Инотропная поддержка при септическом шоке

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии используются при интенсивной терапии и профилактике периоперационных осложнений, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При работе с данной группой препаратов от анестезиолога требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента. Что общего и какие отличия между вазопрессорной и инотропной поддержкой? Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии здесь…

Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников

Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) — группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта. Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезиологии, чтобы их можно было легко включить в стандартный набор препаратов, применяемых во время общей или регионарной анестезии. Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии. С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.

Кардиотоники (инотропы) — группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом, т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин — при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников — экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин.

Классификация кардиотонических средств:

  1. сердечные гликозиды (дигоксин, левосимендан);
  2. препараты негликозидной структуры — адреномиметики (добутамин), дофаминомиметики (допамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон), левосимендан.

Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога. Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α1, β1 и β2, а также дофаминовые рецепторы.

Альфа-адренергические рецепторы. Активация α1-адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).

Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β1-адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β2-адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca 2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.

Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D1 и D2 дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.

Вазопрессиновые рецепторы V1 и V2
V1-рецепторы — расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V2-рецепторы — расположены в почечных канальцах.
Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.

Таким образом, общая цель вазопрессоров и кардиотоников — интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.

  • α иβ адреномиметики(Адреналин, Норадреналин, Изопреналин, Добутамин, Допамин, Допексамин, Мезатон, Эфедрин)
  • Вазопрессин
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы (Милринон, Эноксимон)
  • Блокаторы Na + /K + АТФазы(Дигоксин, Истароксим)
  • Ca2+синсетайзеры(Левосимендан)
  • Вазопрессоры (Мезатон, Норадреналин, Вазопрессин)
  • Кардиотоники (Изопреналин, Допексамин, Милринон, Левосимендан, Блокаторы ФДЭ, Допамин, Добутамин, Дигоксин, Истароксим)
  • Вазопрессоры-кардиотоники (Эфедрин, Адреналин)

Обратите внимание! Данная классификация является условной!

Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.

Клинические ситуации

  • Септический шок — норадреналин (препараты второй линии: вазопрессин, адреналин)
  • Сердечная недостаточность (допамин, добутамин)
  • Кардиогенный шок — норадреналин, добутамин (препарат второй линии — адреналин)
  • Анафилактичекий шок — адреналин (препарат второй линии — вазопрессин)
  • Гипотензия:
    • индуцированная анестезией — мезатон
    • после коронарного шунтирования — адреналин

Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента.

Резюме Смертность от сепсиса составляет более 210 000 случаев в год. Несмотря на достаточный уровень инфузионной терапии, неравномерное распределение кровотока может привести к дисбалансу между доставкой кислорода и потреблением, что приводит к тканевой гипоксии, шок, и, если не принять своевременно меры, смерть. Терапия, включающая катехоламины и вазопрессоры, инотропные и сосудорасширяющие средства, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребления кислорода может улучшить результаты лечения даже при применение кристаллоидных инфузионных сред

Ключевые слова сепсис, шок, вазопрессоры, кардиотоники

Application of vasoactive drugs in septic shock

Abstract Mortality from sepsis is more than 210,000 cases per year. Despite a sufficient level of infusion therapy, the uneven distribution of blood flow can lead to an imbalance between oxygen delivery and consumption, which leads to tissue hypoxia, shock, and if you do not take action in a timely manner, and death. Vasoactive therapies including catecholamine and noncatecholamine vasopressors, ionotropes, and vasodilating agents aimed at restoring perfusion and normalizing oxygen consumption have improved outcomes in patients with persistent shock despite crystalloid resuscitation.

Keywords sepsis, shock, vazopressors, cardio tonics

Септикалық шок кезінде тамырға әсері бар дәрмектерді қолдану

Түйін Жылда сепсистен 210 000 астам науқастар көзін жұмады. Инфузиялық емдеудің керекті деңгейде жүргеніне қарамастан қан ағымының біркелкі тарамағанынан оттегі тасымалдау мен тұтыну арасында тепетендік бұзылғаны тіндік гипоксия немесе мүлдем өлімге әкелу мүмкін. Катехоламин, вазопрессор, инотропты және тамырсозушы дәрмектерді кристаллоидты инфузиялық орталарды құйғанда да қолдану қан мен қамтамасыз ету және оттегі тұтынуды жақсартуға мүмкіндік тұғызады

Түйінді сөздер сепсис, шок, вазопрессорлар, кардиотониктер

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире в среднем регистрируется более 750 000 случаев сепсиса в год, из которых практически одна треть заканчивается летальным исходом. Четкое определение сепсиса, этиологических факторов, ответным реакциям организма, изменения в органах-мишенях и многое другое позволяет сегодня лучше понимать патофизиологию компенсаторно-приспособительных механизмов и направленность таргетной терапии. Общеизвестно, что сепсис и септический шок развиваются в случае, когда инфекционный компонент или медиаторы воспаления приводят к нарушению кровообращения, в том числе периферической вазодилятации, снижению артериального давления, депрессии миокарда и уменьшению внутрисосудистого объема или циркулирующего объема ОЦК. Даже в случае адекватной инфузионной терапии неравномерное распределение кровотока может привести к выраженному дисбалансу между доставкой кислорода и его потреблением, что служить причиной развития тяжелой тканевой гипоксии, усугублению тяжести шока и смерти пациента. Медикаментозная поддержка катехоламинами, вазопрессорами и инотропными препаратами на фоне адекватной инфузионной терапии в целом повышает результативность лечения и увеличивает шансы на благоприятный прогноз у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Включение в комплексную интенсивную терапию нетрадиционных вазоактивных препаратов, таких как прямые или косвенные донаторы азота может улучшить гемодинамический профиль пациента с сепсисом.

Катехоламиновые вазопрессоры и инотропные препараты

Основная цель интенсивной терапии у пациентов с сепсисом – это восстановление тканевой перфузии, улучшение кислородного режима организма и нормализация клеточного метаболизма. Практика показывает, что не всегда удается с помощью только инфузионной терапии восстановить адекватный тканевой кровоток и артериальное давление. Как правило необходимо увеличивать среднее артериальное давление, сердечный выброс (ударный и минутный объемы сердца) и доставку кислорода. Хотя большинство из препаратов этой группы обладают способностью снижать органный кровоток за счет своего сосудосуживающего действия, адекватность и целесообразность их применения зависит от соотношения между увеличением среднего системного кровотока и непосредственного влияния на капиллярное звено сосудистой системы.

Адреномиметики. Действие катехоламиновых вазопрессоров определяется их сродством к трем основным типам адренергических рецепторов: альфа-адренергическим (α-1,2), бета-адренергическим (β-1,2) и дофаминергическим рецепторам (DA1-5).

Альфа-1 адренергические рецепторы находятся в пре- и постсинаптической области нервных окончаний, находящихся на клетках гладкой мускулатуры сосудов и в меньшем количестве на клетках миокарда. Активация а-рецепторов, находящихся на сосудах в системном кровотоке приводит к сужению сосудов и повышению артериального давления. Однако этой действие при септическом шоке не всегда проявляется в нужной степени, более того может не иметь никакого результата. Govier в своих наблюдениях отметил, что стимуляция а-адренорецепторов сердца характеризуется медленным началом действия, длительным увеличением инотропного состояния и таким образом влиять на состояние гемодинамики.

β-рецепторы расположены преимущественно в миоцитах и глакомышечных клетках бронхов и бронхиол. Их стимуляция приводит к положительному инотропному и хронотропному эффекту миокарда с расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов.

Дофаминовые рецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов почек, чревного сплетения, коронарных и церебральных сосудов и при их стимуляции происходит торможение высвобождения норадреналина из синаптических нервных окончаний. Активация этих рецепторов также приводит к вазодилатации в конкретной сосудистой области.

Действие всех катехоламиновых вазопрессоров осуществляется посредством различных типов G-белков во внутриклеточном пространстве. Связывание агониста а-адренорецепторов приводит к активации фосфолипазы, выработке инозитол трифосфата и диацилглицерола, что в свою очередь вызывает внутриклеточное высвобождение кальция, что в результате приводит к мышечному сокращению. Передача сигнала от β- и дофаминовых рецепторов также приводит к увеличению активности аденилциклазы с последующим инфлюксом кальция в клетку и, соответственно, мышечному сокращению. Нормальное функционирование этих механизмов при сепсисе может быть нарушено, следствием чего является резистентная гипотония, нередкая у такой категории пациентов. Кроме того, Sibbald и его коллеги сообщили об уменьшении реактивной способности а-адренорецепторов на введение адренергических вазоконстрикторов из-за снижения плотности количества рецепторов в сосудистой стенке периферических артерий и капилляров при длительной гиперкатехоламинемии, как реактивной, так и вследствие их длительного применения [1].

Норадреналин. Является мощным адреномиметиком, причем активность в большей мере проявляется в стимуляции а-адренорецепторов и обладает способностью повышать артериальное давление без инфузионной поддержки. Сравнительные исследования показывают, что норадреналин имеет сопоставим с другими катехоламинами в плане увеличения среднего артериального давления, потребности в кислороде и доставке последнего тканям и клеткам, но в то же время по сравнению с дофамином более существенно улучшает гемодинамические показатели. Мартин и др. в сравнительном рандомизированном исследовании показали, что у пациентов с сепсисом в 93% случаев удалось достичь нормализации среднего артериального давления при дозировке 1,5±1,2 мкг/кг/мин, тогда как у пациентов, получавших дофамин аналогичный эффект наблюдался при применении дофамина в дозировке 10-25 мкг/кг/мин только в 31% случаев [2,3]. Кроме того норадреналин оказывался эффективным в тех случаях, когда другие прессорные амины были неэффективны. В последнем исследовании отмечено, что применение норадреналина у пациентов с септическим шоком привело к снижению показателя смертности [4]. Также отмечено увеличение диуреза и клиренса креатинина при применении норадреналина. Хотя механизм данного явления не до конца понятен, предполагается что данный эффект связан с вазоконстрикцией эфферентных артериол в клубочках почек, что приводит к увеличению фильтрации. Рекомендуемые дозировки норадреналина при шоке – 0,01 – 5 мкг/кг/мин с титровкой скорости введения в зависимости от реакции со стороны артериального давления и тканевой перфузии.

Допамин. Допамин – непосредственный предшественник норадреналина и адреналина, обладает менее выраженным адренергическим эффектом, но в то же время считается достаточно эффективным в плане повышения системного артериального давления. В малых дозах (0-5 мг/кг/мин) расширяет сосуды почек и брыжейки, за счет чего повышается почечный кровоток и клиренс растворенных веществ. Несмотря на это в работе Белломе и соавт. отмечено, что при применении допамина в малых дозах не способствует клинически значимой защиты почек у пациентов с сепсисом [5].

В средних дозах (5-10 мг/кг/мин) стимулируя β-адренорецепторы обусловливает положительный инотропный и хронотропный эффект, но несмотря на то, что среднее артериальное давление повышается до 15%, у пациентов развивается компенсаторная тахикардия, что приводит к вариациям с дозировкой или отмены препарата. При высоких дозировках (более 10 мг/кг/мин) происходит стимуляция а-адренорецепторов, что приводит к системной вазоконстрикции. Словом, дофамин может является препаратов выбора для поддержки гемодинамики у пациентов с сепсисом или септическим шоком, но отсутствие доказательных подтверждений его эффективности и побочные эффекты ограничивают его применение у данной категории пациентов.

Адреналин – неспецифический адреномиметик, стимулирующий альфа- и бета- адренорецепторы. Его действие проявляется в повышении артериального давления у пациентов с шоком. В дозировке 1-10 мкг/кг/мин артериальное давление повышается преимущественно за счет увеличения сердечного индекса и ударного объема [6,7]. DeBacker и его коллеги также отметили, что сердечный индекс более существенно увеличивался при применении адреналина (4.1 л/мин/м 2 ), чем допамина или норадреналина (3.1 и 2.9 л/мин/м 2 соответственно)[8]. Однако, в связи с компенсаторной тахикардией при применении адреналина возрастает потребление кислорода и снижение перфузии внутренних органов. Вследствие этого, несмотря на способность адреналина увеличивать среднее артериальное давление у больных с сепсисом, использование его в качестве препарата первой линии спорно.

Добутамин активизирует тонус бета-адренорецепторов, что проявляется положительным ионотропным и хронотропным эффектом на сердце. У септических больных с устойчиво низким насыщением кислородом крови добавление добутамина улучшило результаты лечения. Добавление добутамина приводит к увеличению сердечного индекса и системного артериального давления и уменьшает конечно-диастолический объем. Таким образом, в периоды, когда потребление кислорода зависит от общего содержания кислорода (например, периоды гипотонии, связанные с низким сердечным выбросом) подключение инотропов может повысить артериальное давление и тканевую перфузию. Добутамину характерно неравномерное влияние на уровень артериального давления, но у пациентов с сепсисом и низким сердечным выбросом существенно улучшить сердечный выброс возможно в дозах от 5 до 12 мкг / к / мин. Кроме того, Duranteau и его коллеги обнаружили, что добавление добутамина к норадреналину улучшило состояние перфузии слизистой оболочки желудка (локальная доставка кислорода)[9].

Заключение. Лечение вазопрессорами, включающая катехоламины, инотропные препараты и сосудосуживающими препаратами, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребление кислорода может улучшить результаты лечения больных с сепсисом даже несмотря на качество проводимой инфузионной терапии. Неотложные мероприятия направленные на восстановление микроциркуляции либо через изменение системы гемостаза, за счет перераспределения кровотока или путем активации эфферентной вагусной системы – все это должно дополняться своевременным подключением вазоактивных препаратов в достаточной адекватной и, в то же время безопасной дозировке.

Литература

  1. Sibbald WJ, Fox G, Martin C. Abnormalities of vascular reactivity in the sepsis syndrome. Chest 1991;100:155S-159S
  2. Redl-Wenzl EM, Armbruster C, Edelman G, et al. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states. Intensive Care Med 1993;19:151-154
  3. Martin C, Eon B, Saux P, et al. Renal effects of norepinephrine used to treat septic shock patients. Crit Care Med 1990;18:282-285
  4. Martin C, Vivand X, Leone M, Thiron X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000;28:2758-2765
  5. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial. Australian and New Aealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-2143
  6. Wilson W, Lipman J, Scribante J, et al. Septic shock: does adrenaline have a role as a first-line inotropic agent? Anaesth Intensive Care 1992;20:470-474
  7. Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR. Adrenaline in the treatment of septic shock: Effects on hemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991;17:36-39
  8. DeBacker D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of doapamine, norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659-1667
  9. Duranteau J, Sitbon P, Teboul JL, et al. Effects of epinephrine, norepinephrine, or the combination of norepinephrine on gastric mucosa in septic shock. Crit Care Med 1999;27:893-900

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ОКБ г. Атырау

В журнале Semin Respir Crit Care Med опубликован обзор исследований, посвященных механизмам развития, способам диагностики и подходам к терапии дисфункции миокарда при сепсисе (1).

Механизмы развития сепсисиндуцированной дисфункции миокарда

В основе развития сепсисиндуцированной дисфункции миокарда лежат как экстра-, так и интракардиальные факторы. Наиболее значимыми из них являются медиаторы воспаления и коронарный кровоток. В настоящее время известно, что в развитии сепсисиндуцированной дисфункции сердца ишемический компонент не играет значительной роли. Было доказано, что у больных с септическим шоком скорость коронарного кровотока находится в пределах нормы (2). Известно, что диастолическое давление является ведущим фактором обеспечения коронарного кровотока и при значительном его снижении из-за уменьшения сосудистого тонуса может развиться ишемия миокарда.

Концепция о циркулирующих факторах, вызывающих депрессию миокарда, впервые была предложена в 1970 году (3) и затем подтверждена Parrillo J. и соавт. (4). Было показано, что плазма, полученная от больных во время острой фазы септического шока, способна снижать размер и скорость сокращения кардиомиоцитов у крыс. Тогда как плазма, полученная от больных без сепсиса, в кротчайшие сроки восстанавливала силу сердечных сокращений. Считается, что интерлейкин 1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) являются теми факторами, которые вызывают депрессию миокарда (5). Однако, несмотря на то, что медиаторы воспаления могут быть причиной миокардиальной депрессии в начальной стадии сепсиса, они не в состоянии длительно сохранять свои свойства, т. к. спустя 48 часов после появления первых признаков сепсиса их концентрации (ИЛ-1 и ФНО-альфа) в плазме крови возвращаются к нормальному уровню. Более того, при исследовании in vivo, когда использовались изолированные кардиомиоциты, выросшие из культуры клеток животных с эндотоксин индуцированным сепсисом, выявлено угнетение сократимости клеток миокарда, несмотря на отсутствие прямого контакта с плазмой (6). Это свидетельствует о том, что в развитие сепсисиндуцированной дисфункции сердца могут быть вовлечены интракардиальные механизмы, независимо от наличия в плазме крови веществ, вызывающих депрессию миокарда.

В основе интракардиальных механизмов нарушения функции сердца лежит изменение активности бета-1-адренорецепторов, нарушение чувствительности клеток миокарда к кальцию, влияние оксида азота и его производных. Было показано, что при септическом шоке наблюдается снижение содержания бета-1-адренорецепторов и активности аденилатциклазы (7). В исследованиях на животных было продемонстрировано, что при сепсисе снижается чувствительность миофиламентов к кальцию (8). Септическая кардиомиопатия, которую вызывают медиаторы воспаления, связана с увеличением содержания внутриклеточного оксида азота (NO) (9). В настоящее время считается, что в развитии дисфункции миокарда NO играет скорее опосредованную роль через продукцию свободных радикалов, особенно пероксинитрита, который обладает цитотоксическими свойствами. Это подтверждено данными экспериментальных исследований, согласно которым использование нейтрализаторов пероксинитрита способствовало улучшению эндотоксининдуцированной дисфункции миокарда (10).

Диагностика сепсисиндуцированной дисфункции миокарда

По мнению авторов эхокардиография (ЭхоКГ) является эталонным методом для диагностики сепсисиндуцированной дисфункции миокарда, который позволяет измерить фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ). Этот показатель является ключевой переменной для диагностики депрессии миокарда. Однако для окончательной интерпретации результатов рекомендуется сопоставлять данные ЭхоКГ с результатами других исследований. Например, значение фракции выброса ЛЖ 40% свидетельствует об умеренном угнетении сократимости ЛЖ при нормальном систолическом артериальном давлении. Но в тоже время является признаком депрессии миокарда в случае низкого уровня систолического артериального давления.

Исходно депрессия миокарда у больных с септическим шоком была описана как бивентрикулярная дилятация, которая проявляется угнетением фракции выброса ЛЖ (11). Однако при использовании радиоизотопной ангиографии идентичные изменения были выявлены в обоих желудочках сердца. Эти изменения характеризовались снижением фракции выброса и увеличением конечно-диастолического объема (12). При оценке функции сердца с помощью ЭхоКГ нарушение работы правого желудочка (ПЖ) наблюдалось у 30% пациентов. Это может быть связано и с внутренней миокардиальной дисфункцией, и с увеличением легочного сосудистого сопротивления.

Для выполнения ЭхоКГ необходимо иметь знания, навыки и опыт. Кроме того, несмотря на то, что методика позволяет провести неоднократные измерения в течение определенного периода времени, она не может считаться методом постоянного мониторинга.

Другим методом, с помощью которого можно оценить состояние гемодинамики у больных с септическим шоком, является катетеризация легочной артерии (ЛА). О нарушении функции миокарда септического генеза можно судить по низкому сердечному выбросу и повышенному давлению наполнения камер сердца. Однако эти данные достаточно противоречивы, т. к. во-первых, при сепсисе, несмотря на наличие сердечной дисфункции, сердечный выброс может оставаться нормальным или быть повышенным. Во-вторых, показатели давления наполнения камер сердца являются неоднозначными. Трудности в измерении и интерпретации результатов катетеризации ЛА связаны, во-первых, с недостаточными знаниями врачей в этой области. Второй причиной отказа от использования этого метода является высокая степень инвазивности самой процедуры. Однако для принятия решения о назначении инотропных препаратов и мониторинга их эффектов данные, полученные при катетеризации ЛА у больных с сепсисом, могли бы быть более полезными, чем эхокардиографическая диагностика сепсисиндуцированной дисфункции миокарда.

Особенно полезным ориентиром принятия решения о назначении инотропной поддержки может быть постоянный мониторинг сатурации в смешанной венозной крови (SvO2). Низкое значение SvO2 ( 80%) не следует назначать инотропы и в случае средней величины SvO2 (от 70 до 80%) решение следует принимать индивидуально.

В любом случае, после того, как было интерпретировано значение SvO2, необходимо обращать внимание на показатель сатурации артериальной крови. При анализе большого количества исследований было сделано заключение о том, что только 10-20% больных с сепсисиндуцированной дисфункцией миокарда нуждаются в получении инотропных препаратов.

Терапевтический выбор

Идеальным инотропом является средство, которое бы улучшало сократимость миокарда без провоцирования тахикардии и/или аритмии, не вызывало бы артериальную гипотензию и не ухудшало микроциркуляцию.

Согласно рекомендациям международной Кампании по выживаемости больных с сепсисом добутамин считается препаратом выбора для терапии сепсисиндуцированной дисфункции миокарда (17). После связывания с адренорецепторами, добутамин вызывает их активацию. Однако при септическом шоке бета-1-агонисты могут быть не столь эффективными. Kumar и соавт. (20) показали, что инфузия добутамина увеличивает фракцию выброса ЛЖ более чем на 10% только лишь у 35% больных с септическим шоком. При назначении добутамина важно оценить краткосрочные эффекты и контролировать вероятность развития толерантности при длительном применении. В качестве критериев эффективности следует обратить внимание на увеличение ударного объема, индексов, оценивающих функцию миокарда (ЭхоКГ), увеличение SvO2 и снижение уровня лактата в плазме крови. При тяжелой тканевой гипоксии увеличение потребления кислорода следует только после увеличения сердечного выброса, поэтому показатель SvO2 не увеличивается существенно до тех пор, пока не будет достигнут необходимый уровень сердечного выброса. Также важен и мониторинг артериального давления, т. к. добутамин может способствовать развитию гипотензии благодаря своему свойству вызывать вазодилятацию, развитие которой связано с активацией бета-2-адренорецепторов.

Левосимендан увеличивает чувствительность сократительных белков к кальцию. Его механизм действия не связан с адренорецепторами, что может являться альтернативой добутамину. У животных с сепсисом левосимендан улучшал и систолическую, и диастолическую функцию миокарда. В проспективном рандомизированном исследовании Morelli и соавт. (21) на 28 пациентах с рефрактерным септическим шоком (наличие дисфункции ЛЖ после 48 часов традиционной терапии, включая инфузию добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин) показали, что непрерывное инфузионное ведение левосимендана в дозе 0,2 мкг/кг/мин увеличивало сердечный индекс и фракцию выброса ЛЖ, параллельно происходило снижение давления заклинивания в ЛА. Более того, при использовании левосимендана увеличивался кровоток в слизистой желудка и повышался клиренс креатинина, снижалось содержание лактата в плазме крови. Следует отметить, что левосимендан может улучшать работу правого желудочка путем снижения постнагрузки благодаря вазодилятирующему эффекту на уровне легких. С учетом того, что левосимендан расширяет сосуды, его не следует применять при септическом шоке без сопутствующего назначения вазоконстрикторов. Для того, чтобы сделать окончательный вывод о возможности применения левосимендана при септическом шоке у больных с депрессией миокарда, необходимо провести ряд дополнительных исследований.

Норадреналин (НА) используется как вазопрессор первой линии у больных с септическим шоком. Он также улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс, поскольку является бета-1-агонистом. Учитывая тот факт, что эти свойства выражены не значительно, НА не рассматривается как препарат выбора у больных с сепсисиндуцированной дисфункцией миокарда.

Адреналин является сильным инотропным средством благодаря его свойству стимулировать бета-1-адренорецепторы. Несмотря на то, что адреналин эффективен как в качестве монотерапии, так и в комбинации с норадреналином + добутамин (22), препарат не рекомендован в качестве терапии первой линии у больных с сепсисиндуцированной дисфункцией миокарда (17). Было доказано, что адреналин может способствовать развитию лактат ацидоза, нарушать спланхническую микроциркуляцию и перфузию слизистой желудка.

Резюме. При возникновении сепсисиндуцированной дисфункции миокарда происходит нарушение работы как левого, так и правого желудочков. В механизме повреждения участвуют экстра- и интрамиокардиальные факторы. Существует множество методик оценки сепсисиндуцированной дисфункции миокарда, но эхокардиографическое исследование является наиболее информативным методом. Лечение этого состояния следует начинать только в том случае, когда дисфункция миокарда действительно влияет на тканевую оксигенацию. Измерение и оценка SvO2 может помочь в принятии решения относительно построения тактики гемодинамической поддержки. Коррекция сепсисиндуцированной дисфункции миокарда основывается на применении инотропных препаратов, в большей степени добутамина. Однако при его применении необходимо учитывать как краткосрочные эффекты, так и возможность развития толерантности при длительном применении.

1. Jozwiak M., Persichini P., Monnet X. Myocardial dysfunction in septic patient // Semin. Respir. Crit. Care Med. – 2011. – V.32. – P.206– 214.

2. Cunnion R.E., Schaer G.L., Parker M.M. et al. The coronary circulation in human septic shock // Circulation. – 1986. – V.73. – P.637–644.

3. Lefer A.M. Role of a myocardial depressant factor in the pathogenesis of circulatory shock // Fed. Proc. – 1970. – V.29. – P.1836–1847.

4. Parrillo J.E., Burch C., Shelhamer J.H. et al. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock: septic shock patients with a reduced ejection fraction have a circulating factor that depresses in vitro myocardial cell performance // J. Clin. Invest. – 1985. – V.76. – P.1539–1553.

5. Kumar A., Paladugu B., Mensing J. et al. Transforming growth factor-beta1 blocks in vitro cardiac myocyte depression induced by tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1beta, and human septic shock serum // Crit. Care Med. – 2007. – V.35. – P.358–364.

6. Abi-Gerges N., Tavernier B., Mebazaa A. et al. Sequential changes in autonomic regulation of cardiac myocytes after in vivo endotoxin injection in rat // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – V.160. – P.1196–1204.

7. Reithmann C., Hallström S., Pilz G. et al. Desensitization of rat cardiomyocyte adenylyl cyclase stimulation by plasma of noradrenaline-treated patients with septic shock // Circ. Shock. – 1993. – V. 41. – P.48–59.

8. Tavernier B., Li J.M., El-Omar M.M. et al. Cardiac contractile impairment associated with increased phosphorylation of troponin I in endotoxemic rats // FASEB J. – 2001. – V.15. – P.294–296.

9. Kumar A., Paladugu B., Mensing J. et al. Nitric oxide-dependent and -independent mechanisms are involved in TNF-alpha -induced depression of cardiac myocyte contractility // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2007. – V.292. – P1900–1906.

10. Lancel S., Tissier S., Mordon S. et al. Peroxynitrite decomposition catalysts prevent myocardial dysfunction and inflammation in endotoxemic rats // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – V.43. – P.2348–2358.

11. Parrillo J.E. Pathogenetic mechanisms of septic shock // N. Engl. J. Med. – 1993. – V.328. – P.1471–1477.

12. Parker MM, McCarthy KE, Ognibene FP et al. Right ventricular dysfunction and dilatation, similar to left ventricular changes, characterize the cardiac depression of septic shock in humans // Chest. – 1990. – V.97. – P.126–131.

13. Charpentier J., Luyt C.E., Fulla Y. et al. Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis // Crit.Care Med. – 2004. – V.32. – P.660–665.

14. Maeder M., Fehr T., Rickli H., Ammann P. Sepsis-associated myocardial dysfunction: diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and natriuretic peptides // Chest. – 2006.– V.129. – P.1349–1366.

15. Rosjo H., Varpula M., Hagve T.A. et al; The FINNSEPSIS Study Group. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome // Intensive Care Med. – 2011. – V.37. – P.77–85.

16. Fernandes C.J. Jr, Akamine N., Knobel E. Cardiac troponin: a new serum marker of myocardial injury in sepsis // Intensive Care Med. – 1999. – V.25. – P.1165–1168.

17. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V.36. – P.296–327.

18. Monnet X., Teboul J.L. Volume responsiveness // Curr. Opin. Crit. Care. – 2007. – V.13. – P.549–553.

19. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N. Eng. J. Med. – 2001. – V.345. – P.1368–1377.

20. Kumar A., Schupp E., Bunnell E. et al. Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock // Crit Care. – 2008. – V.12:R35.

21. Morelli A., De Castro S., Teboul J.L. et al. Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial depression // Intensive Care Med. – 2005. – V.31. – P.638–644.

22. Annane D., Vignon P., Renault A. et al. CATS Study Group. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial // Lancet. – 2007. – V.370. – P.676–684.

к.м.н. Танцюра Л.Д.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции