Критериями тяжести течения лептоспироза относят

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая дифференциальная диагностика и прогноз лептоспироза

КЛИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ЛЕПТОСПИРОЗА

14.01.09 - инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Заслуженный деятель науки РФ академик РАМН

доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Зубик Терентий Михайлович доктор медицинских наук профессор Эсауленко Елена Владимировна

Защита диссертации состоится «_ декабря 2011 года в 10 часов на

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лепгоспирозы относятся к зооангропонозным инфекциям, имеющим в мире широкое распространение. Нередко связанный с профессиональной деятельностью. Характер болезни, тяжесть её клинического течения и высокая летальность свидетельствуют о большой социальной и медицинской значимости этой инфекции. [Кортев А.И. и др., 1997; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Шувалова Е.П. и др., 2001; Мамедова Н.И.-К. и др., 2003; Ко А.1. а а1., 1999; Ветаэсош Е а'-> 2000; Бе^аг. е1а1., 2005; Б^итт А.Р. ега1., 2009].

В нашей стране заболеваемость составляет около 1,72 на 100 тысяч а летальность достигает 10% [Ананьина Ю.В., 2002; 2006; Белоусов В.И., 2003] при общем количестве заболевших в среднем от 1,5 до 2,5 тысяч человек в год.

Полиморфизм клинических проявлений, зачастую приводит к поздней диагностике, как следствие этого несвоевременной госпитализации и недостаточно эффективной терапии лепгоспироза. Несомненна негативная роль при этом, прежде всего позднего обращения за медицинской помощью. Более половины больных поступают в стационар позже 5 суток от начала болезни, порой уже с жиз неугрожающим и осложнениями. Однако немалую роль играют ати-пичность клинической картины, а таюке отсутствие у врачей должной настороженности в отношении данного заболевания. [Лебедев В.В. и др., 2001; Ходасевич А .Л., 2005; Соипт 1.Р. е1 а1., 1994; Кио Н.Ь е1 а1., 2003; БрюЫег А. е1 а1., 2005; ЕгсНпс Б.Б. е! а1., 2006].

Причины поздней диагностики легггоспироза и, как следствие, поздно начатого лечения, имеют в большинстве своем объективный характер, поскольку

обусловлены поздним обращением пациента, либо поздним направлением больных в стационар [Мамедова Н.И.-К., 2005; Pappas G. et al., 2007; Daher E.F. et al., 2010]. Особенно сложно установить диагноз в начальном периоде заболевания, так как характерный для лептоспироза общетоксический синдром проявляется при целом ряде как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. При подозрении на лептоспироз, как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении больницы, важно спрогнозировать исход и возможную тяжесть течения болезни для принятия соответствующих мер по тактике ведения пациента.

Добиться снижения летальности возможно за счет своевременного направления больных в стационар, правильности постановки предварительного и окончательного диагноза, использования адекватного и максимально рано начатого этиологического, патогенетического и симптоматического лечения. Цель исследования.

Разработать модели прогнозирования течения лептоспироза, длительности стационарного лечения больных, исходов заболевания на основании изучения его современного клинико-лабораторной характеристики. Задачи исследования. '

1. Изучить этиологическую структуру, клинико-лабораторные проявления, течение, длительность стационарного лечения и исходы лептоспироза в современных условиях.

2. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики, тяжести течения и исходов лептоспироза.

3. Разработать модели ранней дифференциальной диагностики лептоспироза, прогнозирования течения и исходов при лептоспирозе.

4. Определить наиболее значимые клинические факторы, влияющие на продолжительность стационарного лечения больных лептоспирозом.

Научная новизна исследования.

Проведен комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с лептоспирозом.

Установлено, что предикторами тяжелого течения лептоспироза на ранних этапах заболевания являются: наличие желтухи, геморрагического синдрома, день болезни при поступлении в стационар, развитие осложнений в виде острой почечной и печеночной недостаточности, миокардита, менингита. А так же возраст пациента старше 40 лет и злоупотребление им алкоголем.

Выявлены факторы, влияющие на длительность лечения больных лептоспирозом - наличие желтухи, менингита, миокардита, пневмонии и острой почечной недостаточности.

Разработаны модели ранней дифференциальной диагностики, а так же прогнозирования тяжести течения и риска летального исхода.

Научно обоснованы дифференциально-диагностические и прогностические модели объективизации ранней клинической диагностики лептоспироза тяжести течения и исхода заболевания.

Разработана многомерная математико-статистическая модель прогноза функции убытия больных из стационара. Такие факторы, как желтуха, менингит, миокардит, пневмония и острая почечная недостаточность, негативно влияют на длительность лечения пациентов с лептоспирозом в стационаре.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор самостоятельно планировал исследование. Организовал клиническое обследование больных, проведение всех лабораторно-инструментальных исследований. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку и обобщение результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дискриминантная модель дифференциальной диагностики лептоспироза по данным первичного осмотра, основывается на 12 простейших клинических проявлениях (озноб, лихорадка, гепатомегалия, заложенность носа, герпес, миапгии, боли в животе, боли в горле, тошнота, слабость, бессонница и рвота).

2. Объективными критериями раннего прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода лептоспироза являются, оцениваемые при госпитализации возраст больного, злоупотребление алкоголем, наличие желтухи, геморрагического синдрома, менингита, миокардита, острой почечной и печеночной недостаточности, лейкоцитоза.

3. Модель дифференциальной диагностики лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным результатом в 91,6% случаев.

Модели прогноза тяжести течения обеспечивают совпадение с реальным результатом в 87,6% случаев при обследовании пациента в приемном отделении и в 90,4% на вторые сутки пребывания больного на профильном отделении.

Модель прогноза исходов лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 93,7% случаев.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Апробация и публикация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах аналитического текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 193 источника, в том числе 104 отечественных и 89 зарубежных. Текст сопровожден клиническими примерами, содержит 41 таблицу и 32 рисунка.

Характеристика больных, методы исследования.

В исследование были включены больные с различными формами лептоспироза - 606 человек. Группу сравнения составили пациенты с острым вирусным гепатитом - 93 человека, острыми кишечными инфекциями - 78 человек, острыми респираторно-вирусными инфекциями - 79 человек.

Методы исследования: клинические, лабораторные (микроскопические, бактериологические, серологические, молекулярно-генетические,

биохимические), инструментальные, статистические (многофакторный дискриминантный анализ, математико-статистический анализ времени жизни).

Результаты исследования и их обсуждение.

Доминирующим возбудителем была лептоспира 1с1егоЬаетоггЬа§те (63,7%). В каждом четвертом случае причиной заболевания была лептоспира Сашсо1а. В значительно меньшей степени - лептоспира Опрр^урЬоБа (4,8%). В 5,4% случаев серогруппа возбудителя не была уточнена.

Сопутствующие заболевания имели место пациентов у 65,9%. Преобладали болезни пищеварительной системы (47,9%), хронический алкоголизм (33,4%). Указанные заболевания заметно чаще встречались при желтушной (более тяжелой) форме лептоспироза.

Клиническая картина начального периода болезни характеризовалась симптомами общей инфекционной интоксикации.

В разгаре болезни становились явными признаки органных поражений. Причем при желтушной форме лептоспироза (64,5%) эти поражения гораздо более выражены. Сроки пребывания в стационаре пациентов с желтушной формой лептоспироза увеличивалась в 2 раза, которая вызывалась преимущественно лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae (66,7%). Наиболее тяжелым проявлением поражения печени являлась острая печеночная недостаточность (10,1%).

Поражение почек (74,8%) являлось характерным для лептоспироза. Снижение диуреза отмечалось у 35,5% пациентов. Наличие острой почечной недостаточности (24,9%) существенно удлиняло сроки стационарного лечения. К 21 дню лечения были выписаны из стационара только 20,0% выживших пациентов, тогда как при отсутствии острая почечная недостаточность были выписаны более 50,0% больных.

В разгар заболевания отмечались тахикардия (20,8%), артериальная гипотензия (16,6%), фибрилляция предсердий (11,8%). Миокардит имел место в 8,9% случаев. При тяжелом течении болезни - у 24,1% пациентов, при среднетяжелом - у 0,8%. Наличие миокардита у пациентов достоверно

негативно влияло на длительность пребывания в стационаре, тяжесть и исход болезни (р Майорова, Светлана Олеговна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ЛЕПТОСПИРОЗА (обзор литературы)

1Л. Наиболее распространенные недостатки и ошибки при оказании медицинской помощи больным лептоспирозом и их причины.

1.2. Влияние сопутствующих заболеваний на возникновение и течение лептоспироза.

1.3. Конституциональные характеристики личности как факторы риска заболеваемости лептоспирозом.

1.4. Роль этиологического фактора в формировании структуры заболеваемости лептоспирозом.

1.5. Современные возможности идентификация возбудителя.

1.6. Прогностическое значение результатов клинико-лабораторных исследований.

Лептоспироз (синонимы: штутгартская болезнь, инфекционная желтуха, болезнь Вайля) - зооантропонозная бактериальная природно-очаговая болезнь многих видов сельскохозяйственных, домашних, в том числе собак, кошек, и диких животных; характеризуется лихорадкой, анемией, геморрагическими поражениями почек, печени, слизистых оболочек ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, а также расстройствами центральной нервной системы. К лептоспирозу восприимчив также человек.

Возбудитель - бактерии из рода лептоспир (Leptospira), входящие в семейство спирохет (Spirochaetaceae). В России болезнь у животных вызывают лептоспиры 6 серогрупп, разделенные на 3 самостоятельные группы: L. Icterohaemorrhagiae, L. Canicolau и L. Grippotyphosa. У собак наиболее часто выделяют лептоспиры двух первых групп. Возбудитель сохраняется в воде рек, озер и непроточных водоемов до 200 дней, во влажной почве с нейтральной или слабощелочной реакцией - от 43 до 279 дней, но быстро погибает в сухой почве - в течение 1-12 часов (А.А. Глушков, 1984 г.; И.А. Бакулов, 1997 г., и др.). Устойчивость к дезсредствам. Лептоспиры малоустойчивы к воздействию химических дезинфицирующих средств, относятся к 1-й группе устойчивости возбудителей инфекционных болезней.

Эпизоотологические данные. К лептоспирозу восприимчивы различные виды животных: сельскохозяйственные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, овцы), домашние (собаки, кошки), дикие плотоядные (волки, лисицы, шакалы), пушные звери (песцы, норки), грызуны (крысы, мыши, полевки), а также хищные, сумчатые животные, домашние и дикие птицы.

Лептоспироз относится к широко распространенным инфекционным болезням животных. Инфицированность в России среди обследованных животных в среднем составляет: у собак - 19,59% (1-е место по заболеваемости), крупного рогатого скота - 16,55%, лошадей - 12,47%, свиней - 8,36%, овец - 2,2%. В 1997 г. инфицированность собак достигала 32,64% (Ю.А. Малахов, Г.Л. Соболев и О.Л. Лебедев, 1999-2000 гг.), т.е. каждая 3-я из обследованных собак либо была больна, либо являлась лептоспироносителем.

Источником и резервуаром возбудителя инфекции являются больные и переболевшие животные, выделяющие лептоспиры из организма во внешнюю среду вместе с мочой, фекалиями, молоком, а также с выделениями из легких и половых органов. Срок лептоспироносительства у собак составляет от нескольких месяцев до 3-4 лет, у кошек - до 4 месяцев, у лисиц - до 17 месяцев. Грызуны являются пожизненными резервуарными носителями лептоспир (С.Я. Любашенко, 1978 г.; А.А. Глушков, 1984 г.; Н.А. Масимов, А.И. Белых, 1988, 1996 гг.; П.Ф. Сутер, 1994, 1998 г., и др.). В связи с этим грызуны, а также собаки-лептоспироносители представляют большую эпидемиологическую и эпизоотологическую опасность.

Наиболее часто массовые заболевания собак наблюдают в летне-осенний период года.

Заражение. Для лептоспироза наиболее типичны контактный, водный и кормовой пути заражения. Кроме того, возможен трансмиссивный путь заражения (через укусы клещей и насекомых). Возбудитель проникает в организм в основном через слизистые оболочки пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем при употреблении зараженных кормов и воды, поедании трупов больных животных, а также при купании собак в инфицированных водоемах, через поврежденную кожу, а также при спаривании (вязке) собак-лептоспироносителей.

Инкубационный период при лептоспирозе собак колеблется от 2 до 12 дней.

Патогенез. Лептоспиры легко проникают в организм через слизистые оболочки или поврежденную кожу и с током крови разносятся в паренхиматозные органы (почки, печень, легкие), где интенсивно размножаются в течение 2-12 суток (продолжительность инкубационного периода). Затем возбудитель вновь поступает в кровь, выделяя большое количество токсинов. При этом у больных животных отмечают гипертермию и интоксикацию организма. В частности, токсины лептоспир разрушают эндотелий капилляров, вызывая повышение их проницаемости, а также значительные нарушения различных звеньев гемостаза, в частности остановку кровотока в сосудах органов и тканей. Указанная патология наблюдается при тяжелом течении лептоспироза (Н.Б. Примаченко, 1986 г.).

Выделение лептоспир из организма происходит через 5-7 дней после заражения и может продолжаться в зависимости от формы болезни в течение нескольких недель, месяцев, а в некоторых случаях лет. Это объясняется тем, что даже после клинического (неполного) выздоровления у переболевших животных лептоспиры, находящиеся в извитых канальцах почек, недоступны для действия специфических иммуноглобулинов. Именно этим обусловлено длительное выделение возбудителя с мочой (Р.Ф. Сосов, 1974 г.; И.А. Бакулов, 1999 г., и др.).

Симптомы. В зависимости от серогруппы возбудителя, степени его вирулентности, величины заразительной дозы, а также состояния специфического иммунитета и резистентности организма лептоспироз у собак может протекать в различных формах: острой, подострой, хронической и латентной (бессимптомной). Основными критериями тяжести болезни являются степень выраженности геморрагического синдрома, поражения почек и печени (интенсивность желтухи).

В связи с этим большинство авторов выделяют у собак геморрагическую и желтушную формы лептоспироза. В частности, отмечают, что L.icterohaemorrhagiae вызывает, как правило, желтушную форму, лептоспира L.pomona - в основном геморрагическую, редко - желтушную, a Lcanicola, как правило, геморрагическую форму без желту хи (С.А. Любашенко, 1978 г.; В.А. Чижов и др., 1992 г.). Однако, по нашему мнению, желтушная форма, а точнее проявление желтушности связано не только с принадлежностью возбудителя лептоспироза к определенной серогруппе, но в значительной мере обусловлено высокой вирулентностью конкретного возбудителя и степенью тяжести поражения печени. Ведь именно острая печеночная недостаточность обусловливает резко выраженную желтуху.

Геморрагическая (безжелтушная) форма лептоспироза отмечается в основном у собак старшего возраста. Болезнь протекает наиболее час-то в острой или подострой форме, начинается внезапно и характеризуется кратковременной гипертермией до 40-41,5 °С, сильной депрессией, анорексией, повышенной жаждой, гиперемией слизистых оболочек ротовой и носовой полости, конъюнктивы.

В дальнейшем (на 2-3-й день) температура тела снижается до 37-38°С, и развивается резко выраженный геморрагический синдром: патологическая кровоточивость слизистых и других оболочек организма (ротовой, носовой полости, желудочно-кишечного тракта); наружные и внутренние кровотечения и кровоизлияния (рвота с кровью, продолжительный понос с обильной кровью, влагалищные кровотечения и др.); значительные кровоподтеки в местах подкожных и внутримышечных инъекций; выраженная болезненность при пальпации в области почек, печени, желудка, кишечника и мышечной ткани.

Наряду с этим болезнь может также проявляться резким обезвоживанием организма, язвенным и некротическим стоматитом, острым геморрагическим гастроэнтеритом, острой почечной недостаточностью (гематурия, олигурия, нефрозонефрит) и др. Указанные клинические признаки развиваются с быстрой последовательностью, у собак часто наступают клонические судороги, а затем они погибают в глубоком коматозном состоянии. Желтушности кожи и слизистых оболочек (желтухи) при геморрагической форме лептоспироза, как правило, не отмечают.

При острой форме продолжительность болезни составляет 1-4 дня, иногда 5-10 дней, летальность может достигать 60-80%.

Подострая форма лептоспироза характеризуется аналогичными симптомами, но они развиваются медленнее и менее выражены. Болезнь продолжается обычно 10-15, иногда до 20 дней, если имеются смешанные или вторичные инфекции. Летальность при подострой форме составляет 30-50%.

У многих животных гюдострая форма нередко переходит в хроническую, и (или) выздоравливающие собаки в течение нескольких месяцев являются лептоспироносителями (типичное микробоносительство реконвалесцентами).

Желтушная форма регистрируется в основном у щенков и молодых собак в возрасте 1-2 лет. Болезнь может протекать остро, подостро и хронически. Причем отдельные клинические признаки болезни, описанные выше при геморрагической форме лептоспироза, в частности кратковременная гипертермия до 40-4ГС, рвота с примесью крови, острый гастроэнтерит, выраженная болезненность при пальпации в области печени, почек, желудка, кишечника и другие, часто наблюдают и при желтушной форме.

Главная отличительная особенность желтушной формы болезни - конкретная локализация и колонизация лептоспирами печени, что вызывает тяжелые гепатопатии (токсико-воспалительные и дегенеративные повреждения клеток печени) и глубокие нарушения важнейших ее функций.

Основными симптомами лептоспирозной гепатопатии являются не только ярко выраженная желтуха (желтушное окрашивание от светло-желтого до темно-желтого слизистых оболочек ротовой, носовой полости, влагалища, а также кожи живота, промежности, внутренней поверхности ушей и других участков), но и диспепсический синдром (депрессия, анорексия, рвота), геморрагический синдром (кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу и др.), гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) и др.

Кроме того, при желтушной форме, как и при геморрагической, наблюдают также острую почечную недостаточность. В результате комбинированного поражения важнейших внутренних органов (печени, почек, селезенки и др.) у больных животных развивается инфекционно-токсический шок, который часто является причиной их гибели.

При остром течении болезнь продолжается 1-5 дней, летальность составляет 40-60%, иногда больше.

Хроническая форма лептоспироза, как мы уже отмечали, нередко развивается из острых и подострых форм на фоне смешанных, вторичных инфекций и (или) в результате глубоких необратимых нарушений иммунной системы, функций печени, почек и других важных органов. При хроническом течении клинические признаки болезни слабо выражены, часто малозаметны при нормальной, иногда субфебрильной температуре тела. Наблюдаются отдельные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др.

Диагноз. Предварительный прижизненный диагноз ставят на основании эпизоотологических данных и клинических признаков, характерных для лептоспироза, особенно при желтушной форме. Точный диагноз устанавливают по результатам лабораторных исследований (бактериологических, серологических, биохимических и др.).

При дифференциальной диагностике прежде всего исключают чуму плотоядных, инфекционный гепатит, пищевые токсикоинфекции и алиментарные отравления.

Прогноз. При острой и подострой формах лептоспироза прогноз в основном неблагоприятный или летальный.

Лечение. При лептоспирозе проводят комплексную терапию, включая этиотропную и патогенетическую.
Для этиотропной терапии больных собак с успехом применяют гипериммунную сыворотку против лептоспироза в дозе 0,5 мл на 1 кг массы тела, особенно на ранних стадиях развития болезни. Сыворотку вводят подкожно, обычно 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.

При антибиотикотерапии используют препараты группы пенициллина, которые эффективны в отношении лептоспир различных серогрупп и спирохет в целом: бензилпенициллин, бициллин-1, бициллин-3. В частности, последние применяют для создания длительной терапевтической концентрации бициллина в крови. Дозы: 10000- 20000 ЕД на 1 кг массы животного 1 раз в 3 дня (2 раза в неделю). Суспензию препарата вводят толстой иглой внутримышечно (внутривенно вводить нельзя!). Курс лечения для прекращения лептоспиремии - от 2 до 6 инъекций, однако в почках лептоспиры сохраняются длительное время. Применяют также стрептомицин в дозе 10-15 ЕД на 1 кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Сульфаниламиды применять не рекомендуется.

Патогенетическая терапия включает следующие основные методы и средства: параиммунизацию (применение иммуномодуляторов - ликопида, полиоксидония и др.), регидратацию (использование физиологических водно-солевых растворов), дезинтоксикацию (гемодез и др.). Кроме того, обязательно применяют симптоматическую и заместительную терапию, включая ветеринарную диетотерапию (см. более подробно "Парвовирусный энтерит", лечение).

Иммунитет. У животных, переболевших лептоспирозом, формируется стойкий напряженный иммунитет, который может быть стерильным или нестерильным (у собак-лептоспироносителей при тяжелом поражении почек).

Патолого-анатомические изменения. При наружном осмотре трупов собак, павших от желтушной формы лептоспироза, отмечают резко выраженную желтушную окраску всех видимых слизистых оболочек (ротовой, носовой полости, влагалища) и различных участков тела. При вскрытии трупов обнаруживают желтушность почти всех внутренних органов и тканей организма (легкие, печень, почки, селезенка, мочевой пузырь и др.) Печень увеличена, дряблая. Почки и околопочечная клетчатка отечные, при разрезе в почках наблюдаются изменения, характерные для нефрита (пиелонефрита).

При геморрагической форме лептоспироза в различных органах и тканях наблюдают патологоанатомическую картину острого геморрагического воспаления: обширные или многочисленные точечные кровоизлияния и отдельные очаги некроза на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, в легких, почках, мочевом пузыре, селезенке и др. Лимфатические узлы увеличены, отечны, имеют множественные кровоизлияния. Кроме того, очаги некроза и обширные кровоизлияния обнаруживают в мышечной ткани.

Профилактика. Для активной иммунопрофилактики лептоспироза собак применяют отечественные и зарубежные моно-, поливалентные (против лептоспир двух серогрупп: Icterohaemorrhagiae и Canicola) и ассоциированные вакцины: моно- и поливалентные вакцины - Биовак-L, вакцина против лептоспироза собак (НПО "Нарвак"), вакцина поливалентная ВГНКИ против лептоспироза животных и др. (Россия), Лептодог (Франция) и др.; отечественные ассоциированные вакцины - Биовак-DPAL, Биорабик (НПО "Биоцентр"), Гексаканивак, Дипентавак (АО Ветзвероцентр"), Мультикан-6 (НПО "Нарвак"); зарубежные ассоциированные вакцины - Гексадог, Лепторабизин (Франция), Вангард-5Ь, Вангард-7 (США) и др.

Рекомендации по использованию перечисленных вакцин изложены в табл. 1. В соответствии с наставлениями по применению зарубежных вакцин указана двукратная вакцинация щенят, для взрослых животных - однократная. По данным Ю.А. Малахов, Г.Л. Соболева (2000 г.), такая однократная вакцинация взрослых собак только частично профилактирует лептоспироз и лептоспироносительство в течение 4-6 месяцев. Поэтому необходимо проводить ежегодно двукратную вакцинацию всех собак с интервалом 2-3 недели.

Для пассивной иммунизации щенят и взрослых собак при неизвестном иммунном статусе в условиях неблагополучной эпизоотической обстановки по лептоспирозу, особенно при групповом содержании животных, рекомендуется использовать гипериммунную сыворотку против лептоспироза, а также применять метод активно-пассивной иммунизации (одновременное введение вакцины и гипериммунной сыворотки против лептоспироза собак).

Общая профилактика лептоспироза заключается в строгом соблюдении комплекса ветеринарно-санитарных, зоотехнических и организационно-хозяйственных мероприятий (см. более подробно "Парвовирусный энтерит", профилактика).

Учитывая, что больные животные и собаки-лептоспироносители представляют непосредственную эпидемиологическую опасность, все люди, обслуживающие указанных собак, должны строго соблюдать меры личной гигиены и профилактики, включая вакцинацию против лептоспироза.

3-е издание, исправленное и дополненное

Предисловие

В настоящее время во всем мире происходит рост заболеваемости инфекционными болезнями. В Республике Беларусь инфекционная патология занимает значительное место в структуре общей заболеваемости населения. На этапе поликлинической помощи около 30 % общего числа пациентов составляют инфекционные больные. Нередко больные с инфекционной патологией ошибочно госпитализируются в неинфекционные стационары. В связи с этим каждый средний медицинский работник должен хорошо знать клинико-эпидемиологическую характеристику инфекционных болезней и противоэпидемические мероприятия, которые необходимо проводить в условиях поликлиники и в очаге инфекции.

В последние десятилетия изменился взгляд на роль медицинской сестры в системе здравоохранения. Если ранее ее работа заключалась главным образом в уходе за больными и в выполнении назначений врача, то сейчас в центре ее внимания находится пациент как личность не только с физиологическими, но и с социально-психологическими проблемами. В связи с этим возникла необходимость создания учебного пособия по инфекционным болезням для медицинских сестер, в котором были бы изложены не только клинико-эпидемиологические и лечебно-профилактические вопросы инфекционной патологии, но и основы сестринского дела.

В данном учебном пособии приводятся общие сведения об инфекционном и эпидемическом процессе, о диагностике, лечении и профилактике инфекционных заболеваний, включая внутрибольничные инфекции. Рассмотрена тактика среднего медицинского работника при неотложных состояниях больного. Дана клинико-эпидемическая характеристика отдельных инфекционных заболеваний. Особое внимание уделено соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в стационаре и поликлинике, а также проведению противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. Рассмотрена роль медицинской сестры в организации и проведении ухода за больными с учетом принципов сестринского процесса.

Автор выражает глубокую благодарность И. В. Юркевичу за помощь, оказанную при подготовке рукописи пособия.

Список основных сокращений

АД – артериальное давление

АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АП – атипичная пневмония

АШ – анафилактический шок

ВБИ – внутрибольничная инфекция

ВГП – вирус гриппа птиц

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВИЭФ – встречный иммуноэлектрофорез

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПГ – вирус простого герпеса

ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – иммуноферментный анализ

КВГЛ – контагиозная вирусная геморрагическая лихорадка

КИЗ – кабинет инфекционных заболеваний

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ME – международная единица

МФА – метод флюоресцирующих антител

ОГЛ – омская геморрагическая лихорадка

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОИТР – отделение интенсивной терапии и реанимации

ОКИ – острая кишечная инфекция

ОНГМ – отек-набухание головного мозга

ООИ – особо опасная инфекция

ОПН – острая печеночная недостаточность

ОПочН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОТ – обратная транскриптаза

ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПТИ – пищевая токсикоинфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РА – реакция агглютинации

РН – реакция нейтрализации

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

РНК – рибонуклеиновая кислота

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

САК – СПИД-ассоциированный комплекс

СК – саркома Капоши

СМФ – система мононуклеарных фагоцитов

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром

УЗ – учреждение здравоохранения

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ХГВ – хронический гепатит В

ЦГЭ – центр гигиены и эпидемиологии

ЦНС – центральная нервная система

ЦСО – центральное стерилизационное отделение

ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография

Введение

Инфекционные болезни были известны еще в глубокой древности. Уже в трудах древнегреческого врача, реформатора античной медицины Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 до н. э.) дано описание многих инфекционных болезней.

Учение о контагиозных болезнях, передающихся от больного человека здоровому, получило дальнейшее развитие в трудах российского ученого Д. С. Самойловича (1744–1805), который считал, что возбудителями инфекционных болезней, в частности чумы, являются мельчайшие живые существа.

Так, Л. Пастер (1822–1895) изучил этиологию многих инфекционных заболеваний, разработал методы вакцинации против куриной холеры, сибирской язвы, бешенства, ввел методы асептики и антисептики. Р. Кох (1843–1910) детально изучил возбудителя сибирской язвы, открыл возбудителя холеры и туберкулеза. И. И. Мечников (1845–1916) является основоположником фагоцитарной теории иммунитета. Д. И. Ивановским (1864–1916) были открыты вирусы.

Еще до открытий Л. Пастера русский врач С. С. Андриевский в 1788 г. установил путем самозаражения идентичность сибирской язвы у животных и человека и возможность передачи ее от животных людям. Г. Н. Минх (1836–1896) и О. О. Могутковский (1845–1903) доказали также путем самозаражения заразность крови больных возвратным и сыпным тифом.

Значительную роль сыграл основоположник русской терапевтической школы С. П. Боткин (1832–1889), высказавший предположение об инфекционной природе так называемой катаральной желтухи. Основоположник российской педиатрической школы Н. Ф. Филатов (1847–1902) впервые описал инфекционный мононуклеоз, выявил ранний диагностический признак кори на слизистой оболочке полости рта (пятна Филатова). Многогранны и глубоки исследования клинициста и эпидемиолога В. И. Покровского в области бактериальных менингитов, холеры, ВИЧ-инфекции.

Большой вклад в инфектологию внесли и белорусские ученые. Особенно велика заслуга академика Академии медицинских наук СССР А. Н. Филипповича, который посвятил свои исследования изучению бруцеллеза, лептоспироза, сыпного тифа, западного клещевого энцефалита. Его работу продолжили В. В. Космачевский, Н. В. Бондарева, Д. В. Полешко, А. А. Ключарев, П. Л. Новиков, Б. М. Розенман, В. М. Баран и др. Неоценима заслуга организатора белорусского здравоохранения Д. П. Беляцкого в ликвидации в БССР после окончания Великой Отечественной войны сыпного тифа, а в последующем – малярии.

В настоящее время в Республике Беларусь продолжает развиваться учение об инфекционных болезнях. Так, в область гепатологии значительный вклад внесли А. А. Матвеев, А. А. Ключарева, В. М. Цыркунов, в область воздушно-капельных инфекций – B. C. Васильев, И. А. Карпов, кишечных инфекционных заболеваний – Ж. А. Ребенок и др.

I. Общая часть

Инфекционные болезни – это группа заболеваний, вызываемых патогенными бактериями, вирусами, простейшими.

Инфекционный больной – это человек, который страдает конкретной инфекционной болезнью, имеющей свои особенности (критерии). Известно, что каждое инфекционное заболевание вызывается определенным возбудителем (этиологический критерий). Эпидемиологический критерий проявляется в том, что инфекционный больной является источником заражения здоровых лиц. Для каждого инфекционного заболевания характерна конкретная клиническая картина болезни с определенной цикличностью течения (клинический критерий). Четвертую особенность инфекционных болезней представляют иммуннозащитные процессы взаимодействия макроорганизма и патогенного микроорганизма, в результате которых формируется иммунитет (иммунологический критерий).

Основными факторами инфекционного процесса являются микроорганизм (возбудитель), макроорганизм и окружающая среда. Важнейшие свойства микроорганизма, способные вызывать инфекционный процесс, – это патогенность, вирулентность, инвазивность и токсигенность.

Патогенность – это способность микроорганизма вызывать заболевание. Различают патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы (сапрофиты).

Вирулентность – степень патогенности, индивидуальный признак каждого штамма патогенного микроба. В эксперименте она измеряется минимальной смертельной дозой (DLM). Высоковирулентные штаммы даже в малых дозах могут вызвать летальное (смертельное) заболевание.

Инвазивность – это способность микроорганизма проникать в ткани и органы и распространяться в них (факторы распространения – гиалуронидаза, нейраминидаза и др.).

Токсигенность возбудителя обусловлена его способностью синтезировать и выделять токсины (экзо– и эндотоксины). Экзотоксины выделяются во внешнюю среду при жизни микроба, имеют белковую природу и поэтому разрушаются при высокой температуре (термолабильны). Их продуцируют возбудители ботулизма, столбняка, дифтерии. Эндотоксины выделяются при разрушении микроба, имеют полисахаридную природу (термостабильны).

После проникновения микроорганизма в макроорганизм в большинстве случаев развивается инфекционное заболевание, которое может проявляться в различных формах. Так, инфекционные болезни, вызванные одним видом возбудителя, называются простыми (моноинфекциями), а вызванные одновременно несколькими видами – смешанными (микст-инфекциями).

Латентная форма инфекции – длительное бессимптомное взаимодействие организма и инфекционного агента (герпетическая инфекция, при которой вирус сохраняется в макроорганизме пожизненно).

Суперинфекция – это развитие инфекционного процесса при инфицировании новым возбудителем до ликвидации первичной болезни (наслоение вирусного гепатита D у больного на имеющийся гепатит В).

Медленная инфекция – своеобразная форма взаимодействия вирусов и организма человека, при которой инкубационный период длится месяцами и даже годами, после чего медленно и прогрессивно развивается заболевание с последующим летальным исходом (ВИЧ-инфекция, боковой амиотрофический склероз).

Характерной особенностью инфекционных болезней является цикличность (стадийность) их течения. Различают следующие периоды течения болезни: инкубационный, продромальный, разгара болезни и период выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный период – это время от момента заражения до появления у больных первых клинических симптомов заболевания. В этом периоде происходит размножение возбудителя в макроорганизме, выработка токсина, развиваются начальные патофизиологические и иммунологические сдвиги, но клинические признаки болезни отсутствуют. Продолжительность данного периода может значительно колебаться: от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции, ботулизм, грипп) до нескольких недель и даже месяцев (вирусные гепатиты, бешенство). Для большинства инфекционных болезней инкубационный период длится 1–3 недели. На длительность этого периода влияют патогенность возбудителя, его инфицирующая доза, реактивность организма, место внедрения возбудителя (инкубационный период бешенства при укусе в область головы длится около месяца, в ногу – 6–7 месяцев).

После бессимптомного инкубационного периода наблюдаются клинические проявления болезни, которые развиваются последовательно (стадийно).

Продромальный период (период предвестников) характеризуется появлением первых неспецифических для данной болезни симптомов (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, расстройство сна). Его продолжительность от 1–3 до 5–10 дней и более.

В период разгара болезни выражены характерные для данного заболевания симптомы (желтуха при вирусных гепатитах, диарея при холере). Продолжительность его от нескольких дней (грипп, корь) до нескольких недель (брюшной тиф, бруцеллез). В период разгара можно выделить фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов. Фаза угасания при лихорадочных заболеваниях сопровождается снижением патологического процесса с одновременным постепенным (литическим) или быстрым (критическим) падением температуры.

В период выздоровления (реконвалесценции) исчезают все клинические симптомы, восстанавливаются структура и функции пораженных органов. Длительность этого периода зависит от тяжести болезни, эффективности терапии, резистентности макроорганизма и других причин.

Выздоровление может быть полным или формируется реконвалесцентное бактерионосительство: острое – не более трех месяцев, хроническое – свыше трех месяцев, иногда – пожизненное (например, после брюшного тифа). Помимо реконвалесцентного носительства существует и здоровое (транзиторное), при котором заражение не переходит в заболевание.

Нередко в период угасания болезни наблюдаются обострения и рецидивы заболевания. Обострение – это повторное нарастание симптомов болезни после предыдущего уменьшения их (еще С. П. Боткин писал о волнообразности течения инфекционных болезней). Рецидив (возврат болезни) – повторное появление симптомов болезни после их исчезновения, т. е. клинического выздоровления (брюшной тиф, рожа).

По длительности течение болезни может быть острым (до трех месяцев), затяжным (от четырех до шести месяцев) и хроническим (свыше шести месяцев).

По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Тяжесть оценивается по выраженности клинических, патофизиологических и морфологических данных. Так, при легких формах симптомы интоксикации, местные проявления болезни и функциональные сдвиги выражены слабо. При среднетяжелых формах симптомы интоксикации выражены умеренно (температура тела 38–39,5 °C, общая слабость, головная боль, снижение аппетита), органные изменения и функциональные сдвиги также выражены умеренно. При тяжелых формах симптомы интоксикации выражены резко (температура тела 39,5–41 °C, многократная рвота, адинамия), отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов), выраженные местные и органные изменения, значительные обменные (метаболические) нарушения и т. д.

В любом периоде клинических проявлений болезни возможно развитие осложнений (специфических и неспецифических). К специфическим относятся осложнения, вызванные возбудителем данного заболевания или его токсином (перфорация язв кишечника, кишечное кровотечение при брюшном тифе, печеночная кома при вирусном гепатите В). Неспецифические осложнения вызываются микроорганизмами другого вида (гнойный паротит при брюшном тифе, бактериальная пневмония при гриппе).

1. При кишечных инфекционных болезнях возбудитель выделяется во внешнюю среду при дефекации больного человека. Заражение здоровых лиц происходит при попадании возбудителя через рот с пищевыми продуктами. К этой группе относятся брюшной тиф, дизентерия, холера и другие болезни.

2. При инфекционных болезнях дыхательных путей выделение возбудителя от больного человека во внешнюю среду происходит при выдохе, а проникновение его в дыхательные пути здорового человека – со струей воздуха при вдохе. Эта группа включает грипп и ОРВИ, менингококковую инфекцию, корь, коклюш, дифтерию, скарлатину, ветряную оспу и другие заболевания.

4. Инфекционные болезни наружных покровов возникают вследствие непрямого контакта с инфицированными наружными слизистыми оболочками либо кожей через различные предметы внешней среды (сибирская язва, рожа) или прямого контакта (бешенство, венерические болезни).

5. Инфекционные болезни с различными механизмами передачи возникают при наличии одновременно нескольких входных ворот инфекции. Так, при локализованных формах чумы механизм инфицирования может быть контактным или трансмиссивным, а при легочной форме – воздушно-капельным. При сибирской язве инфицирование происходит контактным или алиментарным путем (употребление в пищу мяса животных, больных сибирской язвой, без достаточной термической обработки).

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определения инфекции, инфекционного процесса и инфекционной болезни.

2. Перечислите особенности инфекционных болезней.

3. Каковы основные свойства микроорганизма?

4. Назовите формы инфекционных болезней.

5. Какие периоды выделяют в течении инфекционной болезни?

6. Охарактеризуйте бактерионосительство, рецидивы и обострения.

7. Перечислите критерии оценки тяжести при инфекционных заболеваниях.

8. Охарактеризуйте осложнения инфекционных заболеваний.

9. Дайте классификацию инфекционных болезней по Л. В. Громашевскому.