Катаболическая фаза при сепсисе

• В зависимости от принципа, положенного в основу классификации сепсиса, существует несколько её вариантов: Различают первичный и вторичный сепсис.

- Первичный сепсис (криптогенный). Встречают относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагают связь с аутоинфекцией (хроническим тонзиллитом, кариозными зубами, дремлющей инфекцией).

- Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

• По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т.д.

• По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис.

• По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т.д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).

• По времени развития: ранний (до 14 дней с момента повреждения) и поздний (более 14 дней с момента повреждения).

• По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис.

- Молниеносный сепсис характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса и уже в течение нескольких часов (12-24 ч) после повреждёния можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.

- Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 нед.

- Подострый сепсис продолжается 6-12 нед, исход благоприятный.

- Если не удаётся ликвидировать острый сепсис, процесс переходит в хроническую стадию. Хронический сепсис течёт годами с периодическими обострениями и ремиссиями.

• По характеру реакций организма: гиперергический, нормергический, гипергический сепсис.

• По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).

• По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная.

- В фазе напряжения происходят включение функциональных систем и мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через неё - адреналовой системы.

- Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, усиливается катаболизм белков, углеводов, жиров, происходят нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

- Анаболическая фаза начинается с 10-12-го дня, в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идёт восстановление структурных протеинов.

- Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов.

Этиология

Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространены стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, анаэробная флора и бактероиды.

Следует обратить особое внимание на то, что в последние годы увеличилось количество mixt-инфекций, возникающих за счёт микробных ассоциаций. При этом микробный синергизм может быть направлен против лечебных препаратов и снижать резистентность организма.

Примерно в половине случаев, в которых удаётся микробиологическим методом диагностировать возбудителя при сепсисе, вызывающие его микроорганизмы оказываются грамотрицательными бактериями (Ps.Aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus vulgaris).

При грамотрицательном возбудителе сепсиса центральную роль играет бактериальный эндотоксин (липополисахарид).

Если первичная микрофлора, вызвавшая сепсис, может быть разной, то начиная со 2-3-й недели происходит смена доминирующей микрофлоры. При этом ведущая роль переходит к эндогенной флоре, где абсолютно преобладают облигатные и необлигатные неклостридиальные анаэробы. Собственная эндогенная микрофлора обладает большей тропностью и резистентностью к тканям организма, поэтому постепенно вытесняет экзогенную в конкурентной борьбе за существование.

Помимо бактерий и их токсинов, на течение общей гнойной инфекции большое влияние оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов. Они, всасываясь в кровь, приводят к тяжёлой интоксикации и дегенеративным изменениям жизненно важных органов.

До сих пор нет общепринятой классификации сепсиса. Э. Лексер выделил две формы общей гнойной инфекции: септицемию (протекает без гнойных метастазов) и пиемию (протекает с образованием гнойных метастазов). В. Я. Шлапоберский, ссылаясь на Н. И. Пирогова, кроме этих основных форм, выделяет третью — промежуточную, которую называют септикопиемией; он подчеркивает, что строгой границы между этими формами нет.

Сепсис может быть классифицирован также по остроте течения — молниеносный, острый, подострый и хронический (современные авторы выделяют в особую группу септический шок); по заболеваниям, которые осложнились сепсисом, — раневой, послеоперационный, отогенный, уросепсис и т. д.; по возбудителю — стафилококковый, синегнойный, стрептококковый, вызванный смешанной флорой (стафилококк + протей и т. д.).

Некоторые авторы [Белокуров Ю. Н.] различают три фазы течения сепсиса:
1) фаза напряжения. Продолжительность ее до 3 сут. Представляет собой реакцию макроорганизма на внедрение возбудителя и его агрессивные действия, когда при недостаточной местной реакции в виде воспаления наступает напряжение функциональных систем, направленное на мобилизацию защитных сил;
2) катаболическая фаза. Продолжительность ее от 4 до 9 сут. Особенностями являются повышение катаболизма белков, углеводов и жиров, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного баланса, инактивация ферментных систем; 3) анаболическая фаза (фаза выздоровления). Продолжительность ее от 10 до 30 сут и более. Характеризуется преобладанием анаболических процессов, восстановлением структурных материалов и протеинов.

М. И. Кузин с соавт. выделяют следующие формы общей гнойной инфекции:
1) гнойно-резорбтивная лихорадка; по И. В. Давыдовскому, при которой из раны, содержащей большое количество некротических тканей, происходит всасывание продуктов распада и жизнедеятельности микроорганизмов. Процесс сопровождается повышением температуры выше 38°С, ознобом, лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Посевы крови стерильны. Обычно после полноценной хирургической обработки раны температура в течение 5—7 дней нормализуется и общие явления интоксикации исчезают.
Общие явления интоксикации соответствуют размерам и характеру местного очага инфекции;

2) начальная форма сепсиса (септическое состояние, септическая реакция, по терминологии других авторов). Лихорадка затягивается. Из крови однократно, иногда двукратно высевается патогенная флора, но в результате интенсивной комплексной терапии посевы становятся стерильными, а состояние больных в течение 2—3 нед улучшается, и сепсис не получает дальнейшего развития. Нередко течение волнообразное и обострение общих проявлений не связано с ухудшением местного раневого процесса;

3) септицемия — тяжелая интоксикация микробными токсинами и продуктами распада тканей. Она приводит к длительному (более 3 нед) течению процесса с развитием деструктивных и дегенеративных изменений во внутренних органах. В посевах крови повторно определяется рост патогенной микрофлоры. Высевание микробов из крови является важным — при наличии развернутой.клинической картины — признаком. Необходимы повторные посевы, лучше на высоте подъемов температуры. Однако их отрицательные результаты не исключают диагноза сепсиса;

4) септикопиемия — присоединяется образование метастатических очагов. Их не всегда легко выявить, особенно при поражении внутренних органов. Септические абсцессы в легких имеют характерную рентгенологическую картину: они множественные, тонкостенные, часто небольшие, без выраженных перифокальных воспалительных изменений. Кашель незначительный, мокроты, как правило, мало. Иногда возникают абсцессы с большим количеством зловонного гнойного отделяемого или даже гангрена легких. Это наблюдается у самых тяжелых больных.

Такая классификация отражает основные формы клинического течения общей гнойной инфекции, и мы считаем ее наиболее приемлемой. Однако нельзя не заметить, что названные формы не имеют четких границ и определить, когда одна фаза течения заболевания перешла в другую, нередко весьма трудно.