Листериозный менингит у новорожденных

Основные факты

• Листериоз—это тяжелая болезнь, но ее можно предотвращать и лечить.
  
• Беременным женщинам, пожилым людям и лицам с ослабленной иммунной системой, таким как люди с иммунодефицитным состоянием в связи с ВИЧ/СПИДом, лейкемией, раком, пересадкой почки и стероидной терапией, подвергающимся наиболее высокому риску развития тяжелого листериоза, не следует употреблять пищевые продукты высокого риска.
• В число пищевых продуктов высокого риска входят мясные полуфабрикаты и готовые к употреблению мясные продукты (такие как прошедшие тепловую обработку, консервированные и/или ферментированные мясные продукты и сосиски), мягкие сыры и рыбная продукция холодного копчения.
• Listeria monocytogenes широко распространены в природе. Они могут быть обнаружены в почве, воде, растительности и фекалиях некоторых животных и могут загрязнять пищевые продукты.
• Листериоз—это инфекционная болезнь, вызываемая бактерией Listeria monocytogenes.

Листериоз пищевого происхождения — это одна из самых тяжелых болезней пищевого происхождения. Его возбудителем является бактерия Listeria monocytogenes. Это относительно редкая болезнь — ежегодно происходит от 0,1 до 10 случаев заболевания на 1 миллион человек в зависимости от стран и регионов. И хотя случаев заболевания немного, эта инфекция представляет значительную проблему в области общественного здравоохранения в связи с высокой смертностью.

В отличие от многих других бактерий, вызывающих широко распространенные болезни пищевого происхождения, L. monocytogenes может выживать и размножаться при низких температурах, обычно поддерживаемых в холодильниках. Употребление загрязненных пищевых продуктов, содержащих L. monocytogenes в больших количествах, является основным путем передачи инфекции. Инфекция может также передаваться от человека к человеку, в частности от беременных женщин к плоду.

• продукты с длительным сроком хранения в холодильнике (при достаточно длительном хранении при температурах, поддерживаемых в холодильнике, количество (L. monocytogenes ); в продуктах может значительно увеличиться); и
• продукты, потребляемые без последующей обработки, например без тепловой обработки, которая позволила бы убить L. monocytogenes.

Болезнь

Листериоз — это целый ряд болезней, вызываемых бактерией L. monocytogenes. Вспышки этих болезней происходят во всех странах. Существует два основных типа листериоза: неинвазивная форма и инвазивная форма.

Неинвазивный листериоз (фебрильный листериозный гастроэнтерит) является легкой формой болезни, развивающейся, в основном, у здоровых людей. Симптомы включают диарею, повышенную температуру, головную боль и миалгию (мышечные боли). Инкубационный период короткий и длится несколько дней. Вспышки этой болезни, как правило, связаны с потреблением пищевых продуктов, содержащих L. monocytogenesв больших количествах.

Лечение

Методы борьбы

В соответствующих случаях, для подтверждения и проверки правильного осуществления производственных процессов и соблюдения других гигиенических мер в соответствии с ХАССП производители пищевых продуктов должны проводить тестирование с использованием микробиологических критериев. Кроме того, производители продуктов, ассоциирующихся с рисками листериоза, должны осуществлять мониторинг окружающей среды для выявления и ликвидации экологических ниш, включая области, благоприятные для закрепления и размножения L. monocytogenes.

Профилактика

L. monocytogenes в пищевых продуктах погибают при пастеризации и тепловой обработке.

• Избегать потребления молочных продуктов, приготовленных из непастеризованного молока; мясных полуфабрикатов и готовых к употреблению мясных продуктов (таких как сосиски, ветчина, паштеты и мясные пасты), а также морских продуктов холодного копчения (таких как копченый лосось);
• Читать информацию о сроке годности и температурах хранения, указанную на упаковке, и внимательно следовать этим указаниям.

Важно соблюдать срок годности и температуры хранения, указанные на упаковке готовых к употреблению пищевых продуктов, с тем чтобы количество бактерий, потенциально присутствующих в этих продуктах, не увеличилось до опасных уровней. Тепловая обработка продуктов перед их употреблением является еще одним эффективным способом уничтожения бактерий.

ЛИСТЕРИОЗНЫЙ МЕНИНГИТ вызывается Listeria monocytogenes. Заболевание относится к зооантропозам. В отличие от животных данная инфекция у человека сопровождается увеличением полиморфно-ядерных клеток в крови, ЦСЖ и др. тканях. Листерии разделяют на 4 серотипа, но заболевание у человека вызывают только возбудители, относящиеся к I и IV группе.

Листериозный менингит встречается во всех возрастных группах, но чаще всего болеют новорожденные, у которых менингит может быть одним из проявлений септицемии, и люди с врожденным или приобретенным дефицитом клеточного иммунитета ( в первую очередь, Т-хелперов 1 класса), так как листерии относятся к факультативным внутриклеточным паразитам, в элиминации которых важную роль играет γ-интерферон.

Если ребенок заболел в первые 5 суток жизни, то возбудитель часто обнаруживают и у матери. Заболевание в более поздние сроки обычно не связано с заражением от матери.

У новорожденных болезнь развивается остро, менингиальный синдром обычно четко выражен, часто имеют место явления менингоэнцефалита. Кроме того, в клинике следует обратить внимание на другие очаги поражения листериями: беловатые гранулемы на слизистых оболочках, папулезные или петехиальные высыпания на коже и слизистых, анорексия, вялость, летаргия, рвота, гепатомегалия, возможно развитие пневмонии, миокардита и т.д. Летальность в этом случае составляет около 50%. Если же ребенок заболел на 2-4-й неделе жизни, то клинические проявления будут примерно теми же, однако летальность снижается 20%.

У детей старшего возраста листериозный менингит может начинаться не только остро, но и подостро - с головных болей, незначительного повышения температуры и чувства разбитости за несколько дней до появления признаков поражения ЦНС. Нередко менингит может сочетаться с конъюнктивитом или кератоконьюнктивитом, пневмонией, ангиной, лимфаденитом и т.д. Интересным представляется факт первичного поражения листериями вещества мозга с последующей (иногда через 7-10 дней) невыраженной воспалительной реакцией мозговых оболочек, так называемый энцефаломенингит. В этом случае на первый план выходит картина энцефалита (обычно слабо или умеренно выраженного). При неадекватном или поздно начатом лечении возможно образование абсцессов головного мозга, что подтверждается на компьютерной томограмме головного мозга или с помощью ядерно-магнитно-резонансной томографии. Летальность у детей старше месяца и у взрослых составляет около 5%.

Для приобретенного листериоза характерны воздушно-пылевой (аэрогенный) и алиментарный пути инфицирования. Поэтому в анамнезе обычно уточняют возможный контакт с грызунами, употребление непастеризованного молока, квашеной капусты и т.д. Однако генерализация листериозной инфекции может произойти у клинически здорового человека, являющегося носителем листерии при заболевает какой-либо кишечной инфекцией (дизентерия и т.д.), а затем на ее фоне или после ее излечения развивается картина, обычно, подостро текущего менингоэнцефалита. Поэтому все больные с гнойным менингитом (или менингоэнцефалитом), развившимся на фоне или вскоре после какой-то кишечнойдисфункции, наряду с менингитом, вызванном ПАП, энтеробактериями и др., должны быть обследованы на листериоз.

И кроме того, мы встречались с листериозными менингитами, которые клинически были неотличимы от типичной комбинированной формы паротитной инфекции, и диагноз листериозного менингита смогли заподозрить по длительно персистирующей температурной реакции, по наличию конъюнктивита (нехарактерного для паротитной инфекции), по стойкому нейтрофилёзу с умеренным (до 10-15%) сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренному повышению СОЭ (до 20-30 мм/ ч), нейтрофильному плейоцитозу в ликворе. Цитоз колеблется от 200–300 до 2000-3000 · 10 6 /л, с преобладанием нейтрофилов 70-100%; увеличением белка и умеренным снижением глюкозы и хлоридов. Реакция Панди положительная (2+-3+).

Диагноз ставится на основании выделения листерий из ЦСЖ, серологического исследования крови (лучше в паре с аналогичным исследованием ликвора). При своевременно начатом и адекватном лечении антибиотиками заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением.

Дата добавления: 2015-08-17 ; просмотров: 1149 . Нарушение авторских прав

В связи с сохраняющейся распространённостью заболевания листериозом, полиморфизмом клинических проявлений, а также высокой летальностью, необходимо лучше понимать эту проблему. Листериозная инфекция чаще поражает пациентов с ослабленным иммунитетом, пожилых людей, беременных женщин и новорождённых. В частности, у беременных женщин риск заражения листериозом в 18 раз выше по сравнению с общей популяцией населения. Такая особенность обусловлена клеточно-опосредованной иммунной супрессией у беременных женщин и плацентарным тропизмом возбудителя листериоза L. monocytogenes. Проблема листериоза во время беременности включает материнское, фетальное и неонатальное заболевание. Листериоз у беременной женщины обычно характеризуется острым началом, быстрым развитием и высокой заболеваемостью, при этом чаще протекает не тяжело. Наряду с этим имеют место случаи бессимптомных, осложнённых и нетипичных вариантов заболевания, что требует высокой степени клинической осведомлённости различных специалистов и осуществления адекватного скрининга. Фетальный листериоз характеризуется высокой смертностью - до 25-35%, в зависимости от гестационного возраста в момент развития инфекции. Клинические проявления листериоза у новорождённых зависят от времени и пути инфицирования (антенатальное или интранатальное заражение). Неонатальный листериоз может проявляться в виде сепсиса или менингита с тяжёлыми последствиями и высокой летальностью (до 20%). Адекватное лечение материнского листериоза преследует цель профилактики заболевания плода, оно также имеет важное терапевтическое значение для новорождённых. Эмпирическое использование антибиотиков может оказаться неэффективным для листерий. Амоксициллин или ампициллин являются первой линией лечения у беременных, отдельно или в комбинации с гентамицином, за которой следует триметоприм/сульфаметоксазол. Целью работы является обобщение имеющихся знаний о проблеме листериоза, включая особенности течения заболевания во время беременности на примере клинического случая. В статье приведён клинический случай, демонстрирующий клиническую проблему листериозного менингита у беременной женщины 35 лет. Также представлены данные, демонстрирующие различные стратегии лечения.

Деконенко Е.П., Куприянова Л.В., Головатенко-Абрамов К.В. и др. Листериозный менингит и его осложнения. Неврологический журнал. 2001; 2: 23-6.

Покровский В.И., Годованный Б.А. Листериоз В кн.: Покровский В.И. (ред.) Инфекционные болезни. М.; Медицина; 1996, 291-6.

Практическое руководство по антиинфекционной хемиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н.Козлова. Смоленск, МАКМАХ, 2007.

Родина Л.В., Маненкова Г.М., Тимошков В.В. Факторы и пути заражения листериозом населения Москвы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002; 4: 48-50.

Середа А.Д., Котляров В.М., Воробьев А.А., Бакулов И.А. Иммунитет при листериозе. Журнал микробиологии. 2000; 5: 98-102.

Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. М.; Медицина для всех; 2002.

Честнова Т.В. Диагностика листериоза у новорожденных. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001; 3: 45-47.

Эпидемиология и профилактика листериоза. Методические указания. М.; Федеральный ЦГСЭН МЗ России, 2002.

Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н., Климова Е.А. и др. Листериоз: варианты клинического течения. Терапевтический архив. 2001; 11: 48-51.

Ющук Н. Д., Кареткина Г. Н., Деконенко Е. П. и др. Листериоз с поражением нервной системы. Терапевтический архив. 2007; 11: 57-60.

Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др. Акушерство. Национальное руководство. 2015.

Doganay M. Listeriosis: сlinical presentation. Immunol. Med. Microbiol. 2003; 31 (3): 173-5.

Girmenia C., Iori A. P., Bernasconi S., Testy A. M. et al. Listeriosis in recipientof allogeneic bone marron transplants from unrelated donors. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2000; 19 (9):711-4.

Temple M.E., Nahata M.C. Treatment of listeriosis. Ann. Pharmacoter. 2000; 34 (5): 656-61.

Madjunkov M; Chaudhry S; Ito S.Listeriosis during pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2017; 296(2): 143-52.

Larraín de la C D, Abarzúa C F, Jourdan H Fd, Merino O P, Belmar J C, García C P. Listeria monocytogenes infection in pregnancy: experience of Pontificia Universidad Católica de Chile University Hospital. Rev Chilena Infectol. 2008 Oct; 25(5): 336-41. Epub 2008 Oct 1.

Менингит - это воспаление мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга. Этот диагноз устанавливают в тех случаях, когда в клинической картине имеются менингеальные симптомы и обязательно воспалительные изменения цереброспинальной жидкости. Когда же менингеальные симптомы есть, но состав цереброспинальной жидкости не изменен, то такое состояние называется "менингизм".

Этиология

Возбудителями гнойного менингита являются менингококки, стрептококки, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка Афанасьева-Пфейфера, синегнойная палочка, вульгарный протей, Kl. pneumoniae, E.coli.

Серозные менингиты могут быть бактериальной (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный, лептоспирозный, листериозный, орнитозный) и вирусной (эпидемический паротит, энтеровирусы, лимфоцитарный хориоменингит, герпес, грипп и парагрипп, арбовирусы) природы.

Принято клиническое деление гнойных менингитов на первичные и вторичные. Если менингит развивается у здорового человека, предполагается его первичное происхождение. Развитию вторичного менингита предшествуют обострение гнойной инфекции (гнойный средний отит, гайморит и др.) или сепсис. Вторичные вирусные менингиты, являющиеся проявлением общего заболевания, обычно вызываются гриппозными, коревыми, краснушечными, ветряночными вирусами.

Клинические проявления

Общеинфекционные симптомы (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии, воспалитель-ные изменения в крови).

Общемозговые симптомы (головная боль распирающего характера, тошнота, рвота, общая гиперестезия).

Менингеальный синдром - наиболее частыми симптомами являются ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига, иногда определяется болезненность при надавливании на глазные яблоки и при пальпации точек выхода тройничного нерва; симптом Менделя (резкая болезненность при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода); скуловой симптом Бехтерева (усиление головной боли при перкуссии скуловой дуги); Краниофасциальный рефлекс Пулатова (болезненность и гримаса боли при перкуссии черепа); подскуловой симптом Брудзинского (рефлекторное поднятие плеч и сгибание в локтевых суставах при надавливании под скулами).

Возможные осложнения

Осложнения острых гнойных менингитов

Неврологические осложнения разделяются на ранние и поздние:

• Ранние:
  • гидроцефалия (чаще вызвана нарушением всасывания ЦСЖ, реже имеет окклюзионный характер);
  • нарушение мозгового кровообращения (артериальный и венозный инфаркты);
  • субдуральный выпот;
  • субдуральная эмпиема;
• Поздние:
  • резидуальный очаговый неврологический дефект;
  • эпилепсия;
  • деменция.

Системные осложнения: септический шок; эндокардит, гнойный артрит; тромбоз глубоких вен голени и тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнения вирусных менингитов

• Менингит при герпетической инфекции (поражение глазного яблока, постгерпетическая невралгия, паралич черепных нервов, миелит, менингоэнцефалит, контрлатеральный гемипарез.
• Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита (панкреатит, орхит).

Методы диагностики

1. Исследование СМЖ - единственный способ, позволяющий подтвердить диагноз менингита и определить возбудителя.
2. Бактериологическое исследование
   • Стандартные среды для бактерий. Посев СМЖ на кровяной или шоколадный агар.
   • По показаниям СМЖ культивируют также на средах для микобактерий, грибов и амеб.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
   • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
   • Исследование мазков крови.
4. Биохимические исследования: креатинин крови, глюкоза, электролиты крови.
   • Общий анализ мочи.
   • Рентгенография грудной клетки.
   • КТ или МРТ для выявления параменингеальных очагов инфекции.
   • Бактериологическое исследование крови, мочи и отделяемого носоглотки.
5. Специальные исследования
   • При подозрении на ликворный свищ и при рецидивирующем менингите неясного генеза в субарахноидальное пространство вводят препарат, меченный радиоактивным изотопом, или краситель. В носовую полость или наружные слуховые проходы помещают тампоны, которые спустя некоторое время извлекают, чтобы подтвердить истечение СМЖ из уха.
   • При менингите у новорожденного мать обследуют на предмет возможных источников перинатальной инфекции - амнионита, эндометрита, инфекций мочеполового тракта и бактериемии. Выявление у матери возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам помогают в выборе терапии у новорожденных.
6. При подозрении на бактериальный менингит необходимо обратить внимание на факторы, которые могут способствовать его возникновению:
   • Недавняя черепно-мозговая травма с переломом черепа (прежде всего основания черепа), открывающая микробам доступ в полость черепа.
   • Ликворный свищ, обычно вызванный повреждением решетчатой пластинки при черепно-мозговой травме.
   • Недавняя внутричерепная операция.
   • Менингомиелоцеле.
   • Иммунодефициты различной этиологии. Больные с недостаточностью клеточного иммунитета, в том числе после трансплантации органов, особенно чувствительны к таким внутриклеточным возбудителям, как Listeria spp. При недостаточности гуморального иммунитета и после спленэктомии высок риск инфицирования инкапсулированными бактериями. При нейтропении особо опасны Pseudomonas aeruginosa и энтеробактерии.
   • Параменингеальные очаги инфекции: синусит, отит (обычно хронический), мастоидит, остеомиелит костей черепа, абсцесс мозга, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход.
   • Септические очаги, особенно инфекционный эндокардит.

Лечение острых гнойных менингитов

• Антибиотикотерапия. Для выбора антибиотика важно определить возбудителя и его чувстви-тельность. В ожидании результатов проводят эмпирическую антибиотикотерапию После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам переходят на те средства, чувствительность к которым максимальна. Условием отмены антибиотиков является стерильность ЦСЖ, цитоз менее 100 клеток(не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов).
• Кортикостероиды в дозе 4мг в\в 4 раза в сутки в течении первых 4х дней терапии антибиотика-ми.
• Осмотические диуретики.
• Поддержание водно-электролитного баланса под контролем введенной и выведенной жидкости (постоянный катетер), электролитов крови и осмолярности плазмы.

Лечение острых серозных менингитов симптоматическое: постельный режим, анальгетики, противорвотные средства, детоксикация, иногда седативные средства. При тяжелом менингите, вызванном вирусами простого и опоясывающего герпеса, вирусом Эпштейна-Бара, применяют ацикловир.

Общие данные

Острый бактериальный менингит (ОБМ) является жизнеопасным неврологическим заболеванием, нуждающимся в неотложном лечении. Подсчитано, что его ежегодная частота в западном мире составляет 2–5 случая на 100 000 людей. Этот показатель в менее развитых странах может быть в 10 раз выше [w1]. ОБМ во всем мире занимает одну первых позиций в списке 10 причин летальных исходов, связанных с инфекционными заболеваниями [w2], у 30–50% выживших имеют место сохраняющиеся длительное время неврологические последствия [w3, w4]. Причинные микроорганизмы при ОБМ можно с большой долей вероятности предположить в зависимости от возраста больного, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы. Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides являются двумя наиболее часто встречающимися этиологическими агентами ОБМ у детей грудной возраста (>4 недель) с нормальной функцией иммунной системы, детей более старшего возраста, а также у взрослых. На долю этих микроорганизмов приходится примерно 80% случаев. Далее следуют Listeria monocytogenes и стафилококки (табл. S2). На долю грам-отрицательных микроорганизмов (Escherihia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) приходится Haemophilus influenzae (Hib) были ведущей причиной менингита у новорожденных и детей младшего возраста, но стали встречаться реже после повсеместной иммунизации от Hib с быстро нарастающей тенденцией к увеличению частоты менингита, вызываемого некапсулированными штаммами Haemophilus influenzae. У больных с недостаточностью иммунной системой наиболее частыми возбудителями ОБМ являются S.pneumoniae, L.monocytogenes и грам-отрицательные микроорганизмы, включая Ps. aeruginosa. Смешанные бактериальные инфекции с двумя микроорганизмами и больше обычно являются причиной 1% всех случаев ОБМ и наблюдаются у больных с иммуносупрессией, переломами черепа или сообщающимися с внешней средой свищами твердой мозговой оболочки и нейрохирургическим вмешательством в анамнезе. Нозокомиальный бактериальный менингит часто вызывается стафилококками (включая метициллин-резистентные штаммы) и грам-отрицательными микроорганизмами. Энтеробактеры являются наиболее частыми этиологическими агентами бактериального менингита после нейрохирургических вмешательств. В данном руководстве не рассматриваются вопросы лечения нозокомиального менингита и менингита у новорожденных.

В настоящее время S.pneumoniae вышел на первое место среди наиболее частых монопричин внебольничного менингита на протяжении постнатальной жизни как в развитых, так и развивающихся странах [w5, w6]. S.pneumoniae чувствителен к пенициллину и цефалоспоринам, хотя в последние годы частота встречаемости резистентного к цефалоспоринам S.pneumoniae увеличилась [w7, w8, w9]. В то же время у детей и взрослых тяжесть заболевания и исходы менингита, вызываемого пенициллин-чувствительным S.pneumoniae, аналогичны таковым при менингите, вызванным пенициллин-резистентными штаммами [w10, w11].

Своевременная терапия ОБМ

Своевременный диагноз и эффективная антибактериальная терапия остаются краеугольным камнем успешного лечения ОБМ. Понимание патофизиологического "графика" ОБМ [2], суммированного в табл. 1, необходимо для эффективной и своевременной терапии.

Табл. 1. Временной вектор ОБМ [2]

Выделение провоспалительных цитокинов вследствие бактериальной инвазии и последующего воспаления субарахноидального пространства

Субпиальная энцефалопатия, вызванная цитокинами и другими химическими медиаторами

Разрушение гемато-энцефалического барьера, трансэндотелиальная миграция лейкоцитов и развитие отека головного мозга

Нарушение со стороны ликвора, увеличение внутричерепного давления и развитие васкулитов

Локализованные поражение нервной ткани

Лихорадочная реакция, головная боль

Менингизм, спутанность сознания, снижение глюкозы в ликворе

Нарушение сознания, увеличение ликворного давления, увеличение концентрации белка в ликворе, локальные неврологические симптомы

Притупление болевой чувствительности, судороги, локальные неврологические симптомы (например, параличи черепно-мозговых нервов)

Паралич, кома на фоне непродуктивных форм нарушения сознания, при отсутствии лечения возможен летальный исход

Подозрение в отношении ОБМ во многом зависит от ранней диагностики менингеального синдрома. В исследовании взрослых с внебольничным менингитом в Германии выявлено, что классическая триада из гипертермии, напряжения мышц шеи, нарушения сознания встречается редко, но практически у всех больных с ОБМ имели место как минимум два из четырех симптомов – головная боль, лихорадка, напряжение мышц шеи, нарушение сознания [3]. У детей зачастую ранними симптомами являются раздражительность, отказ от питания, рвота, судороги. Уровень сознания при ОБМ вариабелен и может варьировать от дремотного состояния, спутанности сознания, ступора до комы.

Дифференциальный диагноз

Для диагностики ОБМ необходима высокой степени настороженность. Список наиболее часто встречающихся заболеваний для дифференциального диагноза представлен в табл. 2.

Табл. 2. Дифференциальный диагноза острого бактериального менингита

Инфекционные менингиты и менингоэнцефалиты иной этиологии (вирусный, туберкулезный, грибковый, лептоспирозный, первичный амебный)

Абсцесс головного мозга

Эпидуральный абсцесс спинного мозга (шейный отдел)

Параменингеальные инфекционные процессы (остеомиелит черепа, субдуральная эмпиема)

Химический менингит (например, после введения человеческого внутривенного иммуноглобулина, субарахноидального кровоизлияния)

Исходная помощь

Исследование ликвора с помощью люмбальной пункции является не подвергающимся сомнению неотъемлемым компонентом исследования больных с симптомами менингита, если только манипуляция не противопоказана по соображениям клинической безопасности. Очевидно, что в большинстве случаев терапия ОБМ будет начата в стационарных условиях после подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора, получаемого люмбальной пункцией. Но имеют место ситуации, когда терапия может быть начата на основе подозрения до появления возможности подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора. Подобная ситуация может иметь место в подразделениях первичной помощи, когда транспортировка в подразделения второго уровня, вероятно, займет некоторый интервал времени. Даже у госпитализированных больных анализ ликвора может быть отложен по клиническим и логистическим соображениям.

Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования регистрации исходов бактериальных менингитов в зависимости от времени начала применения антибиотиков. Отсутствуют проспективные исследования типа случай-контроль возможных положительных следствий применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Данные между странами противоречивы, суммарный анализ всех опубликованных исследований не подтвердил предполагаемого преимущества догоспитальной антибактериальной терапии при ОБМ, что может быть связано с различиями в размере выборки и приводимыми в сообщениях смещениями при анализе данных [w11]. В исследовании случай-контроль 158 детей (возрастная группа 0–16 лет) с подозрением в отношении менингококкового заболевания терапия на догоспитальном этапе врачами общей практики с использованием парентерально вводимого пенициллина сопровождалось увеличением соотношения шансов летального исхода (7,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5–37,7) и осложнений у выживших (5,0 ДИ 1,7–15,0) [4]. Неблагоприятные исходы антибактериальной терапии на догоспитальном этапе были интерпретированы как показатель более тяжелого заболевания в данных случаях и отсутствием поддерживающей терапии до госпитализации. Недавно выполненный многопараметрический регрессионный анализ ретроспективного исследования 119 взрослых с ОБМ показал, что временной интервал от момента начала применения антибиотиков >6 ч сопровождалось увеличением корректированного показателя риска летального исхода в 8,4 раза (95% ДИ 1,7–40,9) [5]. Отсутствие классической триады менингита и задержка в цепочке диагноз-терапия (транспортировка в лечебное учреждение, КТ сканирование до люмбальной пункции, начало применения антибиотиков) в данном исследования были причинами задержки применения антибиотиков > 6 ч. Задержка в применении антибиотиков более 3 ч и резистентность к пенициллину были двумя основными факторами риска неблагоприятных исходов у взрослых с тяжелым пневмококковым менингитом [w2]. Несмотря на относительный недостаток контролируемых исследований влияния времени начала применения антибиотиков на исходы ОБМ, доступные данные в действительности обращают внимание на временной интервал 3–6 ч, при выходе за пределы которого существенно увеличивается летальность.

У госпитализируемых больных вопрос об эмпирической антибактериальной терапии ОБМ до анализа ликвора следует рассмотреть только в тех случаях, когда люмбальная пункция противопоказана (табл. 3) или невозможно немедленно выполнить быструю визуализацию головного мозга (КТ сканирование). Нормальная картина при КТ сканировании у больных с клиническими проявлениями грыжеообразования головного мозга не гарантирует отсутствие риска люмбальной пункции [w13, w14, w15, w16]. Во всех случаях ОБМ следует отобрать кровь для микробиологического исследования до назначения какого-либо лечения. Время начала терапии антибиотиками в идеале должно совпадать с применением терапии дексазоном подозреваемого пневмококкового и гемофильного менингита. На выборе эмпирической антибактериальной терапии ОБМ может сказываться множество факторов, включая возраст больного, системные симптомы, регионарный микробиологический паспорт. В то же время недавно выполненный обзор Кохрейновской базы данных не выявил клинически значимой разницы между цефалоспоринами третьей генерации (цефтриаксоном или цефотаксимом) и традиционными антибиотиками (пенициллином, ампициллин-хлорамфениколом, хлорамфениколом) в качестве эмпирической терапии ОБМ [6].

Табл. 3. Противопоказания для люмбальной пункции при подозрении в отношении острого бактериального менингита

Абсолютные (люмбальная пункция не рекомендуется)

Симптомы повышенного внутричерепного давления (отек глазного дна, децеребрационная ригидность)

Локальный инфекционный процесс в месте пункции

Данные за обструктивную гидроцефалию, отек головного мозга или грыжеобразование при КТ (МРТ) сканировании головного мозга

Относительные (до пункции показаны соответствующие терапевтические мероприятия и/или исследования)

Сепсис или гипотензия (систолическое артериальное давление

Заболевания системы свертывания крови (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, количество тромбоцитов 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция

Наличие локального неврологического дефицита, особенно при подозрении в отношении поражения задней черепной ямки а

Оценка по шкале ком Глазго 8 баллов и меньше а

Эпилептические судороги а

а Во всех этих случаях в первую очередь необходимо выполнить КТ (МРТ) сканирование головного мозга. Изолированный паралич одного черепно-мозгового нерва без отека глазного дна не обязательно является противопоказанием для люмбальной пункции без визуализации головного мозга

Рекомендации

- Согласительная комиссия рекомендует всех больных с подозрением в отношении ОБМ госпитализировать как можно быстрее [III A]. Помощь при подозрении ОБМ следует рассматривать как оказываемую в ургентном порядке с целью быстрого исследования и терапии. Мы предлагаем следующую временную линейку лечения ОБМ: госпитализация в пределах первых 90 мин от момента контакта с системой здравоохранения; обследование и начало терапии в пределах 60 мин от момента госпитализации и не более 3 ч после контакта с системой здравоохранения [IV C].

- Терапию антибиотиками на догоспитальном этапе следует начать только при обоснованном подозрении диссеминированной менингококковой инфекции (менингококцемия) из-за непредсказуемого риска раннего циркуляторного коллапса от адренокортикального некроза (синдром Уотерхауса-Фредриксена). У других больных немедленную антибактериальную терапию до госпитализации следует рассмотреть, только если ожидаемая задержка в транспортировке в стационар превышает 90 мин [III C].

- Люмбальная пункция и анализ ликвора являются специальным исследованием, необходимым для диагноза и терапии ОБМ. Поэтому при подозрении диагноза бактериального менингита и отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше с соблюдением правил безопасности выполнить люмбальную пункцию [IIIC].

- У больных с симптомами, предполагающими увеличенное внутричерепное давление, или с высоким риском грыжеобразования головного мозга во время люмбальной пункции (при визуализации данные за внутричерепное объемное образование, обструктивную гидроцефалию или смещение срединной линии) диагностическую люмбальную пункцию следует отложить [IA].

- В случае подозрения ОБМ при задержке в выполнении или отложенной люмбальной пункции антибактериальную терапию следует начать сразу после отбора образца крови для микробиологического исследования. В качестве эмпирической терапии ОБМ следует назначать бензилпенициллин в/в или в/м, или цефотаксим, или цефтриаксон в/в; введение препарата может быть начато немедленно [IIIA].

- При известном анамнезе тяжелой аллергии на бета-лактамы в качестве альтернативы при пневмококковом менингите следует назначить ванкомицин, при менингококковом – хлорамфеникол [IVC].

- В регионах с известным распространением или подозрением в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококков следует использовать ванкомицин в больших дозах в сочетании с цефалоспоринами третьей генерации [IVC].

- Больным с факторами риска листериозного менингита (пожилой возраст, иимунносупрессия и/или симптомы ромбэнцефалита) следует назначить амоксициллин в/в в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации в качестве исходной эмпирической терапии ОБМ [IVC].

- Дексаметазон в больших дозах может быть назначен в качестве дополнительной терапии и его следует вводить непосредственно перед или с первой дозой антибиотика (см. дополнительная терапия ОБМ).

- Помощь всем больным ОБМ следует оказывать в ургентном порядке и по возможности в отделении реанимации и интенсивной терапии неврологического профиля.

Исследования при ОБМ

Основной целью исследований при ОБМ является подтверждение диагноза и выявление причинного микроорганизма. Рекомендованные специальные лабораторные тесты для больных с подозрением ОБМ перечислены в табл. 4. При неосложненных менингитах результаты обычных КТ и МРТ сканирований часто в пределах нормы. При контрастном сканировании возможно выявление ненормально усиленных базальных полостей и субарахноидального пространства (включая конвекситальную поверхность, серп, тенториальную часть, основание головного мозга) вследствие наличия воспалительного экссудата [w17, w18, w19]; некоторые методы МРТ могут обладать большей чувствительностью [w20].

Табл. 4. Лабораторные исследования при остром бактериальном менингите

Микробиологическое культуральное исследование