Изменения в печени при абдоминальном сепсисе

Сепсис и септический шок закономерно относятся к наиболее тяжелым заболеваниям, показатели смертности при которых варьируют от 30 % до 50 % [10]. Эволюция взглядов на причины, механизмы развития, клинические проявления и формы сепсиса служит поводом для проведения регулярных согласительных конференций и выполнения дальнейших клинико-экспериментальных исследований. Согласно решениям третьего международного консенсуса по определению сепсиса и септического шока (сепсис – 3), сепсис является опасной для жизни дисфункцией органов, развившейся вследствие дизрегуляторной реакции макроорганизма на инфекцию [19]. То есть в настоящее время основным проявлением сепсиса считается наличие органной недостаточности.

Среди основных органов-мишеней, поражаемых при сепсисе, особое место занимает печень, обеспечивающая защиту организма от развития инфекционных заболеваний и являющаяся важным звеном формирования синдрома полиорганной недостаточности [5, 11].

Цель работы: анализ данных литературы о роли печени в развитии и прогрессировании сепсиса.

Как известно, печень участвует в регуляции практически всех основных путей метаболизма, что обеспечивается наличием различных типов клеток. Паренхима органа представлена гепатоцитами, составляющими порядка 60 % от общего количества клеток. Остальные – это в основном так называемые синусоидальные клетки, представленные, в частности, эндотелиальными клетками, звездчатыми макрофагоцитами (клетками Купфера) и перисинусоидальными (звездчатыми) клетками (клетками Ито).

И гепатоциты и клетки Купфера могут быть активированы при помощи патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs) (в частности, эндотоксином), вследствие чего запускается секреция ряда провоспалительных цитокинов, обеспечивающих повышенное поступление нейтрофилов для обезвреживания бактерий и / или бактериальных продуктов, циркулирующих в кровотоке. В условиях инфекции и при развитии сепсиса гепатоциты участвуют в регуляции иммунного ответа и сдвига метаболизма в сторону глюконеогенеза [3, 11]. В результате взаимодействия рецепторов гепатоцитов с растворимыми медиаторами сепсиса, включая эндотоксин, цитокины, вазоактивные вещества, происходит изменение их метаболизма в сторону повышения захвата аминокислот, мочевинообразования, увеличения синтеза факторов свертывания крови, системы комплемента, а также белков острой фазы воспаления. Паренхиматозные клетки печени являются также продуцентами и реактивных радикалов кислорода.

Клетки Купфера, составляющие порядка 25 % от всех резидентных макрофагов организма человека, осуществляют элиминацию циркулирующих бактерий и эндотоксина. В этой связи пациенты с хроническими заболеваниями печени характеризуются не только нарушенным клиренсом эндотоксина, но и более высокой восприимчивостью к инфекции [17].

Установлено, что клетки Купфера способны продуцировать целый ряд провоспалительных медиаторов, включая фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), известный как ключевой цитокин развития синдрома системной воспалительной реакции, а также белки острой фазы и оксид азота (No). Взаимодействие клеток Купфера с циркулирующими клетками крови (лейкоцитами, тромбоцитами, эритроцитами) приводит к развитию так называемых лейкостазов в печеночных синусоидах и усилению провоспалительных реакций. Так, в печени пациентов без признаков инфекционного поражения лейкоциты составляют порядка 1–2 % от общего числа непаренхиматозных клеток, а при сепсисе их количество увеличивается в 10–20 раз в течение нескольких часов. Эндотелиальные клетки печеночных синусоидов регулируют обмен веществ и молекул между циркулирующей кровью и перисинусоидным пространством Диссе. В условиях же сепсиса эндотелиоциты приобретают прокоагулянтную способность, обеспечивающую адгезию, активацию и миграцию лейкоцитов [16]. Одновременно с этим в эндотелиоцитах отмечается секреция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6), а также оксида азота и оксида углерода, что приводит к нарушениям системной и внутрипеченочной гемодинамики.

К сожалению, развивающиеся при сепсисе нарушения функции печени не однозначны, в связи с чем выделяют два основных варианта клинических проявлений [12, 23]. Первый – это гипоксический гепатит, развивающийся главным образом в результате нарушений кровотока в магистральных сосудах. Второй – это желтуха или сепсис-индуцированный холестаз, обусловленный преимущественно внутрипеченочными повреждениями.

Частота выявления гипоксического гепатита при септическом шоке составляет, по данным [12], 32 % от всех случаев его развития у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, в ряде наблюдений он может привести к фульминантной печеночной недостаточности. При кардиогенном шоке гипоксический гепатит считается вторичным, поскольку развивается из-за уменьшения сердечного выброса и снижения доставки кислорода. Вместе с тем нарушения гемодинамики в печени не всегда приводят к развитию гипоксического гепатита. Важную роль в его развитии отводят зндотоксину и провоспалительным цитокинам. Авторами в экспериментах по моделированию системной эндотоксинемии у собак было установлено снижение напряжения кислорода в ткани печени. Имеются также указания о роли реоксигенации в развитии гипоксического гепатита, обусловленного процессами ишемии / реперфузии, а также окислительного стресса, ранней активации клеток Купфера и вторичной активации циркулирующих нейтрофилов [23].

Клинико-биохимические проявления гипоксического гепатита характеризуются первоначальным (в первые 24 часа) повышением в сыворотке крови уровней активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы с последующим снижением их уровней через 2–3 дня и нормализацией показателей примерно через две недели.

Согласно данным литературы [12], в основе диагностики гипоксического гепатита лежат три критерия:

● клинические признаки сердечной, сосудистой или дыхательной недостаточности;

● длительное или транзиторное повышение в сыворотке крови активности амино-трансфераз (в 20 раз по сравнению с верхней границей нормальных показателей);

● исключение других возможных причин развития некроза ткани печени.

В качестве характерного признака используется и значительное снижение количества протромбина, ответственного за развитие геморрагического синдрома [14]. У 65 % пациентов отмечается повышение в сыворотке крови концентрации креатинина (более 20 мг/л или 177 мкмоль/л), которое, скорее всего, связано с формированием уже почечной недостаточности в условиях нарушения системного кровообращения. Несомненно, что при гипоксическом гепатите может наблюдаться и повышение уровня билирубина, но в большинстве случаев без визуальных признаков желтухи.

Признаки желтухи выявляются примерно у 20 % больных, страдающих сепсисом и / или внепеченочными инфекциями [23]. Кроме того, она может наблюдаться у пациентов, перенесших тяжелую травму и имеющих признаки синдрома системной воспалительной реакции. Считается, что любая разновидность системной инфекции (бактериальная, вирусная, простейшими) может привести к развитию желтухи, но чаще всего она проявляется при грамотрицательной бактериальной инфекции. Наиболее часто желтуха отмечается при внутрибрюшных инфекциях, в частности при перитоните, дивертикулите, аппендиците. Такие заболевания, как пневмония, инфекционный эндокардит, менингит и инфекции мочевыводящих путей, также способствуют ее развитию.

Обычно признаки желтухи определяются через 2–7 дней после начала бактериемии [13]. Тем не менее бактериемия не является четким предвестником развития печеночной дисфункции или холестаза. Так, примерно одна треть пациентов с сепсисом имеет признаки холестатической желтухи за 1–9 дней до первых положительных результатов посева крови. Наиболее часто такое наблюдается у пациентов с недостаточностью кишечного барьера (из-за сепсиса, шока, воспалительных или инфекционных поражений кишечника), что приводит к развитию бактериальной транслокации из просвета кишечника в систему воротной крови при отсутствии клинически выявляемой бактериемии.

Наиболее характерным биохимическим показателем считается гипербилирубинемия (75–80 % конъюгированного) по сравнению с небольшим повышением уровней щелочной фосфатазы и трансаминаз в сыворотке крови. Концентрация билирубина в сыворотке крови составляет, как правило, от 85 до 170 ммоль/л, но может превышать и 500 ммоль/л. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови при сепсисе отмечается, как правило, в случаях развития уже полиорганной недостаточности, при этом высокие его концентрации сочетаются с плохим прогнозом. Однако следует добавить, что в подобных случаях должны быть исключены другие причины нарушения функций печени, в частности ишемический и медикаментозный гепатит.

Согласно данным литературы, сепсис-индуцированную дисфункцию печени подразделяют на раннюю и позднюю [20] или первичную и вторичную [21]. Ранняя (первичная) печеночная дисфункция возникает в первые часы сепсиса и связана с гипоперфузией гепатоспланхнической области. Важную роль при этом играют нарушения микроциркуляции, в том числе вследствие развития синдрома диссеминированного свертывания крови [11]. Именно ишемия и гипоксия вызывают повреждение клеток печени, проявляющееся повышением концентрации сывороточных маркеров повреждения печени (трансаминаз, лактатдегидрогеназы, билирубина). При этом развивающиеся нарушения способны к восстановлению при адекватной интенсивной терапии. Поздняя печеночная дисфункция считается более тяжелым и коварным процессом. Она обусловлена синергическим действием микроорганизмов, эндотоксинов, медиаторов воспаления и характеризуется выраженными нарушениями структуры и функции печени с формированием полиорганной недостаточности [22]. В качестве подтверждения G. Szabo с соавт. [22] приводят данные о нарушении функций печени после инфузии эндотоксина или фактора некроза опухоли при отсутствии выраженных изменений циркуляции крови.

Вместе с тем из анализа данных литературы можно заключить, что на сегодняшний день не существует четкого однозначного критерия развития печеночной дисфункции и ее недостаточности, что, соответственно, не позволяет провести и объективный анализ частоты ее развития при сепсисе. Так, K.E. Sands c соавт. [18] определяют печеночную недостаточность при наличии комплекса изменений: увеличения в сыворотке крови содержания общего билирубина более 2 мг/дл (> 34 мкмоль/л) и повышения уровня щелочной фосфатазы или аминотрансфераз более чем в два раза по сравнению с нормальными показателями. При изучении 1342 наблюдений сепсис-синдрома печеночная недостаточность отмечалась у 12 % больных в течение 28 дней от начала заболевания [18]. В то же время, согласно данным D.C. Angus с соавт. [8], печеночная недостаточность фигурировала лишь в 1,5 % наблюдений при анализе кодов патологических состояний и заболеваний, согласно МКБ-9, выявленных у 192980 больных с тяжелым сепсисом в семи штатах США.

При обследовании 312 пациентов с септическим шоком [9] установили развитие печеночной недостаточности в 20 % наблюдений в течение 72 часов от начала лечения. Печеночная недостаточность определялась по наличию как минимум двух из трех критериев:

● содержание общего билирубина более 2,5 мг/ дл (> 43 мкмоль/л),

● уровень аланинаминотрансаминазы в сыворотке в крови более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы,

● протромбиновое время или международное нормализованное отношение более чем в 1,5 раза превышает контрольные значения [9].

Согласно решениям Международной конференции по определению сепсиса [15], для диагностики полиорганной недостаточности рекомендуется использовать шкалу Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) и Logistic Organ Dysfunction System (LODS) шкалу. Рекомендованные системы основаны на количественной оценке степени выраженности дисфункции отдельных органов, в том числе и печени. В шкале SOFA в качестве маркера используется билирубин, в системе LODS – билирубин и протромбин.

Другим важным моментом, сдерживающим выяснение роли печени в развитии сепсиса, является, на наш взгляд, относительно малое количество работ, посвященных морфологическому изучению органов и тканей, включая печень, у больных, страдающих и / или погибших от сепсиса. Более того, большинство работ по патологии сепсиса в последнее время выполнены в экспериментах на животных либо посвящены молекулярным исследованиям.

Тем не менее при аутопсийном исследовании тел больных, погибших от сепсиса и особенно от септического шока, наблюдается увеличение размеров и массы печени. В случае присоединения ДВС-синдрома печень, как со стороны капсулы, так и на разрезе, имеет пёстрый вид за счёт множественных кровоизлияний. При микроскопическом изучении препаратов ткани печени отмечаются отложения фибрина и скопления нейтрофилов в синусоидах [6]. Повреждения и некрозы гепатоцитов локализуются преимущественно в III зоне ацинусов (центральных отделов долек) [5]. К характерным признакам также относятся повреждения и уменьшение количества эндотелиоцитов и клеток Купфера, что более наглядно проявляется при иммуногистохимических исследованиях с антителами к CD 31, CD 34 и CD 68 [1, 2]. Наличие явлений холестаза при отсутствии внепеченочной обструкции служит дополнительным критерием поражения печени при сепсисе [7].

Таким образом, печень играет важную роль в развитии и прогрессировании сепсиса. Выполняя функции детоксикации и элиминации циркулирующих микроорганизмов, клетки печени способны вырабатывать разнообразные провоспалительные цитокины и биологически активные вещества, усугубляющие повреждение ткани печени и прогрессирование заболевания. Клиническими вариантами развития печеночной дисфункции при сепсисе считаются гипоксический гепатит и сепсис-индуцированный холестаз. Относительно малое количество работ, посвященных морфологическому изучению органов и тканей, включая печень, у больных, страдающих и / или погибших от сепсиса, свидетельствует о необходимости проведения полноценных клинико-патологоанатомических сопоставлений для выяснения звеньев патогенеза печеночной и полиорганной недостаточности.

Д.А. Левит, И.Н. Лейдерман, О.Г. Малкова

Дмитрий Александрович Левит, Свердловская областная клиническая больница №1, Отделение анестезиологии и реанимации,

Лаборатория респираторной и метаболической поддержки, г. Екатеринбург, ул.Волгоградская, 185

Резюме

Тяжелый абдоминальный сепсис является одним из наиболее ярких вариантов полиорганной дисфункции у больных с системной воспалительной реакцией (СВР). Расстройства обмена протеинов при СВР характеризуются перераспределением белков в организме. Ускоренный распад протеинов является донатором предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазовых белков. Наиболее часто для оценки выраженности расстройств белкового обмена используют концентрации общего белка, альбумина в сыворотке крови, а также показатели экскреции азота с мочой и азотистого баланса, поскольку наиболее характерной лабораторной картиной тяжелого сепсиса является глубокая гипопротеинемия и гипоальбуминемия . Целью проведенного исследования стала оценка взаимосвязей между развитием расстройств белкового обмена при абдоминальном сепсисе с выбросом в системную циркуляцию провоспалительных и антивоспалительных медиаторов CВР. Для этого у 63 пациентов , переносящих синдром полиорганной дисфункции при наличии инфекционного очага в брюшной полости с исходной тяжестью состояния по шкале SOFA 7,23╠0,87 баллов, проводилась динамическая оценка сывороточных уровней обшего белка, альбумина, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1, 6, 8, 10, кортизола, АКТГ, а также экскреции азота с мочой. Было установлено, что динамический рост сывороточных концентраций С-реактивного белка, провоспалительного медиатора фактора некроза опухоли, снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, рост и падение уровней антивоспалительного ИЛ-10 сопровождается развитием глубокой гипоальбуминемии, гиперазотурии и отрицательного белкового баланса.

Актуальность: Тяжелый абдоминальный сепсис является одним из наиболее ярких вариантов полиорганной дисфункции у больных с системной воспалительной реакцией (СВР). Ключевые медиаторы системного воспалительного ответа, взаимодействуя друг с другом, создают гуморальный фон, определяющий выраженность и течение клинико-лабораторной картины СВР и критического состояния в целом [1]. При этом, как провоспалительные цитокины - особенно, фактор некроза опухоли (ФНО) - интерлейкин 6, так и антивоспалительные цитокины (интерлейкины 4, 8, 10) оказывают разнообразные метаболические воздействия на большинство органов и систем организма . В частности, фактор некроза опухоли может вызывать анорексию, гипертриглицеридемию, инсулинорезистентность, иожет поддерживать выброс острофазовых протеинов, активизировать процессы глюконеогенеза [2, 3]. Антивоспалительный цитокин интерлейкин-10 симулирует образование в печени белков острой фазы [4].

Изменения метаболических процессов при СВР ряд авторов объединяют в единый синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма ("аутоканнибализма") [5]. Синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма - это неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждение различной этиологии, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм", резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам . Следствием прогрессирующего течения гиперметаболизма-гиперкатаболизма является не только специфичная органная дисфункция, но и глубокая белково-энергетическая недостаточность с последующим истощением и кахексией [6].

Расстройства обмена протеинов при СВР характеризуются перераспределением белков в организме. Ускоренный распад протеинов является донатором предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазовых белков. Однако, имеющий место синтез белка не позволяет компенсировать возросший катаболизм мышечных и висцеральных протеинов, что приводит к отрицательному азотистому балансу [6]. Диагностика синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма на сегодняшний день может проводиться с помощью целого ряда клинических, функциональных, биохимических параметров. Однако, большинство из них не являются рутинными и широко не используются в клинической практике. Наиболее часто для оценки выраженности расстройств белкового обмена используют концентрации общего белка, альбумина в сыворотке крови, а также показатели экскреции азота с мочой и азотистого баланса, поскольку наиболее характерной лабораторной картиной тяжелого сепсиса является глубокая гипопротеинемия и гипоальбуминемия [7].

Цель исследования: установить взаимосвязь между развитием расстройств белкового обмена при абдоминальном сепсисе с выбросом в системную циркуляцию провоспалительных и антивоспалительных медиаторов CВР.

Материалы и методы: Для выявления закономерностей выброса в системный кровоток ключевых провоспалительных (ИЛ-6, ФНО), антивоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-10) и С-реактивного белка на фоне тяжелого абдоминального сепсиса [8, 9, 10] нами была динамически исследована сыворотка у 63 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии Свердловской областной клинической больницы ╧ 1 (СОКБ ╧1), переносящих синдром полиорганной дисфункции при наличии инфекционного очага в брюшной полости. У пациентов с некротизирующим панкреатитом инфекционный генез СВР подтверждали с помощью полуколичественной оценки уровней прокальциотонина в сыворотке крови (BRHAMS AG, Германия). Исходная тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE-II-15,80 ╠1,22 баллов и по шкале SOFA 7,23╠0,87 баллов.

Забор сыворотки крови на цитокины и С-реактивный белок проводили в первые сутки интенсивной терапии и через 6-7 суток от момента поступления в ОРИТ. Сывороточные концентрации общего белка, альбумина и экскреции азота с мочой определяли на 1, 3, 5, 7 и 10 сутки критического состояния. Количественную оценку концентрации в плазме крови цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОa и С-реактивного белка (СРБ) проводили иммунохемилюминесцентным способом (закрытая автоматическая система "Immulite", фирма DPC). Уровни альбумина в сыворотке крови определяли методом Doumas 1) c бромкрезоловыми зеленым реактивами фирмы Cormay (Германия). Уровни общего белка в сыворотке крови определяли калориметрически на основе биуретового метода реактивами фирмы Chronolab. Мочевину мочи определяли с помощью реакции с диацетилмонооксимом в кислой среде фотоэлектрокалориметрическим способом. Экскрецию азота с мочой рассчитывали по формуле, умножая мочевину мочи (в ммоль\л) на коэффициент 0,033.

Результаты исследования: Полученные данные о динамике сывороточных уровней фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина 6, интерлейкина-8, интерлейкина-10 демонстрируют, в первую очередь, крайнее напряжение как провоспалительного , так и антивоспалительного звена системного ответа на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.

Анализ динамики сывороточных уровней цитокинов и С-реактивного белка у выживших и умерших пациентов с абдоминальным сепсисом позволил выявить целый ряд закономерностей (Рисунок 1 и рисунок 2 ):

На начальных этапах развития тяжелого абдоминального сепсиса сывороточные уровни интерлейкина 6 и интерлейкина-10 были достоверно выше в группе умерших пациентов. Уровни ФНО у выживших и умерших достоверно не различались. Концентрация ИЛ-8 была достоверно выше у выживших больных.

Уровни цитокинов (пг\мл) и С-реактивного белка (мг\дл) на 1 этапе исследования.

В.А. Косинец
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Изучено влияние реамберина на динамику функционального состояния митогенс-индуцированных иммунокомпетентных клеток крови у пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Установлено, что исследуемые иммунокомпетентные клетки оказывают регулирующее действие на миграцию нейтрофильных лейкоцитов при распространенном гнойном перитоните в течение всего послеоперационного периода. Фитогемагглютинин-активированные мононуклеарные клетки не вызывают ингибицию миграции нейтрофильных гранулоцитов, наблюдаемую в норме. В то же время липополисахарид-активированные моноциты приводят к усилению миграции нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с данными, полученными в норме. Использование реамберина у пациентов с распространенным гнойным перитонитом оказывает корригирующее действие на иммунокомпетентные клетки, изменяя их свойства регуляции миграционной активности нейтрофильных гранулоцитов. Выявленные эффекты при использовании реамберина наиболее выражены к 7—10-м суткам послеоперационного периода.
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, реамберин, нейтрофилы, мононуклеары, моноциты, лимфоциты, ФГА, ЛПС.

Influence of reamberin on dynamics of functional condition of mitogen-induced immunocompetent blood cells at patients with widespread purulent peritonitis is studied. It is established that investigated immunocompetent cells have regulating effect on migration of neutrophil leukocytes at widespread purulent peritonitis during all postoperative period. PHA-activated mononuclear cells don’t cause inhibition of migration of neutrophil granulocytes, observed in norm. At the same time the LPS-activated monocytes lead to migration strengthening of neutrophil granulocytes, in comparison with the data received in norm. Usage of reamberin at patients with widespread purulent peritonitis renders corrective action on immunocompetent cells, changing their properties of regulation of migratory activity of neutrophil granulocytes. The revealed effects at use of reamberin most expressed by the 7—10th days of the postoperative period.
Key words: widespread purulent peritonitis, reamberin, neutrophils, mononuclear cells, monocytes, lymphocytes, PHA, LPS.

Распространенный гнойный перитонит, как и многие годы ранее, занимает ведущую проблемную позицию в абдоминальной хирургии [6, 7, 9, 17, 20, 24]. Стабильно высокая летальность при данном заболевании определяет актуальность поиска новых путей совершенствования его лечения. Знание ключевых патогенетических звеньев и возможность оказывать на них влияние открывают новые перспективы снижения неблагоприятных исходов при перитоните [7, 8].

Очевидно, что успех лечения при распространенном перитоните не может ограничиваться только хирургической составляющей и во многом зависит от мероприятий интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Большая площадь и высокая всасывающая способность брюшинного покрова обусловливают быстрое проникновение бактериальных токсинов в кровоток и развитие системных негативных изменений в организме [5]. В связи с этим многие авторы отмечают, что перитонит ассоциируется с абдоминальным сепсисом [1, 11, 20].

Прогрессирование перитонита сопровождается многокомпонентной общей иммунодепрессией, одной из причин которой являются системные нарушения метаболизма [10, 13—15, 21, 25]. Основными факторами развития метаболической иммунодепрессии являются гиперпродукция катехоламинов и глюкокортикоидов, стимуляция липолиза и системная гипоксия [3, 4, 11, 12, 14, 19, 26]. Совокупность этих изменений приводит к недостаточности процессов окислительного фосфорилирования, росту дефицита макроэргических соединений и, как следствие, к гипоэргозу иммунокомпетентных клеток [10, 14, 15, 18, 21, 23].

Исходное направление применения данного раствора — антигипоксическая и дезинтоксикационная терапия [2]. Однако клинические наблюдения показали, что его свойства значительно более многогранны и определяют необходимость изучения других направлений его эффективного применения.

Цель исследования — изучение влияния препарата реамберин, содержащего янтарную кислоту, на иммунокомпетентные клетки крови пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

Проведено комплексное лечение и обследование 36 пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

Для определения распространенности и стадии перитонита использовали шкалу и классификацию В.К. Гостищева.

Пациенты были разделены на две группы — основную и контрольную. Контрольную и основную группы формировали методом слепой рандомизации. Критерии включения пациентов в исследование: возраст 17—85 лет, верифицированный интраоперационно распространенный гнойный перитонит, занимающий более двух анатомических областей брюшной полости с Мангеймским перитонеальным индексом не менее 10 баллов, наличие мутного выпота в брюшной полости. В исследование не включали пациентов с распространенным перитонитом панкреатогенной этиологии.

Отличие основной группы (n=24) от контрольной (n=12) заключалось в том, что на фоне традиционного лечения в течение 5 сут послеоперационного периода дополнительно применяли препарат реамберин в дозе 400—800 мл в сутки внутривенно капельно в зависимости от степени тяжести состояния пациентов. Среди 24 пациентов, получавших комплексное лечение с применением реамберина (основная группа), мужчин было 11 (45,84%), женщин — 13 (54,16%). В контрольной группе было 5 (41,66%) мужчин и 7 (58,34%) женщин. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу, полу, нозологическим формам заболевания. За норму были приняты показатели практически здоровых добровольцев-доноров (n=15).

Для иммунологического исследования выполняли забор венозной крови на 1, 3—5 и 7—10-е сутки послеоперационного периода. Из полученной крови выделяли мононуклеары, моноциты и лимфоциты по ранее описанной методике [22].

Митоген-индуцированную цитокинпродуцирующую активность иммунокомпетентных клеток изучали в реакции торможения миграции нейтрофильных лейкоцитов (РТМЛ) в прямом капиллярном тесте [22]. Для этого в три ячейки круглодонного планшета для иммунологических исследований вносили по 0,2 мл суспензии соответствующих иммунокомпетентных клеток. В первую ячейку добавляли 10 мкл фитогемагглютинина (ФГА) (40 мкг/ мл), во вторую — 10 мкл липополисахарида (ЛПС) Е. coli (10 мкг/мл), в третью — 10 мкл среды RPMJ1640. Планшет инкубировали при 37 °С, 5% СО₂ в течение 1,5 ч с последующей элиминацией митогенов путем двукратного центрифугирования при 1000 об/мин в течение 3 мин. К осадку добавляли 0,1 мл (10 7 /мл) суспензии нейтрофильных лейкоцитов (НЛ), приготовленных на культуральной среде. Затем клетки ресуспендировали и выполняли РТМЛ в прямом капиллярном тесте.

Результаты РТМЛ выражали в индексе миграции (ИМ), который определяли по формуле:

Статистическая обработка данных проведена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям в области медицины с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0, MedCalc 10.2.0.0 и MS Excel. Рассчитывали медиану Me, доверительный интервал для медианы с вероятностью 95%, размах минимальных и максимальных значений (размах min—max), межквартильный интервал (25—75-й процентиль), критерий Манна—Уитни (уровень достоверности р

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в реаниматологии при лечении больных с тяжелой сочетанной травмой для предупреждения развития полиорганной недостаточности.

Из уровня техники известно использование для подтверждения дисфункции печени показателей биохимии крови - трансаминазы (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, альбумина, общего билирубина. Отмечено, что повышение этих показателей более чем в 2-3 раза относительно нормы соответствует развитию печеночной недостаточности (О.В. Соколова, ВП. Тюрин. "Дисфункция печени у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде" Архивъ внутренней медицины", №1(15), 2014, С. 50-55, Т.П. Гвоздик, В.С. Коконов, В.Д. Дорофеев, М.А. Нартайлаков. Хирургия и интенсивная терапия." Инфекция в хирургии-дисфункция печени и способы ее коррекции при абдоминальном сепсисе." Consilium Medikum, N 4/2011, С. 51-55).

Из уровня техники известен способ оценки гемодинамики печени при очаговых поражениях печени, опухолях, лейкозах с помощью реогепатографии (Радченко В.Г., Ермолов С.Ю., Добкес А.Л. - 2003 год - патент на изобретение РФ №2214158, МПК: А61В 5/02, А61В 5/095). При анализе реогепатограммы печени оценивают следующие показатели: амплитуду реогепатограммы, реографический индекс, продолжительность реогепатограммы, форму кривой, продолжительность временных отрезков от зубца Q электрокардиограммы до начала систолической волны (QX), постсистолической волны (QY) реогепатограммы (Логинов А.С., Пушкарь Ю.Т. Реограмма печени в норме и патологии. Терапевтический архив, 3, 1962, с. 81-87). Однако характер количественных и качественных изменений гемодинамики печени, определяемых по указанной методике, не является специфичным для поражения печени (печеночной недостаточности) и должен рассматриваться вместе с другими клинико-биохимическими и инструментальными методами (Щерба Ю.В. Значение реогепатографии в комплексной диагностике хронического вирусного гепатита. Врачебное дело, 1986, 5, 114-116).

Таким образом, в перечисленных выше работах оценивают дисфункцию печени по параметрам гемодинамики печени, определяемым при помощи реогепатографии, согласно которой осуществляют совместную оценку кровотока правой, левой долей печени и селезенки. Авторы указывают на возможность применения ультразвукового метода, при этом отсутствует упоминание о необходимости использования показателя объемного кровотока в воротной вене.

Известно использование для оценки печеночной гемодинамики методов ультразвукового исследования с применением режимов цветного картирования и допплерографии (Bolondi L. Caiani S. Dopier ultrosounel in portal hypertension // Current trends in digestive ultrosonographu // Ed. Ganolfi L. Fukuda M. Basel. Freburg etc. Karger., 1997, p. 255-284, Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика 2011. Видар - М., С - 720).

Известно также использование для исследования гемодинамики печени ультразвуковой допплерографии печени и реогепатографии (Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Марковский В.Д., Евтушенко Д.В., Мороз Е.Л. "Портальная гемодинамика и морфологические изменения печени у больных с циррозом". 2013 Клиническая хирургия 2012. Украина, Харьков. С. 10-13).

Из уровня техники известны также работы по ультразвуковой диагностике травмы внутренних органов. Имеются данные об исследовании гемодинамики печени при развитии печеночной недостаточности при панкреонекрозе на основе показателей кровотока по печеночной артерии (ПА) и воротной вене (А.П. Плеханов, Д.И. Решетников "Портальная гемодинамика при печеночной недостаточности у больных острым панкреонекрозом", Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2008. №3(61)), а также у больных с интраабдоминальной гипертензией (Фаязов P.P., Тимербулатов Ш.В., Верзакова И.В., Гареев Р.Н., Сибаев В.М., Султанбаев А.У., Халиков А.А/ Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012 (.www.jecs.ru). По изменениям данных показателей судят об изменениях гемодинамики печени.

Известны работы по исследованию портального и артериального кровотока у больных с циррозом печени. В частности, в монографии "Кардиосовместимая допплерография" (В.В. Щетинин, Н.Ф. Берестень, Москва - М. 2002 240 с.) авторами предложено воротную вену исследовать с оценкой кровотока в дуплексном режиме с использованием импульсной допплерографии и цветного картирования (ЦДК), при этом предложено оценивать кровоток в нескольких отделах: во внепеченочном сегменте, т.е. в области локации головки поджелудочной железы, где селезеночная вена соединяется с основным стволом воротной вены; в месте вхождения воротной вены в ворота печени, где она практически сразу делится на две ветви - правую и левую, направляющиеся в соответствующие доли печени; в ветвях 2-3-го порядка правой и левой ветвей воротной вены. Нормой предложено считать линейную скорость кровотока по воротной вене 12-15 см/с и объемную скорость 426-578 мл/мин.

Анализ уровня техники не выявил решений, направленных на использование ультразвуковых методов для изучения интраорганного кровотока печени и других органов у больных с тяжелой сочетанной травмой в момент поступления в стационар в состоянии шока, а также в течение 14 дней травматического периода при развитии посттравматических осложнений, СПОН.

Задачей изобретения является создание способа ранней ультразвуковой диагностики дисфункции печени при развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанной на комплексе ультразвуковых признаков.

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является выявление дисфункции печени по комплексу УЗИ признаков. При этом в процессе выявления дисфункции печени в 1-3 сутки (включительно) делают выводы о наличии травматического шока, в случае выявления дисфункции печени с 4-14 сутки с отеком паренхимы печени и портальной гипертензией, делают вывод о наличии органной недостаточности с последующим изменением тактики ведения и лечения больных.

В изобретении предложен диагностически значимый набор ультразвуковых показателей, мониторинг изменений которых от момента поступления в стационар, (который, как правило, наступает через 0,5-1,5 часа с момента получения травмы) по 14 день травматического периода, позволяет выявить дисфункцию печени при развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, а именно: размер печени и селезенки, диаметр воротной вены, диаметр собственной печеночной артерии, диаметр печеночных вен, состояние тканей вдоль портальных и печеночных вен и ветвей воротной вены, линейную скорость кровотока (ЛСК) и объемную скорость кровотока (ОК) по воротной вене, линейную скорость кровотока (ЛСК) и индекс резистентности (ИР) по собственной печеночной артерии,

и при выявлении в течение первых суток с момента поступления пациента в стационар:

- уменьшения диаметра собственной печеночной артерии до 3 мм,

- снижения линейной скорости кровотока по собственной печеночной артерии до 20-35 см/с, повышения индекса резистентности (ИР) до 0,7;

- снижения ЛСК по воротной вене до 8-12 см/с;

а также при выявлении в период со 2 по 14 суток:

- увеличения кранио-каудального размера печени на 2-5 см и увеличения длины селезенки на 4-8 см по данным УЗИ в В-режиме,

- расширения диаметра воротной вены на 2-5 мм,

- увеличения линейной скорости кровотока (ЛСК) по воротной вене до 22-35 см/с, в период до 3 суток включительно и снижения ЛСК по воротной вене до 8-12 см/с и объемного кровотока до 250-400 мл/мин в период с 4 по 14 сутки,

- повышения линейной скорости кровотока (ЛСК) по собственной печеночной артерии до 85-125 см/с и индекса резистентности (ИР) до 0,7-0,8;

- сужения печеночных вен до 3-5 мм и инфильтрация окружающих тканей толщиной от 0,2 до 0,7 см,

- инфильтрация тканей вдоль ветвей воротной вены толщиной от 0,2 до 0,7 см,

- выявления бессосудистых участков ткани пониженной эхогенности в паренхиме печении,

делают вывод о дисфункции печени.

Измерение проводят с помощью УЗИ в В-режиме, или в режиме ЦДК, или допплерографии в триплексном режиме.

Выявление изменений в совокупности перечисленных выше показателей, позволяет на ранних стадиях развития выявить дисфункцию печени, обусловленную шоком (геморрагическим, травматическим и т.д.), нарушением гемодинамики, отеком и ишемией.

Способ включает проведение динамического ультразвукового исследования органов брюшной полости с момента получения травмы или поступления пациента в стационар по 14 сутки. При этом измерение параметров проводят при поступлении в стационар, на следующий день и далее через 1-2 дня в зависимости от динамики течения травматического процесса.

В связи с тем, что пациенты с тяжелой сочетанной травмой, как правило, с первых суток находятся на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), проведение исследования чревного ствола и общей печеночной артерии не всегда удается при установке датчика в эпигастрии (мешает исследованию газ и содержимое в желудке и кишечнике, а также пациент не может сделать вдох и задержать дыхание в силу своего состояния).

С учетом выше описанного тяжелого состояния пациента конвексный датчик устанавливают справа в 6-7 межреберье по передней подмышечной или средне-ключичной линиям, смещая его каудально с получением картины ворот печени. Исследование проводят в В-режиме (режим градаций серой шкалы). Дифференцируют продольный срез воротной вены от ствола до места деления на ветви, измеряют ее диаметр на уровне ствола воротной вены (ВВ), проводят исследование в режиме ЦДК (цветного допплеровского картирования) и допплерографическое исследование с измерением линейной скорости кровотока (ЛСК). В этой же позиции, изменяя наклон датчика, выводят фрагмент собственной печеночной артерии, измерение проводят в сегменте, направленном к воротам печени. Измеряют диаметр собственной печеночной артерии, ЛСК и ИР.

Оценивают состояние паренхимы печени, ее структуру, эхогенность, состояние печеночных вен, ветвей воротной вены, определяют вено-портальные шунты и т.д. Выявленные эхо признаки свидетельствуют о дисфункции печени, ее реакции на травму, кровотечение, интоксикацию, гиповолемию и выражаются комплексом перечисленных выше ультразвуковых признаков.

Выявленные изменения кровотока паренхимы печени в различные сроки травматического периода могут свидетельствовать о различных состояниях пациента, иметь благоприятный и неблагоприятный прогноз.

Так, в первые сутки с момента травмы выявление сужения просвета собственной печеночной артерии до 3 мм и менее, снижение линейной и объемной скорости кровотока по ней до 20-35 см/с, повышения показателе индекса резистентности до 0,7, а также снижение портального кровотока - ЛСК по воротной вене до 8-12 см/с, свидетельствуют о "шоковом состоянии печени". В результате следует проводить интенсивную терапию, направленную на выведение пациента из шока.

Увеличение размеров печени и селезенки, начиная со вторых суток травматического периода и формирование портальной гипертензии с расширением воротной вены, увеличение индекса резистентности с увеличением портального кровотока в первые дни, должны насторожить реаниматологов в плане развития органной недостаточности. Эти признаки возникают раньше, чем наступает увеличение биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, об. билирубин)

Повышение ЛСК по собственной ПА, свидетельствующее о централизации кровообращения, также характеризует нарушение гемодинамики печени, что свидетельствует о централизации кровообращения и дисфункции печени.

Повышение индекса резистентности (ИР) по собственной печеночной артерии, свидетельствующее об увеличении периферического сопротивления на сосудистую стенку печеночной ткани из-за отека паренхимы и т.д., соответствует нарушению печеночной гемодинамики и дисфункции печени.

Появление инфильтрации тканей вдоль печеночных вен с их сужением, инфильтрации тканей вдоль ветвей воротной вены, выявление в паренхиме печени бессосудистых участков ткани пониженной эхогенности неправильной формы, расцениваются как зоны ишемии печени на фоне централизации кровообращения и нарушения микроциркуляции тканей - прогнозирует СПОН.

Достоверность постановки диагноза - дисфункции печени при развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой по динамике предложенного комплекса параметров была определена при сравнительном анализе ультразвуковых данных, которые совпали с морфологическими данными у 12 погибших пациентов.

Макроскопически печень на разрезе имела мускатный рисунок, преобладал желтый цвет поверхности разреза печени, что характерно для печеночно-клеточной недостаточности. Гистологически в печени определяли клетки Краевского, что характерно для шоковых состояний. Отмечена выраженная зернистость паренхимы - гепатоциты набухшие (Трусов OA. Патологическая анатомия и патогенез полиорганной недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и перитонита (на материале ранних аутопсий. Автореферат Дисс. докт. мед. наук. М., 2002; 41).

При сопоставлении с клиническими данными имелось повышение трансаминаз крови - к 10-20 дню травматического периода, печень приобретала крупнозернистую структуру пониженной эхогенности.

Ультразвуковые признаки инфильтрации тканей вдоль портальных и печеночных вен с сужением их просвета были подтверждены гистологическими данными - в строме и стенках печеночных сосудов определяли выраженный отек. Интенсивность морфологических признаков, соответствующих дисфункции органов, зависит от остроты, выраженности основной патологии, возраста, сопутствующей патологии, что усугубляет развитие полиорганной недостаточности.

Пример 1. Больной X. 54 лет поступил в клинику после ДТП с ЗЧМТ, травмой грудной клетки с переломом ребер и субплевральной гематомой 2500 мл. На фоне нестабильной гемодинамики вводились большие дозы вазопрессоров.

В первые сутки при УЗИ ККР правой доли печени 16,2 см, левой 6,5 см, размеры селезенки 9,8×3,8 см. Структура печени средней эхогенности однородная. Билиарная сеть не расширена. Воротная вена 10 мм проходима ЛСК 16 см/с, ОК 400 мл/мин, диаметр соб. ПА 2,3 мм ЛСК по соб. ПА - 32 см/с, ОК 250 мл/мин ИР - 0,66, снижение ЛСК по воротной вене до 10 см/с. Со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.

Со вторых до 6 суток явлены следующие показатели: увеличение кранио-каудального размера печени на 5 см и увеличение длины селезенки на 6 см по данным УЗИ в В-режиме, расширение диаметра воротной вены на 5 мм, увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) по воротной вене до 30 см/с на вторые сутки и снижение ЛСК по воротной вене до 12 см/с и объемного кровотока до 3800 мл/мин на 6 сутки, повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) по собственной печеночной артерии до 115 см/с и индекса резистентности (ИР) в этой же артерии до 0,8; сужение печеночных вен до 5 мм и инфильтрация окружающих тканей толщиной от 0,6 см; выявлены также инфильтрация тканей вдоль ветвей воротной вены толщиной от 0,6 см, бессосудистые участки ткани пониженной эхогенности в паренхиме печении.

На основании полученных данных сделан вывод о дисфункции печени.

Проводилась интенсивная консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции внутренних органов, восстановление белкового обмена, выведение лишних объемов жидкости, снижение внутричерепного давления, начато введение нутритивных смесей в ЖКТ. На 7-9 сутки печень и селезенка оставались увеличенными, однако биохимические показатели пришли в норму.

На 9-10 сутки ККР печени 18,8 см, селезенка 14,5×4.6 см, ЛСК по воротной вене 18 см/с, ОК 560 мл/мин, ЛСК по соб. ПА - 66 см/с, ИР - 0.69 Желчный пузырь уменьшился в размерах, содержимое в просвете анэхогенное. Перистальтика нормализовалась. На 14 сутки больной был в сознании, активен, подготовлен к переводу в нейрохирургическое отделение.