Гнойно септические осложнения в послеоперационном периоде
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: роды, кесарево сечение, инфекционные болезни, Мирамистин
Стремительный рост количества операций кесарева сечения наблюдается как в России, так и во всем мире на протяжении последних 15 лет. По данным мировой литературы, оперативному родоразрешению подвергаются от 12 до 16,7% женщин в Европе, 18,7% в Канаде, 20,4% в США. В России данный показатель ежегодно увеличивается на 1%, достигая 40–50% в крупных перинатальных центрах (рис. 1) [1].
Частота послеродового эндометрита в результате перенесенного оперативного родоразрешения достигает 25–34,4%. К осложнениям эндометрита относятся такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности. Рост частоты гнойно-септических осложнений также обусловлен увеличением числа инфекций, передающихся половым путем, наличием воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе.
Помимо высокого уровня инфекционной заболеваемости среди населения немаловажную роль играет растущая антибиотикорезистентность микроорганизмов. В таких условиях большую значимость приобретает поиск эффективных методов профилактики послеродовых и послеоперационных осложнений с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. К препаратам, обладающим вышеперечисленными свойствами, относится Мирамистин.
Мирамистин представляет собой раствор для местного применения с концентрацией 0,01%. Активным веществом препарата является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат, вспомогательным веществом служит очищенная вода. Мирамистин – это антимикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении:
грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.);
грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и др.);
аэробных и анаэробных микроорганизмов, определяемых как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам;
грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida, Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur и т.д.);
дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann – Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.);
вирусов (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса первого и второго типов, вирус иммунодефицита, цитомегаловирус).
Мирамистин также оказывает действие на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и др.), будучи помимо прочих показаний также препаратом для экстренной профилактики этих инфекций.
Препарат способен активировать процессы регенерации, стимулировать защитные реакции в месте применения. За счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов Мирамистин потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы. Препарат обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.
Мирамистин предназначен для использования в хирургии, оториноларингологии, травматологии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях для комплексной терапии бактериальных, грибковых и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.
Преимуществами использования Мирамистина в гинекологии и акушерстве являются разрешение к применению у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, отсутствие негативного влияния на рН вагинального секрета и возможность использования данного раствора для санации влагалища в экстренных условиях непосредственно перед операцией.
Сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших плановое оперативное родоразрешение.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели были отобраны 102 пациентки в возрасте от 20 до 27 лет, которым предстояла первая операция кесарева сечения. Показанием к проведению абдоминального родоразрешения являлось наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Всем пациенткам было проведено обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных заболеваний (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса первого и второго типов), микроскопия мазка отделяемого из половых путей и культуральный метод диагностики.
Ни у кого из пациенток не было обнаружено инфекций, передаваемых половым путем. В 26,5% (n = 27) наблюдений диагностировано наличие лейкоцитоза по данным микроскопии мазка отделяемого из половых путей. Дальнейшее обследование показало, что отклонение со стороны флоры влагалища у данных пациенток обусловлено развитием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Данные диагнозы были поставлены на основании культурального метода диагностики, так, было выявлено присутствие во влагалище Staphylococcus spp. 5 КОЕ в 48,1% (n = 13) случаев и Candida albicans 5 КОЕ в 52,1% (n = 14) наблюдений (рис. 2).
После обследования пациентки были рандомизированы на две группы (рис. 3). В основную группу были включены женщины с наличием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n = 50). В группу сравнения вошли 52 пациентки, у которых не было выявлено патологии со стороны флоры слизистой влагалища.
В основной группе кроме однократного интраоперационного введения антибактериального препарата (аминопенициллин с клавулановой кислотой) в течение десяти дней до предполагаемой операции интравагинально применялся Мирамистин (два раза в сутки по 10 мл 0,01%-ного раствора). Пациенткам из группы сравнения вводился только антибактериальный препарат интраоперационно однократно.
У всех пациенток было выполнено чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в плановом порядке и доношенном сроке беременности. Во всех наблюдениях операция была произведена без технических сложностей. Новорожденные в обеих группах были в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте, 9 баллов на пятой минуте жизни.
Течение послеродового периода оценивалось по данным общего осмотра (гемодинамические показатели, температура тела, высота стояния дна матки над лоном, характер лохий), клинического анализа крови, общего анализа мочи на третьи сутки и ультразвукового исследования органов малого таза на шестые сутки.
Необходимо отметить, что в 26,5% (n = 27) случаев в основной группе была выявлена патология со стороны вагинальной микробиоты перед оперативным вмешательством, отклонений в послеоперационном периоде отмечено не было.
Все пациентки после применения Мирамистина были выписаны не позднее шестых суток после операции кесарева сечения в удовлетворительном состоянии. Контрольное проведение культурального исследования в данной группе показало отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище и полную нормализацию клинико-лабораторных данных.
В группе сравнения (без Мирамистина) у трех (5,8%) пациенток на шестые сутки была диагностирована субинволюция матки. При этом обращала на себя внимание выраженная гетерогенность миометрия в области шва на матке у этих женщин. Культуральный метод диагностики отделяемого влагалища показал рост условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus spp. 5 КОЕ, Candida krusei 5 КОЕ, Staphylococcus faecalis 5 КОЕ). Женщинам была выполнена вакуумная аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. К восьмым суткам послеоперационного периода состояние этих женщин стабилизировалось, и они были выписаны под наблюдение врача женской консультации.
Исследование показало высокую эффективность препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических послеоперационных осложнений. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность Мирамистина в отношении условно-патогенной микрофлоры. Применение препарата не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность лечения.
Благодаря безопасности и эффективности можно рекомендовать препарат Мирамистин для обязательного применения в качестве профилактики перед операцией кесарева сечения. Профилактическое интравагинальное введение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.
Острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием органов брюшной полости, требующим неотложного оперативного лечения. Количество пациентов с этой патологией составляет 30–40 % всех больных хирургического профиля [2, 4].
Несмотря на широкое развитие лапароскопической хирургии, её активное внедрение в ургентную практику, частота гнойно-септических послеоперационных осложнений при лапароскопической аппендэктомии стабильно отмечается на уровне 2–5,8 % [5, 6, 7, 9].
При этом следует отметить, что столь высокий уровень послеоперационных гнойно-септических осложнений обусловлен малоэффективной и недостаточной по своему содержанию, а зачастую формальной профилактикой гнойно-септических осложнений. На дооперационном этапе, как правило, она сводится к эмпирическому назначению антибактериальных препаратов широкого спектра действия, введение которых продолжается и в послеоперационном периоде. А объем интраоперационных мероприятий по профилактике такого рода осложнений сводится к промыванию брюшной полости растворами антисептиков, что способствует контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс отделов брюшной полости и не всегда адекватным дренированием [1, 3, 9].
Таким образом, разработка и внедрение новых методов профилактики гнойно-септических осложнений является актуальной проблемой современной лапароскопической хирургии [8, 9].
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности нового разработанного способа профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы исследования
В первую – контрольную – группу клинических наблюдений нами включен 151 пациент с острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений, заключающаяся в назначении антибактериального препарата, относящегося к группе цефалоспоринов 3-й генерации в комбинации с метранидазолом за 30 минут до операции и промывании брюшной полости раствором фурациллина интраоперационно.
Вторую группу наблюдений составили 143 больных острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений по оригинальной методике, основанной как на системном применении антибактериальных препаратов, так и местном повышении их концентрации путем мелкодисперсной локальной дозированной обработки брюшной полости в очаге воспаления (Федеральный патент России на изобретение № 2468739 от 10.12.2012 г.), при помощи разработанного устройства (Федеральный патент России на полезную модель № 122580 от 10.12.2012 г.).
Каждая группа больных разделялась ещё на 3 подгруппы в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка. Это обусловлено тем фактом, что способ обработки культи червеобразного отростка играет ключевую роль в профилактике гнойно-септических осложнений, поскольку от степени повреждения культи зависит выраженность инфильтративно-воспалительных изменений в ее стенках, что напрямую коррелирует со скоростью репаративно-восстановительных процессов и скоростью организации шовного материала как инородного предмета, расположенного в стенке кишки.
После использования полного комплекса неинвазивных методик исследования больным выполнялась диагностическая лапароскопия, в ходе которой окончательно определялся объем оперативного вмешательства.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагностическая лапароскопия, проводимая в первой клинической группе, позволила выявить острый гангренозно-перфоративный аппендицит у 4 пациентов (2,65 %), острый гангренозный аппендицит у 15 пациентов (9,93 %), острый флегмонозный аппендицит у 132 пациентов (87,42 %) пациентов.
Во второй клинической группе острый гангренозно-перфоративный аппендицит обнаружен у 7 пациентов (4,90 %), острый гангренозный аппендицит у 11 пациентов (7,69 %), острый флегмонозный аппендицит у 125 пациентов (87,41 %).
Кроме того, в ходе диагностической лапароскопии выявлено, что наиболее распространенным в I клинической группе являлся серозный перитонит 131 (86,75 %) пациентов, серозно-фибринозный перитонит обнаружен у 12 пациентов, что составило 7,95 %, фибринозно-гнойный перитонит был обнаружен у 5 пациентов (3,31 %), гнойный перитонит был обнаружен всего у 3 пациентов (1,99 %).
Во второй группе также превалировало количество пациентов с серозным перитонитом 126 (86,11 %), серозно-фибринозный перитонит зарегистрирован у 12 (7,95 %) пациентов. Фибринозно-гнойный выпот был установлен у 3 пациентов (2,10 %), гнойный у 5 пациентов (3,50 %).
Наиболее распространенным дооперационным осложнением, как в первой, так и во второй группе клинических наблюдений является местный отграниченный перитонит 143 наблюдений в первой группе (94,70 %) и 128 наблюдений во второй группе (89,51 %). Вторым по распространенности дооперационным осложнением являлось наличие у больных рыхлого периаппендикулярного инфильтрата, который зарегистрирован у 26 больных первой группы (17,22 %) и у 25 больных (17,48 %) второй группы. Местный неотграниченный перитонит на дооперационном этапе являлся третьим по распространенности осложнением и определялся у 7 пациентов (4,64 %) I группы и 12 пациентов (18,390 %) II группы.
Такого рода осложнения не являлись причиной перехода на конверсию. Всем больным выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. Распределение больных в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка отображено в табл. 1.
Такой подход в выборе способа обработки культи червеобразного отростка основывался на результатах проведенного нами экспериментального исследования на лабораторных крысах.
В основе же оригинальной разработанной методики учтены физиологические особенности брюшины, выстилающей органы брюшной полости, связанные со способностью к резорбции жидкости. Поэтому для профилактики бактериального инфицирования тканей в очаге воспаления нами был определен местный путь повышения концентрации антибактериального препарата (Метранидазола) и антисептика (Мирамистина) в очаге воспаления.
Распределение больных в группах с учётом способа обработки культи аппендикса
Владельцы патента RU 2319484:
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Для этого сразу после операции внутривенно вводят серотонина адипинат в дозе 10 мг в 200 мл физиологического раствора. Указанное введение осуществляют в течение трех суток после операции. Операционную рану закрывают салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол, пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината. Поверх салфетки наносят слой гидрогеля на основе акриловых соединений из расчета 8 мг/см 2 . Через салфетку проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл. Способ обеспечивает стимуляцию репаративного процесса, восстановление структуры и эффективности микроциркуляции мягких тканей и, как следствие, заживление раны первичным натяжением без использования антибиотиков.
Изобретение относится к медицине, а именно к способам профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении различных заболеваний.
Актуальность проблемы профилактики раневой инфекции в общей хирургии и гинекологии объясняется значительным распространением гнойно-воспалительных заболеваний, снижением иммунологической реактивности и ростом аллергизации населения, изменением видового состава микробной флоры, увеличением резистентности штаммов микроорганизмов к широкому спектру антибиотиков и антисептических средств.
Известен способ профилактики гнойно-септических осложнений в после операционном периоде, включающем антибиотикотерапию. Длительность введения антибиотиков определяется характером воспалительного процесса и составляет 5-7 дней (А.И.Струков и др. Острый разлитой перитонит. М., 1987, с 228-229).
В предоперационном и послеоперационном периоде параллельно с антибиотикотерапией применяют диффузионную терапию.
Недостатком антибиотикотерапии как профилактики гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении является увеличение резистентности штаммов микроорганизмов к антибиотикам, снижение иммунитета, развитие аллергических реакций у больных.
Известен способ лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, включающий послеоперационную антибиотикотерапию, состоящий в том, что в процессе лечения дополнительно вводят внутривенно мексидол в дозе 100-200 мг/мл 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней (патент РФ №2039557, МПК А61К 31/44, опубл. 20.07.95).
Однако известный способ не позволяет исключить использование антибиотиков, что приводит к проявлению известных негативных последствий антибиотикотерапии.
Известен способ профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, включающем введение пациенту мексидола внутривенно в дозе 100 мг за 30 мин до операции и в течение 3 суток после операции внутримышечно в той же дозе каждые 12 часов. (Пат. РФ №2191014, МКИ А61К 31/4412, опубл. 2002)
Однако исследования последних лет показали, что мексидол влияет только на отдельные звенья раневого процесса, т.е. является недостаточно эффективным средством профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Изобретение решает задачу повышения эффективности профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, включающем введение пациенту лекарственного препарата, в качестве лекарственного препарата используют серотонина адипинат, введение препарата осуществляют в дозе 10 мг внутривенно в 200 мл физиологического раствора сразу после операции и в следующие трое суток после операции, операционную рану закрывают салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол, пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл.
Способ осуществляют следующим образом.
После оперативного вмешательства пациенту вводят 10 мг серотонина адипината в 200 мл физиологического раствора и повторяют введение препарата в той же дозе в течение 3-х суток после операции. Операционную рану закрывают стерильной салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол (ДАЦ-трипсин-мексидол), пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл. Совокупность всех приемов позволяет максимально ввести серотонин адипинат в рану и предохраняет повязку от высыхания, что создает наиболее подходящие условия для успешного заживления раны, стимулирует этот процесс и предотвращает различные послеоперационные осложнения.
Клинические испытания предложенного способа были проведены на трех группах больных - основной и двух контрольных. В основную группу вошло 100 больных, получавших послеоперационное лечение предложенным способом.
В 1-ю контрольную группу вошли больные, 100 человек, которым были выполнены операции из лапаротомного доступа. В 1-й контрольной группе больные получали с профилактической целью антибиотики. Во 2-й контрольной группе (100 человек) за 30 мин до операции пациенту внутривенно вводили 100 мг мексидола с последующим введением мексидола внутримышечно в той же дозе каждые 12 час в течение 3-х суток (в соответствии со способом-прототипом).
Больным 1-й контрольной группы проводили профилактику гнойно-септических осложнений антибиотиками: за 30 минут до операции вводили антибиотик - клоферан в количестве 0,75 г с интервалом 8 часов.
Нагноения ран в основной группе не наблюдалось. Швы снимали на 7-8 сутки. По данным глубинной микроволновой радиотермографии, проводимой на 3 и 5 сутки послеоперационного периода с помощью медицинского радиотермометра РТМ-1, отмечено повышение температуры на 3-и сутки на 1,3±0,3°С по сравнению с контрольными точками, на 5-е сутки - на 0,6±0,2°С. В контрольной группе, в комплекс лечения которой серотонин не входил - 0,8±0,2°С.
В 1-й контрольной группе больных, лечение которых проводили с применением антибиотиков, нагноение послеоперационных ран наступило у 3,5% больных. Во второй контрольной группе больных, лечение которых проводили мексидолом, отмечено нарушение заживления у 1,5%.
В послеоперационном периоде у всех больных изучалась температурная реакция. При этом среди больных основной группы повышение температуры до 37,5°С отмечено у одного больного (1%). В первой контрольной группе температура 37,5-38,2°С отмечена у 20% больных, на 3-и сутки - у 19,1% больных, на 7-е сутки у всех больных температура нормализовалась. Во второй контрольной группе повышение температуры до 37,5°С отмечено у 3% больных.
Таким образом, использование серотонина адипината внутривенно и место с помощью магнитофореза в послеоперационном лечении способствует сокращению сроков ликвидации постоперационных локальных нарушений, предупреждает развитие гнойных осложнений, стимулирует репаративный процесс, способствует восстановлению структуры и эффективности микроциркуляционной системы мягких тканей.
Изобретение иллюстрируют примеры.
Пациентка М., 48 лет, поступила в отделение по поводу узловой формы аденоматоза, эндометриоза яичников, спаечного процесса 3 степени.
Проведена лапаротомия, адгезиолизис, суперцервикальная гистерэктомия с придатками. Серотонина адипинат в дозе 10 мг в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно сразу после операции и затем в той же дозе в последующие трое суток. Рану закрывают салфеткой ДАЦ-трипсин-мексидол, пропитанной 10 мл 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5 Тл.
Температурной реакции в послеоперационном периоде не отмечено. Местно температура в области послеоперационного рубца на 5-е сутки одинакова со здоровой кожей.
Пациентка А., 50 лет, поступила в отделение по поводу множественной миомы матки, 14 недель, с центральным ростом одного из узлов, дисплазией эпителия цервикального канала, анемии. Произведена лапаротомным надлобковым разрезом экстирпация матки с придатками. Серотонина адипинат в дозе 10 мг в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно сразу после операции и затем в той же дозе в последующие трое суток. Рану закрывают салфеткой ДАЦ-трипсин-мексидол, пропитанной 20 мл 1%-ного раствора серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 1,0 Тл.
Заживление первичным натяжением. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Способ профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, включающем введение пациенту лекарственного препарата, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют серотонина адипинат, введение препарата осуществляют в дозе 10 мг внутривенно в 200 мл физиологического раствора сразу после операции и в следующие трое суток после операции, операционную рану закрывают салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол, пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойносептических заболеваний (ГСЗ).
Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.
Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.
Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.
Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Послеродовые гнойносептические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .
В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .
По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.
В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .
Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .
Поэтому риск развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойносептических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .
Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .
Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .
Одним из наиболее грозных гнойносептических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .
Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .
Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.
По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.
У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.
Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.
Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов
Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.
Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.
Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).
| Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) |  |
| Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) |  Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае. Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином. После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью. Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток. ОБСУЖДЕНИЕ Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза. Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционнотоксического шока и полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы. На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку. Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
