Основные факты

• Причиной столбняка является инфицирование пореза или раны спорами бактерии Clostridium tetani, и в большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней после инфицирования. Столбняк не передается от человека человеку.
• Столбняк можно предотвращать с помощью иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Вместе с тем, у людей, перенесших столбняк, не вырабатывается естественный иммунитет, и они могут быть снова инфицированы.
• Большинство зарегистрированных случаев столбняка связаны с родами и происходят среди новорожденных детей и матерей, которые не были в достаточной мере вакцинированы против столбняка.
• В 2015 г. примерно 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных, то есть с 1988 г. смертность снизилась на 96%, в значительной мере, благодаря расширению масштабов противостолбнячной вакцинации.
• В 2016 г. 86% детей грудного возраста в мире были вакцинированы 3 дозами вакцины против коклюша-дифтерии-столбняка (АКДС).

Столбняк – это острая инфекционная болезнь, вызываемая спорами бактерии Clostridium tetani. Эти споры обнаруживаются повсюду в окружающей среде, особенно в почве, золе, кишечнике/фекалиях животных и людей и на поверхности кожи и ржавых инструментов, таких как гвозди, иглы, колючая проволока и другие. В связи с высокой устойчивостью спор к высоким температурам и большинству антисептиков, они могут жить годами.

Болезнь остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих частях мира, особенно в странах и районах с низким уровнем дохода, в которых уровни охвата иммунизацией остаются низкими, а роды протекают в антисанитарных условиях. Столбняк новорожденных развивается в случае перерезания пуповины нестерильными инструментами или прикрытия остатка пуповины загрязненными материалами. Факторами риска являются также принятие родов людьми с грязными руками или на загрязненных поверхностях.

В 2015 г. около 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных – это на 96% меньше по сравнению с 1988 г., когда, по оценкам, 787 000 новорожденных детей умерли от столбняка в первый месяц жизни. Вместе с тем, существует повышенный риск развития столбняка у подростков мужского пола и взрослых мужчин, которым проводится обрезание, из-за снижающегося иммунитета и ограниченной возможности получить бустерные дозы во многих странах.

Симптомы и диагностика

Инкубационный период столбняка длится от 3 до 21 дня после инфицирования. В большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней.

Симптомы могут включать:

• спазм челюсти или невозможность открыть рот
• внезапные болезненные мышечные спазмы, часто провоцируемые случайными шумами
• затрудненное глотание
• конвульсии
• головная боль
• высокая температура и потоотделение
• изменение показателей кровяного давления и учащенное сердцебиение.

Симптомы столбняка новорожденных включают мышечные спазмы, которым часто предшествует неспособность новорожденных сосать или брать грудь, и чрезмерный крик.

Столбняк диагностируется на основе клинических признаков и не требует лабораторного подтверждения. По определению ВОЗ, подтвержденным случаем столбняка новорожденных является случай болезни у ребенка, обладавшего нормальной способностью сосать и кричать в первые 2 дня жизни, который утратил эту способность в период от 3 до 28 дня жизни и у которого развилась ригидность или появились спазмы.

По определению ВОЗ, для диагностики столбняка (не столбняка новорожденных) необходимо наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: устойчивый спазм лицевых мышц, при котором кажется, что губы человека растянуты в улыбке, или болезненные мышечные сокращения. По данному определению, необходимо, чтобы этому предшествовала травма или рана. Однако столбняк диагностируется и у тех пациентов, которые не могут припомнить наличие у них каких-либо ран или травм.

Лечение

При развитии столбняка требуется неотложная медицинская помощь, в частности:

• медицинская помощь в условиях больницы
• незамедлительное лечение с использованием противостолбнячного
• иммуноглобулина человека
• интенсивная обработка раны
• препараты против мышечных спазмов
• антибиотики
• противостолбнячная вакцинация.

Люди, выздоровевшие после столбняка, не имеют естественного иммунитета и могут быть снова инфицированы. Поэтому им необходима иммунизация.

Столбняк можно предотвращать путем иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Эти вакцины включены в программы регулярной иммунизации в глобальных масштабах и вводятся женщинам во время дородового наблюдения.

Для обеспечения защиты на протяжении жизни ВОЗ рекомендует, чтобы каждый человек получал 6 доз (3 первичные и 3 бустерные дозы) вакцины, содержащий столбнячный анатоксин. Серию из первых 3 доз следует начинать в возрасте 6 недель с минимальным интервалом в 4 недели. 3 бустерные дозы желательно вводить в течение второго года жизни (12-23 месяца), в 4-7 лет и в 9-15 лет. В идеале между бустерными дозами должен быть, по меньшей мере, четырехгодичный перерыв.

Существует много видов вакцин против столбняка, все из которых комбинируются с вакцинами против других болезней:

• Вакцины против дифтерии и столбняка (DT)
• Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP)
• Вакцины против столбняка и дифтерии (Td)
• Вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap)

Столбняк новорожденных можно предотвращать путем иммунизации женщин репродуктивного возраста вакциной, содержащей столбнячный анатоксин, во время или вне беременности. Кроме того, профилактике столбняка может также способствовать надлежащая медицинская практика, включая обеспечение надлежащих санитарных условий для родов и перерезания пуповины, а также надлежащая обработка ран во время хирургических и стоматологических процедур.

В странах, в которых национальные программы поддерживают высокий уровень охвата иммунизацией на протяжении нескольких десятилетий, наблюдаются очень низкие уровни заболеваемости столбняком.

Деятельность ВОЗ

На Всемирной ассамблее здравоохранения в 1989 г. была выдвинута цель по глобальной элиминации столбняка новорожденных в качестве проблемы общественного здравоохранения (определяется как менее одного случая столбняка новорожденных на 1000 живорождений в каждом районе) во всех странах.

В 1999 г. ЮНИСЕФ, ВОЗ и Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) провозгласили Инициативу по элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) для придания нового стимула усилиям по ЭСМН в качестве проблемы общественного здравоохранения.

По состоянию на апрель 2018 г. 14 стран не достигли цели по ЭСМН.

После достижения цели по ЭСМН для поддержания необходимых уровней необходимо непрерывно усиливать мероприятия по регулярной иммунизации беременных женщин и детей, поддерживать и расширять доступ к родам в надлежащих санитарных условиях, проводить надлежащий эпиднадзор за столбняком новорожденных и вводить и/или усиливать иммунизацию в школах там, где это возможно.

Для поддержания уровней ЭСМН и защиты всех людей от столбняка ВОЗ рекомендует, чтобы все люди в детском и подростковом возрасте получали 6 доз вакцины, содержащей столбнячный анатоксин.

Майские праздники - отличный повод отдохнуть, встретиться с друзьями, побыть на природе.К сожалению, бывает и так, что рыбалка, выезд на шашлыки, катание на велосипедах и самокатах может привести к различным травмам. Часто, мы не уделяем должного внимания небольшим порезам, ожогам и царапинам, а зря! При попадании в раневую поверхность почвы может развиться такое грозное заболевание как столбняк.

Столбняк – одна из самых тяжелых инфекционных болезней, вызываемая токсином микроорганизма Clostridium tetani (клостридии столбняка), вызывающим мышечное напряжение и судороги. Часто, заболевание столбняком может привести к летальному исходу.

Восприимчивость человека к столбнячной инфекции очень велика.

Столбнячная палочка широко распространена в природе. Она находится в почве, а также является частым и безвредным обитателем кишечника многих домашних и диких животных и человека. Токсин, выделяемый клостридией в кишечнике, не всасывается кишечной стенкой и опасности не представляет. Болезнь возникает лишь при проникновении возбудителя в организм - в случае попадания в раневую поверхность зараженной почвы.

В настоящее время столбняк развивается в основном после травм нижних конечностей. Не обязательно, чтобы травма была обширной, достаточно небольшого глубокого прокола мягких тканей (например, наступить на гвоздь).

Токсин возбудителя проникает в организм через поврежденную кожу и реже через поврежденные слизистые оболочки.

Ожоговая поверхность также может послужить входными воротами инфекции, потому что нельзя полностью гарантировать отсутствие контакта с почвой обожженного участка, особенно, если произошел ожог рук или ног.

Больной человек не заразен для окружающих.

Раньше во время войн столбняк являлся одним из частых и грозных осложнений ран. Так, во время первой мировой войны, приблизительно каждый сотый раненый заболевал столбняком. К концу войны, когда появилась противостолбнячная сыворотка и ее стали вводить всем раненым, столбняком заболевал каждый тысячный раненый.

Тяжелые травмы, большое количество раненых, отсутствие должного медицинского ухода и неблагоприятная санитарная обстановка во время войны, приводили к тому, что, к сожалению, больше половины заболевших столбняком умирало.

Смерть от столбняка в развитых странах достигает 25%, в развивающихся странах – 80%. Ежегодно в России регистрируется около 30-35 случаев заболевания столбняком с летальностью 38-39%. Около 70% заболевших составляют люди старше 65 лет.

Инкубационный период заболевания продолжается от 3 до 21 дня (минимальный – несколько часов, максимальный – 60 дней). Чем короче инкубационный период – темя тяжелее протекает болезнь. Отмечают, что смертность тем выше, чем ближе очаг инфекции к центральной нервной системе, поэтому, травмы головы или туловища являются особенно опасными.

Клиническая картина заболевания:

Основные симптомы развившегося столбняка: судороги, появляющиеся при самом ничтожном раздражении: шум, свет, прикосновение. Столбняк сопровождается, как правило, высокой температурой тела до 40—42°, обильным потоотделением, спазмами желудочно-кишечного тракта. Редко наблюдается спутанность сознания, бред.

В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц или всех мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он изгибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках, иногда сгибается вперед, в сторону, иногда принимает вытянутое (как столб) положение.

При дальнейшем развитии заболевания судороги становятся продолжительными, иногда такой силы, что могут произойти разрывы мышц, связок, переломы костей.

В период клинических проявлений, по причине мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких.

Лечение столбняка требуется проводить в медицинском учреждении, часто в лечебно-диагностическом центре. Введение антитоксического иммуноглобулина при уже развившихся симптомах заболевания неэффективно.

После перенесенного заболевания иммунитет у людей не вырабатывается, в связи с чем возможно повторное заражение столбняком.

Неспецифическая профилактика заключается в своевременном лечении и обработки ран, а также устранения причины сдавливания тканей.

Специфическая профилактика является единственным эффективным способом профилактики столбняка.

В России согласно Национальному календарю профилактических прививок всем детям вводят анатоксин столбнячный, который находится в составе комбинированных вакцин.

Вакцины против столбняка:

АС – столбнячный анатоксин (водится при необходимости, например, при колотых травмах),

АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,

АДС – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина,

АДС-м – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, вакцинация проводится троекратно, с интервалом 45 дней (дети в возрасте 3 месяцев, 4,5, 6) и однократной ревакцинацией через 12 месяцев после 3-й прививки, т.е. в 18 месяцев жизни. Далее проводится ревакцинация АДС-М-анатоксином в 7 и 14 лет.

Послепрививочный иммунитет сохраняется не более10 лет. Соответственно, ревакцинацию рекомендовано проводить каждые 10 лет.

Осторожно - столбняк!

Столбняк – острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani . Размножаясь в организме человека, бактерии выделяют экзотоксин, состоящий из двух фракций: одна действует на нервную систему, вторая – на красные кровяные тельца. Столбнячная палочка широко распространена в природе. Обычно она обнаруживается в почве вокруг населённых пунктов, куда попадает с испражнениями травоядных животных. Может находиться в кишечнике здоровых людей, не вызывая у них заболевания. От человека к человеку столбняк не передаётся.

Столбняк – раневая инфекция, заболевание возникает лишь при проникновении возбудителя в организм через повреждённую кожу или слизистые оболочки (травмы, ожоги, обморожения, операционные и пупочные раны и др.). Особенно опасно загрязнение рваных и колотых ран, т.к. анаэробные условия (отсутствие доступа кислорода) очень благоприятны для размножения столбнячной палочки. Заражение может произойти и при инфицировании микротравм, оставшихся незамеченными. Так, ранение стоп при ходьбе босиком настолько часто приводит к развитию столбняка, что его даже называют болезнью босых ног. В последние годы некоторые зарегистрированные случаи столбняка были обусловлены небольшими ранениями (ссадинами, занозами, порезами), полученными при выполнении работ на садовых участках и дачах.

По статистике, чаще всего заболевают столбняком дети 3 – 7 лет. Они наиболее подвижны, что и создаёт предпосылки для возникновения травм, ссадин и т.п. кроме того, гигиенические навыки в этом возрасте только формируются.

Наибольшая заболеваемость отмечается в южных районах с тёплым влажным климатом. Уровень заболеваемости повышается в мае – сентябре.

Размножаясь в ране, столбнячная палочка выделяет сильный токсин, который попадает в спинной и головной мозг. В результате поражения нервных клеток импульсы от них поступают к мышцам непрерывно и несогласованно, что клинически проявляется судорогами. При этом любые неспецифические (звуковые, световые, обонятельные и др.) раздражители могут вызвать резкое усиление судорожного синдрома.

Время от момента заражения до появления первых признаков заболевания при столбняке длится от одного дня до нескольких недель. Чем короче этот период, тем тяжелее протекает болезнь.

Заболевание обычно начинается с появления неприятных ощущений в ране, в виде жжения, покалывания, болей по ходу нервных стволов. Одним из первых симптомов также является тризм (судороги) жевательных мышц. Во время тризма ребёнок не может открывать рот, приём пищи затруднён, речь невозможна. В тяжёлых случаях зубы сжаты, и открыть рот не удаётся даже при помощи шпателя. Вслед за тризмом почти одновременно появляются судороги мимических мышц. Лицо больного принимает своеобразное выражение, напоминающее состояние одновременно возникающих улыбки и плача. При этом лоб ребёнка собирается в морщины, рот растянут в ширину, его уголки опущены. Через некоторое время появляется болезненность мышц затылка, затем других мышечных групп, распространяясь в нисходящем порядке: шея, спина, живот и конечности. Возникает общий судорожный синдром. Если преобладает тонус разгибательных мышц спины, возникает опистонус – больной вытягивается на постели в виде арки, опираясь только пятками и затылком. При доминирующем повышенном тонусе сгибательных мышц пальцы сжимаются в кулак, кисть – в запястье, предплечье – в локтевом суставе. Может появиться напряжение прямых мышц живота, в результате чего живот становится твёрдым, как доска. В тяжёлых случаях может возникнуть полная скованность туловища и конечностей. В начале заболевания судорожные сокращения продолжаются несколько секунд и появляются редко – 1-2 раза в сутки, затем частота и продолжительность их увеличиваются, в тяжёлых случаях на пике болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти непрерывно. Во время судорог лицо больного бледнеет, затем синеет, принимает выражение страдания, вены головы и шеи набухают. Глотание невозможно вследствие спазма глоточной мускулатуры. Голос становится слабым или вообще исчезает. Затрудняются дефекация и мочеиспускание. При нарастающих явлениях удушья и нарушении кровообращения может наступить летальный исход. Для столбняка характерны сильные потоотделение, слюноотделение, мучительная бессонница, высокая температура тела.

Наиболее опасна первая неделя заболевания. После 10 -14 дня болезни судороги становятся более редкими и менее интенсивными. Медленно нормализуется мышечный тонус, проходит тризм. Полное клиническое выздоровление наступает через полтора – два месяца от начала заболевания.

Осложнения при столбняке (разрывы мышц и сухожилий, аспирационная пневмония, отёк лёгких, переломы костей, вывихи и др.) возникают в связи с основным процессом заболевания, могут быть вызваны наслоением вторичной бактериальной инфекции (бронхопневмонии, сепсиса и др.).в восстановительный период возможны компрессионные деформации позвоночника, контрактуры мышц и суставов, параличи черепных нервов.

Ребёнка с подозрением на столбняк необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. При наличии раны производится хирургическая обработка с обязательным очищением карманов и удалением омертвевшей ткани. Важно как можно раньше ввести антистолбнячную сыворотку, а также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин и столбнячный анатоксин. Для уменьшения судорог больного помещают в изолированную затемнённую палату и проводят противосудорожную терапию. При затруднении глотания пищу вводят через зонд вслед за введением седативных препаратов. В очень тяжёлых случаях больного переводят на управляемое искусственное дыхание с полным расслаблением всех мышц.

ПРОФИЛАКТИКА. Большое значение для предупреждения столбняка имеют первичная обработка раны и профилактика травм. Порядок обработки поверхностных ран: ссадины очищают стерильными ватными тампонами или марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода. Обрабатывают рану несколько раз до полного удаления частиц земли и других загрязнений. При точечных колотых и небольших поверхностных ранах окружающую кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, а рану – перекисью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой с антисептиками (фурациллином, хлоргексидином и др.) или мазью (левосин, левомиколь). Больные с такими ранами, особенно колотыми, подлежат дальнейшему наблюдению специалистами для своевременной диагностики инфекций (абсцесс, флегмона, панариций и др.)

Естественного иммунитета к столбняку нет. Ребёнок рождается без защиты от данной инфекции. После перенесённого заболевания иммунитет непродолжительный. Восприимчивость неимунных людей к инфекции очень высока во всех возрастных группах.

Важно защитить ребёнка ещё до возможного контакта с бактериями.

ПЛАНОВАЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА.

Для создания иммунитета всем детям начиная с 3-месячного возраста вводят столбнячный анатоксин по схеме 3-4, 5-6 месяцев с ревакцинацией в 18 месяцев. Ревакцинации проводят в 6-7, 14 лет и затем каждые 10 лет.

Материал составлен врачом ДОУ Минченко А.А. Использованы статьи:

Заболевание нервной системы с острым течением, вызываемое бактериальным нейротоксином, характеризующееся повышенным напряжением и сильными судорогами скелетных мышц.

1. Этиологический фактор: строго анаэробная, образующая споры, грамположительная бацилла Clostridium tetani. Споры устойчивы к действию факторов внешней среды, дезинфицирующих средств и высокой температуры; могут сохраняться в грунте в течение многих лет.

2. Патогенез: возбудитель выделяет экзотоксин со свойствами нейротоксина (тетаноспазмин). Токсин попадает в субсинаптическую зону тормозных нейронов ЦНС (спинного мозга, ствола мозга) → необратимо блокирует выделение нейромедиаторов (глицин, ГАМК) → убирает их тормозящее влияние на тонус скелетных мышц.

3. Резервуар и пути заражения: желудочно-кишечный тракт животных (с фекалиями бактерии выделяются из организма в окружающую среду); заражение обычно происходит в результате загрязнения ран кожи (входные ворота инфекции) землей, удобренной экскрементами домашних животных или иным материалом, содержащим споры C. tetani (напр. при работе с лошадьми и с крупным рогатым скотом). В анаэробных условиях в ране происходит рост бактерий (не диссеминирующих по организму) и образование тетаноспазмина.

4. Факторы риска: травмы с нарушением целостности кожных покровов во время работы с землей (особенно удобренной натуральным навозом), цветами, лошадьми (или другими сельскохозяйственными животными), а также инструментами, загрязненными почвой, зависимость от внутривенных наркотиков, отсутствие своевременных прививок (взрослым рекомендуются повторные дозы каждые 10 лет); особенно высокий риск в случае размозженных ран, глубоких колотых, огнестрельных, содержащих инородное тело, обильно загрязненных почвой, фекалиями или слюной, скотобойными отходами, зараженных аэробными бактериями (потребляющими кислород), неперевязанными в течение 24 ч, ран у больных в шоке (ишемия), а также ожогов или отморожений. Раны с низким риском развития столбняка: поверхностные раны, хорошо кровоснабжаемые, не содержащие мертвых тканей, возникшие в домашних условиях.

5. Инкубационный и заразный период: 21 день — в зависимости от типа раны и степени загрязнения (обычно ≈7), в редких случаях даже до нескольких месяцев; пациент не является источником инфекции для людей из окружения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Период предвестников (предшествует полносимптомному столбняку): тревога, плохое самочувствие, усиленное мышечное напряжение, повышенное потоотделение, головная боль, бессонница, боль и парестезии в области раны.

2. Генерализированная форма (самая распространенная):

2) расстройства вегетативной нервной системы (в основном симпатической), присоединяющиеся через несколько дней (наиболее выраженные на 2-ой нед.), являются самой частой причиной смерти: артериальная гипертония и тахикардия, чередующиеся с гипотензией и брадикардией, аритмии, внезапная остановка сердца, расширение зрачков, гипертермия, ларингоспазм, задержка мочи.

3. Местная форма: ригидность мышц в области раны (входные ворота инфекции). Иногда проходит самостоятельно (реализация частичного иммунитета к токсину столбняка) или (чаще всего) является периодом предвестников генерализированного столбняка. Особой, редкой формой является столбняк головного мозга — включает в себя мышцы, иннервируемые черепными нервами (чаще VII), в результате травмы головы. Часто слабость мышц лица (повреждение нижнего двигательного нейрона).

4. Форма новорожденных: тяжелая генерализированная форма у новорожденного, мать которого не была привита против столбняка (не передала ребенку специфических антител); обычно в результате заражения остающейся пуповины; в основном встречается в развивающихся странах.

В практике только на основании врачебного анамнеза и клинической картины. Бактериологические и серологические исследования бесполезны.

Критерии тяжести заболевания:

3) тяжелая — генерализированные судороги мышц, дыхательная недостаточность, тахикардия, периодические колебания артериального давления.

1) отравление стрихнином — единственное состояние с почти одинаковой клинической картиной (также приводит к нарушению глицеринергической передачи); решает анамнез и токсикологическое исследование;

2) воспаление мозговых оболочек и/или головного мозга →разд. 18.7.1 — ригидность затылочных мышц, как правило, сопровождается лихорадкой и нарушением сознания;

4) дистонические реакции во время приема нейролептических препаратов (напр. галоперидол), или производных фенотиазина (напр. прометазин) — могут протекать с ригидностью мышц шеи, как правило, сопровождается боковым поворотом головы (нетипично для столбняка);

5) воспаление или абсцесс в области полости рта и горла (напр. перитонзиллярный абсцесс) или височно-нижнечелюстного сустава — могут протекать с тризмом (нет никаких других симптомов, характерных для столбняка).

В случае умеренного и тяжелого течения → лечение в ОИТ.

1. Диагностика и стабилизация клинического состояния (1-ый час):

1) обеспечьте проходимость дыхательных путей и вентиляцию;

2) поместите пациента в темном и тихом помещении (лучшего всего в ОИТ);

3) необходимо провести биохимические и токсикологические исследования (стрихнин, нейролептические препараты, производные фенотиазина);

4) соберите анамнез, определите ворота инфекции и вакцинальный анамнез;

5) с целью седации, снижения мышечного тонуса и предотвращения судорог показан бензодиазепин в/в напр. диазепам (сибазон, реланиум) 10–40 мг каждые 1–8 ч или мидазолам (по мере необходимости), как правило, это необходимо в течение длительного времени (несколько недель), после чего постепенно необходимо снижать дозу, чтобы избежать симптомов внезапной отмены.

2. Раннее этиологическое и симптоматическое лечение (1-ые сутки):

1) человеческий столбнячный антитоксин (HTIG) 3000–6000 МЕ в/м однократно (без аллергической пробы, дозировка согласно рекомендациям производителя; ВОЗ рекомендует 500 МЕ в/м или в/в); если HTIG недоступен, введите лошадиный антитоксин 40000–100000 МЕ в/м и/или в/в после аллергической пробы) — сокращает период болезни и облегчает ее течение;

2) метронидазол в/в 500 мг каждые 6 ч или 1000 мг каждые 12 ч в течение 7–10 дней (пенициллин, несмотря на активность in vitro , является антагонистом ГАМК-ергической передачи и может ухудшать прогноз) — выводит палочки столбняка из раны; в случае непереносимости метронидазола → доксициклин (100 мг каждые 12 ч), либо макролид или клиндамицин в течение 7–10 дней;

3) хирургическое удаление мертвых тканей и обработка раны;

4) если сохраняется непроходимость дыхательных путей → интубация и механическая вентиляция;

5) энтеральное питание через зонд;

6) если мышечные судороги сильные и/или нарушают механическую вентиляцию → баклофен и/т 1000 мкг каждые 24 ч или 40–200 мкг однократно, затем 20 мкг/ч непрерывной инфузии; или нервно-мышечная блокада, напр. панкурония бромид в/в 0,04–0,1 мг/кг массы тела, затем 0,01–0,06 мг/кг массы тела каждые 30–40 мин или векурония бромид в/в 0,08–0,1 мг кг массы тела, затем 0,8–1,4 мг/кг массы тела/мин непрерывной инфузии 2 г/ч; продолжайте лечение бензодиазепином в/в также во время нервно-мышечной блокады.

3. Промежуточная фаза (первые 2–3 нед.):

1) гиперактивность симпатической системы → сульфат магния в/в 40 мг/кг в течение 30 мин, а затем путем непрерывной инфузии и лабеталол в/в 0,25–1 мг/мин или морфин в/в 0,5–1 мг/кг массы тела/ч в/в при непрерывной инфузии; в случае необходимости, показана возможность эпидуральной блокады;

2) гипотензия → кристаллоиды в/в;

3) брадикардия → стимуляция сердца →разд. 2.7;

4) профилактика венозной тромбоэмболии →разд. 2.33.3;

5) профилактика пролежней.

4. Фаза реконвалесценции (следующие 2–6 нед.):

1) когда проходят мышечные судороги → реабилитация (физиотерапия и психотерапия);

2) запланируйте и начните вакцинацию против столбняка (после перенесения столбняка не образуется иммунитет к повторным заболеваниям) — у не вакцинированных больных полная первичная вакцинация; у ранее вакцинированных две дозы с интервалом >4 нед.; вакцину вводите в другое место, чем HTIG.

Переломы костей, аспирационная пневмония, легочная эмболия, обезвоживание, дыхательная недостаточность, остановка сердца, вторичные бактериальные инфекции (пневмония и др.), распад мышц и миоглобинурия (с последующей почечной недостаточностью), тяжелое психическое расстройство после перенесения заболевания (требующее психотерапии).

При легких формах и изолированной местной форме – хороший, при генерализованной форме с тяжелым течением и у новорожденных — плохой. Смертность от ≈6 % (в случаях с легкой или умеренной тяжестью) до 60 % (тяжелая форма); у новорожденных даже 90 %. В настоящее время самыми распространенными непосредственными причинами смерти являются нестабильность вегетативной нервной системы и вторичные бактериальные инфекции. Дополнительные факторы, ухудшающие прогноз: инкубационный период ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Вакцинация →разд. 18.10 — основной метод первичной профилактики.

2. Постэкспозиционная профилактика →разд. 18.10 — вакцинация и/или пассивная иммунопрофилактика (HTIG).

1. Очищение раны (только вода и мыло) и ее надлежащая хирургическая обработка (удаление мертвых тканей, инородных тел, очищение от гнойных выделений).

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : в каждом случае при подозрении столбняк.