Иерсиниоз кишечный дифференциальная диагностика

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

МКБ-10: А 04.6, А 28.2

Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersiniа, семейства Enterobactericeae.
В данной теме будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, а именно кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Микроб обнаружен у 60 видов млекопитающих и у 26 видов птиц. Основной резервуар инфекции – мышевидные грызуны, они инфицируют продукты питания и воду, в которых микробы легко размножаются. Роль человека как источника инфекции остается не доказанной. Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псевдотуберкулеза, что источником инфекции может быть почва, так как микроб может выживать, размножаться и накапливаться в почве при низкой температуре. Микробы в течение нескольких месяцев сохраняются в воде, масле, хлебе, молоке, в почве при благоприятных условиях – около года. Заражение человека происходит через рот (алиментарным путем) при употреблении инфицированной пищи (салаты, фрукты, молочные продукты, вода и др.), не подвергнутой термической обработке. Заболевания регистрируются в течение всего года, максимум заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы (февраль-март), что принято объяснять более широким употреблением в пищу овощей и фруктов, поступающих из овощехранилищ, где они были инфицированы грызунами. Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста и пожилые люди. Повторные заболевания редки.
можность их инфицирования. Специфическая профилактика не разработана.

Возбудитель размножается в тонком кишечнике, вследствие чего развивается энтероколит или гастроэнтероколит. В тяжелых случаях в области терминального отдела тонкой кишки возникает язвенный процесс с вовлечением мезентериальных лимфатических узлов. При проникновении возбудителя в кровь отмечаются бактериемия и генерализация процесса с развитием воспаления в органах.

Классификация кишечного иерсинеоза не упорядочена. Экспертами ВОЗ предложена такая классификация:
- Абдоминальная (ГЕК, ГЕ, ЕК, мезаденит, терминальный илеит, аппендицит).
- Генерализованная – смешанная и септическая.
- Вторично-очаговая – артриты, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера и др.

Инкубационный период – от нескольких часов до 4-5 дней. Заболевание начинается остро. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда – до 38-40 °С. Наряду с симптомами общей интоксикации, всегда на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос, а именно обильный водянистый стул с примесью крови). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Появляются боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2-й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.

Осложнения заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. В большинстве случаев течение доброкачественное. Исключением является септическая форма, при которой наблюдается высокая летальность.

В диагностике кишечного иерсиниоза ведущую роль играют бактериологический и серологический методы исследования. Yersinia enterocolica можно выделить из кала, крови, мочи, гноя, слизи из зева, лимфатического узла. Из методов серологической диагностики используют реакцию агглютинации и реакцию непрямой гемагглютинации. Диагностический титр 1:100 и выше. Более достоверно нарастание титра специфических антител в динамике заболевания.

Практически не отличается от тактики при псевдотуберкулёзе.

Профилактика кишечного иерсиниоза отличается от профилактики псевдотуберкулёза, так как в ряде случаев больной кишечным иерсиниозом может быть источником для окружающих. Проводится так же, как при других кишечных инфекциях. Обязательным компонентом профилактики является уничтожение грызунов. Специфическая профилактика не разработана.

Возбудитель с инфицированной пищей или водой проникает через рот (фаза заражения) и, преодолев желудочный барьер, попадает в тонкий кишечник, где находит благоприятные условия для размножения (энтеральная фаза), следствием чего являются воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Из кишечника микробы проникают в регионарные лимфатические узлы и вызывают лимфаденит (фаза регионарной инфекции). Затем микробы и их токсины поступают в кровь, и возникает фаза генерализации инфекции (бактериемия и токсемия), она соответствует появлению клинических общетоксических симптомов болезни. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций. По-видимому, таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но есть основания считать его стойким.

Осложнения
При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом течении. Грозным осложнением является ИТШ, ДВС-синдром. Может наступить отек и набухание головного мозга, воспаление желчевыводящих путей, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, токсический миокардит, отек Квинке.

Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе, в большинстве случаев, благоприятен.

Материалом для бактериологического исследования служат кровь, мокрота, фекалии, моча и смывы из зева. Посев материала производят как на обычные питательные среды, так и на среды обогащения, при этом используют способность иерсиний хорошо размножаться при низких температурах (условия холодильника). Посевы крови и смывы из зева следует проводить в 1-ю неделю болезни, посевы фекалий и мочи – на протяжении всего заболевания. Из серологических исследований используют реакцию агглютинации, РСК, РПГА и РТГА. Для диагностики используют также метод иммунофлюоресцении и бактериального лизиса. При постановке реакции агглютинации диагностическим считается титр 1:80 и выше. Более информативной считается постановка реакции с парными сыворотками.

Проводят с целым рядом заболеваний, таких как скарлатина, ОРВИ, энтеровирусные инфекции, вирусные гепатиты, сальмонеллез, брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз, а также с заболеваниями неинфекционной природы (ревматизм, неспецифический полиартрит, лейкоз, коллагенозы и т.д.).

Больные псевдотуберкулезом должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры и исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: при выраженном поражении гепатобилиарной системы – стол № 5, при преобладании кишечных нарушений – стол № 4, при всех других формах – стол
№ 15. Препаратом выбора антибиотикотерапии является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2-3 приема). Целесообразно препарат назначать в указанной дозе на срок 6-7 суток. Затем еще 6-7 дней следует продолжать лечение гентамицином или другими аминогликозидами. Гентамицин назначают в дозе 5 мг/кг в сутки. Курс антибиотикотерапии в течение 12-14 дней наиболее рационален, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Не менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метациклин, доксициклин. Последний можно применять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5-6 дней при генерализованной форме. Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении. Предпочтительно назначение ко-тримоксазола (бисептола) (по 2 табл. 2 раза в день), тетрациклина (0,25 4 раза в день), ципрофлоксацина (по 0,25 2 раза в день). При выраженной бактериемии целесообразна комбинация одного из вышеперечисленных препаратов с гентамицином (по 0,08 в/м 2-3 раза в день). По окончании антибиотикотерапии показано проведение 3-4-недельного курса пробиотиков на основе физиологической микрофлоры. Поскольку при псевдотуберкулезе часто возникают обострения и рецидивы в связи с недостаточной выработкой иммунитета, показаны лекарственные препараты, стимулирующие иммуногенез (метилурацил, пентоксил, большие дозы аскорбиновой кислоты, поливитамины). Для дезинтоксикации применяют внутривенные вливания 10% раствора глюкозы, раствора Рингера. В тяжелых случаях рекомендуются глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема в течение 5-7 дней). Кортикостероиды особенно показаны при развитии узловатой эритемы и при полиартритах.
В качестве десенсибилизирующей терапии больные должны получать антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, дипразин и др.).
Больных выписывают из стационара на 7-10-й день нормальной температуры после исчезновения всех клинических симптомов болезни и нормализации периферической крови.

В системе профилактических мероприятий основное внимание уделяется борьбе с грызунами, организации правильного хранения овощей, фруктов и других продуктов питания.

Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia (семейство Enterobacteriaceae): чума, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез.

Кишечный иерсиниоз (КИ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.

Псевдотуберкулез (ПТБ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, поражением ЖКТ и кожных покровов.

Этиология КИ - Yersinia enterocolitica, ПТБ – Yersinia pseudotuberculosis - Гр- палочки, факторы патогенности – способность к адгезии и колонизации на поверхности клеток кишечного эпителия, эндо- и энтеротоксин.

Эпидемиология иерсиниозов: источник – различные животные (свиньи, крупных рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы) и люди (больные и бактерионосители), выделяющие возбудителя с испражнениями; механизм передачи - фекально-оральный (алиментарный путь заражения при употреблении загрязненных овощей, фруктов, воды, реже – контактно-бытовой); характерны сезонные подъемы заболевания (октябрь-ноябрь и март-апрель)

Патогенез иерсиниозов: попадание МБ в ЖКТ, прорыв желудочного барьера и накопление в дистальном отделе тонкой кишки и аппендиксе --> илеит, аппендицит, фиксация в клетках лимфоидного аппарата кишечника, выделение энтеротоксина, обуславливающего болевые расстройства и диспепсические явления --> лимфогенное распространение в мезентериальные л.у. --> мезаденит --> прорыв возбудителя в кровь (в случае высоковирулентных штаммов, обладающих иммуносупрессивным действием) --> массовая гибель части МБ с высвобождением эндотоксина --> фиксация МБ в клетках макрофагальной системы печени, селезенки, л.у. --> развитие ГЗТ, формирование гранулем, высыпаний на коже и др. иммуннологически-опосредованных проявлений

Клиническая классификация иерсиниозов:

1. Гастроинтестинальная форма:

2. Абдоминальная форма:

а) мезентериальный лимфаденит

б) терминальный илеит

в) острый аппендицит

3. Генерализованная форма:

а) септический вариант

б) септикопиемический вариант

в) смешанный вариант

4. Вторично-очаговая форма: а) артриты; б) узловатая эритема; в) миокардит; г) гепатит; д) менингит; е) синдром Рейтера и др.

5. Смешанная форма

Клинические проявления иерсиниозов:

- инкубационный период 1-6 дней

а) гастроинтестинальная форма:

- острое начало со схваткообразных болей в животе в эпигастральной или пупочной области, тошноты, рвоты, жидкого стула, симптомов интоксикации (субфебрильная или фебрильная лихорадка, озноб, головная боль, слабость, арталгии, миалгии)

- стул частый, от 4-5 до 15-20 раз/сут, испражнения жидкие, зловонные, иногда с примесью слизи

- полиморфная, появляющаяся на 2-4 день болезни, мелкоточечная на гиперемированном или нормальном фоне кожи (скарлатиноподобная) экзантема, может сочетаться со сливающимися пятнистыми элементами, локализуется преимущественно на ярко-красных, отечных кистях, стопах (симптомы "перчаток" и "носков"), реже на животе, шее, иногда сопровождается зудом

- пальпаторно – локализованная болезненность в правой подвздошной области

- температура тела обычно нормализуется на 4-5-ый день

б) абдоминальная форма – начинается как гастроинтестинальная, но через 1-3 дня рвота и диарея прекращаются, появляется или усиливается боль в правой подвздошной области или вокруг пупка, пальпаторно выявляется болезненность в илеоцекальном углу, напряжение мышц, иногда другие перитонеальные симптомы

в) генерализованная форма – помимо общих проявлений характерны признаки поражения различных органов и систем:

- начинается остро с симптомов гастроэнтерита, бурной гектической лихорадки и явлений интоксикации, достигающих максимальной выраженности к 3-4-му дню

- характерны полиморфные симметричные высыпания , чаще геморрагического характера, после исчезновения сыпи - шелушение

- жжение в области ярко-красных, отечных ладоней и стоп

- часто поражение суставов (как крупных – коленных, голеностопных, плечевых, так и мелких), длительность артралгий от нескольких дней до 2 мес, могут быть интенсивные мышечные боли

- с 3-6-ого дня увеличение печени, реже селезенки, периферических л.у. (особенно шейной группы)

- вегетативные расстройства (потливость, похолодание конечностей)

- в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, умеренно увеличенная СОЭ

Некоторые клинические отличия кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза:

- более короткий инкубационный период

- один из наиболее постоянных синдромов – энтерит или гастроэнтерит, рвота и диарея часто выступают первыми признаками болезни, диарейный синдром может быть выраженным (стул до 15 раз/сут), сопровождаться значительной дегидратацией вплоть до гиповолемического шока

- довольно часто выявляется признаки поражения почек (вплоть до ОПН при гиповолемии)

- реже бывает бледность кожи, чем ее гиперемия (из-за спазма сосудов кожи при гиповолемии)

- экзантема встречается реже, бывает самой различной, разные элементы сыпи возникает в разные сроки

- более четко очерчена органная симптоматика

1) эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза, сезонность), клиническая картина (острое начало, лихорадка, интоксикация, симптомы острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, артралгиями)

2) посев испражнений, мочи, крови, смывов из зева, участков удаленных воспаленных мезентериальных л.у. и аппендикса на дифференциально-диагностичекую среду Серова (окончательный результат только через 16-17 сут)

3) серологические реакции: РА (диагностический титр 1:80 и выше), РНГА (диагностический титр 1:160 и выше) – АТ появляются на 2-ой неделе заболевания, а их максимальные титры обнаруживаются на 3-ей неделе

Дифференциальная диагностика иерсиниозов:

1. При абдоминальной форме необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, в отличие от которого для иерсиниозов характерны: начало болезни с интоксикации, лихорадки, боль в животе появляется позже; могут быть другие симптомы и поражения, свойственные иерсиниозам; при наличии локальной болезненности в правой подвздошной области симптомы раздражения брюшины непостоянны и слабо выражены, при динамическом наблюдении не нарастают, могут то появляться, то исчезать на протяжении 2-3 нед; в случае хирургического вмешательства обнаруживают мезаденит, терминальный илеит, катаральный аппендицит.

2. При генерализованной форме необходимо дифференцировать со скарлатиной, в отличие от которого для иерсиниозов характерны: менее бурное начало, помимо рвоты часто есть диарея, слабо выражены воспалительные изменения миндалин, на миндалинах нет налетов, отсутствует подчелюстной лимфаденит, сыпь появляется позже, чем при скарлатине, ее элементы более грубые, полиморфные, чаще расположены на фоне неизмененной кожи, течение болезни более длительное, характерна гиперемия и пастозность стоп, увеличение печени и селезенки, боль в правой подвздошной области, артралгии.

1. Госпитализация в основном по клиническим показаниям (обязательно госпитализируют больных с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением)

2. В остром периоде – постельный режим, диета № 13

3. Этиотропная терапия: при генерализованных формах – гентамицин 5 мг/кг/сут в/в или цефалоспорины III поколения, в остальных случаях – внутрь тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут, левомицетин 0,5 г 4 раза/сут, пефлоксацин по 400 мг 2 раза/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут; курс лечения при легком течении – 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом – до 14 дней

4. Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средства (супрастин, пипольфен, тавегил), дезинтоксикационная терапия (инфузии полиионных и коллоидных растворов), иммуностимуляторы (нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил), эубиотики (бификол, бактисубтил, линекс и др.)

202. Пищевые токсикоинфекции. Эпидемиология. Клиника. Принципы терапии – см. вопрос 196.

203. Менингококковая инфекция, классификация. Клиническая картина менингококцемии. Фульминантная форма менингококковой инфекции. Принципы терапии – см. вопрос 193.

Оглавление диссертации Стебунова, Татьяна Константиновна :: 2003 :: Санкт-Петербург

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Характеристика клинических форм псевдотуберкулеза.

1.2. Клинико-лабораторная характеристика токсокароза.

1.3. Особенности иммунного ответа при различных формах псевдотуберкулеза.

1.4. Перспективные направления в лечении псевдотуберкулеза.

Глава П.Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава III. Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей с затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза и токсокарозом.

3.1. Особенности затяжных рецидивирующих форм псевдотуберкулеза у детей.

3.2. Особенности течения токсокароза у обследованных пациентов.

3.3. Сравнительная характеристика клинико-лабораторных данных детей, больных затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза и токсокарозом.

3.4. Состояние клеточного и цитокинового звеньев иммунитета у больных псевдотуберкулезом с негладким течением.

Глава IV. Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности различных вариантов комбинированной терапии затяжных рецидивирующих форм псевдотуберкулеза у детей

4.1 .Анализ эффективности применения ронколейкина в комплексной терапии больных детей.

4.2.Анализ эффективности применения виферона в комплексной терапии детей.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Стебунова, Татьяна Константиновна, автореферат

Псевдотуберкулез в настоящее время является серьезной эпидемиологической и клинической проблемой. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек. Псевдотуберкулез регистрируется у пациентов всех возрастных групп, особенно часто - среди детей дошкольного и школьного возраста (Шувалова Е.П., 2000; Учайкин В.Ф., 2001; Иванова В.В., 2002). По данным ГЦ ГСЭН г. Санкт-Петербурга, заболеваемость псевдотуберкулезом среди детского населения в 2002 г. составила 91,3 на 100 тысяч. Это значительно выше заболеваемости всего населения города Санкт-Петербурга в 2002г. - 17,8 на 100 тысяч.

В настоящее время имеется значительное количество научных работ, посвященных псевдотуберкулезу (Варвашевич Т.Н., Сидорова В.Е., 1985; Сомов Г.П., 1999; Лобзин Ю.В., 2001). Вместе с тем, наличие полиморфизма клинических симптомов, полиорганности поражения, склонности к затяжному рецидивирующему течению обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза с рядом заболеваний (кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз). В последние годы особую значимость приобретает проведение дифференциальной диагностики между псевдотуберкулезом и паразитарными инвазиями, в частности токсокарозом. Возросшая актуальность данной проблемы связана с увеличением в городах количества бездомных собак, которые инфицируют яйцами токсокар места отдыха, детские площадки, водоемы. По данным различных авторов (Бессонов А.С., 1994; Лысенко А.Я., 1998; Мельникова Л.И., 1999) в Российской Федерации инвазировано токсокарами более 0,5 млн. человек. В клинической картине токсокароза имеются сходные с псевдотуберкулезом синдромы - лихорадка, экзантема, гастроэнтерита и другие.

Антибактериальная терапия больных псевдотуберкулезом детей является общепринятой. Однако, ряд исследователей (Сомов Г.П., 1991; Пирогова Н.И., 1987) указывает на иммунодепрессивное действие антибиотиков и не рекомендует их использование при легких формах псевдотуберкулеза. Как показывает клинический опыт, применение антибиотиков не всегда предотвращает развитие рецидивов, затяжного и хронического течения болезни из-за внутриклеточной локализации возбудителя. Все выше указанное свидетельствует о необходимости совершенствования способов дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза и токсокароза, разработки новых способов и схем рациональной этиопатогенетической терапии больных затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза с целью профилактики хронического течения, предупреждения развития неблагоприятных исходов.

Цель исследования - совершенствование дифференциальной диагностики и разработка новых способов комплексной терапии затяжных рецидивирующих форм псевдотуберкулеза у детей.

1. Изучить клинические особенности затяжных рецидивирующих форм псевдотуберкулеза у детей в разных возрастных группах.

2. Описать клинико-лабораторные проявления токсокароза у детей для разработки критериев дифференциальной диагностики затяжных рецидивирующих форм псевдотуберкулеза и токсокароза.

3. Изучить иммунологический статус детей, больных затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза.

Положения, выносимые на защигу

1. У детей, больных затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза, преобладают комбинированные формы, которые у пациентов разных возрастных групп (в возрасте от 1 до 7 лет и от 7 до 14 лет) имеют ряд особенностей.

2. Полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза и токсокароза, затяжной рецидивирующий характер их течения, сходство ряда клинических симптомов требует проведения дифференциальной диагностики. Выявлены основные эпидемиологические и клинико-лабораторные критерии, позволяющие проводить дифференциальный диагноз.

3. У детей, больных затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза, установлено формирование вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося снижением Т- и В-лимфоцитов, ИЛ-2 и ИФНа, что требует назначения иммунокорригирующей терапии.

Научная новизна исследования

Практическая значимость Установлены дифференциально-диагностические критерии затяжных рецидивирующих форм псевдотуберкулеза и токсокароза у детей.

Обоснованы показания к назначению иммунокорригирующей терапии больным затяжными рецидивирующими формами псевдотуберкулеза.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Основные положения иллюстрированы 21 таблицами, 23 рисунками и 3 фотографиями. Список литературы включает 225 источников, в том числе 80 зарубежных.