Лептоспирозы и болезнь лайма
1.Краткая характеристика инфекции. Основные клинические симптомы. История вопроса. Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева - Вейля, инфекционная желтуха, покосно-луговая лихорадка, водная лихорадка и др.) - зоонозное природно-очаговое заболевание, вызываемое микроорганизмами рода Leptospira (т.е. нежная тонкая спираль), характеризующееся наличием лихорадки, интоксикации, мышечных болей, а при тяжелом клиническом течении - поражением почек, печени, геморрагического и менингеального синдромов. Резервуаром инфекции - дикие и синантропные грызуны, домашние и промысловые животные.
Исследуемый материал: кровь, ликвор, моча.
РИА, ИФА, РИФ, ПЦР.
Микроскопию проводят в темном поле. Кровь берут для бактериоскопии в первые 3 дня заболевания при высокой температуре тела, мочу- с 7-8 дня до 3 мес. от начала болезни и ликвор при менингеальном синдроме. Имеет вторичные завитки на концах (вытянутая S), не всегда можно обнаружить.
На плотных питательных средах не растут.
Посев делают на жидкие среды: Фервота-Вольфа, Терских и др., культивируют при 28 о С до месяца, с ежедневным просмотром в тёмном поле капли питательной среды. Идентификация в РАЛ (реакция агглютинации-лизиса)с лептоспирозным антигеном (живая 7-10 дневная культура основных сероваров лептоспир)
заражают лабораторных животных (морских свинок) мочой, кровью, цереброспинальной жидкостью и через три дня забивают и обнаруживают лептоспиры в тёмном поле.
5.Серологический метод - основной
Реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир(13 серогрупп) - живым лептоспирозным диагностикумом. Для исследования берут парные сыворотки. Диагностический титр 1/100. Важно нарастание титра в 4 и более раз, не ранее 14-17 дня болезни. Также для определения АТ используют РПГА, непрямую РИФ, ИФА, РСК.
6.Специфическая профилактика и лечение.
Есть убитая лептоспирозная вакцина содержит культуры основных 4 серогрупп лептоспир, распространённых в пределах России, убитых нагреванием и консервированных формалином. Применяется для профилактики лептоспирозов в эндемичных очагах инфекций. Вакцинацию проводят по эпид. показаниям с 7 летнего возраста, иммунитет в течение 1 года.
Специфическая терапия - противолептоспирозный воловий гамма-глобулин.
Неспецифическая терапия - антибиотики широкого спектра действия. Лептоспиры чрезвычайно чувствительны к пенициллину.
3.Боррелиозы.
1гр по Берджи – тонкие подвижные извитые бактерии без жгутиков, с внутриклеточно расположенным аппаратом движения.
Род Borrelia включает 21 вид, в т. ч возбудителей возвратных тифов и болезни Лайма.
А. Возвратные тифы
1.Краткая характеристика инфекции. Основные клинические симптомы. История вопроса.
Возвратные тифы – это острые инфекционные заболевания с трансмиссивным путём передачи, характеризующееся общей интоксикацией, волнообразной лихорадкой, поражением печени, селезёнки, иногда, желтухой, менингитом и др. органов.
Эпидемический (вшивый) возвратный тиф. Это антрапонозная инфекция, вызываемая В. recurrentis, которая была открыта в 1868 г. О. Обермейером. Инфекция передаётся через платяную вошь.
Эндемический (клещевой) возвратный тиф – это зоонозная, природно-очаговая инфекция, которую вызывают: В. duttoni, В. caucasica, B. hispanika и др. Основным резервуаром являются различные виды грызунов. Человек в эпидемическую цепочку попадает случайно при укусе клещами.
Материал для исследования: кровь, взятая во время приступа.
1.Микроскопический метод является основным
Из крови приготавливаются мазки, которые окрашивают по Романовскому-Гимзе (тонкие, длинные фиолетовые ниточки с неравномерными витками, между форменными элементами).
2.Биологический метод применяется для отличия эпидемического возвратного тифа от эндемического. С этой целью морской свинке вводят кровь больного. Боррелии эндемического клещевого возвратного тифа вызывают заболевание животного через 5-6дней, а эпидемического вшивого - нет. При этом в мазках крови морской свинки обнаруживаются боррелии.
3.Серологический метод Применяются - реакция лизиса, РСК, реакция иммобилизации.
6.Профилактика и лечение.
Вакцинопрофилактика не проводится. Для лечения применяют антибиотики: пенициллин, левомицетин и др.
Б. Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз)
1.Краткая характеристика инфекции. Основные клинические симптомы. История вопроса.
Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) – зоонозное природно-очаговое, трансмиссивное, инфекционное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением кожи, нервной системы, суставов и сердца, склонное к переходу в хроническое рецидивирующее или латентное течение.
Анализ истории изучения болезни Лайма с полной уверенностью позволяет в настоящее время утверждать, что ее различные клинические формы были описаны еще десятки лет назад. Так, например, первичные кожные проявления болезни Лайма в виде кольцевидной мигрирующей эритемы описали Афцелиус (1910) и Липшютц (1913), опубликовавшие свою работу под названием " Хроническая мигрирующая эритема" (Eritema chronica migrans). По их наблюдениям на месте присасывания клеща развивалась кольцевидная эритема, которая увеличивалась в диаметре и распространялась эксцентрически, захватывая значительные участки кожи. Заслуга Арвида Афцелиуса состоит в том, что он одним из первых обратил внимание на связь кожных проявлений с укусами членистоногих, и в частности, клещей Ixodes ricinus.
До начала 80-х годов болезнь Лайма в США и хроническая мигрирующая эритема в Европе рассматривались как две самостоятельные нозологические единицы с неясной этиологией, несмотря на то, что уже тогда были известны определенные клинические сходства между европейскими и североамериканскими случаями заболеваний.
Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологом Вилли Бургдорфером. Именно это открытие, а затем и идентификация изолированного из Ixodes scapularis эталонного штамма спирохет "В-31"по целому ряду современных иммунологических и микробиологических тестов с последующим выделением спирохет от больных людей, животных и других видов Ixodes в США и Европе привели к заключению об этиологическом единстве клещевого боррелиоза и хронической мигрирующей эритемы. В октябре 1984 года возбудитель получил официальное название Borrelia burgdorferi
Болезнь Лайма в нашей стране впервые была верифицирована в 1985 году, и в 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России.
По своим основным свойствам не отличается от возбудителей возвратных тифов.
3.Эпидемиология и патогенез.
Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к группе природноочаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.
Географическое распространение болезни Лайма обширно. Она встречается на всех континентах (кроме Антарктиды). На территории России многие регионы, особенно Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская области, а также Уральский, Западносибирский и Дальневосточный регионы считаются высоко эндемичными по иксодовым клещевым боррелиозам. В природных очагах возбудители ЛБ циркулируют между клещами (I.ricinus и I.persulcatus) и дикими животными, и птицами. Половозрелые клещи питаются преимущественно на крупных диких животных, а нимфы и личинки — на мелких.
Заражение боррелиями происходит трансмиссивным путем.
Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно и абсолютная. Случаи заболеваний регистрируются среди всех возрастных групп; чаще болеет взрослое трудоспособное население.
Инкубационный период при БЛ колеблется от 1 до 30 дней (чаще 7-14).
Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни:
1 стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей;
2 стадия диссеминации (распространения) боррелии по организму от места его первичного внедрения;
3 стадия органных поражений как результат длительного патогенного воздействия возбудителей на органы и системы.
Во II стадии наблюдается распространение боррелии из области очаговых кожных поражений в различные органы с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, общей инфекционной интоксикацией. Известны случаи, когда у больных первые клинические проявления поражений органов и систем возникают спустя месяцы и даже годы после первичного инфицирования, что свидетельствует о возможности латентного (бессимптомного) периода боррелиозной инфекции.
О III стадии Лайм-боррелиоза обычно говорят тогда, когда признаки органных поражений наблюдаются не менее 6 мес. от момента заражения. При этом следует еще раз отметить, что стадийное течение Лайм-боррелиоза является скорее исключением, чем правилом. Довольно часто органные поражения впервые выявляются у пациентов, которые в анамнезе не отмечали ни эритемы, ни факта укуса клеща, т.е. инфицирование прошло для них незаметно.
Постинфекционный иммунитет стойкий продолжительный.
5. Лабораторная диагностика.
Исследуемый материал: Кровь, ликвор, синовиальная жидкость, биоптаты кожи.
Экспресс диагностика – ПЦР
Микроскопический метод основной
Окраска мазков крови по Романовскому-Гимзе, серебрение кожных биоптатов по Вартину-Старри.
В результате многолетних эмпирических попыток удалось создать среду (получившую наименование BSK-II), обогащенной аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами, пригодную для изоляции и культивирования возбудителей болезни Лайма. Однако ее изготовление весьма трудоемкий и дорогостоящий процесс. Поэтому бак. метод применяется в специализированных научных лабораториях.
Двухшаговый — ИФА или непрямая РИФ, а потом иммуноблот.
ИФА, НРИФ - при обнаружении в сыворотке крови диагностически значимых титров антител(1/20-1/40) или при их 4-кратном увеличении, результат оценивают как положительный, подтверждающий боррелиозную инфекцию.
Для исключения возможных ложноположительных результатов первого исследования применяют метод Western-blot, позволяющий обнаружить специфические антитела против определенных антигенов боррелий.
6.Специфическая профилактика и лечение отсутствуют.
Лечение антибиотики несколько курсов (доксициклин, пенициллин).
Боррелиоз Лайма (болезнь Лайма)
Borrelia burgdorferi, требовательная к среде спирохета, вызывает болезнь Лайма.
Болезнь Лайма передается при укусе клещей. Распространение соответствует географическому региону проживания определенного типа иксодовых клещей. Переносчик болезни - клещи Ixodes dammini. Болезнь Лайма встречается на западе США, в Европе, Азии и Австралии. Резервуаром неполовозрелых особей являются мыши, зрелых особей - белохвостые олени. Наибольшее число заболеваний отмечается летом (в США более 1000 случаев каждое лето).
Начало заболевания: I стадия (локализованная). При I стадии инфекция распространяется на коже, где появляется очаг, называемый хронической мигрирующей эритемой (ХМЭ). После периода инкубации в 332 дня ХМЭ проявляется как красная папула или макула в области укуса клеща. Очаг постепенно увеличивается до размеров большого круглого образования с яркокрасной внешней границей и частичным просветлением в центре. Иксодовые клещи так малы, что больной обычно не обращает внимания на укус. Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Примерно у 25 % больных ХМЭ нет.
Развитие заболевания: II стадия (диссеминированная). В течение нескольких дней после образования ХМЭ возбудители распространяются гематогенным путем по организму. На коже возникают вторичные округлые образования, сходные с первичными, это часто сопровождается сильной головной болью, некоторой ригидностью шейных мышц, лихорадкой, ознобом, мигрирующей мышечной болью, артралгией, выраженными слабостью и головокружением. Эти симптомы исчезают на протяжении нескольких недель без лечения. Примерно у 15 % больных спустя недели и месяцы развиваются неврологические нарушения: менингит, умеренно выраженный энцефалит, неврит черепных нервов (включая паралич лицевого нерва), двигательный или сенсорный радикулоневрит, мононеврит, хорея, миелит - все они могут отмечаться изолированно или в комбинации. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы. Ранние неврологические расстройства полностью исчезают в течение месяца, но позже может развиться хронический неврологический процесс. В течение нескольких недель от начала заболевания примерно у 8 % больных отмечаются расстройства деятельности сердца, чаще всего AV-блокада различной степени. У некоторых больных возникает миоперикардит. Как и ранние неврологические симптомы, поражение сердца обычно исчезает, но может рецидивировать. Во II стадии часты миалгии, мигрирующие боли в суставах, сухожилиях, костях, но без отека суставов.
Поздний период: III стадия (период плато).В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60 % больных без адекватной терапии отмечается картина артрита, обычно в форме периодических приступов олигоартрита. Поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани. Реже и менее типично поражение кожи или появление неврологической симптоматики спустя месяцы или годы после начала инфекции.
Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. Спустя несколько недель после начала инфекции у большинства пациентов отмечается положительная реакция антител на В. burgdorferi по тесту ELISA. Исследование с помощью иммунного блота может позволить отличить ложноположительные результаты по тесту ELISA. У пациентов, которые перенесли в прошлом болезнь Лайма, может длительно сохраняться положительная серологическая картина, что может быть источником ошибок, если у больного возникнет другое заболевание со сходной симптоматикой. У части больных может быть применен тест специфической гиперчувствительности, характеризующий клеточный иммунный ответ организма на внедрение спирохет. Это больные с картиной неврологического или суставного поражения, у которых тест ELISA оказался невозможен изза раннего начала антибактериальной терапии.
На раннем этапе болезни Лайма показана терапия доксициклином 100 мг 2 раза в сутки внутрь или амоксициклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь. При аллергии на пенициллин назначают цефуроксим 500 мг 2 раза в сутки внутрь - все эти варианты равны по эффективности. Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки внутрь менее эффективен, но может применяться при аллергии к другим препаратам. Длительность терапии - 10 дней для болезни с кожными проявлениями и 20-30 дней при диссеминированной инфекции. В течение первых 24 ч от начала терапии примерно у 15 % больных отмечается реакция, напоминающая реакцию Яриша - Герксгеймера. Для лечения артрита при болезни Лайма антибиотики принимают в течение 30 Дней. При неврологической симптоматике может быть полезно парентеральное введение антибиотиков, за исключением паралича лицевого нерва. Чаще применяют Цефтриаксон в дозе 2 г в сутки внутривенно, бензилпенициллин в дозе 20 млн. ЕД/ cут (введение доз через 46 ч) также эффективен. Длительность терапии 30 дней. Больным с выраженной AV-блокадой или интервалом PR > 0,3 с рекомендуется внутривенное введение бензилпенициллина или цефтриаксона в тех же дозах не менее 10 дней. Поскольку риск развития болезни Лайма после укуса клеща невелик, плановая терапия антибиотиками нецелесообразна.
Франбезия
Фрамбезия - хроническое инфекционное заболевание детского возраста, вызываемое Treponemapallidum spp.pertenue. Заболевание характеризуется первичными кожными повреждениями, папулы обычно располагаются на ногах, в дальнейшем отмечаются повторные, недеструктивные вторичные поражения кожи и костей. Поздние стадии характеризуются деструктивным поражением костей, кожи и суставов.
Для диагностики необходимы серологические исследования, поскольку на фоне меньшей распространенности болезни клиническая симптоматика стала менее значимой.
Лечение бензатинпенициллином G в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно у взрослых и 1,2 млн. ЕД у детей приводит к быстрому исчезновению симптомов и предотвращает рецидивы. При аллергии на пенициллин назначают тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день на 2 нед. При контактах с инфицированными показана антибактериальная терапия, если в регионе менее чем у 5 % популяции встречается это заболевание.
Пинта
Пинта - инфекционное заболевание кожи, вызываемое Treponema carateum. Первоначально поражение выглядит как небольшая папула, расположенная на конечности, лице, шее, ягодицах, она увеличивается в размерах и сопровождается периферической лимфаденопатией. Вторичные поражения без аденопатии появляются спустя 1 мес - 1 год после первичного контакта. Зона поражения пигментируется на солнце.
Сывороточные тесты становятся положительными через период времени в 4 раза больший, чем при сифилисе.
Такое же, как при фрамбезии.
Лептоспироз
[i]Эпидемиология. [/i]Лептоспироз считается наиболее распространенным в мире зоонозом. Заражение происходит чаще в нежаркое время года при случайном контакте с зараженной водой (в 2/3 случаев), с мочой или тканями инфицированного животного. Инфекция проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки.
[i]Патогенез.[/i] Как и другие спирохетозы, лептоспироз начинается со спирохетемии, которая развивается вскоре после проникновения возбудителя в организм, после чего инфекция широко диссеминирует. Клеточная и гуморальная иммунные реакции обрывают спирохетемию, но микробы персистируют в иммунологически защищенных участках организма (например, в почках).
[i]Клинические проявления.[/i] Инкубационный период в среднем 10 дней. Лептоспироз - типичное двухфазное заболевание. Первая фаза характеризуется внезапным началом с головной боли (обычно в лобной области), миалгии (в поясничном отделе и в бедрах), гиперестезией кожи, ознобом и быстрым подъемом температуры (> 38,9 °С). Симптоматика длится обычно 4-9 дней. Более, чем у 50 % больных отмечаются анорексия, тошнота, рвота. Физикально: относительная брадикардия, нормальное АД, субконъюнктивальные кровоизлияния на 34й день болезни. Реже отмечаются инъецированность глотки, кровоизлияния на коже и кожная сыпь. Вторая, или иммунная, фаза следует за бессимптомным периодом, длительностью 1-3 дня, сочетающимся с появлением антител IgM. Симптоматика изменчива, чаще всего включает типичные ранние симптомы и менингизм. Даже при отсутствии менингеальных симптомов в ликворе отмечается плеоцитоз, начиная с 7го дня, у 50-90 % больных. Лихорадка во второй фазе, если и есть, то длится 1-3 дня; температура редко превышает 38,5 °С. Синдром Вейля расценивается как тяжелая картина лептоспироза с желтухой, обычно сопровождается азотемией, геморрагиями, анемией, нарушением сознания и лихорадкой и отмечается у 16 % больных лептоспирозом. Иногда лептоспироз проявляется асептическим менингитом и миокардитом.
[i]Диагноз [/i]ставят бактериологически и серологически. Микроорганизм культивируют на специальной полутвердой среде, исследуют кровь или ликвор в течение начальной фазы болезни или мочу во второй фазе. Исследование мочи можно проводить до 11 мес. Антитела к возбудителю появляются между 6м и 12м днями болезни и в ходе заболевания отмечается 4кратный рост титра антител.
-
Лечение.
Возвратная лихорадка
Существуют две формы болезни, вызванные Borrelia: вшивая и клещевая возвратная лихорадка. Вшивая возвратная лихорадка распространена в Центральной и Восточной Африке. Клещевая форма распространена во всем мире.
У вшивой возвратной лихорадки более тяжелое клиническое течение, чем у клещевой. Болезнь начинается с внезапного озноба и лихорадки, головной боли, артралгии и миалгии. Часты также боль в животе, тошнота, рвота, нарушение сознания, встречаются носовые кровотечения (10-40 %), желтуха (15-45 %), петехии и экхимозы (60 %), менингизм (40 %). Первый приступ длится 36 дней и заканчивается критически, что может сопровождаться летальным исходом; у выживших рецидивы возникают после 5-10 дней относительно неплохого самочувствия. При клещевом варианте повторная лихорадка и неврологические осложнения встречаются чаще.
Подтверждается обнаружением боррелий в периферической крови.
При вшивой форме инфекции показан тетрациклин 500 мг внутрь или внутривенно, что очищает кровь от спирохет в течение нескольких часов. Выраженная картина реакции ЯришаГерксгеймера требует тщательного мониторирования. Хлорамфеникол и эритромицин в дозе 500 мг в сутки, эффективны при данной реакции. При клещевом варианте - тетрациклин или эритромицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Реакция Яриша - Герксгеймера отмечается в 1/3 случаев.
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Last full review/revision February 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
Порядок бактерий Spirochaetales отличается спиральной формой микроорганизмов. Они слишком тонкие, чтобы их разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля. Есть 3 рода: Treponema, Leptospira, а также Borrelia.
Эпидемиология
Болезнь Лайма была обнаружена в 1976 году из-за тесного сосредоточения случаев в Лайме, штат Коннектикут, и в настоящее время является в США наиболее часто фиксируемой болезнью, вызываемой клещами. Согласно литературным данным наблюдается в 49 штатах, но > 90% случаев отмечены в следующих штатах: Мейн, Виргиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган. На западном побережье большинство случаев наблюдается в северной Калифорнии и Орегоне. Болезнь Лайма также бывает и в Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Китае и Японии. Начало обычно приходится на лето и раннюю осень. Большинство пациентов – дети и молодые совершеннолетние, живущие в основном в густых лесистых областях.
Болезнь Лайма передается главным образом 4 видами Ixodes по всему миру:
Ixodes scapularis (черноногий клещ) на востоке и севере Среднего Запада США
I. pacificus на западном побережье США
I. ricinus в Европе
I. persulcatus в Азии
В США основным резервуаром Borrelia burgdorferi среди животных и предпочтительным хозяином для черноногого клеща в нимфальной и личиночной фазах является белоногий хомячок. Олени – хозяева взрослого клеща, не переносят Borrelia. Другие млекопитающие (например, собаки) могут быть случайными хозяевами и могут заболеть болезнью Лайма. В Европе половозрелые клещи паразитируют на овцах.
Патофизиология
B. burgdorferi проникает в кожу в месте укуса клеща. Через 3–32 дня организмы мигрируют локально в коже вокруг места присасывания, распространяются через лимфатическую систему, чтобы вызвать региональную аденопатию или распространиться с кровью в органы или другие участки кожи. Мигрирующая эритема (воспалительная реакция) развивается до начала антительного ответа на инфекцию (т. е. предшествует сероконверсии).
Клинические проявления
У болезни Лайма есть 3 стадии:
Ранние и поздние стадии обычно разделены бессимптомным интервалом.
Мигрирующая эритема, основной клинический признак болезни Лайма, является первым симптомом болезни. Проявляется по крайней мере у 75% пациентов, начинается как красное пятно или папула на месте присасывания клеща, обычно на проксимальной части конечности или тела (особенно бедра, ягодицы или подмышечные впадины), между 3 и 32 днями после укуса клеща. В связи с тем, что нимфы клеща настолько малы, большинство пациентов не догадываются, что они были укушены.
Область расширяется, часто с просветлением между центром и периферией, напоминает глаз быка, в диаметре ≤ 50 см. Затемненная эритема может развиться в центре, который может быть горячим на ощупь и отвердевать. Без терапии мигрирующая эритема, как правило, исчезает в пределах 3–4 нед.
Непродолжительные поражения могут появиться как разрешение мигрирующей эритемы. Поражений слизистой оболочки не происходит. Очевидные рецидивы поражений мигрирующей эритемой после лечения вызваны повторным инфицированием, а не рецидивом, поскольку генотип, идентифицированный при новом поражении отличается от исходного инфицированного организма.
Симптомы раннего диссеминированного поражения начинают проявляться спустя дни или недели после проявления основного поражения, когда бактерии распространяются по организму. Вскоре после такого начала почти у половины пациентов, не получивших лечение, развиваются множественные, как правило, меньшие кольцевые вторичные поражения кожи без уплотнения в центре. Культуры образцов биопсии этих вторичных поражений положительны, что указывает на распространение инфекции.
У пациентов также развивается нейромиалгический, гриппоподобный синдром, характеризуемый недомоганием, утомляемостью, ознобом, лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, миалгией и артралгией, которые могут длиться в течение многих недель. Поскольку признаки часто неспецифичны, диагноз порой ошибочен, если отсутствует мигрирующая эритема. Выраженный артрит редок на данном этапе. Менее распространены боль в пояснице, тошнота и рвота, тонзиллит, увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.
Симптомы неустойчивы и изменчивы, но недомогание и утомляемость могут ощущаться в течение многих недель. У некоторых пациентов появляются симптомы фибромиалгии. Зажившие поражения кожи могут вновь проявиться в более слабой форме, иногда перед повторяющимися приступами артрита, в поздней стадии заболевания.
Неврологические отклонения развиваются приблизительно у 15% пациентов в течение недель-месяцев мигрирующей эритемы (перед появлением артрита), обычно продолжаются многие месяцы и полностью восстанавливаются. Наиболее распространены лимфоцитарный менингит (плеоцитоз ЦСЖ приблизительно 100 клеток/ μ л) или менингоэнцефалит, краниальный неврит (особенно паралич Белла, который может быть двусторонним), и чувствительные или двигательные радикулоневропатии, по отдельности или в комбинации.
Миокардиальные отклонения происходят приблизительно у 8% пациентов в течение недель после мигрирующей эритемы. Они включают колеблющиеся степени атриовентрикулярной блокады (1-я степень, периоды Венкебаха или 3-я степень) и, редко, миоперикардит с болью в груди, уменьшенными фракциями границ выброса и расширением сердца.
При невылеченной болезни Лайма поздняя стадия начинается спустя месяцы-годы после начальной инфекции. Артрит развивается приблизительно у 60% пациентов в течение нескольких месяцев, иногда 2 лет, после начала болезни (определяется по первичной мигрирующей эритеме). Неустойчивая опухоль и боль в нескольких крупных суставах, особенно коленях, как правило, возвращаются в течение нескольких лет. Пораженные колени обычно намного больше распухают, чем дают ощущение болезненности; они часто горячие, но редко краснеют. Могут сформироваться и прорваться кисты Бейкера. Недомогание, усталость и небольшая лихорадка предшествуют или сопровождают приступы артрита. Приблизительно у 10% пациентов поражение колена является хроническим (неремиттирующим до ≥ 6 мес.).
Другие поздние явления (спустя годы после начала) включают чувствительные к антибиотику поражения кожи (атрофический хронический акродерматит) и хронические заболевания ЦНС, либо полиневропатию, либо легкую энцефалопатию с нарушениями настроения, памяти и сна.
Диагностика
Клиническая оценка, подтвержденная серологическими анализами острой фазы и периода выздоровления
Мигрирующая эритема обычно диагностируется клинически, потому что развивается прежде, чем результаты серологических тестов становятся положительными (1).
Тест-культуру крови и соответствующих жидкостей тела (например, ЦСЖ, суставная жидкость) можно исследовать прежде всего для того, чтобы диагностировать другие болезнетворные микроорганизмы.
Через 2 недели может быть полезным определение титров антител в острой фазе (IgM) и в периоде выздоровления (IgG); положительные титры, полученные при иммуноферментном анализе (С6 ELISA), должны быть подтверждены вестерн-блоттингом. Однако сероконверсия может быть поздней (например, > 4 нед) или иногда отсутствовать (например, если пациенты ранее лечились антибиотиком), и только положительные титры IgG представляют предшествовавшее инфицирование. Если на вестерн-блоттинге обнаруживаются только полосы IgM, особенно через длительное время после заражения, то результаты часто бывают ложно положительными. ПЦР анализ ЦСЖ или синовиальной жидкости часто положительный, когда эти места поражены.
Следовательно, диагноз болезнь Лайма зависит от результатов обоих анализов и наличия типичных результатов. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме явно предполагает болезнь Лайма, особенно при поддержке других факторов (например, недавнее присасывание клеща, пребывание в эндемичной области, типичные системные признаки).
В областях, где болезнь Лайма эндемична, многие пациенты сообщают об артралгиях, утомляемости, проблемах с концентрацией или других неспецифических симптомах без истории мигрирующей эритемы или других признаков ранней-локализованной или ранней-диссеминированной болезни Лайма. У некоторых пациентов, имеющих такие симптомы, но при отсутствии мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеется болезнь Лайма. У таких пациентов повышенные титры IgG (с нормальными титрами IgM) указывают на заражение, имевшее место в прошлом, а не на активный или хронический инфекционный процессы, и могут при неправильном истолковании привести к длительным и ненужным курсам терапии антибиотиками. Не существует никаких доказательств причастности инфицирования B. burgdorferi к синдрому типа фибромиалгии или типа хронической усталости, часто называемым хронической болезнью Лайма.
При отсутствии сыпи диагноз поставить труднее.
В начале распространения заболевание может походить на заболевания ювенильный идиопатический артрит у детей, а также реактивный артрит и нетипичный ревматоидный артрит у взрослых. Клиническая картина, часто присутствующая при ревматоидном артрите, но не в случае болезни Лайма, включает утреннюю скованность, подкожные узелки, иридоциклит, поражения слизистой оболочки, наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. На поздней стадии болезни Лайма отсутствует аксиальное поражение, что отличает ее от спондилоартропатий с периферийным поражением суставов.
В США гранулоцитарный анаплазмоз человека (инфекция, вызываемая риккетсиями) и бабезиоз также передаются через укусы I. scapularis и обычно распространены на северо-востоке и севере Среднего Запада. Пациенты, страдающие каким-либо одним из заболеваний, передаваемым через укусы I. scapularis, могут быть одновременно заражены другими инфекциями, которые этот клещ переносит; однако клиническое коинфицирование с анаплазмозом встречается редко. Врачу следует подозревать, что пациенты с болезнью Лайма также имеют
Бабезиоз, если у них есть гемолитическая анемия и тромбоцитопения
Гранулоцитарный анаплазмоз человека, если они имеют повышенные уровни аминотрансфераз, лейкопению, тельца включения в нейтрофилах и/или тромбоцитопению
Острая ревматическая лихорадка вероятна, если это отдельный признак у пациента с мигрирующими полиартралгиями и либо с повышенным PR интервалом или хореей. Однако у пациентов с болезнью Лайма редко есть шумы в сердце или доказательства предыдущей стрептококковой инфекции.
Моноцитотропный анаплазмозчеловека, который вызывается Ehrlichia chaffeensis и передается клещом Amblyomma americanum, встречается главным образом в юго-восточных и южно-центральных регионах США и вряд ли может быть перепутан с болезнью Лайма.
В южных штатах и на побережье Атлантики, укусы клеща А. americanum могут привести к сыпи, напоминающей мигрирующую эритему, сопровождающейся неспецифическими самоограниченными системными объективными и субъективными симптомами. В качестве причины этого заболевания еще не были определены никакие конкретные инфекционные возбудители (так называемая южная болезнь, сопровождающаяся сыпью, вызванной клещами).
Болезнь Лайма может вызывать паралич Белла, а летом может проявляться скелетно-мышечным синдромом асептического менингита, который имитирует другие причины лимфоцитарного менингита или имитирует периферическую нейропатию.
1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi:10:1001/jama.2016.2284.
Лечение
Многочисленные альтернативы, которые меняются в зависимости от стадии болезни, но, как правило, включают амоксициллин, доксициклин и цефтриаксон
Большинство клинических проявлений болезни Лайма поддаются антибиотикотерапии, но лечение на ранней стадии заболевания является наиболее успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Однако у некоторых генетически предрасположенных людей есть постоянный артрит даже после того, как инфекция была устранена из-за длительного воспаления. Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* показывает режимы лечения взрослых пациентов при различных проявлениях болезни Лайма. Лечение детей аналогично, за исключением того, что доксициклин не назначают детям 8 лет, а дозы дают из расчета на массу тела ( Стандартные дозы обычно назначаемых антибиотиков a ).
Для симптоматического облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. При полной блокаде сердца может потребоваться кардиостимулятор. Напряженные коленные суставы из-за выпота нуждаются в пункции. Некоторые генетически предрасположенные пациенты с артритом колена, который сохраняется, несмотря на лечение антибиотиком, могут реагировать на артроскопическую синовэктомию.
Читайте также:
