Менингококковый менингит клиника у детей

Основные факты

Возбудителями менингита являются различные микроорганизмы, включая бактерии, грибок и вирусы. Менингококковый менингит — это бактериальная форма менингита, серьезная инфекция, поражающая оболочки мозга. Он может приводить к тяжелому поражению мозга, а при отсутствии лечения в 50% случаев заканчивается смертельным исходом.

Бактерия Neisseria meningitidis, вызывающая менингококковый менингит, особенно опасна из-за способности провоцировать масштабные эпидемии. Выявлено 12 серогрупп N. meningitidis, 6 из которых (A, B, C, W, X и Y) могут вызывать эпидемии.

Масштабы поражения менингококковым менингитом варьируются от спорадических случаев и небольших кластеров до масштабных эпидемий во всем мире при сезонных колебаниях. Заболеть может любой человек любого возраста, но в основном эта болезнь поражает младенцев, детей дошкольного возраста и молодых людей.

Передача инфекции

Бактерия Neisseria meningitidis инфицирует только людей, животного резервуара не существует. Бактерия передается от человека человеку через капли выделений из дыхательных путей или горла носителя. Курение, а также тесный и продолжительный контакт, такой как поцелуй, чихание или кашель в сторону другого человека или проживание в непосредственной близости с инфицированным человеком-носителем, способствует распространению болезни. Массовые мероприятия (свежий пример — паломничество мусульман (хадж) и народные гуляния) облегчают передачу бактерии N. meningitidis.

Бактерии могут переноситься в горле, и иногда, подавляя защитные силы организма, инфекция попадает через кровоток в мозг. Считается, что в любой момент времени 1%–10% населения являются носителями N.meningitidis в горле. Однако в эпидемических ситуациях число носителей может быть выше (от 10% до 25%).

Симптомы

Обычно инкубационный период длится четыре дня, но может варьироваться от 2 до 10 дней. Самыми распространенными симптомами являются ригидность затылочных мышц, высокая температура, чувствительность к свету, спутанность сознания, головная боль и рвота. У младенцев также часто наблюдается выбухание родничка и вялость. Менее распространенной, но еще более тяжелой (часто смертельной) формой менингококковой инфекции является менингококковый сепсис, для которого характерны геморрагическая сыпь и быстро развивающийся циркуляторный коллапс. Даже в случае диагностирования и надлежащего лечения на ранних стадиях болезни 8%–15% пациентов умирают, как правило, через 24–48 часов после появления симптомов. При отсутствии лечения менингококковый менингит в 50% случаев заканчивается смертельным исходом. У 10%–20% выживших людей бактериальный менингит может приводить к повреждению мозга, потере слуха или инвалидности.

Диагностика

Первоначальный диагноз менингококкового менингита может быть поставлен при клиническом осмотре с последующим проведением спинномозговой пункции для выявления гнойной спинномозговой жидкости. Иногда бактерии можно увидеть при исследовании спинномозговой жидкости под микроскопом. Диагноз поддерживается или подтверждается путем выращивания бактерий из образцов спинномозговой жидкости или крови на основе реакции агглютинации или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для определения мер по борьбе с инфекцией важно идентифицировать серогруппы и провести тестирование на чувствительность к антибиотикам.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор — от выявления случаев заболевания до их расследования и лабораторного подтверждения — крайне важен для борьбы против менингококкового менингита.

Основные цели эпиднадзора:

обнаружение и подтверждение вспышек заболевания;
обнаружение и подтверждение вспышек заболевания;
оценка бремени болезни;
мониторинг профилей устойчивости к антибиотикам;
мониторинг циркуляции, распространения и эволюции отдельных менингококковых штаммов (клонов);
оценка эффективности стратегий по контролю над менингитом, в частности, программ профилактического вакцинирования.

Лечение

Менингококковая инфекция потенциально смертельна и всегда должна рассматриваться как медицинская чрезвычайная ситуация. Пациента необходимо госпитализировать в больницу или центр здравоохранения, но изолировать его необязательно. Соответствующее лечение антибиотиками необходимо начинать как можно раньше, в идеале сразу же после проведения спинномозговой пункции в случае, если такая пункция может быть выполнена незамедлительно. В случае лечения, начатого до проведения спинномозговой жидкости, выращивание бактерий из спинномозговой жидкости и подтверждение диагноза может быть затруднено. Однако необходимость подтверждения диагноза не должна являться причиной промедления с лечением.

Инфекцию можно лечить с помощью целого ряда антибиотиков, включая пенициллин, ампициллин и цефтриаксон. В условиях эпидемий в районах Африки со слабой инфраструктурой здравоохранения и ограниченными ресурсами предпочтительным препаратом является цефтриаксон.

Профилактика

Уже более 40 лет для борьбы с менингококковой инфекцией используются лицензированные вакцины. В течение этого времени произошло три серьезных улучшения с точки зрения охвата штаммов и доступности вакцин, однако универсальная вакцина против менингококкового менингита до сих пор не разработана. Вакцины эффективны против конкретных серогрупп, а срок действия их защиты различен.

Существует три типа вакцин:

Полисахаридные вакцины используются в основном в Африке в ответ на вспышки заболевания:

Они бывают двухвалентными (группы А и С), трехвалентными (группы А, С и W) или четырехвалентными (группы А, С, Y и W).

Полисахаридные вакцины не действуют на детей в возрасте до 2 лет.

Срок действия вакцины — три года, но вакцинация не приводит к формированию коллективного иммунитета.

Конъюгированные вакцины используются для профилактики (включены в календарь профилактических прививок и в кампании профилактической иммунизации) и для реагирования на вспышки заболевания:

Такие вакцины позволяют сформировать длительный иммунитет (свыше 5 лет), предотвращают перенос инфекции и приводят к формированию коллективного иммунитета.

Кроме того, они могут быть использованы для вакцинации детей старше одного года.

Доступны следующие вакцины:

моновалентная (группа С),

моновалентная (группа А),

четырехвалентная (группы A, C, Y, W).

Вакцина на основе белков против N. meningitidis B. Данная вакцина была включена в календарь профилактических прививок (в одной стране по состоянию на 2017 г.) и также используется для реагирования на вспышки заболевания.

Незамедлительное профилактическое назначение антибиотиков лицам, находившимся в тесном контакте с больным, снижает риск передачи инфекции.

Предпочтительным антибиотиком является ципрофлоксацин, а альтернативным — цефтриаксон.

Меры реагирования в области глобального общественного здравоохранения: успешное введение конъюгированной вакцины против менингококковой инфекции серогруппы А в Африке

ВОЗ содействует реализации стратегии, предусматривающей обеспечение готовности к эпидемиям, проведение профилактики и принятие ответных мер. В основе обеспечения готовности лежит эпиднадзор — от выявления случаев заболевания до их расследования и лабораторного подтверждения. Профилактика включает иммунизацию всех людей из возрастных групп, подверженных наибольшему риску инфицирования, конъюгированной вакциной против соответствующей серогруппы. Ответные меры включают безотлагательное и надлежащее ведение случаев заболевания, а также последующую массовую вакцинацию еще неохваченного населения.

Эпидемии менингита в африканском менингитном поясе ложатся тяжелым бременем на системы общественного здравоохранения. В декабре 2010 г. в Африке была проведена массовая кампания вакцинации новой конъюгированной вакциной против менингококка группы А для целевой группы в возрасте от одного года до 29 лет. По состоянию на ноябрь 2017 г. в 21 стране из менингитного пояса было вакцинировано свыше 280 миллионов человек.

Эта вакцина намного безопаснее и дешевле по сравнению с остальными вакцинами (примерно 0,60 долл. США за одну дозу; цена других менингококковых вакцин колеблется от 2,50 до 117,00 долл. США за одну дозу(1)). Кроме того, ее термостабильность позволяет использовать ее в условиях систем с регулируемой температурой (СТС). Вакцина продемонстрирована высокую эффективность с точки зрения сокращения заболеваемости и эпидемиологической опасности: на 58% сократилась заболеваемость менингитом и на 60% — риск возникновения эпидемий. В настоящее время данная вакцина используется при плановой иммунизации детей. Ожидается, что при сохранении широкого охвата вакцинации, эпидемии менингококковой инфекции А в этом регионе Африки будут ликвидированы. Однако другие менингококковые серогруппы, такие как W, X и C, продолжают вызывать эпидемии и около 30 000 случаев заболеваний ежегодно в менингитном поясе. ВОЗ намерена ликвидировать менингококковые заболевания как проблему общественного здравоохранения.

(1) Ориентировочные цены в государственном и частном секторах, согласно данным ЮНИСЕФ, ПАОЗ и Центров США по контролю и профилактике заболеваний.

Dear Irina, I want to thank you all so much for making my stay in hospital so bearable. You are all so professional and dedicated.

Прежде чем перейти к анатомии этого опасного заболевания, мы не можем не рассказать о двух случаях, которые произошли недавно в Великобритании и вызвали большой общественный резонанс, что привело к массовым выступлениям граждан в защиту детей от менингита.

Все началось с того, что внимание новостных агентств Великобритании привлекла фотография покрытой сыпью девочки, лежащей на больничной койке, которую опубликовала в Интернете ее мама. Девочке было два годика, ее звали Фэй Бёрдетт, она умерла от менингита штамма В, проведя в больнице 11 дней. ВВС сообщает, что после этого трагического инцидента, стартовала кампания, призывающая к тотальной вакцинации детей против менингита штамма B. Петиция собрала более 400 000 подписей. Здесь стоит отметить, что Великобритания стала первой страной в мире, выступившей в защиту детей от этой опасной болезни, представив вакцину от менингита B, которая получила название Bexsero.

Фонд исследования менингита Великобритании сообщает, что примерно 1 из 10 случаев заболевания менингитом является фатальным, и примерно каждый третий переживший болезнь сталкивается с долгосрочными последствиями — такими, как ампутация конечностей, глухота, эпилепсия и снижение интеллекта. Существуют пять основных типов менингококковой инфекции: группы A, B, C, W и Y. Эта бактериальная инфекция чаще всего поражает детей в возрасте до года. В этой возрастной группе заболеваемость составляет 22 на 100 000 детей. Симптомы включают сильный жар при холодных руках и ногах, помутнение сознания, рвоту и головные боли. Сегодня существуют эффективные вакцины против различных групп менингита, но вакцина от менингита B появилась лишь в 2015 году. Уровень заболеваемости менингитом B среди детей от 1 до 4 лет составляет 1 из 20 000.

В Великобритании вакцина против менингита В пока доступна бесплатно только тем детям, которые родились 1 мая 2015 г. или позже. Это объясняется тем, что больше всего риску заболевания подвержены новорождённые и дети до пяти лет, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 5 месяцев. Bexsero защищает от заражения бактериями менингококковой группы B, которые вызывают более 90% случаев менингококковых заражений у маленьких детей. Стоимость прививки в частных клиниках составляет £75, но может доходить в некоторых клиниках и до £150. Для вакцинации необходимо сделать три таких прививки, при этом спрос на вакцину опережает предложение, поэтому производитель обещает увеличить поставки.

В России вакцины против менингита В на сегодняшний момент нет. Однако вакцинация от других видов менингита доступна для населения.

Что такое менингит?

Причины заболевания

Бытует мнение, что дети — это маленькие взрослые, но с точки зрения педиатрии это не так. Возбудители менингита у взрослых и детей различаются.

Причиной менингита являются микроорганизмы — вирусы или бактерии. Во многих случаях менингит вызывается теми же микроорганизмами, которые вызывают обычные респираторные инфекции с насморком, кашлем и болями в горле. Бактериальные менингиты называются еще гнойными менингитами. Обычно они протекают тяжелее всех остальных. Распространенные возбудители — менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк.

Чем опасен менингит?

Менингит — очень опасное заболевание . Оно опасно не только своим течением и высокой смертностью в остром периоде, но и грозными последствиями — глухота, судороги, нарушение умственного развития, параличи и др. До эры антибиотиков из-за вспышки менингита оглохнуть могла целая деревня. Чем раньше поставить диагноз и начать лечение, тем выше шанс избежать последствий. Наибольшую опасность представляют бактериальные менингиты и, в первую очередь, менингококковый менингит. Менингококковый менингит — одно из проявлений генерализованной менингококковой инфекции, осложняющей ее течение в 10-12% случаев. Менингококковая инфекция распространена повсеместно, вызывает заболевания с разнообразной клинической картиной — от небольшого насморка до молниеносного течения инфекции с высокой смертностью и возможными очень тяжелыми последствиями. Наиболее тяжело протекает заболевание у детей до 2 лет.

Основываясь на собственном опыте могу сказать, что менингиты встречаются в практике любого врача, в любом городе, у любых слоев населения и в любое время года. По данным Роспотребнадзора за 2015 год было 608 случаев генерализованной менингококковой инфекции у детей до 17 лет. 10-12% из общего числа заболеваний обычно приходится на менингококковый менингит, то есть где-то 1 заболевший на 2000 детей до 17 лет. Количество заболевших менингококковой инфекцией выросло с 2014 года. Энтеровирусный менингит (самый частый из вирусных) — 25 человек на 1000 детей до 17 лет за 2015 год. Если учитывать, что в школе в среднем учится 500-600 человек, то получается, что встретиться с этим заболеванием вполне реально.

Как происходит заболевание?

Заболеть может любой человек. Менингиты встречаются чаще у детей до 5 лет и у пожилых людей. Связано это с особенностями реакции иммунной системы.

Первый путь — через кровь. У человека есть так называемый гемато-энцефалический барьер, который не дает инфекции проникнуть из крови в мозг. В некоторых случаях механизм по какой-то причине дает сбой и болезнетворный организм через кровь попадает к оболочкам мозга и начинает там размножаться.
Другой путь — прямое попадание инфекции при воспалении внутренних структур, которые находятся рядом с мозговыми оболочками: ухо (отиты), воспаление сосцевидного отростка (мастоидиты), воспаление придаточных пазух носа (синуситы). Почему у одних так происходит, а других нет, пока неизвестно. Это зависит от многих факторов, в том числе от генетической предрасположенности.

Заразиться можно различными путями, чаще всего это воздушно-капельный путь, через прямой контакт или немытые руки (чихать надо в платок, мыть руки — часто). При этом человек, являющийся источником заражения, совсем не обязательно болен менингитом, у него может быть обычный насморк. Более того, при менингококковой инфекции и болеть не обязательно, многие взрослые и дети являются бессимптомными носителями, то есть постоянно выделяют бактерию в окружающую среду, не зная об этом.

Можно ли заболеть менингитом, если гулять зимой без шапки?

Вопреки расхожему мнению, заболеть менингитом, разгуливая без шапки зимой или гуляя в кедах по снегу, нельзя. Для того чтобы подхватить такую серьезную инфекцию, нужен контакт с микроорганизмом. Наш организм — саморегулирующаяся устойчивая система, а детский организм легче перегреть, чем переохладить. Конечно, бывают состояния, при которых шанс заболеть выше — это в первую очередь тяжелые иммунодефициты, различные хронические заболевания и прием препаратов, снижающих иммунный ответ.

Симптомы заболевания

При менингите симптоматика может развиваться очень быстро, поэтому к моменту появления нарушений сознания, судорог и других тяжелых симптомов желательно уже находиться в больнице.

Вирусные менингиты, как правило, протекают легче и чаще без осложнений, но всегда требуют пристального наблюдения, поэтому больных кладут в стационар. Лечение менингитов вообще должно проводиться только в стационарах, причем часто человек госпитализируется в специальные инфекционные отделения. Для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения (нужен ли антибиотик, какой нужен и т. д.) существует единственный способ подтверждения диагноза — спинномозговая пункция. В спине делают прокол и берут немного жидкости, которая окружает спинной мозг и оболочки. Следует отметить, что прокол делают в той области поясницы, где спинного мозга уже нет, поэтому задеть сам спинной мозг при этом нельзя. Процедура эта не сложнее взятия крови из вены, но из-за названия родители часто пугаются. Если у вас просят согласие на эту процедуру — не надо отказываться, это значит, что состояние очень серьезное и счет может идти на часы.

Я надеюсь, что эта болезнь обойдет ваших близких стороной, и хочу предупредить — будьте внимательны к своим детям во время болезни, и если вам кажется, что течение инфекции у ребенка необычное, появились указанные выше симптомы, ребенку очень тяжело и становится хуже — вызывайте врача или скорую и не бойтесь услышать упрек в том, что вы слишком тревожные родители. И за врачей не волнуйтесь, они к этому привыкли.

Как защититься, если рядом есть больной менингитом?

Если в вашем окружении человек болен менингитом — надо немедленно от него изолироваться и обратиться к врачу за советом. В зависимости от микроорганизма, который вызвал заболевание, может потребоваться вакцинация, антибиотикопрофилактика или другие меры. Может и ничего не потребоваться, но это решает только врач.

Профилактика заболевания

Менингиты вызывают и другие инфекции — ветряная оспа, краснуха, паротит, грипп, корь, от которых тоже есть вакцины. Благодаря вакцинации мы можем максимально обезопасить себя и своих детей.

Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis. Существует 12 серогрупп (разновидностей) этой бактерии, из них 6 (A, B, C, W, Y и X) вызывают большинство тяжелых форм менингококковой инфекции. Особенность инфекции в том, что у менингококка, как и у гемофильной палочки типа b и пневмококков, имеется полисахаридная капсула, окружающая бактерию и защищающая ее от атак иммунной системы. Маленькие дети (в возрасте от 0 до 5 лет) еще, как правило, не имеют сформированного защитного иммунитета против этой инфекции. (1)

Возбудитель менингококковой инфекции передается только от человека к человеку. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем и проникает в организм через слизистую носа, полости рта и глотки. Мельчайшие капли выделений из дыхательных путей, полости рта или носоглотки носителя или больного человека при тесном контакте — поцелуях, чихании, кашле, — попадают на слизистую здорового человека. Там бактерии могут на некоторое время оставаться и размножаться, не вызывая признаков заболевания и не влияя на самочувствие, вызывая бессимптомное носительство (иногда наблюдаются симптомы насморка [назофарингита]). По имеющимся данным, считается, что в любой момент времени около 10-20% населения являются носителями менингококков. Но иногда, по не вполне понятным причинам, подавляя защитные силы организма, инфекция проникает через слизистую оболочку в кровь. Используя питательные вещества, находящиеся в крови, менингококки могут быстро размножаться, вызывая заражение крови (сепсис), и распространяться через кровь в оболочки головного мозга или другие внутренние органы (например, легкие, суставы, сердце, подкожно-жировую клетчатку и др.). (1) (2)

Время между моментом попадания бактерии в организм и до появления первых признаков болезни называется инкубационным периодом. Для менингококковой инфекции он составляет в среднем 4 дня, но может и меняться от 2 до 10 дней. (2)

Под формами заболевания подразумевается то, какой характер носит болезнь, как она протекает, какие органы и системы она поражает. В случаях менингококковой инфекции существуют следующие формы:

Локализованные формы. Развиваются в случае, если защитные силы организма справляются с инфекцией, и она не попадает в кровь.

Бессимптомное носительство: бактерия Neisseria meningitidis остается на слизистой, размножается и периодически выделяется во внешнюю среду. Сам человек не болеет, но является заразным для окружающих.

Острый назофарингит: воспаление ограничивается слизистой носа, носоглотки.

Генерализованные формы — менингит, менингоэнцефалит, сепсис (заражение крови). Развиваются, если возбудитель преодолевает местную иммунную защиту на слизистых оболочках носоглотки и попадает в кровь. С током крови бактерии разносятся по организму, проникают в кожу, почки, надпочечники, легкие, ткани сердца, оболочки головного мозга. Размножение и гибель менингококков приводит к выбросу эндотоксина — ядовитого продукта распада бактерий. Он разрушает стенки сосудов, отчего образуются кровоизлияния, которые выглядят сначала как с ыпь (экзантема) — красноватые точки на коже или энантема — так ие же высыпания на слизистых полости рта, носоглотки, иногда глаз, а затем принимают типичный вид геморрагической (от темно-красной до черной) сыпи размером от точек до обширных некрозов (отмирания) участков кожи. Этот же бактериальный токсин приводит к развитию отека мозга и мозговых strсимптомов, кровоизлияниям во внутренние органы.

Смешанные (сочетание, например, менингита и сепсиса) и редкие формы: развитие воспаления в суставах — полиартрит, в легких — пневмония и т. д. (1) (2) (3)

Носительство. Протекает без жалоб, длится в среднем 10-15 дней, возбудитель обнаруживается только при лабораторном обследовании.

Острый назофарингит. Симптомы менингококкового острого назофарингита могут напоминать ОРВИ — повышение температуры, слабость, головная боль, сонливость, выделение слизи и небольшая заложенность носа. Может закончиться выздоровлением, переходом в носительство или стать причиной развития менингита и других тяжелых форм менингококковой инфекции. В любом случае, даже при минимальных подозрениях или риске заражения менингококком нужно вызывать врача, поскольку самостоятельно определить, действительно ли это менингококковый назофарингит или другая инфекция невозможно: необходимо проведение осмотра и лабораторные анализы.

Могут быстро — иногда в первый день, но чаще на 2-3 день после появления признаков болезни, — развиться симптомы, которые говорят о том, что инфекционно-воспалительный процесс затронул оболочки головного мозга, вызывал их раздражение. Такие симптомы называют менингеальными, к ним относят: ригидность затылочных мышц (невозможно прижать подбородок к груди), симптомы Кернига (врач не может разогнуть у больного ногу в колене), Брудзинского (одновременное сгибание головы и подтягивание ног к животу) и другие. Возможно появление типичной сыпи. (1) (3)

Менингеальная симптоматика может говорить о тяжести заболевания, но самостоятельно, без врача, определить ее не следует: нужна комплексная проверка и опыт в оценке симптомов.

Менингоэнцефалит. Воспаление затрагивает мозговые оболочки, головной, иногда спинной мозг. Признаки сходны с симптомами менингита, также развивается сыпь. При менингоэнцефалите могут появиться геморрагическая экзантема и энантема. Экзантемой называют разнообразную сыпь на коже, которая может быть при самых разных инфекциях, аллергиях, это общее описание высыпаний. Энантема — это сыпь разного характера, появляющаяся на слизистых оболочках. В самом начале менингоэнцефалита может быть трудно определить тип сыпи. Она может начинаться как розеола — небольшого, от 1 до 10 мм в диаметре, округлого покраснения, который светлеет при или исчезает при нажатии на него. Затем может переходить в геморрагическую сыпь в виде точек, пятен, звездочек разного размера, не исчезающих при нажатии на них. (1) (3)

Менингококковый сепсис (менигококкцемия) — тяжелая форма заболевания. Состояние больных очень тяжелое: сильная головная боль, рвота, температура может быть как очень высокой — 41° C, так и быть ниже 36,6° C. Связано это с очень быстрым нарушением работы сосудов, падением артериального давления. Быстро появляется пятнисто-папуле зная сыпь: распространяясь по коже и слизистым, она часто сливается с образованием пузырей с кровянистым содержимым. Смертность при данной форме очень высокая — до 60%. (1) (3)

Поставить точный диагноз можно только после лабораторного исследования: если врач заподозрит менингококковую инфекцию, то он назначает анализ крови, спинномозговой жидкости, отделяемого слизистых и сыпи.

Лечение зависит от формы заболевания. Госпитализация требуется при любой форме, но если при выявлении бессимптомного носительства менингококковой инфекции и назофарингите могут назначить антибиотики, витаминно-минеральные препараты, то другие формы заболевания требуют экстренного вмешательства и интенсивного лечения. (1) (3)

Вызываемая менингококком инфекция одинаково опасна для всех людей, кроме получивших прививку от менингококковой инфекции. По данным ВОЗ (2), 10-20% населения в любой момент считаются бессимптомными носителями менингококковой бактерии N. meningitidis. Выделяют следующие группы повышенного риска по развитию менингококковой инфекции (1) (2) (3):

Дети младшего и дошкольного возраста. В отсутствие вакцинации защитный иммунитет против менингококков у детей до 5 лет, как правило, еще не сформирован. Имеет значение и то, что дети часто берут в рот игрушки и предметы окружающей среды, делятся едой друг с другом, пьют из общей посуды. Это повышает риск передачи инфекции, если в коллективе имеется ребенок или взрослый бессимптомный носитель менингококков без признаков заболевания.

Подростки и молодые люди с большим количеством социальных контактов, проживанием и общением в скученных условиях (вечеринки, дискотеки, общежития, казармы). Как указано выше, около 10-20% людей считаются возможными бессимптомными носителями менингококковой инфекции. Чем больше и интенсивнее контакты — тем выше риск заразиться.

По этой же причине в группу риска входят призывники и новобранцы.

Лица, перенесшие удаление селезенки, с ВИЧ-инфекцией, с некоторыми генетическими нарушениями. Это лица с иммунодефицитом — сниженными возможностями организма сопротивляться инфекциям.

Лица с кохлеарными имплантатами. При нарушениях слуха и ношении кохлеарного имплантата возможно повреждение внутренних структур уха, снижение местного иммунитета, что может представлять определенный риск заражения.

Короткий инкубационный период, сложность ранней диагностики, быстрое развитие симптомов, распространенность носительства, особенности детского иммунитета, высокий уровень летальности и инвалидизации, а также высокая распространенность инфекции в некоторых странах мира требуют проведения профилактических мер у детей и отдельных взрослых из групп риска.

При вспышках менингококковой инфекции (ограниченных или при эпидемиях) силами медицинских работников могут проводиться так называемые мероприятия в очаге. К ним относится установление карантина, выявление и изоляция носителей, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, другие мероприятия. (3)

В перечень вакцин, которые могут использоваться в России для вакцинации от менингококковой инфекции входят:

Менингококковые полисахаридные вакцины:

моновалентная (против серогруппы A) — полисахаридная сухая;

четырехвалентная (против серогрупп A, C, Y и W).

Менингококковые конъюгированные вакцины:

моновалентная (против серогруппы C).

четырехвалентная (против серогрупп A, C, Y и W). (5) (6)

Считаешь материал полезным? Поделись с друзьями!

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision January 2018 by Geoffrey A. Weinberg, MD

Для общего представления о менингите, см. Обзор менингита (Overview of Meningitis). Относительно острого бактериального менингита у детей старшего возраста и взрослых – см. Острый бактериальный менингит, и у детей младше 3 мес. – см. Неонатальный бактериальный менингит. Что касается вирусного менингита, в том числе у детей грудного и младшего возраста, см. Вирусный менингит.

Этиология

Этиология и заболеваемость бактериальным менингитом тесно связаны с возрастом, и тем, получили ли дети плановую иммунизацию конъюгированной вакциной против Haemophilus influenzaeтипа B и конъюгированной вакциной против Streptococcus pneumoniae.

У детей, которые не получили прививки, наиболее распростаренные причины бактериального менингита включают:

S. pneumoniae (многие серотипы; в частности у детей раннего возраста, у которых отсутствуют записи относительно вакцинации конъюгатамиS. pneumoniae)

Neisseria meningitidis (особенно серогруппы В, но иногда и группы А, С, Y или W135)

H. Н.influenzae типа B (особенно у младенцев без вакцинации против H. influenzae типа B)

Клинические проявления

Чем младше пациент, тем менее характерны симптомы и признаки менингита.

Начальным проявлением бактериального менингита может быть острое лихорадочное заболевание с поражением дыхательных путей или ЖКТ, лишь с последующим появлением признаков тяжелого заболевания. Дети первого полугодия могут иметь выпячивание большого родничка, но крайне редко – ригидность затылочных мышц и другие классические менингеальные знаки (например, симптом Кернига или симптом Брудзинского), как правило, присутствующие у детей старшего возраста. У детей младше 12 мес. отсутствие ригидности затылочных мышц не должно использоваться для исключения менингита.

У детей младше 12 мес. отсутствие ригидности затылочных мышц не должно использоваться для исключения менингита. Однако, если присутствует, ригидность затылочных мышц не следует игнорировать.

По мере развития бактериального менингита у детей развиваются проявления со стороны ЦНС, иногда очень быстро. Степень дисфункции ЦНС колеблется от раздражительности до комы. Примерно 15% детей с бактериальным менингитом находятся в коме или полубессознательном состоянии в момент госпитализации. Эпилептические припадки иногда возникают при бактериальном менингите, но только у порядка 20% детей, как правило, те, кто уже интоксицирован, заторможен или в коматозный. Дети, которые в ясном состоянии и кажутся нормальными после непродолжительного, не очагового эпилептического припадка с лихорадкой, вряд ли имеют бактериальный менингит (см. также Фебрильные судороги (Febrile Seizures)).

Отек диска зрительного нерва очень редко встречается у детей любого возраста при бактериальном менингите. Когда присутствует отек диска зрительного нерва, следует искать другие причины; бактериальный менингит развивается так быстро, что, как правило, недостаточно времени для развития отека диска зрительного нерва.

Диагностика

В целом, люмбальная пункция должна быть сделана, когда диагноз менингита у младенца известен или предполагается.

Однако спинномозговая пункция может быть отложена по следующим причинам:

Клинически значимая кардиореспираторная недостаточность (чаще у детей раннего возраста)

Признаки значительно повышенного внутричерепного давления, включая изменения сетчатки; измененния реакции зрачков; гипертензия, брадикардия и угнетение дыхания (триада Кушинга); и очаговые неврологические симптомы

Подозрение на ЗЧМТ, в том числе наличие видимых повреждений, в частности, на голове, или анамнез наводит на мысль о неслучайной травме

Инфекция в месте люмбальной пункции

Подозрение или коагулопатии в прошлом (например, гемофилия, тяжелая тромбоцитопения)

При этих обстоятельствах следует сделать посев крови и ввести антибиотики эмпирическим путем, не проводя люмбальную пункцию. В случаях предполагаемого повышенного внутричерепного давления должны быть приняты организационные меры для нейровизуализационного исследования (например, КТ черепа с контрастированием или без) во время или сразу после введения антибиотиков. Если результаты изучения изображений дают основание считать, что это безопасно, может быть сделана спинномозговая пункция. Тем не менее, не нужно рутинно проводить КТ перед люмбальной пункцией у детей раннего возраста с подозрением на менингит; вклинение головного мозга редко наблюдается у детей младшего возраста с бактериальным менингитом, несмотря на то, что все пациенты с менингитом имеют в некоторой степени повышенное внутричерепное давление.

СМЖ направляется для анализа, как правило, количества клеток, белка, глюкозы, окраски по Граму, бакпосева, и, у отдельных детей, ПЦР-диагностики энтеровирусов (например, у детей раннего возраста с менингитом в конце лета и осенние месяцы в США) или простого вируса герпеса (например, младенцы младше 3 месячного возраста). Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ.

Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают:

Высокое количество лейкоцитов (> 500 лейкоцитов/мкл [диапазон, от 10000 до 20000 лейк] с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов [> 80%])

Повышенный уровень белка (> 100 мг/дл)

Низкий уровень глюкозы (

Симптомы и признаки бактериального менингита могут быть вызваны другими инфекциями ЦНС, в том числе вирусного менингита (как правило, энтеровирусного), HSV-энцефалита (практически исключительно у ребенка младше 3 мес. возраста), и абсцессом мозга. Другие причины инфекций ЦНС, которые поражают детей старшего возраста и взрослых (например, Лайм-нейроборрелиоз; грибковый менингит; туберкулезный менингит; инфицирование Bartonella; химический менингит в результате использования НПВС, триметоприма/сульфаметоксазола, или внутривенного иммуноглобулина; рак) редко встречаются у детей

Прогноз

Среди детей более старшего возраста уровень смертности при бактериальном менингите составляет около 5-10%, а неврологические осложнения (например, нейросенсорная тугоухость, умственная отсталость, спастичность и парез, эпилепсия) возникают у 15-25%. Нейросенсорная тугоухость является наиболее распространенной после пневмококковых менингитов.

Лечение

Как только бактериальный менингит диагностирован (фактически или предположительно), должен быть обеспечен внутривенно доступ и следует ввести соответствующие противомикробные препараты (и, возможно, кортикостероиды).

Эмпирическая антибактериальная терапия для детей старше 3 мес. направлена на широко распространенных возбудителей: пневмококки, менингококки и H. influenzae типа В. Типичная схема лекарственного лечения включает в себя:

Цефтриаксон или цефотаксим и

Цефотаксим и цефтриаксон являются очень эффективными в отношении микроорганизмов, которые обычно вызывают бактериальный менингит у детей > 3 мес. Основное различие между этими препаратами состоит в том, что цефтриаксон имеет гораздо большее время полужизни в сыворотке крови, чем цефотаксим. Ванкомицин назначается, поскольку отдельные штаммы пневмококка в некоторых районах не восприимчивы к цефалоспоринам 3-го поколения. В районах (и учреждениях), где большинство пневмококков восприимчивы к пенициллину, ванкомицин может быть ненужен, в частности, если грамположительные кокки не обнаружены при окрашивании СМЖ по Граму; решение о воздержании от ванкомицина обычно должно приниматься после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

После того, как инфицирующий микроорганизм идентифицирован, используются более специфически направленные препараты; например, ванкомицин может быть уже не востребован.

После того, как безотлагательно были введены эмпирические противомикробные препараты, результаты посева культур СМЖ и/или крови используются для выбора более специфически направленного препарата, пока ожидается идентификация микроорганизмов и результаты проверки спектра бактериальной чувствительности.

Если S. pneumoniae подозревается (например, потому что грамположительные кокки парами видны при окрашивании СМЖ по Граму), эмпирический ванкомицин следует продолжать до тех пор, пока действительны результаты иследования антибиотикочувствительности. Прием ванкомицина прекращают, если культура чувствительна к пенициллину или цефалоспоринам 3-го поколения; если культура не восприимчива – прием ванкомицина продолжают (и некоторые врачи добавляют рифампицин). Поскольку дексаметазон может уменьшить проницаемость СМЖ (и, следовательно, эффективность) ванкомицина, некоторые специалисты советуют, что либо дексаметазон не следует назначать, либо если назначен, то одновременно добавить рифампицин.

Заболевание, вызванное N. meningitidis, надежно лечится пенициллином G или ампициллином в высоких дозах или, как альтернатива, с помощью цефалоспоринов 3-го поколения. Если используется терапия пенициллином или ампициллином, затем следует 2-дневный курс рифампицина 2 раза в день, с целью убрать статус носителя и предотвратить рецидив (рифампицин не является необходимым, если для завершения терапии использовался цефалоспорин 3-го поколения).

Если предполагается или доказана H.influenzae типа В, заболевание может быть надежно пролечено либо цефтриаксоном или цефотаксимом; ампициллин может быть использован только в случае, если подтверждена чувствительность культуры. При использовании терапии ампициллином, после него следует 4-дневный курс рифампицина один раз в день, чтобы очистить от состояния носительства и предотвратить рецидив (рифампицин не является необходимым, если для завершения терапии использовался цефалоспорин 3-го поколения).

Другие причины бактериального менингита у младенцев и детей старше 3 мес. были зарегистрированы, но очень редко. Listeria monocytogenes,S. agalactiae, а также E. coli вызывают заболевания у детей младше 3 мес.; они редко являются причиной болезни у крайне недоношенных новорожденных, которые выжили и стали старше трехмесячного возраста. Менингит, вызванный S. aureus, может возникнуть у детей, которые перенесли травму или нейрохирургическую операцию. Специфическая антибактериальная терапия для данных видов редких инфекций должна быть опреледена после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

МИК пеницилина ≤ 0,06 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл: пенициллин G или ампициллин в течение 10-14 дней; цефтриаксон или цефотаксим также приемлемы

МИК пеницилина ≥ 0,12 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл: цефтриаксон или цефотаксим в течение 10-14 дней

МИК пенициллина ≥ 0,12 мкг/мл и МИК цефтриаксона или цефотаксима ≥ 1,0 мкг/мл: цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин с рифампицином или без в течение 10-14 дней

Пенициллин G или ампициллин в течение 7 дней (должен сопровождаться рифампицином, чтобы устранить состояние носительства)

Альтернативный вариант: цефтриаксон или цефотаксим

Haemophilus influenzae типа b

Цефтриаксон или цефотаксим в течение 10 дней

Альтернатива: ампициллин, если культура чувствительна (должен сопровождаться рифампицином, чтобы устранить состояние носительства)

МИК = минимальная ингибирующая концентрация.

Новорожденные и дети

50–75 мг/кг каждые 6 ч

40–50 мг/кг каждые 12 часов

80-100 мг/кг каждые 24 ч

50 000–66 667 ЕД/кг каждые 4 ч

75 000–100 000 ед/кг каждые 6 ч

10 мг/кг каждые 12 ч

10–15 мг/кг каждые 6 часов

Применение кортикостероидов (например, дексаметазона) в качестве дополнительной терапии при бактериальном менингите изучалось на протяжении десятилетий и продолжает оставаться спорным. Благоприятные эффекты кортикостероидов для снижения неврологической заболеваемости, по всей видимости, варьирует в зависимости от возраста пациента (ребенок или взрослый), специфической бактериальной этиологии, без различия в отношении того, живет ли пациент в индустриализированной стране или в развивающихся странах.

В настоящее время данные свидетельствуют о том, что дексаметазон уменьшает нарушение слуха у детей грудного и младшего возраста, проживающих в промышленно развитых странах, у которых бактериальный менингит вызван H. influenzae типа b. Эффективность дексаметазона при менингите, вызванным другими микроорганизмами, остается недоказанной, хотя некоторые исследования взрослых в промышленно развитых странах с менингитом, обусловленным S. pneumoniae, сообщают об улучшении показателей неврологических исходов и снижении смертности. Дексаметазон не приносит пользы детям или взрослым с бактериальным менингитом, которые живут в развивающихся странах, равно как и не похоже, чтобы он имел положительное воздействие на новорожденных с менингитом.

Таким образом, дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно должен быть введен до или в течение 1 ч после антибактериальной терапии у детей старше 6 недельного возраста с менингитом, вызванным H. influenzae типа b. Препарат продолжают каждые 6 ч в течение 4 дней при подтвержденном менингите H. influenzae типа b. Некоторые эксперты также рекомендуют использовать такую же схему лечения дексаметазоном у детей с пневмококковым менингитом старше 6 нед.

Для оптимальной эффективности дексаметазон должен быть начат в момент постановки диагноза; это не всегда возможно, за исключением случаев, когда окраска по Граму ликвора или эпидемиологические факторы (например, контакт с инфекцией в анамнезе) могут дать немедленный этиологический диагноз. В тех регионах, где дети получили планово конъюгированную вакцину против пневмококка и H. influenzae типа b, бактериальный менингит, вызванный этими организмами будет редким. По этим причинам, наряду с противоречивыми данными о преимуществах терапии дексаметазоном, многие детские инфекционисты больше не дают рутинно кортикостероиды детям с менингитом.

Профилактика

Предотвращение бактериального менингита включает вакцинацию и, иногда, химиопрофилактику.

Всем детям, начиная с 2-х месячного возраста, рекомендуется ведение конъюгированной пневмококковой вакцины, эффективной против 13 серологических типов, что включает > 90% серотипов пневмококка (возбудителей менингита у детей раннего возраста) ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет). Для получения дополнительной информации см. текущие Рекомендации по вакцинации от пневмококка от Консультативного комитета по проблемам вакцинации (current Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pneumococcal vaccine recommendations).

Плановая вакцинация конъюгированной вакциной против H. influenzae типа b очень эффективна и начинается с двухмесячного возраста. Для получения дополнительной информации см. текущие Рекомендации по вакцинации от пневмококка от Консультативного комитета по проблемам вакцинации (current ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendations).

ККПВ рекомендует, чтобы младенцы старше 6 недель, которые имеют высокий риск менингококовой инфекции, получали менингококовую конъюгированную вакцину. Для детей, не подверженных высокому риску, плановая вакцинация менингококовым конъюгатом рекомендуется в возрасте 11 или 12 лет ( Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет). В группу высокого риска входят младенцы, которые:

Имеют функциональную или анатомическую асплению

Имеют персистирующие дефициты компонентов комплемента

Путешествуют в зону повышенного риска (например, в Африке к югу от Сахары, Саудовская Аравия во время хаджа)

Две серогруппы B менингококковой вакцины были одобрены Консультативным комитетом по проблемам вакцинации для использования у детей в возрасте ≥10 лет, которые в группе высокого риска менингококковой инфекции группы В (те же категории, что и выше); плановая вакцинация против менингоккока группы B в настоящее время не проводится. Для получения дальнейшей информации см. current ACIP meningococcal vaccine recommendations.

Антимикробная химиопрофилактика необходима:

менингит, вызванный N. meningitidis: все тесные контакты

менингит, вызваный H. influenzae: отдельные тесные контакты

Контакты детей, которые имеют менингит, вызванный другими бактериями, не требуют химиопрофилактики.

При менингококковом менингите, тесные контакты имеют риск инфекции, который может быть от 25 до 500 раз выше, чем у населения в целом. Тесные контакты определяются как:

Члены семьи, особенно дети в возрасте до 2 лет

Контактные в доме ребенка, которые подверглись опасности заражения за 7 дней до появления симптомов

Кто-либо, непосредственно подвергшийся контакту с секретом ротовой полости пациента (например, при поцелуе, совместном пользовании зубной щеткой или посудой, исскуственному дыханию "рот в рот", интубации трахеи, уходе за эндотрахеальной трубкой) за 7 дней до появления симптомов

Не каждый медицинский работник, который заботился о ребенке с менингитом считается тесным контактом. Медицинский персонал должен получать химиопрофилактику, только если они работали с дыхательными путями пациента или непосредственно подвергались воздействию секретов дыхательных путей больного. Химиопрофилактика должна быть проведена как можно быстрее (в идеале, в пределах 24 ч после идентификации зараженного пациента); химиопрофилактика, проведена позднее 2 недель после воздействия, вероятно, практически не имеет смысла. Рифампицин, цефтриаксон и ципрофлоксацин являются соответствующими препаратами в зависимости от возраста контактного ( Рекомендуемая химиопрофилактика контактных* детей с высоким риском менингококового менингита и менингита, вызванного H. influenzae типа b). Для детей младшего возраста, предпочтительно пероральный рифампицин или инъекционный цефтриаксон.

При менингите, вызванным H. influenzae типа b, риск заражения при контакте ниже, чем при менингококковой инфекции, но может быть значительным у молодых непривитых младенцев или контактных малышей, проживающих в доме зараженного пациента. Кроме того, бытовые контакты могут быть бессимптомными носителями H. influenzae типа b. Тесные контакты определены более четко, чем для профилактики менингококковой инфекции, потому что ухаживающие лица, которые проводят время в доме, но не живут там, могут все же колонизироваться H. influenzae типа b. Таким образом, для данного микроорганизма, бытовые контакты определяются как следующие:

Люди, живущие с зараженным пациентом

Люди, которые провели ≥ 4 ч с зараженным пациентом ≥ 5 из 7 дней, предшествующих госпитализации данного пациента

Химиопрофилактика затем рекомендуется для каждого члена семьи, как только выявлено, что в доме также есть:

Хотя бы 1 контактный младше 4 лет, который не полностью привит или не привит вообще

Читайте также: