Неонатальный сепсис формулировка диагноза

Рис. 9. Зондирование нижнего слёзного канальца.

Рис. 10. Зондирование слёзно-носового канала.

Промывание слёзоотводящих путей проводят через верхнюю или нижнюю слёзные точки при помощи канюли и шприца (рис. 11, 12). При нормальной проходимости слёзоотводящих путей промывная жидкость (раствор фурацилина 1:5000, пиклоксидина, хлорамфеникола 0,25%) проходит в носоглотку.

Рис . 11. Промывание слёзоотводящих путей ( канюля в нижнем слёзном канальце ).

Рис . 12. Промывание слёзоотводящих путей ( канюля в слёзноносовом протоке ). Осложнения зондирования и промывания слёзоотводящих путей

Зондирование и промывание слёзоотводящих путей у новорождённых имеет особенности. Сохранение упругости слёзных канальцев имеет решающее значение для будущего нормального функционирования слёзоотводящих путей и качества активного слезопроведения у ребёнка и во многом определяется качеством первого зондирования.

Необходимо надёжно иммобилизировать ребёнка и обеспечить жёсткую фиксацию головы и туловища (для исключения подвывиха шейных позвонков). Из-за возможного попадания промывной жидкости в дыхательные пути целесообразна реанимационно-анестезиологическая поддержка, особенно для недоношенных, ослабленных новорождённых. Описаны случаи остановки дыхания, летального исхода при зондировании и промывании слёзных путей у новорождённых.

Атония слёзных канальцев после травматичного зондирования их толстыми зондами ведёт к инкурабельному слезостоянию и слезотечению в будущем.

Среди осложнений зондирования слёзоотводящих путей известны разрывы воспалённой стенки канальца из-за недопустимо большого напора промывной жидкости, повреждение слёзного мешка, слёзной кости, попадание в гайморову пазуху, подкожную клетчатку передней поверхности верхней челюсти с последующим гайморитом, флегмоной слёзного мешка, глазницы и менингоэнцефалитом. При повреждении слёзно-носового протока и канала возможны выраженное носовое кровотечение, этмоидит, тромбофлебит вен глазницы.

Для профилактики этих осложнений у новорождённых необходимо стремиться к атравматичной технике

зондирования и промывания слёзоотводящих путей: использовать специальные тонкие зонды и канюли, не допускать большого напора промывной жидкости, смазывать зонды и канюли стерильным маслом и не форсировать их продвижение, учитывая наличие сложной системы складок, клапанов, заслонок по ходу слёзоотводящих путей.

Рентгенологическое исследование с контрастированием слёзоотводящих путей позволяет уточнить уровень и степень нарушения их проходимости, однако у новорождённых его следует проводить по весьма ограниченным показаниям — только в случаях неэффективного зондирования или сочетанных врождённых аномалий. Рентгенологическое исследование можно проводить ребёнку во сне или под наркозом.

@ Дакриоцисторентгенографию проводят в затылочно-лобной и битемпоральной проекциях после введения канюлей контрастирующего вещества (йодолипол 0,5 мл) через слёзный каналец (обычно нижний) в слёзный мешок.

@ В сложных случаях сочетанных врождённых аномалий может быть полезна КТ с контрастированием слёзоотводящих путей (йогексол), позволяющая получить уникальную информацию о взаимоотношении слёзного мешка с окружающими тканями, выявить нередкие врождённые аномалии развития — фистулы, рубцы, дивертикулы, атрезию канальцев, слёзного мешка, слёзно-носового канала, пазух носа и др.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Ринологическое исследование

Учитывая анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух у новорождённых, воспаление и патологию почти у половины новорождённых, эндоскопию полости носа следует считать обязательным исследованием у детей с дакриоциститом новорождённых. Ринологическое исследование не только позволяет выявить разнообразные патологические изменения в полости носа, но и выбрать оптимальный алгоритм последующего лечения дакриоцистита новорождённых, врождённой непроходимости слёзоотводящих путей, повысить его эффективность.

Лечение дакриоцистита новорождённого требует дифференцированного индивидуального подхода, учитывающего клиническую форму дакриоцистита, длительность заболевания, характер течения процесса, возможные осложнения, ранее проведённое лечение и его эффективность, наличие врождённых аномалий развития челюстно-лицевой области, риногенный фактор и др.

Восстановление проходимости слёзоотводящих путей, купирование воспалительного процесса в слёзном мешке, санация всей слёзоотводящей системы в целом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение обычно проводят амбулаторно, только при неэффективности повторных зондирований и промываний слёзных путей бывает показано стационарное лечение — курс лечебных бужирований с промыванием слёзоотводящих путей, индивидуальный подбор лекарств по результатам антибиотикограмм.

Лечение дакриоцистита новорождённого следует начинать с массажа слёзного мешка, технике которого надо обучить родителей ребёнка, продемонстрировав технику массажа на ребёнке. Правильно проводимый массаж слёзного мешка ведёт к полному выздоровлению ребёнка без хирургических манипуляций у 1/3 детей в возрасте до 2 мес, у 1/5 детей в возрасте 2–4 мес и только у 1/10 детей в возрасте старше 4 мес.

Массаж слёзного мешка

Цель массажа — нисходящими толчкообразными движениями создать перепады гидростатического давления в слёзоотводящей системе, что поможет удалить желатинообразную пробку или разорвать рудиментарную плёнку, закрывающую выход из слёзноносового протока в нос.

@ Вымыв руки, указательным пальцем правой руки делают 5–10 толчкообразных движений сверху вниз, строго в вертикальном направлении. Прижимая мягкие ткани вместе со слёзным мешком и устьем слёзных канальцев к костям носа, блокируя рефлюкс через слёзные точки, продавить содержимое мешка книзу — в слёзно-носовой канал (рис. 13).

@ Начинать массирующее движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза) и установив подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой (свод слёзного мешка выступает над внутренней связкой век на 3–4 мм) и заканчивать движение на 1 см ниже этой спайки.

Рис .13. Массаж слёзного мешка .

@ Массаж следует проводить 5–6 раз в день, перед каждым кормлением ребёнка. После массажа слёзного мешка закапать назначенные дезинфицирующие глазные капли. Для предупреждения раздражения кожи необходимо остатки глазных капель удалить влажной стерильной ватой с кожи век. Объяснить матери о недопустимости закапывания в глаза ребёнка грудного молока и др.

Массаж слёзного мешка сочетают с дезинфицирующей и антибактериальной терапией. Микробиологическое исследование конъюнктивального отделяемого, выделений из слёзного мешка детей с дакриоциститом у 95% детей обнаруживает патогенные стафилококки, чувствительные к хлорамфениколу, гентамицину. Но обычно лечение начинают с промывания глаз новорождённых минимально токсичными, неаллергенными дезинфицирующими средствами ещё до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры и чувствительности её к антибиотикам.

@ Современным препаратом выбора для лечения инфекций переднего отдела глаза у детей в последние годы стал пиклоксидин (0,05% раствор), разрешенный ВОЗ для применения у новорождённых. Широкий спектр антибактериального действия этого препарата сравним с антибиотиками и охватывает Staphylococcus aureus ,

Streptococcus pneumoniae , Neisseria gonorrhoeae , Es с herichia coli , Acinetobacter baumannii , Haemophilus influenzae ,

Klebsiella oxytoca , Chlamydia trachomatis . Преимущество этого антисептика — отсутствие перекрёстной

чувствительности с антибиотиками, отсутствие аллергических реакций у детей и низкая стоимость.

@ Местные антибиотики (хлорамфеникол 0,25%, тобрамицин 0,3%, гентамицин 0,3%) следует назначать строго в соответствии с результатами исследования чувствительности к ним. Новорождённым противопоказано местное применение ципрофлоксацинов (ципрофлоксацин и др.).

@ При аллергической реакции назначают дополнительно кромоглициевую кислоту в виде глазных капель.

@ Учитывая частоту синдрома сухого глаза у новорождённых (до 83,3% в ОРИТН), склонность к отёку, помутнению роговицы, после купирования гнойного воспаления необходимо применять кератопротекторы (инстилляции 4% раствора таурина 3 раза в день, глазные гели солкосерил или декспантенол 2 раза в день).

Если правильно выполняемый нисходящий массаж слёзного мешка в течение 1–2 нед не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование, а затем промывание слёзоотводящих путей (лучше в возрасте 1–3 мес).

? Попытка провести промывание слёзоотводящих путей до зондирования часто ведёт к разрыву изменённой воспалённой стенки слёзного канальца или слёзного мешка с воспалением окружающих тканей.

В дальнейшем необходимо настойчивое продолжительное медикаментозное лечение (в течение 1–3 мес) для полного купирования признаков воспалительного процесса в слёзном мешке и предупреждения рецидивов воспаления. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости проводят повторные промывания слёзно-носовых путей растворами антибиотиков, комбинированных препаратов (бетаметазон + гентамицин, дексаметазон + тобрамицин).

Обычно ребёнок 1–2-месячного возраста выздоравливает после однократного зондирования с промыванием слёзоотводящих путей. Ребёнку 2–3-месячного возраста бывает достаточно одного зондирования и 2–3 промываний с интервалами в 7–10 дней. При позднем обращении (в возрасте более 4–6 мес) с высокопатогенной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врождёнными аномалиями и т.п., приходится проводить длительное лечение слёзного мешка: повторные курсы зондирований, бужирований и лечебных промываний слёзоотводящих путей с индивидуальным подбором медикаментов в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слёзного мешка ребёнка.

Детям 5–7-летнего возраста без эктазии слёзного мешка вне периода обострения дакриоцистита возможна интубация слёзных путей.

При неэффективности проведённого лечения детям старше 5 лет показана сложная радикальная хирургическая операция — дакриоцисториностомия — восстановление соустья между слёзным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа (трепаном и фрезой, ультразвуковым ножом, гольмиевым лазером и др.), выполняемая чаще наружным подходом (до 70%), реже — эндоназальным.

Эндоназальные операции высокоэффективны, малотравматичны, косметичны (без кожных разрезов), меньше нарушают физиологию системы слёзоотведения, способны устранять анатомические и патологические риногенные факторы, но требуют специальной подготовки специалистов, обучения офтальмологов навыкам риноскопии, оториноларингологической подготовки, а также специальной аппаратуры.

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Только своевременное зондирование слёзоотводящих путей, восстановление их проходимости и полная санация слёзного мешка повторными лечебными промываниями позволят избежать поствоспалительных рубцовых деформаций, флегмон слёзного мешка и необходимости более радикального хирургического лечения.

Основные осложнения дакриоциститов новорождённых — острый гнойный перидакриоцистит, нередко развивающийся из-за неправильной техники массажа слёзного мешка; абсцесс или флегмона слёзного мешка, реже — флегмона глазницы (рис. 14), сепсис.

Рис . 14. Абсцесс слёзного мешка , флегмона глазницы .

@ При флегмоне слёзного мешка отмечают выраженную гиперемию, отёк, болезненную инфильтрацию в области слёзного мешка, век, щеки, глазная щель частично или полностью закрыта. У ребёнка обычно повышена температура, отмечаются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Позднее плотный инфильтрат размягчается, происходит вскрытие гнойника через кожу — образуется наружная фистула слёзного мешка (рис. 15), которая чаще зарастает, но может рецидивировать с образований грануляций. Реже происходит вскрытие гнойника и в полость носа — образуется внутренняя фистула слёзного мешка.

Рис . 15. Наружная фистула ( свищ ) слёзного мешка .

Общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, вплоть до септического, поэтому при подозрении на абсцесс или флегмону слёзного мешка требуется срочное стационарное лечение в детской клинике.

Осложнением дакриоцистита также может стать атония, эктазия слёзного мешка, ведущая к функциональной несостоятельности слёзных путей, постоянному или периодическому слезотечению. Нередко это осложнение, обусловленное поздним и неадекватным лечением (зондированием толстыми зондами, повторным неоправданным зондированием через нижнюю слёзную точку и др.), имеет неблагоприятный прогноз.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов Э.С.. Ковалевский Е.И. Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

2. Белоглазов В.Г.Слёзные органы/ Глазные болезни: Учебник под ред. В.Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002, с 168–

3. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика лечения стенозов слёзоотводящих путей у детей. // Современные проблемы детской офтальмологии. Мат.науч.-практ.конф. — СПб., 2005. — с.75–76.

4. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. / Пер с англ. Д.Кански. — М.: Логосфера, 2006. — 744с.

5. Клинические рекомендации. Офтальмология /Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240с.

7. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. — М., 1981. — 272с.

8. Майчук Ю.Ф. Конъюнктивит новорождённых. — М.:Медицина, 1988. — 32с.

9. Майчук Ю.Ф. Конъюнктива / Глазные болезни: Учебник под ред. В.Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002, с 180–

10. Офтальмология: Учебник под ред. Е.И. Сидоренко — М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. — 408с., илл.

11. Хаппе В. Офтальмология / Пер. с нем. под общ. ред. А.Н. Амирова. — М.,МЕДпресс–информ, 2004. — 352с.

12. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Бржесский В.В. и др. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей под общей ред. Е.А. Егорова. — М.: Литтерра, 2004. — 954с. (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей; Т. 7).

16. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. — М.:МЕД пресс-информ, 2005. — 392с.

18. Conjunctivitis (Initial Evaluation). Summary Benchmarks. — American Academy of Ophthalmology, Oct. 2003. — P. 16

19. Conjunctivitis. Complete Summary // American Academy of Ophthalmology. Corneal / External Disease Panel, Preffered Practice Patterns Committee. Conjunctivitis. — San Francisco: American Academy of Ophthalmology (AAO), 2003. — 25.

20. Fanaroff A.A., Martin R.J. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of Fetus and Infant. 7-th edition // Mosby. — 2000. — V.2. — P.676–1732.

21. Taylor D. Paediatric Ophthalmology. — London.: Blackwell Science,1997. — 1138.

Неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорождённого, врождённая септицемия, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

Сепсис — генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

• Р36 Бактериальный сепсис новорождённого, врождённая септицемия.

• Р36.0 Сепсис новорождённого, обусловленный стрептококком группы В.

• Р36.1 Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стрептококками.

• Р36.2 Сепсис новорождённого, обусловленный золотистым стафилококком.

• Р36.3 Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стафилококками.

• Р36.4 Сепсис новорождённого, обусловленный кишечной палочкой.

• Р36.5 Сепсис новорождённого, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

• Р36.8 Сепсис новорождённого, обусловленный другими бактериальными агентами.

• Р36.9 Бактериальный сепсис новорождённого неуточнённый.

Примеры формулировки диагноза: ранний сепсис новорождённого, обусловленный стрептококками группы В, септицемия, септический шок, или пупочный сепсис, обусловленный стафилококками, септикопиемия, гнойный менингит.

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорождённых, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По данным зарубежных авторов, сепсис у новорождённых встречается в 0,1-0,8% случаев. Особую проблему представляют дети, находящиеся в ОРИТН, и недоношенные, среди которых с сепсисом в среднем встречается в 14% случаев (от 8,6% среди доношенных в ОРИТН до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом 28-31 нед).

В структуре неонатальной смертности в РФ сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает IV-V места. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

Основные факты

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния.
Глобальное эпидемиологическое бремя сепсиса не поддается точной оценке. Согласно расчетам, он ежегодно развивается более чем у 30 миллионов человек и, возможно, уносит жизни 6 миллионов человек(1). Проблема сепсиса, по всей вероятности, больше всего распространена в странах с низким и средним уровнем доходов.
Согласно оценкам, каждый год сепсисом страдает 3 миллиона новорожденных и 1,2 миллиона детей (2). Три из десяти случаев смерти в результате неонатального сепсиса предположительно вызваны лекарственно устойчивыми патогенами.
Каждая десятая смерть в связи с беременностью и родами происходит по причине материнского сепсиса, при этом 95% случаев смерти от материнского сепсиса происходят в странах с низким и средним уровнем доходов (4). Каждый год в связи с материнскими инфекциями, в частности материнским сепсисом, умирает один миллион новорожденных (5).
Сепсис может быть клиническим проявлением инфекций, приобретенных как за пределами медицинских учреждений, так и внутри их. Инфицирование в связи с оказанием медицинской помощи является одной из наиболее распространенных, если не самой распространенной разновидностью неблагоприятных событий, происходящих в ходе оказания такой помощи, и ежегодно затрагивает миллионы пациентов по всему миру (6). Поскольку такие инфекции нередко устойчивы к антибиотикам, они могут вызывать быстрое ухудшение клинического состояния.

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Ответы на вопросы готовятся в течение месяца.

1.2. Международная согласительная конференция по педиатрическому сепсису IPSCC (2005) также не предусматривает септицемию.

1.3. Также не предусматривает септицемию в классификации сепсиса Заключение рабочей группы по сепсису Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, в состав которой входи и член комиссии экспертов РЦСМЭ проф. Бомбардирова Е.П., а также главный неонатолог Минздрава России в тот период – проф. Байбарина Е.Н., которая в настоящее время занимает пост директора Департамента родовспоможения и помощи детям Минздрава России: «В 2000 году по инициативе руководства РАСПМ была создана рабочая группа по разработке критериев диагностики сепсиса. В нее вошли; чл-корр РАМН Володин Н.Н., проф. Антонов А.Г., проф. Ахмадеева Э.Н., проф. Ахмина Н.И., проф. Белослюдцева Л.Н., проф. Дегтярев Д.Н., проф. Козлова Л.В., проф. Кривцова Л.А., проф. Музыкантова Н.С., проф.Сидоренко С.В., проф. Н.П.Шабалов, проф. Яцык Г.В., дмн Байбарина Е.Н., Ахметова Г.М., кмн Балагин В.М., дмн Бомбардирова Е.П., кмн Борисова Т.Л., дмн Дегтярева М.В., Липагина А.А. Насекина Е.А., кмн Мельникова Н.И., Соколовская Ю.В., кмн Стерхова Г.В., кмн Синюгина Т.Н., кмн Фадеева Г.Б, кмн Шаламов В.Ю. и др. Координаторы группы - проф.Дегтярев Д.Н. и дмн Байбарина Е.Н. Результаты работы группы неоднократно докладывались на различных. конференциях, обсуждались, в них вносились изменения и дополнения.

Определение сепсиса получено на основании синтеза мнений членов рабочей группы.

Сепсис - это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции организма и полиорганной недостаточности.

Таким образом, вывод комиссии СМЭ о наличии сепсиса у пациента XXX только на основании наличия у пациента бактериемии (септицемии) является недостаточным, т.к. для постановки диагноза сепсис кроме бактериемии (септицемии) требуется «сочетание указанных выше проявлений (очаг гнойного воспаления, бактериемия и полиорганная недостаточность) с наличием системной воспалительной реакции, т.е. данный вывод является заведомо ложным, т.к. член комиссии XXX являлась членом рабочей группы специалистов неонатологов, которая установила противоположное.

Таким образом, септицемия не предусмотрена действующей классификацией сепсиса у детей.

7) установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи.

Органы государственной власти субъекта Российской Федерации имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и осуществлять контроль за их соблюдением.

2.2. Министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова в специальном письме от 24.11.11 г. № 14-3/10/2-11668 указала: «Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (п. 5.2.14 Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации").

В настоящее время субъекты Российской Федерации при реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения должны использовать стандарты медицинской помощи, разработанные и утвержденные Минздравсоцразвития России. Всего за период 2005-2007 годов Минздравсоцразвития России утверждено 612 стандартов медицинской помощи.

2 ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Стандарт Нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.

Таким образом, действовавшим в 2011 году законодательством установлено, что стандарт в форме нормативного акта МЗ РФ обязателен для применения в системе здравоохранения РФ.

- основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;

- организацию судебно-медицинской службы в СССР;

- основы уголовного, гражданского, трудового и уголовно-процессуального законодательства;

- процессуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы в СССР, права, обязанности и ответственность эксперта;

1) устанавливает стандарт медицинской помощи больным при бактериальном сепсисе новорожденного согласно приложению;

2) устанавливает уровень исполнения стандарта - специализированные медицинские учреждения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Эксперты комиссии РЦСМЭ, в т.ч. включенные в нее неонатологи (XXX) обязаны и должны были знать требования нормативных актов Минздрава России, обязательных к исполнению и должны были указать, что осуществлять оказание медицинской помощи новорожденному пациенту в неонатальным сепсисом возможно исключительно на этапе высокотехнологичной медицинской помощи, к которым XXXне относится.

N п/п	Код вида	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Модель пациента	Вид лечения	Метод лечения
47	27.00.001	Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств,врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций наоснове динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований	Внутрижелудочковое кровоизлияние. Церебральная ишемия 2 - 3 ст. Родовая травма. Сепсис новорожденных. Врожденная пневмония. Синдром дыхательных расстройств	Поликомпонентная терапия	Индивидуальный подбор инфузионной, кардиотонической вазотропной и респираторной терапии на основании динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, допплерографического определения кровотока в магистральных артериях, а также лучевых (включая магниторезонансную томографию), иммунологических и молекулярно-генетических исследований
					Индивидуальный подбор противосудорожной терапии с учетом характера ЭЭГ и анализа записи видеомониторинга
					Традиционная пациент-триггерная ИВЛ с контролем дыхательного объема
					Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких
					Профилактика и лечение ДВС-синдрома и других нарушений свертывающей системы крови под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы
					Постановка наружного вентрикулярного дренажа

5. Приказом Минздрава России от 29.12.12 г. № 1629н указанный порядок оказания медицинской помощи пациентам с неонатальным сепсисом исключительно на этапе высокотехнологичной помощи за счет средств федерального бюджета РФ был сохранен и в 2012 году, а приказом Минздрава России от 10.12. 2013 г. № 916н и в 2014 году:

НЕОНАТОЛОГИЯ
26	27.00.001	Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований	P22, P23, P36, P10.0, P10.1, P10.2, P10.3, P10.4, P10.8, P11.1, P11.5, P52.1, P52.2, P52.4, P52.6, P90.0, P91.0, P91.2, P91.4, P91.5	Внутрижелудочковое кровоизлияние. Церебральная ишемия 2 - 3 ст. Родовая травма. Сепсис новорожденных. Врожденная пневмония. Синдром дыхательных расстройств	Комбинированное лечение	Инфузионная, кардиотоническая вазотропная и респираторная терапия на основании динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, доплерографического определения кровотока в магистральных артериях, а также лучевых (включая МРТ), иммунологических и молекулярно-генетических исследований
						Противосудорожная терапия с учетом характера электроэнцефалограммы и анализа записи видеомониторинга
						Традиционная пациент-триггерная ИВЛ с контролем дыхательного объема
						Высокочастотная осцилляторная ИВЛ
						Профилактика и лечение ДВС-синдрома и других нарушений свертывающей системы крови под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы
						Постановка наружного вентрикулярного дренажа

«25.3. Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

- врачи РФ, деятельность которых по лечению сепсиса новорожденных вне этапа высокотехнологичной помощи является потенциально преступной;

- Минздрав России о потенциальной криминальности лечения сепсиса новорожденных вне этапа высокотехнологичной помощи;

- Росздравнадзор о необходимости проверки всех учреждений здравоохранения России на предмет оказания медицинской помощи пациентам с сепсисом новорожденных вне этапа высокотехнологичной помощи;

- Генеральную прокуратуру РФ и Следственный комитет РФ о необходимости проверки всех учреждений здравоохранения на предмет оказания медицинской помощи пациентам с сепсисом новорожденных вне этапа высокотехнологичной помощи и выявления возможных случаев причинения вреда жизни и здоровью и смерти оказанием данной помощи.

Сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы

Член Общественного совета Минздрава России,

член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Старченко

Обсуждение практический ситуаций

Да, должна.

Штатному сотруднику, направленному в командировку, организация обязана возместить:

расходы на проезд;
расходы по найму жилого помещения;
дополнительные расходы, связанные с проживанием вне постоянного местожительства (суточные);
другие расходы, произведенные с разрешения или ведома администрации организации.

Также обращаем внимание, что незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну (что имело место в Вашем случае), без его согласия образует состав преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ.

Семинары

Прямой эфир

Повседневную работу современного российского врача можно сравнить с хождением по минному полю: с одной стороны, его долг – помочь пациенту, с другой, в сегодняшних реалиях постоянных судебных исков, а нередко и возбуждения уголовных дел в отношении врачей, его задача – минимизировать риски в своей работе так, чтобы это и не мешало качественному лечению, и одновременно не ставило бы врача под удар, если пациент по той или иной причине окажется недоволен результатами медицинской помощи. С помощью эксперта Национальной медицинской палаты, президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе доктора медицинских наук Алексея Старченко, мы попытались разобраться как именно врачи могут минимизировать риски в повседневной деятельности.

Зачем прилюдно на врача надевать наручники?

Читайте также: