Хеликобактер пилори и сахарный диабет

За два десятилетия, прошедшие с момента открытия австралийскими учеными B. J. Marshall и J. R.Warren (1983) пилорического хеликобактера (НР), накопилось достаточно много данных, позволяющих выдвинуть предположение о существовании негастроинтестинальных проявлений хеликобактерной инфекции (рис.1). Причем эти данные нередко имеют весьма противоречивый характер. В большинстве случаев требуется проведение дополнительных углубленных исследований, а возможные патогенетические механизмы негастроинтестинальных эффектов НР-инфекции остаются практически неизученными. Большинство работ посвящено связи НР и развития ИБС, сахарного диабета, а также ряда заболеваний кожи. Наибольшее число исследований посвящено связи НР-инфекции и ИБС, что, видимо, не случайно, так как заболевания сердца остаются на первом месте среди причин смерти у взрослого населения.

НР и ИБС. Действительно, в наибольшем числе работ, посвященных негастроинтестинальным поражениям при хеликобактерной инфекции, рассматривается связь НР с патологией сердечно-сосудистой системы, но единства среди авторов этих исследований нет: часть исследователей убеждена в том, что НР повышает риск ИБС по крайней мере в два раза; есть ученые, которые придерживаются противоположного мнения. Интересно, что и те и другие делают свои выводы на основании обследования значительных групп пациентов и здоровых лиц.

В частности, Murray L. J. и соавт. при обследовании 1182 мужчин и 1198 женщин в возрасте 25-64 лет выявили связь, хотя и недостоверную, между инфицированием и развитием ИБС (odds ratio 1,51 (95% доверительный интервал 0,93-2,45, p = 0,1) [17]. В другом исследовании Pellicano R. и соавт. пришли к выводу, что НР достоверно чаще встречается в группе больных с инфарктом миокарда, чем в популяции в целом (77% по сравнению с 59%, p Рисунок 2. Патогенетические механизмы, связанные с НР, при сахарном диабете 1-го типа

По данным Salardi S. и соавт., в первые годы заболевания сахарным диабетом частота инфицирования детей HP не отличается от таковой в популяции (с учетом возраста, пола, этнического и социально-экономических факторов), однако увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений у детей старше 12 лет. Авторы предположили, что развитие атрофического гастрита у больных с длительно текущим сахарным диабетом связано с НР-инфекцией [26]. То обстоятельство, что инфицированность НР нарастает с возрастом и зависит от длительности заболевания диабетом, отметили многие авторы. Подтверждено также, что от того, как давно пациент страдает диабетом, также зависит частота выявления антител к париетальным клеткам желудка и островковым клеткам поджелудочной железы [2]. Кроме того, у инфицированных НР детей, больных сахарным диабетом, чаще выявляются антитела к белкам коровьего молока [23].

Справедливости ради следует отметить наличие немногочисленной группы исследователей, отрицающих какое-либо значение НР-инфекции при сахарном диабете. Так, Dore M. P. и соавт. в ходе исследования, в котором принял участие 891 ребенок, установили, что среди больных сахарным диабетом 1-го типа инфицирование НР встречается достоверно реже, чем у детей без диабета (25% по сравнению с 9% соответственно; p = 0,1), причем эти данные не зависят от возраста детей [6]. Подобные наблюдения требуют отдельного рассмотрения, а их результаты могут быть связаны с какими-то особенностями обследованных групп.

Исходя из имеющихся данных, можно сделать вывод, что НР, конечно же, не является причиной сахарного диабета, но способен усугублять его течение. Наличие сахарного диабета у ребенка на протяжении более или менее длительного периода времени способствует колонизации НР. Можно предположить, что персистенция НР, как это наблюдается и в других ситуациях, инициирует выработку аутоантител, в том числе усиливает выработку антител к ткани поджелудочной железы. Как известно, выработка аутоантител к островковым клеткам лежит в основе сахарного диабета 1-го типа, а инфицирование НР способно усилить этот процесс. Подтверждает данную гипотезу тот факт, что у инфицированных НР больных чаще наблюдаются признаки декомпенсации диабета: повышение уровня гликозилированного гемоглобина, необходимость увеличивать суточную дозу инсулина. Развитие атрофического гастрита у части больных имеет аутоиммунную основу, так как показана повышенная выработка антител к париетальным клеткам желудка, которая, в свою очередь, может определяться аутоиммунной природой сахарного диабета 1-го типа или быть инициирована персистенцией НР. В то же время возможность развития атрофического гастрита у больного с НР-инфекцией определяется особенностями генотипа интерлейкина-1b больного [13]. Роль интерлейкинового статуса показана также при диабетической нефропатии [11]; с одной стороны, это подтверждает возможность реализации этого неспецифического механизма, а с другой стороны, позволяет предположить, что существует связь между НР-инфекцией и поражением почек. Последний аспект, однако, остается совершенно неизученным. Таким образом, мероприятия по определению антихеликобактерных антител можно рекомендовать включать в план обследования детей с сахарным диабетом, а при необходимости — проводить эрадикационную терапию.

НР и заболевания кожи. Многочисленные исследования указывают на то, что воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, в том числе связанный с НР, может быть причиной хронической крапивницы [9, 24]. Liutu M. и соавт. у 40 из 107 детей с хронической крапивницей выявили антитела класса IgG к НР, причем активный гастрит был подтвержден у 30 из 32 НР-позитивных пациентов, а повышенный уровень IgE определялся у 64% НР-позитивных и у 39% НР-негативных пациентов [10]. При этом эрадикация НР не приводит к полному излечению, однако снижает тяжесть процесса и потребность в антигистаминных препаратах, что, в свою очередь, может быть связано с излечением хеликобактерного гастрита [8]. Эрадикация НР способствует улучшению состояния больных с розовыми угрями, причем особое значение имеет санация полости рта [28].

У пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией довольно часто встречаются антихеликобактерные антитела [4]. В ходе исследований также показано повышение эффективности лечения атопического дерматита при одновременной эрадикации НР [16].

Касаясь заболеваний других систем, нельзя исключить патогенетическую роль НР и при наличии некоторых аутоиммунных заболеваний, в том числе болезни Сьегрена, тромбоцитопенической пурпуры, аутоиммунных нефропатии и полинейропатии.

Наконец, было показано, что у инфицированных НР девочек в пубертатный период отмечается задержка полового развития по сравнению с неинфицированными (средний рост — 163,4 см по сравнению с 165,2 см, p = 0,023) [25]. Природа данного феномена остается неустановленной.

Таким образом, при многих заболеваниях инфицирование НР вносит определенный вклад в течение патологического процесса. В большинстве случаев прослеживается аутоиммунный механизм повреждения, инициируемый НР, хотя многие детали реализации этого механизма остаются неизученными. Дальнейшая разработка проблемы позволит выявить и другие пути воздействия НР на макроорганизм, однако уже сейчас очевидна необходимость учета хеликобактерной инфекции при определении тактики ведения пациентов, страдающих негастроинтестинальными заболеваниями, как взрослых, так и детей.

Оглавление диссертации Макина, Ольга Викторовна :: 2006 :: Москва

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Современные представления этиопатогенеза сахарного диабета 1 типа

1.2. Роль Helicobacter pylori в патогенезе аутоиммунных заболеваний.

1.3. Роль фагоцитов в развитии окислительного стресса.

1.4. Сахарный диабет и окислительный стресс.

1.5. Влияние терапии на окислительный стресс при сахарном диабете и хеликобактер-ассоциированном гастрите.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

П. 1. Общая характеристика больных.

11.2. Специальные методы исследования.

11.3. Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА III. Результаты исследования: клиническая характеристика обследованных больных.

III. 1. Клиническая характеристика больных.

111.2. Сравнительная характеристика данных анамнеза больных.

111.3. Характеристика исходов больных сахарным диабетом 1 типа, развившихся в течение года наблюдения после выписки из стационара.

ГЛАВА IV. Результаты исследования: показатели эндоскопического и морфологического методов исследования обследованных больных.

IV. 1. Характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии.

IV.2. Характеристика данных морфологического исследования биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки.

IV.3. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от степени выраженности изучаемых показателей.

IV.4. Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоде-носкопии больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от исхода в течение года наблюдения после выписки из стационара.

IV.5. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от исходам течение года наблюдения после выписки из стационара.

ГЛАВА V. Результаты исследования: клиническое значение изменений биохимических показателей крови и мочи у обследованных больных.

V.I. Характеристика биохимических показателей крови и мочи при поступлении в стационар.

V.2. Сравнительная характеристика биохимических показателей крови и мочи у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар.

V.3. Сравнительная характеристика биохимических показателей крови и мочи у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от исхода в течение года наблюдения после выписки из стационара.

ГЛАВА VI. Результаты исследования: клиническое значение изменения состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и ан-тиоксидантной защиты крови обследованных больных.

VI. 1. Характеристика показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты крови при поступлении в стационар. VI.2. Сравнительная характеристика показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты крови у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар. VI.3. Сравнительная характеристика показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от исхода в течение года наблюдения после выписки из стационара.

ГЛАВА VII. Динамика биохимических и иммунологических показателей за время наблюдения в течение года после выписки из стацио

VIII. 1. Значение ряда клинических, эндоскопических, морфологических и цитохимических показателей при развитии декомпенсации сахарного диабета 1 типа в течение года наблюдения.

VIII.3. Клинический пример.

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Макина, Ольга Викторовна, автореферат

В последние годы большое значение отводится роли хеликобактерной инфекции при негастроинтестинальных заболеваниях [54, 85, 128, 138, 147, 151, 161, 176, 180, 185, 187, 194, 207]. При многих заболеваниях инфицирование Helicobacter pylori (Н.pylori) вносит свой вклад в течение патологического процесса. В большинстве случаев прослеживается аутоиммунный механизм повреждения, инициируемый Hpylori, хотя многие детали реализации этого механизма остаются неизученными. Проводимые ранее исследования связи H.pylori и сахарного диабета (СД) 1 типа пока демонстрируют противоречивые данные [121, 122, 133, 136, 177, 191, 196, 209, 211].

В настоящее время СД является одной из серьёзных медико-социальных проблем здравоохранения практически всех стран мира. В Российской Федерации, по данным обращаемости, насчитывается около 300 тыс. больных СД 1 типа [19]. За последние годы наблюдается тенденция к росту СД 1 типа среди детей. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, которые обусловлены сосудистыми осложнениями: микроангиопатиями (нефропатия и ретинопатия), макроангиопатиями и нейропатиями. Эпидемиологические и проспективные исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости между уровнем гликемии и степенью прогрессирования микрососудистых осложнений. Пациенты с СД 1 типа, у которых дебют заболевания приходится на возраст до пубертата, имеют более высокий риск развития диабетической нефро-патии и сопряженной с этим ранней летальности. Наряду со степенью компенсации длительность сахарного диабета является наиболее важным фактором, влияющим на частоту развития микроангиопатий.

В последние годы обращает на себя внимание частое выявление хронического гастрита при СД 1 типа у детей (100%) [35]. По эпидемиологическим данным отечественных исследователей [92] отмечается высокая частота инфицирования хеликобактерной инфекцией среди детей с СД 1 типа, которая встречается у 2/3 больных и составляет 75,5%. Частота выявления H.pylori зависит не только от возраста пациентов, но и от длительности течения основного заболевания [51].

В настоящее время общепризнана роль Н.ру1оп в развитии и поддержании воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК. Интенсивность и активность воспаления, тенденцию его развития характеризуют фагоциты, которые для первичной атаки используют усиленное потребление кислорода и активацию свободнорадикального окисления. Доказано, что активные формы кислорода (АФК) способны оказывать повреждающее действие на мембраны клеток посредством стимуляции перекисного окисления липидов (ПОЛ) [87]. Это может сопровождаться истощением антиоксидантной защиты (АОЗ) и развитием окислительного стресса. В физиологических условиях в организме имеется постоянный баланс между уровнем свободных радикалов (ок-сидантов) и активностью системы АОЗ. Окислительный стресс сопровождается нарушением равновесия между указанными системами с увеличением количества оксидантов, которые ведут к повреждению биологических молекул в клетках, что сопровождается повышением их содержания в биологических средах и тканях организма. Известно, что при СД основная роль в развитии сосудистых осложнений принадлежит аутоокисленному гликозилированию и окислительному стрессу, вызванному нарушением углеводного обмена. Кроме этого, причинами, приводящими к окислительному стрессу, могут быть инфекции, различные повреждения (травмы), повышение уровня эндогенных и экзогенных токсинов и другие. Перечисленные состояния сопровождаются активированием различных ферментных систем, которые реагируют с пероксидами и стимулируют свободнорадикальные повреждения различных клеток [18]. Н.руЬН приводит к инфильтрации слизистой оболочки желудка (СОЖ) нейтрофилами и моноцитами, которые являются главными источниками продукции АФК.

На сегодняшний день проблема влияния сопутствующей гастродуоде-нальной патологии на течение СД 1 типа у детей малоизучена. Поэтому, изучение кислородзависимого метаболизма фагоцитов, АОЗ, отражающих окислительный стресс у детей с СД 1 типа на фоне сопутствующей гастродуоденальной патологии, поможет получить более полную информацию о взаимосвязи гастродуоденита и диабета, что важно для лечения и профилактики осложнений у данных пациентов.

Изучение эндоскопических и морфологических особенностей СОЖ и двенадцатиперстной кишки (ДИК) с оценкой влияния патологии гастродуоде-нальной зоны на механизмы развития окислительного стресса у детей при СД 1 типа.

1. Изучить эндоскопические и морфологические изменения СОЖ и ДИК, состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ крови в зависимости от данных анамнеза, степени тяжести, состояния компенсации при поступлении в стационар у детей с СД 1 типа.

2. Выявить особенности состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ крови в зависимости от степени выраженности патологии гастро-дуоденальной зоны и обсеменения H.pylori СОЖ.

3. Провести сравнительное изучение эндоскопических и морфологических изменений СОЖ и ДИК, состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ крови в зависимости от наличия или отсутствия СД 1 типа.

4. Выявить особенности эндоскопических и морфологических изменений СОЖ и ДИК, кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ в зависимости от развития повторной декомпенсации СД 1 типа в течение года наблюдения после выписки из стационара.

Выявлено, что у детей с СД 1 типа при поступлении в стационар чаще выявляется хеликобактер-ассоциированный пангастрит с преобладанием атро-фических изменений слизистой оболочки антрального отдела и диффузный эрозивный дуоденит.

Впервые показано, что средняя степень обсеменения Н.руЬп СОЖ у больных СД 1 типа сопровождается выраженным угнетением АОЗ нейтрофилов на фоне роста содержания в крови ЦИК и активации процесса ПОЛ.

Обнаружено, что увеличение степени тяжести СД 1 типа наблюдается на фоне активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов с подавлением в них активности фермента АОЗ.

Впервые установлена связь развития повторной декомпенсации и нарастания степени тяжести СД 1 типа в течение года наблюдения с наличием атро-фического пангастрита, обусловленного средней степенью обсеменения Н.ру1оп СОЖ при поступлении в стационар.

У больных СД 1 типа, у которых в течение года наблюдения была повторная декомпенсация, выявлялось прогрессирующее угнетение АОЗ (глута-тионредуктазы) нейтрофилов.

Обоснована целесообразность включения ФЭГДС с морфологическим исследованием и оценкой степени обсеменения Н.руЬп СОЖ в комплекс методов обязательного обследования детей с СД 1 типа.

На основании анализа эндоскопических и морфологических данных доказано, что средняя степень обсеменения Н.руЬп СОЖ является фактором, способствующим неблагоприятному течению СД 1 типа у детей.

Предложено определение уровня глутатионредуктазы нейтрофилов при поступлении в стационар для выявления состояния окислительного стресса и прогнозирования повторной декомпенсации СД 1 типа у детей в течение года наблюдения.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ

Специальные методы исследования проводились на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии (ректор — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Новиков, заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.И. Марушков) под руководством доктора медицинских наук, профессора А.Е. Кратнова. Набор больных в группы наблюдения проводился в эндокринологическом отделении детской клинической больницы № 3 г. Ярославля (главный врач - A.C. Дудин).

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследований использованы в учебном процессе^ на кафедре госпитальной педиатрии ЯГМА, внедрены в работу эндоскопического кабинета детской клинической больницы № 3 г. Ярославля. Результаты работы применяются в практической работе эндокринологического отделения детской клинической больницы № 3 г. Ярославля.

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 13 в центральных научных изданиях.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 источников, из них 117 отечественных и 95 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 67 таблицами, 4 схемами, 1 рисунком и 1 графиком.

Инфекция Helicobacter pylori (Н.pylori) считается одним из основных факторов, приводящих к развитию хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [4, 8]. Результаты эпидемиологических исследований в Российской Федерации свидетельствуют о высокой частоте инфицирования хеликобактериозом, в разных регионах обнаруживается у 65-92 % взрослого населения [3, 4]. Больные сахарным диабетом 2 типа (СД2), относятся к группе риска по инфицированию хеликобактериозом [2, 5]. Это связывают с нарушением моторно-эвакуаторной, секреторной функции гастродуоденальной зоны, депрессией иммунитета, частой неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Исследования степени инфицирования Н.pylori больных СД2 в отечественной и зарубежной литературе показывают высокую встречаемость данной инфекции у этих пациентов, особенно страдающих хронической гастродуоденальной патологией: от 70 до 90 % [5].

В соответствие с международными и российскими консенсусами регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии [3,10]. Однако за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии эрадикации упала [9]. Для повышения эффективности антихеликобактерной терапии предлагают различные пути модификации классических схем лечения инфекции Н.pylori: удлинение сроков эрадикационной терапии до 14 дней, включение в схемы лечения препаратов висмута и пробиотиков [3,9].

В последние годы особое внимание гастроэнтерологов обращено к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике. Частота выявления СИБР при различных заболеваниях: хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, колеблется от 50% до 97% [7]. При СД2 так же часто нарушается состав микробиоты кишечника, дисбиотические изменения определялись, по данным различных авторов, в 30 - 80 % случаев [7]. Существуют единичные работы, где определена частота нежелательных явлений, в том числе со стороны кишечника, при назначении различных схем эрадикационной терапии [1]. Цель нашего исследования состояла в изучении эффективности современных схем антихеликобактерной терапии, а так же влияния их на СИБР у больных с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ) и СД2.

В открытое, сравнительное, рандоминизированное исследование, по принципу случайно выборки, были включены 106 пациентов, страдающих хроническим неэрозивным и эрозивным гастритом/гастродуоденитом или язвенной болезнью, инфицированных Н.pylori. У всех пациентов имел место СД2, который в момент обследования был в стадии компенсации или субкомпенсации. ХГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), взятия биопсии слизистой желудка и 12-п кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность H.pylori определяли уреазным тестом и бактериоскопическим методом (в биоптатах минимум из двух мест – тела и антрума желудка), и методом ИФА с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эрадикацией, который осуществляли через 1 месяц после окончания лечения.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от схемы антихеликобактерной терапии: в 1-ю группу вошли больные, получавшие оптимизированную ТР терапию (ОТР): рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, амоксициллин 2 г в сутки, продолжительность лечения – 14 дней. Данная оптимизация мотивирована рекомендациями Маастрихта V и Экспертным советом Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) [3,10]. Во 2-ю группу вошли больные, которым назначалась усиленная ОТР схема терапии (УОТР). Она представляла собой добавление на весь срок антихеликобактерного лечения к ОТР схеме препарата висмута трикалия дицитрата, 240 мг 2 раза в сутки и пробиотического препарата из бактерий Saccharomyces boulardii – 500 мг 2 раза в сутки. В 3-ю группу вошли пациенты, которым назначалась, квадротерапия без препарата висмута или сочетанная терапия (СТ). По примеру УОТР схемы, мы усилили СТ пробиотиком из бактерий Saccharomyces boulardii, и получили усиленную СТ (УСТ). Рецепт УСТ: рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, амоксициллин 2 г в сутки, метронидазол 1500 мг в сутки, Saccharomyces boulardii 500 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения 14 дней.

Все пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы между собой по возрасту, полу, ИМТ, частоте ХГДЗ, среднему стажу этих заболеваний, частоте сопутствующей гастроэнтерологической патологии, стажу и особенностям течения СД2. По всем показателям пациенты 3-х групп наблюдения достоверно не различались. Основным различием между ними было лечение разными схемами антихеликобактерной терапии.

Для оценки клинической эффективности проводимой терапии использовали методику оценки гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) [6]. Эндоскопическая эффективность определялась исчезновением эндоскопических признаков обострения заболевания по данным ЭГДС через 1 месяц после окончания антихеликобактерного лечения. Лабораторной эффективностью эрадикационных схем считались отрицательные результаты ИФА на антигены Н.pylori в кале через 1 месяц после завершения терапии.

Изучение СИБР в тонком кишечнике осуществляли по результатам водородного дыхательного теста с лактулозой, который проводили исходно и через 1 месяц после окончания антихеликобактерного лечения. Водородный тест признан наиболее информативным для оценки наличия СИБР в кишечнике [8]. Клиническая оценка наличия СИБР у больных осуществлялась с учетом жалоб пациентов, характерных для этого синдрома: абдоминальная боль/дискомфорт (в мезогастрии), метеоризм, урчание, диарея, неустойчивый стул (чередование запоров с послаблением)[7].

На первом этапе исследования проводили сравнение клинических и эндоскопических результатов лечения разными вариантами антихеликобактерной терапии больных ХГДЗ и СД2. Оказалось (см. таблицу 1), что все используемые в работе схемы лечения приводили у большинства больных к эндоскопической ремиссии. Процент эндоскопической ремиссии при назначении ОТР составил 80,6%. Наибольшую положительную эффективность по данному параметру показала УСТ – 97,2 %, что достоверно было выше, чем при ОТР схеме лечения. При использовании УОТР терапии ремиссия в виде заживления язв и эрозий, стихания активности гастрита, была достигнута в 91,2 % случаев.

Клиническая эффективность лечения имела место при назначении любой из 3-х схем терапии. Общий показатель GSRS достоверно уменьшался по отношению к исходному по окончанию лечения во всех группах, но больше всего при лечении УСТ. В этом случае итоговый общий GSRS был достоверно ниже, чем в группах ОТР и УОТР терапии. По отдельным, анализируемым в работе, синдромам GSRS отмечен достоверный положительный эффект по окончании терапии ОТР, УОТР и УСТ схемами лечения.

Результаты лечения различными схемами антихеликобактерной терапии больных ХГДЗ и СД2

Ю.Л. Федорченко, М.В. Мартынюк

Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии, Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава РФ, Хабаровск, Россия

Цель исследования. Изучение эффективности различных схем антихеликобактерной терапии больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Материал и методы. В открытое сравнительное рандомизированное исследование были включены 138 больных ХГДЗ и СД2. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида схемы эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Результаты. Наименьшую эффективность показала классическая 10-дневная тройная терапия (ТТ) – 68,7%. Оптимизация схемы ТТ с заменой омепразола на рабепразол и с удлинением лечения до 14 дней позволила достичь 80,6%-ной эрадикации возбудителя. Добавление препаратов висмута и пробиотика к оптимизированной схеме ТТ повысило ее эффективность до 94,1%. Дополнительное назначение метронидазола и пробиотика в составе оптимизированной ТТ (усиленная сочетанная терапия) позволило достичь наилучшего результата эрадикации – 97,2%. Схемы лечения хеликобактерной инфекции, к которым были добавлены препарат висмута и/или пробиотик, оказались безопасными с позиций развития нежелательных явлений. Заключение. Для пациентов с сочетанием ХГДЗ и СД2, инфицированных H. pylori, наиболее эффективными схемами эрадикационной терапии являются усиленная оптимизированная тройная терапия (рабепразол 20 мг

2 раза в сутки, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г в сутки) и усиленная сочетанная терапия (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г в сутки, метронидазол 1500 мг/сут, S. boulardii 500 мг 2 раза в сутки). Эти схемы оказались наиболее эффективными с позиций достижения клинической и эндоскопической ремиссии, а также самыми безопасными с точки зрения нежелательных явлений, возникающих в процессе эрадикации H. pylori по сравнению с классическими схемами.

Внастоящее время инфекционный фактор считается одним из основных в ряду многочисленных причин, приводящих к развитию хронических воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Этим инфекционным факторам, безусловно, служит бактерия Helicobacter pylori. Результаты эпидемиологических исследований в Российской Федерации свидетельствуют о высокой частоте инфицирования хеликобактериозом. В различных регионах России инфекция Н. pylori обнаруживается у 65–92% взрослого населения [2].

И пока в отличие от ряда западных популяций тренд к снижению распространенности Н. pylori в нашей стране не прослеживается. Клиническая значимость инфекции Н. pylori определяется ее ведущей ролью в формировании язвенной болезни, хронического гастрита, MALT-лимфомы и рака желудка [3].

К настоящему времени опубликован ряд работ, в которых отмечается, что больные сахарным диабетом 2 типа (СД2) относятся к группе риска по инфицированию Н. pylori. Это связывают с нарушением моторно-эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной зоны, неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, ослаблением иммунитета [4, 5]. Стоит отметить, что исследования степени инфицирования Н. pylori больных СД2 в отечественной и зарубежной литературе встречаются исключительно редко. В некоторых из них доказана высокая встречаемость данной инфекции среди этих пациентов, особенно страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ): от 70 до 90% [6]. По данным немногочисленных исследований, частота патологических изменений желудочно-кишечного тракта у больных СД2 выше, чем в общей популяции. До 75% пациентов с СД2 при обследовании сообщали о наличии клинически значимых гастроинтестинальных симптомов [7, 8].

Основным постулатом лечения патологии, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, служит принцип эрадикации возбудителя. В соответствии с международным консенсусом Маастрихт-V (2015), Киотским консенсусом (2015), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых (2012) регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии (АХБТ) [3, 9]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линий эрадикации упала [10]. Это связано с рядом проблем, главные из которых рост резистентности Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину, побочные эффекты ингибиторов протонной помпы и антибакте-риальных препаратов [11].

Для больных СД2 с ХГДЗ вопрос об эрадикации Н. pylori не менее актуален. Работ, посвященных изучению эффективности АХБТ для больных СД2, немного, их результаты противоречивы. В некоторых исследованиях различий в эффективности эрадикационной терапии у больных СД2 и без СД2 не было обнаружено [12]. В других работах авторы отмечали, что у больных СД2 в сочетании с хроническим гастритом или язвенной болезнью степень эрадикации H. pylori при применении классической тройной 7- или 10-дневной терапии (ТТ) составила лишь 50–60% [6, 13].

Подобная неоднозначность данных об эффективности АХБТ для больных с сочетанием ХГДЗ и СД2, небольшое число исследований и послужили предпосылкой к дальнейшему изучению данной проблемы с позиции доказательной медицины.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и безопасности различных современных схем АХБТ для больных ХГДЗ и СД2.

Материал и методы

ХГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), взятие биопсии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность H. pylori определяли уреазным тестом и бактериоскопическим методом (в биоптатах, минимум из двух мест – тела и антрума желудка) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эрадикацией и использовался через месяц после окончания лечения.

Исходя из задач нашего исследования, были отобраны пациенты со следующими ХГДЗ: хронический неэрозивный гастрит/гастродуоденит (ХНЭГД), хронический эрозивный гастрит/гастродуоденит (ХЭГД), язвенная болезнь. Данные заболевания были в фазе обострения.

Из обследования были исключены лица, страдавшие тяжелыми декомпенсированными заболеваниями сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек, декомпенсированные по СД2, с тяжелыми осложнениями СД, принимавшие в последние 6 месяцев антибиотики по любой причине, пациенты, которым ранее проводилась неэффективная АХБТ.

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от схемы АХБТ: в 1-ю вошли больные, получавшие классическую 10-дневную ТТ (омепразол 40 мг/сут, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г/сут); 2-ю группу составили пациенты, принимавшие оптимизи-рованную ТТ (ОТТ). Данная оптимизация мотивирована рекомендациями Маастрихт-V и Экспертного совета РГА (2017) [2, 9]. В схему ОТТ включены рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г в сутки. Продолжительность лечения – 14 дней. В 3-ю группу вошли больные, которым назначалась усиленная схема ОТТ (УОТТ). Она предполагала добавление на весь срок АХБТ висмута трикалия дицитрата по 240 мг 2 раза в сутки и пробиотического препарата из бактерий Saccharomyces boulardii – 500 мг 2 раза в сутки. В 4-ю группу вошли пациенты, которым в качестве первой линии лечения назначалась квадротерапия без препарата висмута или сочетанная терапия, также рекомендованная Маастрихтом-V и РГА. По примеру схемы УОТТ мы усилили сочетанную терапию (УСТ) пробиотиком из бактерий S. boulardii, в ее состав входили рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, метронидазол 1500 мг/сут, S. boulardii 500 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения – 14 дней.

Помимо схем АХБТ наши пациенты получали антациды и спазмолитики, а после курса эрадикации еще в течение месяца им назначали ингибитор протонной помпы, который входил в схему эрадикационной терапии.

Для корректного сравнения результатов лечения больных ХГДЗ и СД нами проведена рандомизация всех четырех групп обследованных. Учитывались социально-демографические, клинические и другие параметры. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика различных групп наблюдения.

Как следует из табл. 1, пациенты четырех групп наблюдения не различались по таким показателям, как средний возраст, распределение по полу, ИМТ, частота ХГДЗ, средний стаж этих заболеваний, частота сопутствующей гастроэнтерологической патологии, стаж СД2, особенности течения СД2. Таким образом, данные группы были рандомизированы в соответствии с задачами исследования, и основным различием между ними было лечение разными схемами АХБТ.

В задачи работы входило определение клинико-эндоскопической и лабораторной эффективности эрадикационных схем. Для оценки клинической эффективности использовали методику оценки гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанную I. Wiklund [14]. Русскоязычная версия опросника GSRS была создана исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург) [15]. Суть методики заключалась в опросе больных по 5 шкалам: DS – диарейный синдром, IS – диспептический синдром, CS – констипационный синдром, AP – синдром абдоминальных болей, RS – рефлюксный синдром. За каждый синдром можно получить от 14 до 28 баллов в зависимости от частоты симптомов. Для общей оценки жалоб баллы разных шкал суммировались. Эндоскопическая эффективность определялась исчезновением эндоскопических и гистологических признаков обострения заболевания по данным ЭГДС через месяц от окончания лечения. Лабораторной эффективностью эрадикационных схем считались отрицательные результаты ИФА на антигены Н. pylori в кале через месяц после окончания лечения.

Читайте также: