Геморрагическая сыпь при сепсисе

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Описание заболевания

Сепсис (заражение крови) является гнойно-септическим заболеванием крови, характеризующимся проникновением и циркуляцией инфекционных агентов в кровотоке. Инфекция вызывается различными чужеродными микроорганизмами, чаще стафилококками, стрептококками, пневмококками и кишечной палочкой. Попадание возбудителей в общий кровоток человека происходит при повреждении кожных и слизистых барьеров в организме. Подобная ситуация может возникнуть при несвоевременном лечении локального воспаления (например, флегмоны или фурункула), осложненных родах и хирургических абортах, а также при несоблюдении стерильности во время оперативных вмешательств.

Сепсис является серьезной патологией, угрожающей жизни человека. При несвоевременном лечении сепсис может перейти в особо опасную форму – септический шок. При септическом шоке вероятность летального исхода составляет порядка 90%. Именно поэтому важно знать проявления заражения крови и обращаться за медицинской помощью при любом подозрении на заболевание.

Симптомы

Симптоматика сепсиса очень обширна и зависит от места проникновения и разновидности возбудителя инфекции, а также активности воспалительного процесса. Однако можно выделить общие, присущие всем формам признаки заболевания:

Определить патологию можно по следующим проявлениям:

резкое падение артериального давления;
снижение температуры тела (до 35-36C);
бледность, иногда синюшность, кожи;
холодная кожа;
рвота, понос;
нарушение сознания.

Причины

Главная причина развития сепсиса – внедрение в организм болезнетворных микроорганизмов (возбудителей инфекции). Однако в здоровом организме наличие патогенной микрофлоры далеко не всегда приводит к заражению крови. Иммунная система человека способна побороть инфекцию, не допустив развитие сепсиса. Высокая вероятность возникновения патологии имеется лишь у людей с ослабленной иммунной защитой, например, у больных, страдающих длительными хроническими заболеваниями.

Факторы, способствующие заражению крови:

Несоблюдение правил обработки ран (невыполнение антисептических процедур).
Отсутствие стерильности при проведении оперативных вмешательств.
Несвоевременное лечение внутренних воспалительных процессов или неграмотно подобранные противовоспалительные препараты.
Истощение иммунной системы (переохлаждение, ОРВИ, длительная антибиотикотерапия, сопутствующие заболевания и др.).

Отметим, что сепсисом может осложниться любое воспалительное заболевание в организме, однако чаще всего заражение крови возникает после обширных повреждений и травм, ожогов, пневмонии, гнойных форм ангины или отита, ВИЧ-инфекций и злокачественных новообразований.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании субъективной и объективной симптоматики. Дальнейшая диагностика с целью подтверждения первичного предположения состоит из инструментальных и лабораторных методов исследования:

ОАК и ОАМ выявляют наличие воспалительного процесса в организме.
Бактериологический посев крови помогает определить возбудителя инфекционного процесса в организме.
Метод ПЦР позволяет специалисту выявить разнообразные инфекционные агенты, присутствующие как в стадии обострения, так и при хроническом течении заболевания.

После подтверждения факта наличия воспалительного процесса в организме, пациент направляется на дополнительные исследования, позволяющие выявить очаг инфекционного заражения. Для этого проводится ЭКГ сердца, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких, МРТ головы и др.

После расшифровки результатов всех исследований врач подбирает оптимальное в каждом случае лечение патологии.

Терапевтическое лечение

Методы терапевтического лечения заражения крови схожи с лечением любого воспалительного процесса в организме пациента. Однако в данном случае врачам необходимо учитывать тяжелое состояние больного и высокий риск летального исхода. Проводимая терапия должна побороть патогенную микрофлору и предотвратить прогрессирование заболевания, сохранив человеку жизнь.

При лечении патологии врачи ставят перед собой две основные задачи: остановить и устранить заражение крови инфекцией, а также ликвидировать симптомы и синдромы, возникающие при сепсисе.

Для этого назначаются следующие группы препаратов:

антибиотики;
детоксицирующие средства;
иммуностимуляторы;
противовоспалительные препараты;
сердечно-сосудистые средства;
анальгетики;
антикоагулянты и др.

Помимо этого в лечении сепсиса широко используется переливание донорской плазмы и тромбоцитарной массы.

Хирургическое лечение

Кроме терапевтических методов устранения заражения крови применяются хирургические. Оперативное вмешательство назначается для быстрого устранения локального источника инфекции, поддерживающего течение воспалительного процесса.

Основные методики хирургического лечения патологии:

Описание

Сепсис развивается из-за наличия в организме человека септического очага и нарушения реактивности организма. Изначально развивается фаза токсемии, которая характеризуется развитием системного воспалительного ответа. Это происходит вследствие распространения микробных токсинов из первичного очага инфекции, при этом в крови микроорганизмы не обнаруживаются. Следующая фаза сепсиса, септицемия, характеризуется стойкой бактериемий, то есть диссеминацией патогенных микроорганизмом по сосудистому руслу. В следующую фазу, которая называется септикопиемией, происходит образование вторичных метастатических гнойных очагов во внутренних органах и костях.

Как правило, источником сепсиса являются следующие бактерии:

стафилококки;
стрептококки;
менингококки;
пневмококки;
синегнойная палочка;
клебсиелла;
несколько реже - энтерококки, энтеробактерии, протей.

Значительно реже сепсис развивается на фоне грибковой инфекции, например, при кандидозе, аспергиллезе и др..

В зависимости от локализации первичного инфекционного очага выделяют следующие виды сепсиса:

хирургический, возникающий в послеоперационном периоде;
акушерско-гинекологический. Как правило, возникает после осложненных абортов или родов. В большинстве случаев в акушерской практике с сепсисом сталкиваются после криминального аборта, произведенного без соблюдения правил асептики и антисептики;
перитонеальный, при котором первичный очаг инфекции располагается в брюшной полости;
уросепсис, характеризующийся поражением мочевыделительного тракта;
плевро-легочный, развивающийся на фоне гнойных заболеваний легких, например, флегмоны легкого, эмпиемы плевры;
кожный. Источник инфекции – кожные покровы;
одонтогенный. Встречается при таких заболеваниях, как периостит, околочелюстная флегмона, апикальный периодонтит и другие;
тонзилогенный, развивающийся на фоне тяжелого течения ангин, возбудителем которой являются стафилококки или стрептококки;
отогенный. Чаще всего возникает вследствие гнойного среднего отита;
риногенный. Развивается в результате распространения инфекции из носовой полости или придаточных пазух;
пупочный, который встречает при омфалите новорожденных. Омфалит – воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки в области пупочной ранки у новорожденного.

Исходя из длительности патологического процесса, выделяют следующие формы сепсиса:

молниеносная — 2-3 дня;
острая — от 4 дней до недели;
подострая — не больше 6-7 недель;
хроническая — больше 2 месяцев.

Прогноз сепсиса зависит от того, насколько рано было начато лечение и насколько правильно оно проходило, от вида патогенных микроорганизмов, вызвавших болезнь, а также индивидуальных особенностей организма. На начальных этапах врачи нередко добиваются полного излечения. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства смерть настигает более половины больных.

Симптомы

Одним из первых симптомов, указывающих на развитие воспалительного процесса, является повышение температуры тела. Как правило, при сепсисе отмечается резкое повышение температуры тела до 39 – 40 °C. В большинстве случаев происходит чередование эпизодов лихорадки с нормальными значениями температуры тела, лишь в редких случаях отмечается постоянная лихорадка. Это сопровождается выраженным ознобом, чувством жара, повышенным потоотделением, в результате чего следует по необходимости менять нательное и постельное белье. Человек становится возбужденным, мечется в постели, может произносить бессвязные слова, однако по мере прогрессирования процесса такое поведение сменяется заторможенностью, повышенной сонливостью. Также возможно снижение температуры тела, что обычно наблюдается при изнеможении организма.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения:

тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений. При сепсисе частота сердечных сокращений может достигать 120 – 150 ударов в минуту;
при аускультации отмечается приглушенность тонов сердца;
снижение артериального давления. В большинстве случаев систолическое артериальное давление составляет 100 и ниже мм.рт.ст, диастолическое артериальное давление – меньше 70 мм.рт.ст..

Со стороны дыхательной системы отмечается появление одышки, которая заключается в учащенном и затрудненном дыхании. Как правило, при сепсисе развивается одышка смешанного характера, то есть возникают затруднения как при входе, так и при выдохе.

В некоторых случаях отмечается появление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно человека беспокоит тошнота, рвота или учащение дефекации (более 3х раз в сутки, при этом отмечается водянистый характер стула).

Изначально кожа имеет бледно-желтушный оттенок, однако по мере прогрессирования процесса на коже появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний и мелких пузырьков, наполненных кровянистым содержимым. Появление множественных кровоизлияний указывает на развитие геморрагического синдрома. Кроме того, на видимых слизистых оболочках, например, слизистой ротовой полости также можно обнаружить точечные кровоизлияния.

Диагностика

Во время осмотра пациента отмечается высокая температура тела, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и увеличение частоты дыхания.

В общем анализе крови обнаруживается увеличение лейкоцитов (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), повышение СОЭ, в некоторых случаях отмечается пониженное содержание тромбоцитов. В общем анализе мочи можно обнаружить белок, лейкоциты или эритроциты. В биохимическом анализе крови особое внимание обращают на возможное увеличение билирубина, мочевины, мочевой кислоты и снижение ионов (кальция и хлора). Перечисленные изменения в общих анализах могут соответствовать и другим патологическим процессам, протекающих в организме человека, именно поэтому важно согласовывать их результаты с клинической картиной и другими результатами обследования.

Наиболее специфическим лабораторным показателем, указывающим на наличие у человека сепсиса, является определение в крови содержания прокальцитонина. Прокальцитонин является предшественником гормона щитовидной железы – кальцитонина. В норме прокальцитонин обнаруживается в плазме крови в минимальном количестве, а именно его концентрация составляет менее 0,05 нг/мл. При наличии выраженного инфекционного процесса в организме происходит выработка кальцитонина не только клетками щитовидной железы, но также и клетками других внутренних органов, например, печени, легких, поджелудочной железы. В этом случае происходит увеличение содержания прокальцитонина в плазме крови. Научно доказано, что уровень прокальцитонина в плазме крови прямо пропорционален степени выраженности воспалительного процесса в организме. Так, например, при локальном воспалении (ангине, гайморите и т.д.) наблюдается незначительное отклонение содержания прокальцитонина от нормальных значений, однако при тяжелых системных инфекциях содержание в крови прокальцитонина резко возрастает.

Для обнаружения бактерий в крови выполняется посев крови на стерильность. В норме кровь человека стерильна, то есть не содержит микроорганизмов, что нарушается при сепсисе. Чтобы получить корректный результат, важно произвести забор материала для исследования до назначения антибактериальных средств. Для исследования набирается кровь из разных вен, объем которой составляет 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, и направляется в лабораторию. Перед отправкой материала обязательно следует поставить маркировку на пробирки, контейнеры, флаконы и транспортные среды с указанием данных пациента, даты и времени взятия материала. В лаборатории выполняется посев крови на питательные среды, что позволяет выявить возбудителя сепсиса, а также определить его чувствительность к определенным группам антибактериальных средств, что особенно важно для назначения корректного лечения. В среднем результаты исследования становятся известны спустя 5 – 7 дней. При необходимости назначается ПЦР-диагностика, позволяющая в короткий срок выявить возбудителя сепсиса. ПЦР (полимеразная цепная реакция) – высокоспецифичный лабораторный метод исследования, основанный на идентификации генетического материала микроорганизма. Постановка реакции производится в течение 2 – 4 часов, то есть вся процедура, включающая в себя забор материала и его исследование, занимает не больше одного дня.

Для выявления источника развития сепсиса могут назначаться инструментальные методы диагностики, например, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, рентгенологическое исследование и другие.

Лечение

Лечение сепсиса производится в условиях отделения интенсивной терапии. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника развития сепсиса. Далее назначаются антибактериальные средства, действие которых направлено на уничтожение вредоносных микроорганизмов. До получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам происходит эмпирическое назначение антибактериальных средств. Как правило, эмпирически назначаются препараты широкого спектра действия, которые оказывают влияние как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Эффективность используемого антибиотика оценивается в течение 3х дней. Если наблюдается отсутствие клинического улучшения, производится замена антибактериального препарата на представителя другой группы.

Для коррекции кислотно-основного состояния крови применяется внутривенное введение электролитных инфузионных растворов. С целью коррекции белкового баланса назначаются аминокислотные смеси, альбумин или донорская плазма. При выраженной бактериемии используются следующие виды экстракорпоральной детоксикации:

плазмаферез – разделение крови на плазму и форменные элементы крови с последующим удалением жидкой части – плазмы;
гемофильтрация –метод фильтрации крови, который осуществляется с помощью искусственных высокопроницаемых мембран;
гемосорбция – метод очищения крови, основанный на использовании специального фильтра, который обладает способность адсорбировать токсические вещества.

В некоторых случаях на фоне сепсиса развивается почечная недостаточность, что является показанием к проведению гемодиализа.

Симптоматическое лечение заключается в коррекции состояний, возникающих при сепсисе. Например, могут использоваться препараты, способствующие повышению артериального давления, обезболивающие средства, антикоагулянты и так далее.

Лекарства

При лечении сепсиса используются антибактериальные средства широкого спектра действия, влияющие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. К ним относятся:

цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефепим). Обладают бактерицидным действием, которое достигается благодаря нарушению синтеза клеточной стенки микроорганизма. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах и секретах (исключение составляет предстательная железа), что дает возможность использовать их при различных заболеваниях бактериальной природы. На фоне приема цефалоспоринов могут появиться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности трансаминаз, в некоторых случаях наблюдаются судороги, что указывает на использование высоких доз антибиотика при нарушении функции почек. На наличие аллергии будет указывать появление характерной сыпи, зуда, отека, нарушения дыхания;
пенициллины (ампициллин, амоксициллин, аугментин). Механизм действия данных антибактериальных средств заключается в нарушении синтеза клеточной стенки бактерий, что приводит к их гибели. Пенициллины распределяются во многих внутренних органах, тканях и биологических жидкостях. В особенности большая концентрация препарата содержится в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, плевральной и перитонеальной жидкостях, а также в органах репродуктивной системы. В некоторых случаях на фоне приема пенициллинов возникают следующие побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула в виде диареи, тремор, изредка судороги. Препараты данной группы противопоказаны к применению при наличии у человека аллергической реакции на пенициллины;
фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Обладают бактерицидным эффектом, который достигается за счет ингибирования двух жизненно важных ферментов микроорганизма (ДНК-гираза и топоизомераза IV), в результате чего нарушается синтез ДНК. Важно отметить, что данная группа антибактериальных средств обладает ототоксичностью, поэтому длительное использование препарата, превышающее курс приема, запрещено. Кроме того, на фоне приема фторхинолонов могут появиться боли в животе, изжога, тошнота, диарея, нарушение аппетита, бессонница, головная боль, парестезии, тремор, судороги;
карбапенемы (меропенем, имипинем). Механизм действия заключается в ингибировании пенициллин-связывающих белков клеточной стенки микроорганизма, в результате чего происходит нарушение ее синтеза, что в дальнейшем приводит к гибели бактерий. Карбапенемы кислотонеустойчивы, именно поэтому используются исключительно парентерально. Устойчивы к пенициллиназам и цефалоспориназам. Достаточно хорошо распределяются по всему организму, создавая терапевтические концентрации практически во всех внутренних органах, тканях и секретах. На фоне приема данной группы антибактериальных средств возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, сонливость, болезненность и инфильтрация в месте инъекции препарата.

Народные средства

Сепсис – патологическое состояние, требующее квалифицированную медицинскую помощь. Ни в коем случае нельзя полагать, что какие-либо народные средства способны справиться с таким тяжелым состоянием. Поэтому категорически запрещается заниматься самолечением. При появлении лихорадки следует незамедлительно обратиться к врачу, который назначит все необходимые методы исследования и соответствующее лечение.

Чтобы не допустить развитие сепсиса, стоит своевременно лечить местные гнойные процессы. Кроме того, важно напомнить, что при использовании антибактериальных средств следует тщательно соблюдаться все рекомендации лечащего врача. При самостоятельном изменении схемы лечения, а именно коррекции длительности приема и дозировки препарата, возрастает риск развития резистентности микроорганизмов к используемому антибиотику.

Также рекомендуется производить иммунизацию населения, находящегося в группе риска, от пневмококковой инфекции. К группе риска относятся люди, страдающие хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, лица, имеющие иммунодефицит, и так далее.

Помимо этого, в лечебных учреждениях должны соблюдаться правила асептики и антисептики во время проведения хирургических вмешательств или каких-либо других медицинских манипуляций. Также для предотвращения распространения инфекционного процесса необходимо своевременно выявлять и изолировать пациентов, имеющих признаки инфекционного заболевания.

Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок как смысловые и клинические категории (общая методология диагностики)

Инфекционный процесс, при котором развивается то патологическое состояние, которое идентифицируется как сепсис, характеризуется рядом особенностей. При сепсисе патологический процесс, инициированный инфекционным очагом в силу неадекватности защитных сил организма (прежде всего систем естественной (неспецифической) резистентности), проявляется генерализованной диссеминацией инфекционного начала в условиях нарастающей общей иммунодепрессии, что в дальнейшем приводит к возникновению и углублению полиорганной несостоятельности – развивается тяжелый сепсис.

В генезе сепсиса наиболее важно то обстоятельство, что организм больного утрачивает способность к локализации и подавлению инфекционных возбудителей и/или нейтрализации их экзо- и эндотоксинов. Одновременно с неадекватностью функционирования механизмов противодействия инфекции и развитием несостоятельности этих механизмов возникают условия для постоянного или периодического (повторного) прорыва возбудителей и их токсинов из естественных резервуаров и/или инфекционного очага в общий кровоток с развитием системной ответной реакции организма, сопровождающейся генерализацией воспаления. Затем присоединяются прямые, а также опосредованные повреждения жизненно важных органов. Именно с этого момента сепсис становится тяжелым. Тяжесть состояния подобных пациентов определяется темпом развития полиорганной дисфункции, прежде всего количеством органно-функциональных систем, вовлеченных в его формирование. Прогрессирование этих процессов крайне опасно и существенно повышает риск летального исхода.

Развитие полиорганной дисфункции – это узловая точка патогенеза генерализованных форм инфекционных осложнений, знаменующая принципиальную трансформацию клинического состояния больного. При формировании и развитии полиорганной дисфункции в зависимости от исходного состояния организма (уровня его иммунологической компрометации, особенностей организации систем естественной резистентности, а более широко – биологической реактивности), а также от вирулентности возбудителей происходит выбор принципиально новых алгоритмов биологических программ ответа на экстраординарную ситуацию. При реализации неадекватной стратегии ответа факторы и механизмы защиты становятся агентами повреждения, а состояние пациента должно оцениваться как критическое.

В данной статье основное внимание уделено характеристике сепсиса как особой формы ответа организма на инфекцию, условиям и предрасполагающим факторам его развития. В работе также детально рассмотрены совокупность клинических диагностических признаков сепсиса и современная система клинико-лабораторных показателей, лежащая в основе алгоритмов оценки тяжести этого состояния при последовательных стадиях развития инфекционного процесса – от местной воспалительной реакции в первичном очаге до формирования синдрома полиорганной несостоятельности. Кроме того, охарактеризован синдром системного воспалительного ответа (СВО), описаны принципы и критерии его оценки, а также методология определения и трактовки стадийности развития СВО и полиорганной дисфункции.

В контексте обоснования принципов диагностики, а также методологии мониторирования тяжести состояния пациентов и прогноза исходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке детальному анализу подвергнут вклад факторов и механизмов таких определяющих патогенетических процессов, как СВО и общая иммунодепрессия. Дополнительно рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики эндотоксического и бактериально-токсического вариантов шока при разновидностях сепсиса, вызываемых грамотрицательной и грамположительной флорой.

Характеристика сепсиса как особой формы ответа организма на инфекцию, клинические диагностические признаки

Как уже отмечалось, сепсис может развиваться как патологический процесс, сопровождающий различные заболевания, которые клинически или бактериологически расцениваются как инфекционные. Он может быть и осложнением болезней, основным звеном патогенеза которых является воздействие травматического фактора – хирургической операции (хирургический сепсис), механической, термической и лучевой травмы. Возможно развитие сепсиса у больных, ослабленных острым или хроническим соматическим заболеванием (терапевтический сепсис). В связи с этим сепсис нельзя считать отдельной нозологической единицей, эта патология должна расцениваться как вариант осложненного клинического течения инфекционных и неинфекционных болезней.

Клиническая картина сепсиса. Клинические проявления сепсиса могут варьировать в достаточно широких пределах: от малозначительных симптомов до крайне тяжелого (критического) состояния, при котором проведение адекватной интенсивной терапии становится вопросом сохранения жизни больного [3, 16, 21, 25, 28, 38, 48, 92, 95]. Запоздалое выявление сепсиса на этапе трансформации в тяжелую клиническую форму чревато необратимыми последствиями.

Ранняя клиническая диагностика требует тщательного сбора анамнеза, целенаправленного обследования: визуального, объективного – физикального и лабораторного. Следует учитывать все возможные проявления сепсиса. Крайне важно отслеживать динамику обнаруженных отклонений. Обязательно рассматриваются критерии SIRS (systemic inflammatory response syndrome) с учетом особенностей лихорадки, симптомов интоксикации, изменений картины крови, размеров печени и селезенки. При этом необходимо определить возможные ворота инфекции, первичные очаги и стремиться к выявлению очагов отсева. Заслуживают внимания геморрагическая сыпь и клинические признаки развития эндотелиальной дисфункции.

Об утяжелении клинической картины сепсиса свидетельствуют следующие процессы: прогрессирующее распространение вторичных метастатических очагов и выраженность органной патологии с манифестацией крайних форм полиорганной дисфункции в виде сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, иммунной недостаточности. При развитии септического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) риск летального исхода резко возрастает.

Следование принципам септической настороженности, ранней диагностики и опережающей терапии в совокупности с тщательным, а при необходимости многократным бактериологическим контролем [7, 28] обеспечивает своевременное распознавание сепсиса, его благоприятный прогноз и повышает эффективность лечения.

Клиническая картина сепсиса, прежде всего, обусловлена явлениями эндо(ауто)токсикоза [6] и обычно проявляется перемежающейся лихорадкой, ознобом, жаром, повышенным потоотделением, крайне тяжелым общим состоянием пациента. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью. Кожа бледная, часто с геморрагиями.

Лихорадка является системной реакцией на инфекцию, которая в определенной степени способствует повышению общей резистентности организма. У большинства больных сепсис даже в начале своего развития протекает с повышением температуры, которая может достигать гиперпиректических значений (>40 оС). Лихорадку характеризуют значительные суточные колебания температуры тела с несколькими пиками, продолжительность которых может достигать нескольких часов [3]. Могут наблюдаться ознобы разной интенсивности, а также мышечная дрожь. Если имеет место критическое снижение температуры, то это сопровождается проливным потом.

При анализе температурных кривых выявляется характерная для сепсиса ремиттирующая лихорадка с суточными колебаниями температуры тела в 1-2 оС. Если развивается септикопиемия с множественными пиемическими очагами, суточные колебания температуры могут достигать 3-4 оС, лихорадка становится гектической с максимальной температурой в вечернее время. При сепсисе, протекающем с гектической лихорадкой, регистрируется феномен опережающей тахикардии, при котором сердечные сокращения учащаются в большей степени, чем повышается температура. Высокой лихорадке соответствует выраженная интоксикация, на пике повышения температуры состояние больных ухудшается, а при снижении температуры – улучшается.

У лиц пожилого возраста температурная реакция сглажена, может регистрироваться только субфебрильная температура, но прекращение лихорадочного периода у таких пациентов не всегда свидетельствует о завершении септического процесса. При сепсисе у лиц пожилого возраста и у новорожденных, а также при сопутствующей уремии и склонности к алкоголизму может наблюдаться гипотермия, что прогностически неблагоприятно.

Проявления интоксикации. Признаки интоксикации наиболее выражены на высоте лихорадки. При бактериемии в крови накапливаются эндотоксины возбудителей, а также продукты аутолиза клеток и тканей [6, 18], с токсическими эффектами которых связано большинство симптомов. Если сознание больных сохранено, то они жалуются на сильную головную боль, головокружение, упадок сил. Может развиваться рвота. Аппетит отсутствует, характерна бессонница. Некоторые пациенты могут быть возбуждены, некритичны в оценке своего состояния. Возможны потеря сознания, бред, коматозное состояние. При многодневной лихорадке больные заторможены, у них развивается психическая депрессия. Могут регистрироваться признаки раздражения мозговых оболочек.

Органы власти
Партнеры
- "Транспортная стратегия XXI век"
  "Медицина целевые проекты"
Отзывы
- "Транспортная стратегия XXI век"
  "Медицина целевые проекты"

ФЦП

"Транспортная стратегия XXI век"

Главная
О компании
- "Транспортная стратегия XXI век"
  "Медицина целевые проекты"
Журналы
- "Транспортная стратегия XXI век"
  "Медицина целевые проекты"
Подписка
Анонсы
- "Транспортная стратегия XXI век"
  "Медицина целевые проекты"
Контакты

Опыт применения селективной адсорбции липополисахарида в комплексной терапии менингококкового сепсиса у детей (клинические наблюдения)

На сегодняшний день Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства является крупнейшим научно-лечебно-учебным учреждением, в котором имеются все условия для проведения научных исследований, обеспечения высококачественной медицинской помощи и непрерывного последипломного образования.

В клинике Института ежегодно получают медицинскую помощь около десяти тысяч детей, консультативную помощь в консультативно-диагностической поликлинике до 10 000 маленьких пациентов не только Санкт-Петербурга, но и других регионов России

Одним из наиболее частых возбудителей внебольничного сепсиса и септического шока является Neisseriameningitides, благодаря своей способности проникать в кровь, минуя естественные барьеры, и вызывать каскад системных реакций [1, 2, 3]. Заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекцией (ГФМИ) в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге остается достаточно стабильной в течение более 10–15 лет и в 2014 году составила 0,78 и 0,6 на 100 000 населения. Среди детей до 14 лет заболеваемость ГФМИ в 2014 году, как в стране, так и в Санкт-Петербурге, имела традиционно в 3–5 раз более высокие показатели – 2,49 и 3,35 на 100 000 детей. Однако при стабильных показателях заболеваемости летальность при ГФМИ остается высокой 8–15%, достигая при септическом шоке и тяжелом сепсисе 40–80% [4, 5]. Известно, что основной причиной летальных исходов является рефрактерный к медикаментозной терапии септический шок, тяжесть которого связана с кровоизлиянием в надпочечники на фоне ДВС-синдрома, что наблюдается при синдроме Уотерхауса – Фридериксена.Как правило, при развитии данного синдрома менингококковая инфекция имеет молниеносное течение, сопровождается быстрым распространением некрозов, развитием артериальной гипотензии, анурии, приводя к гибели пациентов в течение первых суток заболевания. У выживших больных частым осложнением являются некрозы дистальных отделов конечностей, кистей пальцев ног и рук, с последующим их отторжением и необходимостью хирургической коррекции.

Трудности медикаментозной терапии пациентов с менингококковым и сепсисом другой этиологии, а нередко ее неэффективность послужили причиной включения экстракорпоральных методов лечения. Известно, что попытки применения неселективного метода гемокоррекции – плазмафереза (плазмообмена) показали их недостаточную эффективность при полиорганной недостаточности. Более перспективными оказались продленные полуселективные методики, такие как гемодиафильтрация и гемофильтрация, применение которых связано с необходимостью удаления из периферической крови веществ, накапливающихся в результате недостаточной функции органов, а также цитокинов и других биологически активных молекул, участвующих в системном воспалении. Продленная гемофильтрация основана на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из крови больного в диализный раствор, а при гемодиафильтрации дополнительно противотоком по направлению к току крови подается диализный раствор. Однако, в связи с ключевой ролью LPSв патогенезе менингококкового сепсиса, наибольший интерес стал представлять метод селективной сорбции LPS.

В настоящее время в нашей стране исследования эффективности данной методики лишь начинаются, в то время, как в Италии и ряде стран западной Европы таких исследований проведено уже много. [ 12, 13, 14].

В 2014–2015 годах в отделении интенсивной терапии неотложных состояний ФГБУ НИИДИ ФМБА России селективные и полуселективные экстракорпоральные методы были применены у девяти детей с гипертоксическими формами менингококковой инфекции и синдромом Уотерхауса – Фридериксена, из которых восьми больным (89%) удалось сохранить жизнь. У всех выживших пациентов наблюдались различной степени некрозы конечностей, с последующей ампутацией пальцев, стоп, голеней, кистей. Только у 1 больного, несмотря на проводимую терапию, заболевание закончилось летально. В предыдущие годы все пациенты с синдромом Уотерхауса – Фридериксена, не получавшие экстракорпоральные методы лечения, имели летальный исход. Приводим описание двух случаев ГФМИ с синдромом Уотерхауса –Фридериксена, в комплексном лечении которых был применен метод селективной сорбции LPS.

Клинический случай 1. Больной О., 9 месяцев. Клинический диагноз: Генерализованная гипертоксическая форма менингококковой инфекции (менингококкцемия + гнойный менингит).Осложнения: Рефрактерный септический шок, синдром полиорганной недостаточности (отек головного мозга, кома-3; сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточности), ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции). Инфаркт надпочечников, синдром Уотерхауса-Фридериксена. Двусторонняя бронхопневмония. Множественные некрозы тканей головы, туловища, конечностей, обширные некрозы на нижних конечностях II–IIIстепени общей площадью до 50% поверхности тела.

Анамнез жизни.Ребенок от Iбеременности, срочных родов, протекавших без осложнений. Масса тела при рождении 3500 г, рост 54 см. Физическое и психическое развития соответствовали возрасту, до настоящего заболевания не болел.

Патологоанатомический диагноз: Основной: Менингококковая инфекция (ПЦР – N. meningitidesсеротип В): менингококкцемия. Катаральный фарингит, трахеит, фиброзно-геморрагический бронхит. Острый экссудативный менингит в стадии организации. Акцидентальная инволюция тимуса IVст. Осложнения основного заболевания: ДВС-синдром: Субтотальные кровоизлияния нижних конечностей, крупноочаговые и петехиальные кровоизлияния лица, туловища. Петехиальные кровоизлияния в эпикарде. Эритроцитарные и фибриновые тромбы в системе микроциркуляторного русла легких, сердца, почек, тимуса, головного мозга, мягких тканей нижних конечностей. Крупноочаговые кровоизлияния надпочечников. Очаговая гематогенная пневмония. Дистрофически-ишемические изменения в миокарде. Резко выраженные дистрофические изменения почек. Обширный некроз кожи с эпидермолизом, подкожной клетчатки, мышц нижних конечностей. Респираторный дистресс-синдром: гиалиновые мембраны в легких, отек легких. Гидроторакс, асцит-перитонит. Застойное полнокровие печени, селезенки, почек. Отек головного мозга.

Клинический случай № 2. Больной Б., 2 года 7 месяцев. Клинический диагноз: Основной: Генерализованная гипертоксическая форма менингококковой инфекции (менингококкцемия + гнойный менингит). Осложнения: рефрактерный септический шок, синдром Уотерхауса – Фридериксена, синдром полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, ДВС-синдром в стадии гопокоагуляции), распространенные некрозы мягких тканей верхних и нижних конечностей, сухая гангрена дистальных фаланг пальцев кистей и стоп.

Анамнез жизни. Ребенок от Iбеременности, срочных родов, протекавших без осложнений. Вес при рождении – 4100 г, длина – 55 см. Физическое и психическое развития до настоящего заболевания протекали в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний – редкие респираторные инфекции.

Анамнез болезни. Заболел остро 16.11.2014 года (с 17:00 вялость, сонливость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38 ºС, однократно рвота). К 22:00 лихорадка до 39,3 ºС, вызвана бригада скорой помощи, введена литическая смесь. В 23:00 появилась сыпь геморрагического характера на ягодицах, повторно вызвана скорая медицинская помощь. На догоспитальном этапе выполнена катетеризация периферической вены, в/в введен ацесоль 200 мл, преднизолон 150 мг, лазикс 2,0 мл, левомицетин 350 мг в/в, начато введение дофамина. Больной доставлен в отделение интенсивной терапии неотложных состояний НИИДИ 17 ноября в 04:15.

При поступлении состояние крайне тяжелое за счет проявлений септического шока и ДВС-синдрома. Сознание нарушено до уровня оглушения (по шкале Глазго 13 баллов). Зрачки D= S, с живой симметричной фотореакцией. Общая гиперестезия, положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Кожа бледная с обильной звездчатой сливной геморрагической сыпью на конечностях, туловище и лице, цианоз губ. Симптом нарушения микроциркуляции (время заполнения капилляров ногтевого ложа – 4 секунды). Видимые слизистые чистые, без энантемы, сухие. Дыхание самостоятельное, тахипноэ до 36 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем отделам, симметрично с обеих сторон, хрипов нет, SatO2 при дыхании атмосферным воздухом – 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия ЧСС – 150 в минуту, гипотония А/Д – 69/35 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Печень выступает на 3 см от реберной дуги, селезенка не пальпируется. При постановке мочевого катетера получено 80 мл мочи. Оценка по шкале SOFA – 22 балла. В анализе крови при поступлении: лейкопения (2,1 х 10 9 /л); тромбоцитопения (86 х 10 9 /л); анемия (Нв = 87 г/л), декомпенсированный метаболический ацидоз (РН = 7,12; ВЕ – -13 ммоль/л); повышение креатинина (94 мкмоль/л); гипопротеинемия (43 г/л); гипоальбуминемия (30 г/л). По результатам коагулограммы – гипокоагуляция, гипофибриногенемия: ПТВ = 25,7 сек, фибриноген = 1,3 г/л, МНО = 1,8, АЧТВ = 96,2 сек. По данным УЗИ внутренних органов – признаки двустороннего кровоизлияния в надпочечники.

Со вторых суток (18.11) состояние больного оставалось крайне тяжелым за счет течения тяжелого септического и ДВС-синдрома. В области голеней сформировались сливные геморрагические элементы с некрозом, индуративным воспалительным перифокальным отеком с участками эпидермолиза. Пульсация артерий в области тыльной поверхности обеих стоп не определялась.

Заключение и обсуждение

Гипертоксические формы менингококковой инфекции, характеризующиеся развитием тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, рефрактерным шоком и ДВС-синдромом, имеют крайне высокий риск летальных исходов, что определяет поиск терапии, обеспечивающей выживание. Приведенные случаи тяжелого менингококкового сепсиса у детей свидетельствуют, что включение в комплекс терапии полимиксиновой адсорбции снижает риски летальных исходов. Данная методика направлена на удаление основного патогенетического звена инфекции – эндотоксина менингококка, запускающего каскад патологических реакций и являющегося причиной шока, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Однако, учитывая быстроту развития воспалительных реакций, включение данного метода в комплекс терапии должно происходить в максимально ранние сроки. Если во втором клиническом случае более раннее применение полимиксиновой адсорбции (через 12 часов от момента госпитализации) позволило сохранить жизнь больному, тогда как в первом случае элиминация эндотоксина на поздних сроках болезни (4–5-е сутки госпитализации) не обеспечило должного эффекта. Однако даже позднее применение метода позволило продлить жизнь пациенту до 10 суток, хотя, известно, что молниеносные формы менингококковой инфекции заканчиваются летальным исходом уже через несколько часов от начала болезни.

Мы полагаем, что применение полимиксиновой адсорбции больным с наличием шока или риском его развития в первые часы поступления в стационар будет иметь наибольшую эффективность. Это позволит удалить эндотоксин из крови на раннем этапе болезни, уменьшить выраженность патологических реакций и улучшить исходы. В литературе обсуждается вопрос о возможном развитии повторной волны эндотоксемии, за счет поступления в кровь липополисахарида бактериальной флоры кишечника, что потребует дополнительного назначения операции полимиксиновой адсорбции, однако это еще требует дальнейшего исследования [15].

В ФГБУ НИИДИ ФМБА России впервые в 2014 году был применен селективный метод сорбции липополисахарида (LPS) Neisseriameningitidesпараллельно с продленной гемодиафильтрацией и комплексной медикаментозной терапией. В статье представлены два клинических случая ГФМИ с синдромом Уотерхауса – Фридериксена, которым была проведена операция селективного удаления эндотоксина. Полученные результаты свидетельствуют, что данный метод в составе комплексной терапии может сохранить жизнь пациентам, в течение многих лет считавшихся медикаментозно инкурабельными. Хирургическое лечение у данной группы пациентов, как правило, является необходимым, поскольку восстановить кровообращение в дистальных отделах конечностей нередко не представляется возможным. Известно, что частота таких осложнений при ГФМИ может составлять от 5 до 16%, не исключено, что применение современных экстракорпоральных методов приведет к увеличению частоты данного осложнения за счет сохранения жизни крайне тяжелой группы больных. В настоящее время в клинике института отрабатываются схемы применения селективной сорбции LPSв составе комплексной экстракорпоральной и медикаментозной терапии менингококковой инфекции.

Таким образом, полимиксиновая адсорбция эндотоксинаможет быть тем методом экстракорпоральной детоксикации, включение которого в комплекс многокомпонентной терапии менингококкового сепсиса будет иметь решающее значение в исходах болезни. Учитывая ограниченный мировой опыт применения данного метода при менингококковой инфекции, и особенно у детей, дальнейшая отработка тактики, а также изучение эффективности данного метода являются перспективными.

Список литературы:

1. Сорокина М.Н. Бактериальные менингиты у детей / М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко. М.: Медицина, 2003. 320 с.

2. Скрипченко Н.В.Менингококковая инфекция у детей (руководство для врачей) / Н.В. Скрипченко, А.А. Вильниц. СПб: Тактик-Студио, 2015. c. 840.

3. Campsall Paul A.Severe Meningococcal Infection A Review of Epidemiology, Diagnosis, and Management / Campsall Paul A., Kevin B. Laupland, Daniel J. Niven. Crit Care Clin. 2013; 29: 393–409.

4. Angus DC, van der Poll N.Severe sepsis and septic shock. EnglJMed. 2013; 369 (9): 840–851.

5. Stephens DS.Epidemic meningitis, meningococcemia and Neisseria meningitides / Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Lancet. 2007; 369: 2196–2210.

6. Справочник по инфекционным болезням у детей / Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб: СпецЛит, 2013. 591 с.

7. Vincent J.L., De Backer D.Does disseminated intravascular coagulation lead to multiple organ failure? Crit Care Clin. 2005; 21: 469–477.

8. Milonovich Lisa M.Meningococcemia: Epidemiology, Pathophysiology and Management. J Pediatr Health Care. 2007; 21:75–80.

9. Brandtzaeg P, van Deuren M.Classification and pathogenesis of meningococcal Infections. Methods Mol. Biol. 2012; 799: 21–35.

10. Kjelgaard-Hansen M., Wiinberg B, Aalbek B. et al.Endotoxin activity in whole blood measured by neutrophil chemiluminescence is applicable to canine whole blood. ComparatImmunol. Microbiol. Infect. Dis. 2008, 31(6): 477–485.

11. Marsball J, Foster D, Vincent J. et al.Diagnostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. J. Infect. Dis. 2004; 190: 527–534.

12. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns hemoperfusion therapy for septic shock / Shock, 2011. 36 (4), 332–338.

13.Попок З.В.Селективная сорбция эндотоксина в комплексной интенсивной терапии сепсиса у больных после кардиохирургической операции / Автореф. дисс. к.м.н. М., 2010. 22 с.

15. Dholakia S. et al.Endotoxemia in pediatric critical illness – a pilot study / Critical Care, 2011, 15: 141.

197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д.9

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

"Транспортная стратегия XXI век"
	"Медицина целевые проекты"