Kgc адсорбция в лечении грамм негативного сепсиса

Сепсис лечение - Адсорбер LPS. Доступное лечение. Необходимое лечение. Эффективное лечение.

Адсорбер LPS - лечение Грам-негативного сепсиса

В начале нового тысячелетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Так, септическая летальность у реанимационных больных по данным разных авторов составляет от 40% до 70%, т.е. в Мире от сепсиса каждый день умирает около 1400 человек. Затраты на лечение пациентов с сепсисом в отделениях ОРИТ отнимают до 40% от общего бюджета, выделенного на лечение всех нозологий.
Причины возникновения сепсиса различны. Основные из них - нозокомиальные инфекции, источником развития которых могут быть гнойные раны (необходимость дренирования), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ИВЛ, интубация, всевозможные виды катетеризаций), интенсивное применение антибиотиков. Сепсис требует очень дорогого лечения. Затраты на одного больного в течение 3-х недель могут превысить 70-90 тысяч долларов.
В США ежегодно сепсис диагностируется более чем у 750 000 пациентов (с приростом до 1,5% в год), причем тяжелый сепсис встречается у 300 000 больных, а септический шок у 200 000 пациентов, что составляет 27% от всех диагностированных случаев сепсиса.
На основании законченного в 2003 году в Европе исследования EPISEPSIS было выявлено, что частота случаев сепсиса в индустриально развитых странах составляет 50-100 случаев на 100 000 населения. С исследованием EPISEPSIS перекликаются результаты национального мультицентрового исследования, проведенного в Германии, где частота сепсиса была от 76 до 110 случаев на 100 000 населения. По Российским данным частота тяжелого сепсиса составляет порядка 100 случаев заболевания на 100 000 населения, а септическая смертность занимает 11-е место среди некоронарных причин смерти.
К сожалению, подобных исследований в Казахстане до настоящего времени не проводилось, хотя их потребность не вызывает никакого сомнения, прежде всего для организации, финансирования и планирования охраны здоровья населения страны. Реальная эпидемиология сепсиса в Казахстане достоверно неизвестна, но можно предположить, что заболеваемость несколько выше, чем в России и составляет приблизительно 130 случаев на 100 000 населения.

Лечение заболевания
Отсутствие значительного успеха в борьбе с сепсисом побуждает врачей искать новые методы лечения помимо хирургического дренирования очага инфекции и ранней адекватной антибактериальной терапии. В настоящее время самое серьезное значение в лечении сепсиса имеет своевременное и правильное использование методов экстракорпоральной детоксикации. Установлено, что только экстракорпоральные методы позволяют воздействовать на патогенетические механизмы развития септического шока и предупреждать возникновение тяжелых, а порой и фатальных осложнений синдрома полиорганной недостаточности.
В соответствии с требованиями Мирового Медицинского Сообщества и необходимостью применения инновационных медицинских технологий, компания Алтеко Медикал АБ (Alteco Medical AB), Швеция, используя 40-летний опыт и знания в сфере экстракорпоральной детоксикации, создала новейший продукт, предназначенный для лечения Гр (-) грамотрицательного сепсиса, вызванного Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., H. Influenza, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочкой), Enterobacter spp. etc. Инновационный экстракорпоральный биотехнологический продукт называется ,,Алтеко ЛПС адсорбер,, (Alteco LPS adsorber) или Alteco липополисахаридный адсорбер. В результате проведенных научных исследований установлено, что именно липополисахарид (эндотоксин) является основным первичным " триггером ", который запускает синдром системной воспалительной реакции на Гр (-) грамотрицательную бактериальную инфекцию, приводящую к тяжелому сепсису и эндотоксическому шоку. Адсорбер LPS селективно адсорбирует липополисахарид из цельной крови достоверно снижая его концентрацию на 85%-90%. Помимо этого, значительно снижается концентрация прокальцитонина и цитокинов, что кумулятивно стабилизирует гемодинамику.
При использовании ,,Алтеко ЛПС,, адсорбции значительно сокращается время госпитализации пациентов в ОРИТ, быстро улучшается состояние, предупреждается развитие полиорганного поражения, уменьшаются общие финансовые затраты на лечение больных с Гр (-) сепсисом. Таким образом, применение ,,Алтеко ЛПС,, селективной адсорбирующей биотехнологии при лечении тяжелого сепсиса и септического шока, представляет собой чрезвычайно обнадеживающие перспективы (см. ,,Проведенные клинические испытания,, - link).

Типы подсоединения адсорбера LPS к пациенту. Метод лечения.

Гемоперфузия с помощью роликового насоса

Сепсис остается одной из наиболее важных проблем современной интенсивной терапии в педиатрии. Эндотоксин как компонент клеточной стенки грамотрицательных микроорганизмов играет основную роль в патогенезе сепсиса. Целью настоящего исследования является анализ эффективности и безопасности селективной ЛПС-адсорбции в комплексной интенсивной терапии детей с сепсисом после открытых кардиохирургических операций. Материал и методы. В период с 2015 по 2017 гг. в исследование были включены 10 детей в возрасте 9-48 месяцев и весом 6,2-14 кг. Критериями включения были: масса тела более 6 кг, клинические признаки сепсиса с микробиологически подтвержденным очагом грамотрицательной инфекции (гемокультура, бронхоальвеолярный лаваж), высокий уровень прокальцитонина (> 2нг/мл), выраженная эндотоксинемия (показатель активности эндотоксина > 0,6). Интенсивная терапия включала инотропную и вазопрессорную поддержку, механическую вентиляцию лёгких, антибиотикотерапию препаратами широкого спектра. Результаты. Каждому пациенту проводилось 2 сеанса гемоперфузии с иммобилизированным на картридже полимиксином В, продолжительность сеанса составила 180 мин. Экстракорпоральная терапия была начата в течение 24 ч. после постановки диагноза сепсис. В ходе лечения было отмечено улучшение гемодинамических показателей, индекса оксигенации, нормализация лейкоцитоза и температуры тела. После процедур ЛПС-адсорбции были обнаружены снижение концентрации ЛПС в соответствии с ЕАА, РСТ, пресепсином и уровнями СРБ. Была отмечена 28-дневная выживаемость у 9 из 10 пациентов. Заключение. Наш опыт клинического использования селективной ЛПС-адсорбции позволяет предположить, что целесообразно включить этот метод экстракорпоральной терапии в комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей после операций на сердце.

Kaukonen K.M., Bailey M., Suzuki S., Pilcher D., Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA. 2014; 311(13): 1308-16.

Randolph A.G., McCulloh R.J. Pediatric sepsis. Important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Virulence. 2014; 5(1): 179-89.

Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Ярошецкий А.И. Сепсис: патогенез и современные методы интенсивной терапии. В кн.: Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., ред. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2009: 273-300.

Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit. Care Med. 2001; (29): S231-6.

Czaja A.S., Zimmerman J.J., Nathens A.B. Readmission and late mortality after pediatric severe sepsis. Pediatrics. 2009; (123): 849-57.

Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C. Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria. Int. Care Med. 2007; (33): 409-13.

Payen D., Mateo J., Cavaillon J.M., Fraisse F., Floriot C., Vicaut E., et al. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit. Care Med. 2009; 37(3): 803-10.

Honore P.M., Jacobs R., Boer W., Joannes-Boyau O., De Regt J., De Waele E., et al. New insights regarding rationale, therapeutic target and dose of hemofiltration and hybrid therapies in septic acute kidney injury. Blood. Purif. 2012; 33(1-3): 44-51.

Cruz D.N., Perazella M.A., Bellomo R., de Cal M., Polanco N., Corradi V., et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Crit. Care. 2007; (11): R47.

Tani T., Shoji H., Guadagni G., Perego A. Extracorporeal removal of endotoxin: the polymyxin B-immobilized fiber cartridge. Contrib. Nephrol. 2010; 167: 35-44.

Cruz D.N., Antonelli M., Fumagalli R., Foltran F., Brienza N., Donati A., et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009; 301(23): 2445-52.

Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Попок З.В., Назарова Е.И., Ступченко О.С., Попов Д.А. и др. Селективная гемоперфузия при грамотрицательном тяжёлом сепсисе у больных после кардиохирургических операций: проспективное рандомизи-рованное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2010; 55(6): 60-5

Yaroustovsky M., Abramyan M., Krotenko N., Popov D., Plyushch M., Popok Z. Endotoxin adsorption using polymyxin B immobilized fiber cartridges in severe sepsis patients following cardiac surgery. Int. J. Artif. Organs. 2014; 37(4): 299-307.

Hirakawa E., Ibara S., Tokuhisa T., Hiwatashi S., Hayashida Y., Maede Y., et al. Septic neonate rescued by polymyxin B hemoperfusion. Division of Neonatology, Perinatal Medical Center, Kagoshima City Hospital, Kagoshima, Japan. Pediatr. Int. 2013; 55(3): e70-2.

Morishita Y., Kita Y., Ohtake K., Kusano E., Hishikawa S., Mizuta K., et al. Successful treatment of sepsis with polymyxin B-immobilized fiber hemoperfusion in a child after living donor liver transplantation. Dig. Dis. Sci. 2005; (50): 757.

Kubin C.J., Ellman T.M., Phadke V., Haynes L.J., Calfee D.P., Yin M.T. Incidence and predictors of acute kidney injury associated with intravenous polymyxin B therapy. J. Infect. 2012; (65): 80-7.

Shoji H. Extracorporeal endotoxin removal for the treatment of sepsis: endotoxin adsorption cartridge (Toraymyxin). Ther. Aher. Dial. 2003; (7): 108-14.

Fiore B., Soncini M., Vesentini S., Penati A., Visconti G., Redaelli A. Multiscale analysis of the Toraymyxin adsorption cartridge. Part II: computational fluid-dynamic study. Int. J. Artif. Organs. 2006; (29): 251-60.

Хенсли Ф.А., Мартин Д.Е., Грэвли Г.П. Практическая кардиоанестезиология. Пер. с англ. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.

Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: Монография. Архангельск: Северный государственный медицинский университет; 2015: 571-665.

Tanaka Y., Okano K., Tsuchiya K., Yamamoto M., Nitta K. Polymyxin. B Hemoperfusion Improves Hemodynamic Status in patients with sepsis with Both Gram-negative and non-Gram-negative bacteria. J. Clin. Exp. Nephrol. 2016; (1): 4.

Abe S., Azuma A., Mukae H., Ogura T., Taniguchi H., Bando M., et al. Polymyxin B-immobilized fiber column (PMX) treatment for idiopathic pulmonary fibrosis with acute exacerbation: a multicenter retrospective analysis. Intern. Med. 2012; 51(12): 1487-91.

Hara S., Ishimoto H., Sakamoto N., Mukae H., Kakugawa T., Ishimatsu Y., et al. Direct hemoperfusion using immobilized polymyxin B in patients with rapidly progressive interstitial pneumonias: a retrospective study. Respiration. 2011; 81(2): 107-17.

Takahashi G., Hoshikawa K., Matsumoto N., Shozushima T., Onodera C., Kan S., et al. Changes in serum S100A12 and sRAGE associated with improvement of the PaO(2)/FiO(2) ratio following PMX-DHP therapy for postoperative septic shock. Eur. Surg. Res. 2011; 47(3): 135-40.

Oishi K., Mimura-Kimura Y., Miyasho T., Aoe K., Ogata Y., Katayama H., et al. Association between cytokine removal by polymyxin B hemoperfusion and improved pulmonary oxygenation in patients with acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Cytokine. 2013; 61(1): 84-9.

Mitaka C., Tsuchida N., Kawada K., Nakajima Y., Imai T., Sasaki S. A longer duration of polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion improves pulmonary oxygenation in patients with septic shock. Shock. 2009; (32): 478-83.

Chan T., Gu F. Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers. Expert Rev. Mol. Diagn. 2011; 11(5): 487-96.

Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer R., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43(3): 304-77.

Romaschin A.D., Harris D.M., Ribeiro M.B., Paice J., Foster D.M., Walker P.M., et al. A rapid assay of endotoxin in whole blood using autologous neutophil dependent chemiluminescence. J. Immunol. Methods. 1998; 212(2): 169-85.

Yaroustovsky M., Rogalskaya E., Plyushch M., Klimovich L., Samsonova N., Abramyan M. The Level of Oxidative Neutrophil Response When Determining Endotoxin Activity Assay: A New Biomarker for Defining the Indications and Effectiveness of Intensive Care in Patients with Sepsis. Int. J. Inflam. 2017; 2017: 3495293.

Патенты RU № 2422160 и № 89131
РУ № РЗН 2013/714

Колонки гемосорбционные представляют собой полимерные устройства, содержащие антицитокиновый и/или антиэндотоксиновый сорбент для селективного удаления эндотоксинов.

Предназначены для экстракорпорального очищения (детоксикации) крови, плазмы и лимфы от патогенной микрофлоры, экзогенных и эндогенных токсических веществ, медиаторов воспаления, преимущественно цитокинов и эндотоксинов, вызывающих синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и септические состояния.

Колонка "Десепта" - отечественный аналог с дополнительными функциями, замещающий колонку CytoSorb (США), - применима во всех случаях, когда необходимо удалить из крови и других физиологических жидкостей избыток цитокинов, медиаторов воспаления, и снизить уровень эндотоксинов. Подробнее.

Колонка "Десепта-ЛПС" - отечественный аналог с дополнительными функциями, замещающий колонки Toraymyxin-PMX-20R (Япония) и Alteco-LPS (Швеция), - применима для селективного удаления из крови и других физиологических жидкостей эндотоксинов (ЛПС) и снижения концентрации цитокинов.

Область применения: реаниматология, токсикология, хирургия, комбустиология, акушерство и гинекология, педиатрия, экстремальная, военно-полевая медицина, медицина катастроф.

Колонка имеет небольшой объем заполнения кровью, оптимальное гидравлическое соотношение диаметр/высота = 1:5, необходимую сорбционную емкость и низкое гидродинамическое сопротивление. При этом общий объем колонки в 2 раза меньше, чем обычно, т.к. патентованный пространственный фильтр с 96 % пористостью удерживает мелкую фракцию сорбента от 180 мкм, находящуюся в изотоническом растворе (0,9 % р-р NaCl). Адсорбционная поверхность гемосорбента в колонке достигает 96 000 м 2 и превышает адсорбционную поверхность гемосорбентов (гранулы 0,25 - 1,5 мм), содержащихся в типовых по конструкции колонках. Предельное рабочее давление – 400 мм Hg, максимально допустимое – 500 мм Hg. Перепад давлений на входе и выходе колонки не превышает 100 мм Hg при скорости перфузии крови 120 мл/мин.

Конструкция колонки обеспечивает повышенную безопасность применения. Полностью исключает попадание пузырьков воздуха в сорбент без ее встряхивания и других дополнительных манипуляций при присоединении к экстракорпоральному контуру, заполнении и перфузии крови. Обеспечивает ее равномерный контакт с сорбентом по всему объему колонки без образования застойных зон и "канализирования" тока крови.

Мелкие пузырьки воздуха, которые могут образовываться при перфузии крови, накапливаются в верхней части колонки, конструктивно являющейся воздушной ловушкой, предотвращающей их попадание в экстракорпоральный контур и снижающей риск воздушной эмболии независимо от наличия воздушной ловушки в кровопроводящей магистрали.

Направление кровотока в колонке – сверху вниз. Вход и выход крови находятся внизу колонки.

Снабжена воздухоотводом, инъекционным узлом, гибкими винтовыми коннекторами Луер-Лок для присоединения с помощью переходников к трансфузионно-инфузионным магистралям портативных аппаратов для гемосорбции и плазмафереза "Гемос", "Гемос-ПФ", "Гемма", "Гемофеникс" и др., что позволяет проводить гемосорбцию в ОРИТ ЛПУ при отсутствии аппаратов: "искусственная почка". Подробнее.

Колонка выпускается с большими (1/2' DIN) Луер-Лок коннекторами для непосредственного присоединения к магистралям аппаратов "искусственная почка": Multifiltrate, PrismaFlex, Octo-Nova, Innova Hospal, Aquarius и др. Конструкция колонки обеспечивает присоединение к магистралям, удаление воздуха и промывку без дополнительных переходников и адаптеров. Подробнее.

Колонка работает в составе экстракорпорального контура любых перфузионных аппаратов для гемосорбции, в т.ч. с использованием роликовых насосов: Унирол, УАГ, Н1 и др., аппаратов для плазмафереза, гемодиализа (Multifiltrate, PrismaFlex, Octo-Nova, Innova Hospal, Aquarius и др.). Как отдельно, так и совместно с другими массобменными устройствами, например, гемофильтром, при его последовательном соединении с помощью прилагаемых переходников (адаптеров) с гемосорбционной колонкой для более эффективного купирования ССВО путем одновременной гемосорбции (адсорбции) и гемофильтрации.

Колонка "Гемос-ДС" выпускается в 4-х исполнениях

Объем заполнения кровью, мл

Адсорбц.
поверхность
тыс. м 2

Удаление избытка цитокинов,

Сорбц. емкость по ЛПС, ЕЭ

Объем детокс. крови, не менее, л

Макро-, микро- и тонкая структура гемосорбента.

(из кн. В. Даванкова и М. Цюрупы, PAP, 2012)

Колонку используют для удаления из крови, плазмы, лимфы:

- патогенной микрофлоры: бактерий (грам -/+), грибов и их токсинов, в т.ч. ЛПС,

- избыточного количества медиаторов воспаления: про- (ИЛ-1_β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов,

- избытка миоглобина, фибриногена, продуктов распада тканей и клеток, в т.ч. свободного гемоглобина при повреждении эритроцитов.

С целью расширения сферы клинического применения колонок "Десепта" проводятся исследования экспериментально обнаруженной in-vitro способности колонок к снижению в плазме патологических концентраций билирубина в количестве 0,39 мг/мл, а также желочных кислот, различных бактериальных токсинов, в т.ч. связывающихся с белками. Проводится модификация сорбента для повышения его сорбционной емкости в 2.2 раза до уровня колонки Plasorba BR-350, Япония (0,86 мг/мл).

- детоксикация больных с эндотоксикозами при бактериемии, сепсисе, тяжелом сепсисе, септическом шоке, ССВР, ПОН;

- состояния, сопровождающиеся повышенным содержанием в крови цитокинов, ЛПС, С-реактивного белка, прокальцитонина, гиперактивированных клеток-продуцентов интерлейкинов;

- заболевания, связанные с накоплением в организме токсических веществ при гнойных перитонитах, панкреатитах, ожоговой болезни, травмах, синдроме длительного сдавливания, рабдомиолизе;

- острые состояния, вызванные отравлением токсинами, ядами, наркотиками, передозировкой лекарств, особенно когда неизвестен вид и количество отравляющих агентов, приводящих к дисфункции печени и почек.

- ишемическая и реперфузионная травма трансплантата при пересадке тканей и органов.

"Десепта" - технология лечения сепсиса:

Параметры процедуры:

- начало лечения: как можно раньше, не позже 24 часов с момента постановки диагноза,

- скорость перфузии крови:

- антикоагулянт: гепарин или цитрат

- давление: до 300 мм рт.ст.

- длительность*: не менее 120 мин.

* в ряде клинических случаев (продленная гемофильтрация) колонка работала в контуре свыше суток, не тромбировалась, сохраняла сорбционные свойства и проявляла бо́ льшую клиническую эффективность, чем при 2-х часовой перфузии.

К аппаратам для гемосорбции "Гемос" и многофункциональным / универсальным аппаратам "Гемос-ПФ" выпускается расходный комплект "Гемосет", состоящий из магистрали кровопроводящей для гемосорбции "Гемос-МН", коммутируемой перед процедурой с колонками: "Десепта.100" и "Десепта.150" и другими колонками.

Эффективность гемосорбции (ГС) цитокинов

Десепта (n=4) Десепта-ЛПС (n=3)

Колонки обладают свойством авторегулирования: быстро и в значительной степени сорбируют регуляторные молекулы, находящиеся в крови и других физиологических жидкостях в высоких патологических концентрациях. Медленно и незначительно – если концентрация этих молекул находится в нормальных физиологических пределах. Адсорбция биомолекул прекращается не когда они полностью поглощаются, а когда выравнивается их концентрация снаружи и внутри гранул сорбента.

Эффективность сорбции эндотоксинов (ЛПС)

различными колонками из перфузируемой крови

ЛПС - E.coli, 0113:H10.

Дополнительные пострегистрационные клинические исследования колонок, проведенные в ФНКЦ ФХМ, ФНКЦ ВМТ, ФНКЦ СВМПиМТ ФМБА России, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, С.-Петербург; НИИ КПССЗ, Кемерово; ГКБ № 1, Новокузнецк; Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского; ГКБ им. В.М. Буянова, ГКБ №№ 23 и 52, Москва; ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ; ОКБ, г. Тверь и др. ЛПУ, подтвердили эффективность и безопасность применения колонок у больных с системной воспалительной реакцией, сопровождающей тяжелые заболевания, в т.ч. при сепсисе.

Снижение активности эндотоксина (ЕАА) в крови септических больных

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: