПТД 22.11.2018 жалобы на кашель со слизистой мокротой до 50 мл в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры тела до 37оС, похудение на 4 кг за последний месяц. Общее состояние средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы бледные. Дыхание жесткое с бронхиальным оттенком, гудящие хрипы в нижних отделах легких. ЧДД 24 в минуту. АД 90/55 мм рт. ст. Печень выступает на 7 см из-под подреберья.

Общий анализ крови: гемоглобин – 75 г/л; эритроциты – 2,9х1012/л; цветной показатель – 0,75; лейкоциты – 15,4х109/л; эозинофилы – 1; палочкоядерные – 16; сегментоядерные – 74; лимфоциты – 3; моноциты – 6; СОЭ – 57 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1024; белок – 0,3; эритроциты – 1–2; лейкоциты – 5–6; цилиндры – 3–4.

Количество СD4+ лимфоцитов – 42 клетки/мкл.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии КУМ (+) от 21.11.2018, 23.11.2018, 27.11.2018.

В мокроте методом ПЦР РВ от 26.11.2010 ДНК МБТ не выявлены; ПЦР Дженэксперт от 23.11.2018 ДНК МБТ не выявлены.

В мокроте посевом (BACTEC) от 23.11.2018, 26.11.2018 НТМБ(+). Иммунохроматографический тест на микобактерии туберкулеза TBAgMRT64 Rapid – отрицательный. Реакция на Диаскинтест отрицательная.

УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений печени и поджелудочной железы.

Фибробронхоскопия: слева бронхи без особенностей. В просвете среднедолевого бронха (СДБ) справа густая слизисто-гнойная мокрота. По задней стенке СДБ с переходом на латеральную изъязвление, дно которого покрыто густыми массами белого цвета. Вокруг слизистая отечна, гиперемирована. Множество бугорков. За счет этих изменений БС4 сужено почти наполовину. Выше слизистая незначительно отечна. Шпора СДБ острая.

Гистологическое исследование биопсийного материала: в биоптате мелкие кусочки некротического детрита и фрагменты неспецифической грануляционной ткани с диффузной лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, обилие мелких кровеносных сосудов.

При окраске по Цилю–Нильсену КУМ не определяются.

Заключение: морфологическая картина неспецифического воспаления.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции определяются массивное неоднородное инфильтративное затенение в средней доле правого легкого с четкой границей по междолевой борозде, неоднородное инфильтративное затенение в проекции 9-го сегмента левого легкого. Корни расширены. Тень средостения смещена влево (рис. 1, 2).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции больной Ш.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в правой боковой проекции больной Ш.

Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости: в верхних и средних долях правого легкого массивная инфильтрация, участки консолидации в S8 нижней доли. Множественные полиморфные очаги по всем полям, больше справа. Часть из них с деструкцией. Лимфатические узлы гиперплазированы до 12–14 мм. Сердце обычных размеров, в перикарде жидкость, толщина слоя 12 мм. Дегенеративные изменения позвоночника. Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Таким образом, у больной были типичные клинические проявления микобактериоза: кашель, одышка, лихорадка, потеря веса, анемия. Имелись рентгенологические изменения в легких в виде фокусов и очагов и поражение внутригрудных лимфатических узлов. Диагноз верифицирован бактериологическим методом исследования мокроты (рост НТМБ в двух анализах мокроты методом ВАСТЕК).

Клиническое наблюдение 2

Пациентка М., 32 года. Из анамнеза известно, что туберкулезом раньше не болела, наблюдается в Центре по борьбе со СПИД с 2008 г. (4В стадия), получает автиретровирусную терапию (АРВТ). В августе 2018 г. перенесла менингоэнцефалит. Состояние ухудшилось в октябре 2018 г., когда стали беспокоить кашель, общая слабость, плохой аппетит. Была госпитализирована в стационар. В легких при рентгенологическом исследовании выявлена патология. Больной была назначена антибактериальная терапия. При исследовании мокроты получили КУМ(+) методом люминесцентной микроскопии. Для исключения туберкулеза пациентка направлена в противотуберкулезный диспансер.

При поступлении в противотуберкулезный диспансер: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание аускультативно жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные ЧСС – 78 ударов в минуту, АД 100/65 мм рт. ст. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови от 28.11.2018: гемоглобин – 130 г/л; эритроциты – 3,8х10/л; цветной показатель – 1,0; лейкоциты – 8,5х109/л; эозинофилы – 2%; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 76%; лимфоциты – 8%; моноциты – 11%; СОЭ – 33 мм/ч.

Общий анализ мочи от 28.11.2018: уд. вес – 1020; белок – 0,19 г/л; лейкоциты – 1–3 в поле зрения.

Количество СD4+ лимфоцитов 101 клетка/мкл от 27.11.2018.

В мокроте КУМ (+) от 28.11.2018, 05.12.2018, 06.12.2018, 14.12.2018, 18.12.2018 методом люминесцентной микроскопии.

В мокроте методом ПЦР-РВ от 04.12.2018, 20.12.2018 ДНК МБТ не выявлены.

ПЦР Дженэксперт от 03.12.2018 ДНК МБТ не выявлены.

В мокроте посевом (BACTEC) от 05.12.2018, 06.12.2018 НТМБ(+). Иммунохроматографический тест на МБТ TBAgMRT64 Rapid – отрицательный.

Реакция на Диаскинтест – отрицательная.

Фибробронхоскопия № 1: слева устье нижнедолевого бронха сужено до почти щелевидного за счет бугристой опухоли с густым налетом некроза белого цвета.

Биопсия № 1: в собственном слое слизистой обилие мелких кровеносных сосудов и диффузная воспалительная инфильтрация лимфоидного и нейтрофильного характера, на фоне которого определяются мелкие нечеткие эпителиоидно-клеточные гранулемы. При окраске по Цилю–Нильсену КУМ не определяются.

Фибробронхоскопия № 2: устье верхнедолевого бронха справа полностью стенозировано бугристой опухолью с густым налетом фибрина белого цвета.

Биопсия № 2: в биоптате – мелкие фрагменты слизистой, местами покрытые многослойным плоским эпителием, местами – слоем некротического детрита. В слизистой – диффузная нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация, на фоне которой местами определяются нечеткие мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы. В центре некоторых гранулем – скопление ядерного детрита. При окраске по Цилю–Нильсену КУМ не обнаружены.

МСКТ ОГК: в верхней доле S1, S2 справа и нижней доле S6 и базальной пирамиде левого легкого определяются очаговые изменения, деструкция четко не видна. Гиперплазированы бронхопульмональные лимфатические узлы. Средостение структурно не смещено.

В представленном случае клинические проявления микобактериоза (кашель, общая слабость, потеря веса) были мало выраженными. Это можно объяснить количеством СД4+ лимфоцитов (101 кл/мкл). Диагноз микобактериоза поставлен своевременно благодаря бактериоскопическому исследованию мокроты больной, консультации фтизиатра и комплексу обследований в противотуберкулезном диспансере.

1. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости микобактериозами у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией. Для своевременного выявления микобактериозов у врачей различных специальностей должна быть настороженность.

2. Диагноз микобактериоза следует устанавливать на основании комплексного клинико-рентгенологического и микробиологического обследования. Главными критериями при постановке данного диагноза должны быть выделение культуры НТМБ и гистологическая верификация.

1 Микобактериозы Клиника, диагностика, лечение Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО О.Д.Николаева

2 Микобактериозы Заболевания, вызываемые нетуберкулезными микобактериями(нтмб) Как показывают наблюдения атипичные микобактерии как и МБТ поражают любые органы, ткани и системы организма Основной вид (m.avium, m.inracellulare) комплекс МАС в 75,4 % случаев, на втором месте m.xenopi, около 5 % - m.fortuitum и m.kansasii

3 Микобактериозы НМБТ широко распространены в окружающей среде, могут быть нормальной флорой человека, могут инфицировать человека и вызывать контаминацию патологического материала. На территории СНГ около 1 % культур ассоциируется с заболеваниями человека

4 Микобактериозы В патогенезе человека имеет большое значение: 1.Инфицирование большой дозой НТМБ 2.Продолжительность колонизации 3.Снижение иммунитета

5 Микобактериозы Предрасполагающие факторы: 1. Работа в условиях вредного производства 2. Работа в тесном контакте с сельскохозяйственными животными и птицей 3.Туберкулез в анамнезе, ХОЗЛ, микозы,пневмокониозы, бронхоэктазы, болезни пищевода, опухоли 4. Наиболее часто болеют мужчины с ХОЗЛ и курящие, женщины астеники с ГЭРБ и пролапсом митрального клапана

6 Нетуберкулезные микобактерии Классификация по Runyon: Группа 1 фотохромогенные, образующие пигмент после экспозиции на свету (m.kansasii, m.marinum, m.simiae) Группа 2 скотохромогенные, образующие пигмент желто-оранжевого цвета в темноте(m.scrofulaceum, m.xenopi) Группа 3 нефотохромогенные, не образующие пигмент(m.avium, m.inracellulare, m.ulcerans) Группа 4 быстро растущие (3-5 дней) (m.fortuitum, m.chelonae)

7 Нетуберкулезные микобактерии Поражение легких: m.avium, m.kansasii, m.chelonae, m.xenopi Лимфадениты различной локализации: m.avium, m.scrofulaceum, m.marinum, m.ulcerans, m.fortuitum Поражение кожи: m.marinum m.fortuitum, m.chelonae m.ulcerans Диссеминированные инфекции: m.avium, m.kansasii, m.chelonae, m.genovense, m.haemophilum

8 Диссеминированная форма МАС инфекции Наиболее часто наблюдают заболевание, вызываемое M. avium intracellulare comlex (MAC) (этиологический фактор более 95 % случаев атипичного микобактериоза на стадии СПИД). После установления диагноза инфекции более 50 % больных умирают в течение 6-10 мес. M. avium intracellulare comlex (MAC) атипичные микобактерии, вызывают диссеминированное заболевание с бактериемией у больных в IV стадии ВИЧ-инфекции (при CD4 9 Диссеминированная форма МАС инфекции У пациентов, получающих АРТ и химиопрофилактику MAC инфекции, частота заболевания снижается до 2% Легочная форма MAC инфекции крайне редко встречается у ВИЧ-инфицированных Выявление КУБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией в мазках мокроты в большинстве случаев свидетельствует о наличии ТБ, даже в регионах с высокой распространенностью MAC инфекции

10 Клиника После колонизации МАС слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей следует генерализация инфекционного процесса с развитием бактериемии. Изолированное поражение ЖКТ с развитием эзофагита, дуоденита, энтерита или колита наблюдается реже.

11 Клиника При диссеминированной инфекции в патологический процесс вовлекается печень, селезенка и другие органы ретикуло-эндотелиальной системы. При гистологическом исследовании в этих органах обнаруживают макрофаги и тканевые гистиоциты с большим количеством внутриклеточных организмов.

12 Клиника Клинические проявления заболевания зависят от иммунного статуса больного. У больных с количеством лимфоцитов СD4 >200 клеток/мкл развиваются локализованные поражения, в том числе легких, шейных и надключичных лимфатических узлов. На ОГК обнаруживают инфильтративные изменения.

13 Клиника Генерализованные формы развиваются при СD4 14 Клиника Любой лимфаденит на фоне тяжелого иммунодефицита и восстановления иммунитета с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную атипичными микобактериями. В число распространенных очаговых инфекций входят также поражение кожи, остеомиелит, гнойный артрит.

15 Клиника При тяжелой иммуносупрессии развивается диссеминированная форма заболевания. В клинике преобладают симптомы поражение пищеварительного тракта диарея, потеря массы тела, анорексия, интоксикационный синдром: слабость, повышение температуры тела до фебрильной. У 25 % выявляют поражение легких: очаговые,инфильтративные изменения в нижних долях, увеличение прикорневых лимфатических узлов.

16 Клиника Заболевание обычно начинается остро с высокой температурой, ознобами, болью в грудной клетке, кашлем, нередко отмечаются кровохарканье и кровотечения. Затем присоединяется выраженная слабость. Повышенная потливость, одышка, кахексия. Лимфатические узлы увеличены во всех группах. На УЗИ увеличение печени и селезенки.

17 Клиника Возможно хроническое течение. Процесс характеризуется крайне тяжелым и волнообразным течением, формированием инфильтратов, полостей, сопровождается интоксикацией и кашлем с мокротой Формируются множественные каверны. Возможно наличие одиноких тонкостенных каверн, чаще при НТМБ, вызванном m.avium

18 Клиника В крови: повышение активности щелочной фосфатазы. Этот показатель с большой вероятностью свидетельствует о развитии МАС. Ц, итопения,особенно анемия указывают на поражение костного мозга.

19 Наиболее характерные признаки диссеминированной МАК- инфекции Клинические симптомы: Лихорадка может достигать очень высоких цифр С потеря массы тела, диарея, боли в животе потливость по ночам, увеличение периферических и внутригрудных лимфатических узлов, гепатомегалия, анемия, при которой требуются гематрансфузии Снижение гематокрита Повышение активности ЩФ

20 Клиника Симптомы диссеминированной инфекции, вызванной МАС, обычно неспецифичны. При лихорадке, потере веса и диарее у больных с числом СD 21 Диагностика Диагноз устанавливается при условии выделения культуры НТМБ, ее идентификации и наличия специфической клинической симптоматики

22 Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ)

23 4 группы НТМБ (Runyon) Медленнорастущие видимый рост на среде более, чем через 7 дней Быстрорастущие видимый рост на среде менее, чем через 7 дней 1. Фотохромогенные 2. Скотохромогенные 3. Нехромогенные M.kansasii M.marinum M.simiae M.gordonae M.szulgai M.scrofulaceum M. avium complex (MAC) M. xenopi M. malmoense M. chelonae M. abscessus M. fortuitum колонии M.kansasii до и после экспозиции на свету колонии M.gordonae колонии M.avium

24 Наиболее распространенные НТМБ, способные вызывать заболевание человека Медленно растущие Mycobacteria Быстро растущие Mycobacteria M. avium M. abscessus M. intracellulare M. chelonae M. kansasii M. fortuitum M. malmoense M. marinum M. simiae M. szulgai M. ulcerans M. xenopi

25 Идентификация НТМБ до вида ДНК-стриповая технология (Hain Lifescience) GenoType Mycobacterium CM M. avium ssp., M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. peregrinum, M. marinum, M. ulcerans, M. xenopi и M. tuberculosis complex и GenoType Mycobacterium AS M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M. smegmatis, M. genavense, M. lentiflavum, M. heckeshornense, M. szulgai, M. intermedium, M. phlei, M. haemophilum, M. kansasii, M. ulcerans, M. gastri, M. asiaticum и M. shimoidei. Получение результата в течение 1-2 дней

26 Определение устойчивости НТМ Нетуберкулезные микобактерии резистентны к большинству противотуберкулезных препаратов. Важно дифференцировать микобактериозы и MDR/XDR туберкулез. Для определение лекарственной чувствительности НТМ применяется планшетное титрование Sensititre TREK Diag (Magellan Biosciences)

27 Спектр антибактериальных препаратов (Sensititre TREK Diag, Magellan Biosciences) Быстрорастущие Триметоприм /сульфамтоксазол Ципрофлоксацин Моксифлоксацин Цефоксицин Амикацин Доксициклин Тайгециклин Кларитромицин Линезолид Имипенем Цефепим Амоксициллин /клавулоновая кислота Цефтриаксон Миноциклин Тобрамицин Медленнорастущие Кларитромицин Ципрофлоксацин Стрептомицин Доксициклин Этионамид Рифабутин Этамбутол Изониазид Моксифлоксацин Рифампицин Триметоприм Амикацин Линезолид

28 Диагностика Американское торакальное общество предложило следующие клинические критерии диагностики микобактериозов:

29 Диагностика 1. Наличие на рентгенограмме инфильтрата, этиологию которого не удалось установить с помощью клинических и лабораторных методов 2. Повторное массивное выделение одного и того же вида НТМБ при отсутствии других патогенных микробов 3. Выделение НТМБ из закрытого очага (материал получен в стерильных условиях), абсцесс, биопсия, операционный материал

30 Диагностика Выделение возбудителя из стерильной ткани или биологической жидкости, кроме легочной дает возможность диагностировать микобактериоз даже при однократном выделении Посев крови обладает % чувствительностью при использовании сред BACTEC 12 B или 13 A, однако для этого требуется 1-2 недели. Посевы мокроты и кала не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью

31 Диагностика Легочная форма МАК-инфекции: 1.Инфильтраты на рентгенограмме 2.Рост в посевах 2+ и более 3.Не менее одного положительного результата мазка на КУБ

32 Mycobacterium avium комплекс (МАК) Поражение внутригрудных лимфоузлов, как проявление воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ)

33 Лечение Схема должна включать 2-3 препарата, срок лечения до 12 месяцев Этамбутол 15 мг/кг Кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки Рифабутин 300 мг в сутки Моксифлоксацин 400 мг, левофлоксацин 500 мг, ципрофлоксацин мг Альтернативная схема может включать стрептомицин 1 г или амикацин 1,0

34 Лечение Золотой стандарт: индивидуальная терапия с учетом теста медикаментозной устойчивости. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано хирургическое лечение

35 Профилактика МАС Первичная: Азитромицин 1200 мг внутрь 1 раз в неделю Альтернативный препарат: кларитромицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки Вторичная: Так же как и первичная. Может быть прекращена у пациентов, которые получают препараты более 12 мес. и имеют стабильный рост СD4> 100 клеток/ мкл в течение 3-6 месяцев.