Гемолитический стрептококк клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле как главный симптом ОТФ является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2].

Несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ [9]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федерации в 95% случаев пациентам с клиникой ОТФ назначается антибиотик [9]. Аналогичные данные получены в Турции (95%), США (73%) и Испании (80,9%) [10–12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению роста резистентности патогенных микроорганизмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повышению стоимости лечения в каждом случае.

С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поздних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40–60 лет, частота их развития после острого БГСА-тонзиллофарингита составляет 1–2% [13], и если врач не назначит адекватного лечения, они могут рассматриваться как ятрогенные [14].

Сформированные в России в течение многих 10-летий стереотипы диагностики ангин, основанные на оценке фарингоскопической картины, явились причиной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангин на катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирусной инфекцией, последних 3-х – с бактериальной.

Тем не менее налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрептококкового тонзиллофарингита, так и многих ОРВИ (аденовирусная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напротив, картина катаральной ангины не противоречит БГСА-этиологии воспаления.

Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал [Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита, что было основано на корреляции с бактериологическим исследованием материала с небных миндалин. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.

Доказанная или высоковероятная стрептококковая этиология ОТФ требует обязательного проведения системной антибактериальной терапии, которая способствует более раннему разрешению клинических симптомов заболевания, предотвращает распространение БГСА в популяции. Однако основной задачей терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита является первичная профилактика острой ревматической лихорадки и других поздних аутоиммунных осложнений, описанных выше.

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с момента применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Современные авторы указывают на 20–40% распространенность подобных ситуаций [17]. Клиническая и/или микробиологическая неэффективность может реализовываться как при отсутствии разрешения симптомов настоящего заболевания, так и при раннем рецидиве инфекции.

В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей β-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим). Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений цефалоспоринов (уровень доказательности II) [2].

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на β-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды (уровень доказательности II). Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам выше, чем к 16–членным (например, джозамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [18].

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) приема пер­оральных цефалоспоринов II–III поколений, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное в/м введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков приведены в таблице 1.

В случае клинической неэффективности стартового препарата или при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим), 16-членными макролидами или линкозамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) – III (взрослые)).

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Еще одной особенностью пероральной терапии при ОТФ является низкая комплаентность пациентов, связанная с выраженным болевым синдромом, который в свою очередь обусловливает затруднения при проглатывании таблеток и капсул [19–21]. Особую актуальность эта проблема приобретает в педиатрической практике. Оптимальным решением является назначение растворимых форм антибактериальных препаратов. В частности, в высокотехнологичной форме диспергируемых таблеток Солютаб® представлен актуальный для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита спектр антибиотиков (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, джозамицин, цефиксим). Высокая комплаентность со стороны пациентов любого возраста связана не только с удобством приема формы Солютаб®, но и с высоким профилем безопасности (достоверно снижает риск антибиотик-ассоциированной диареи) [22, 23].

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Это определяет основные направления местной терапии:

• противовоспалительные и обезболивающие вещества;
• антисептики и антибиотики.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

Таким образом, современный алгоритм дифференциальной диагностики синдрома ОТФ, отраженный в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, диктует необходимость выявления каждого случая стрептококковой (БГСА) инфекции. Именно на этом основано рациональное назначение системной антибактериальной терапии, по спектру активности, лекарственной форме и длительности приема направленной на эрадикацию возбудителя и профилактику осложнений.

Только для зарегистрированных пользователей

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Острый тонзиллофарингит (взрослые, дети)" могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

Наиболее частые вирусные возбудители ОТФ: аденовирус, парагрипп, респираторно-синтициальный, риновирус, энтеровирусы (Коксаки В), Эпштейна-Барр.

Бактериальные возбудители: бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА или St.pyogenes), стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia.

Редкие возбудители: спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae.

Основные грибковые возбудители, вызывающие заболевание у 93% - грибы рода Candida, кроме сапрофита Candida albicans, вызывающего патологические процессы при иммунодефиците.

Боль в горле, как главный симптом ОТФ, самая частая причина амбулаторных обращений.

БГСА обуславливает 5-15% острых тонзиллофарингитов у взрослых и 20-30% - у детей.

Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов.

У детей до 3 лет чаще всего встречается ОРВИ, до 2 лет минимальна вероятность БГСА-тонзиллита - 3%.

Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита в детском возрасте >3 лет с пиком у подростков.

Старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна.

J02.0 – Острый стрептококковый фарингит;

J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J02.9 – Острый фарингит неуточненный;

J03.0 – Острый стрептококковый тонзиллит;

J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный;

В00.2 – герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];

В27 – при инфекционном мононуклеозе.

• острый тонзиллит,
• острый фарингит,
• острый тонзиллофарингит

• стрептококковый,
• нестрептококковый (или вирусный),
• грибковый.

2. Диагностика

Дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании.

При неосложненном течении боль симметричная.

Возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании.

В раннем детском возрасте - отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических - очаг острой стрептококковой инфекции.

Системные проявления:

1. Лихорадка, не коррелирующая с этиологическим фактором, и не являющаяся показанием к системной антибактериальной терапии;
2. Ухудшение самочувствия - инфекционный токсикоз.

Местные проявления:

1. Гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки;
2. Налеты на небных миндалинах, задней стенке глотки;
3. Регионарный лимфаденит;
4. Петехиальная энантема мягкого неба и язычка - единственный ранний симптом стрептококковой этиологии.

Изолированная оценка симптомов не позволяет дифференцировать этиологию, предпочтительно использование шкал Walsh, Breese, Centor, McIsaac для оценки вероятности стрептококковой инфекции, точность шкал невысокая.

Признаки острого стрептококкового тонзиллофарингита:

• Внезапный дебют боли в горле
• 5-15 лет
• Лихорадка
• Головная боль
• Тошнота, рвота, боль в животе
• Изолированные признаки воспаления в ротоглотке
• Островчатый налет на миндалинах
• Петехиальная энантема на мягком небе
• Передне-шейный лимфаденит
• Зимой и ранней весной
• Контакт с больным стрептококковым ОТФ
• Скарлатиноподобная сыпь

Признаки острого вирусного тонзиллофарингита:

• Конъюнктивит
• Острый ринит
• Кашель
• Диарея
• Осиплость
• Единичные афты полости рта
• Вирусная экзантема

Признаки острого кандидозного тонзиллофарингита:

• Относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций;
• Творожистые или крошковатые наложения, часто выходящие за пределы небных миндалин, эрозии при соскабливании.

Дифференциальная диагностика между стрептококковой и вирусной этиологией.

Экспресс-диагностика тестами II поколения в течение 5-15 минут. Специфичность 94%, чувствительность 97%. При отрицательном результате не рекомендуется дублирующее бактериологическое исследование.

При невозможности экспресс-диагностики - выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки при бактериологическом культуральном исследовании. Чувствительность и специфичность близки к 100%. Предварительный результат через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа.

Получение материала для бактериологического исследования или экспресс-теста:

• до начала антибактериальной терапии;
• до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
• под контролем орофарингоскопии;
• избегать контакта с зубами и языком;
• материал из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Не рекомендуется исследование антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови, так как он повышается на 7-9 день, может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Бактериологическое исследование на дифтерийную палочку при подозрении на дифтерийную этиологию, отеке мягких тканей шеи, стенозе гортани и фарингоскопической картине.

Верификация конкретного вирусного возбудителя не имеет практической ценности.

3. Лечение

Системная антибактериальная терапия при стрептококковом тонзиллофарингите.

К природному пенициллину и всем бета-лактамным препаратам чувствительны 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А.

Стартовый препарат – пенициллин: 1,5 г/сут феноксиметилпенициллина в 3 приема за час до еды, детям до 25кг 0,375 г/сут в 2 приема, более 25 кг 750 мг/сут в 3 приема.

Альтернатива пенициллину – амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г/сут в 2 приема, детям 50 мг/кг/сут в 2-3 приема.

При подозрении на инфекционный мононуклеоз рекомендован феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.

При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов от начала терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (ОРВИ, инфекционный мононуклеоз), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена препарата.

При доказанной аллергии на пенициллины - пероральные цефалоспорины III поколения.

При анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений - макролиды или линкосамиды.

Рекомендуемая длительность терапии - 10 дней, азитромицин - 5 дней.

При низкой комплаентности, анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной терапии однократно используют 2,4 млн ед бензатина бензилпенициллина внутримышечно, детям до 27 кг 600 тыс.ед, >27 кг 1,2 млн ед.

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов целесообразны амоксициллин+[клавулановая кислота] 875/125 мг х 2 раза в день (дети 40-50 мг/кг/сут) внутрь 10 дней или пероральные цефалоспорины II-III поколения, 16-членные макролиды или линкосамиды.

Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ.

При симптомном орофарингеальном кандидозе с большой площадью поражения и неэффективной местной терапией, возможно назначение 50-100 мг/сут флуконазола внутрь (дети 3-6 мг/кг/сут) в 1 прием на 7-14 дней.

Симптоматическая терапия лихорадки и/или болевого синдрома - НПВС в стандартных дозах. В детском возрасте предпочтителен 10-15 мг/кг/прием парацетамола или 8-10 мг/кг/прием ибупрофена.

Не обоснован прием жаропонижающих средств детьми старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе.

Местные средствами для лечения ОТФ в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите.

Применение местных антисептиков:

• цетилпиридиния хлорид,
• гексэтидин,
• лизоцим+пиридоксин,
• амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт,
• хлоргексидин,
• препараты йода,
• бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат,
• биклотимол,
• сульфаниламиды и другие.

Рекомендовано применение местных НПВС в составе комплексных средств и в монопрепарате: бензидамин, флурбипрофен.

Гомеопатические гомеовокс и оциллококцинум зарегистрированы как лекарственные препараты и могут быть рекомендованы в составе комплексного лечения.

Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Острый тонзиллит (ОТ) - эпизод инфекционного воспаления миндалин и окружающей ткани с отёком, гиперемией, эрозивным вплоть язвенно-некротического повреждения поверхности миндалин, часто с повышением температуры и регионарным лимфаденитом.

В большинстве случаев это симптом вирусной инфекции с преимущественным поражением ВДП.

Основные вирусные возбудители:

• аденовирус
• вирус Эпштейна-Барр
• энтеровирус

Воспаление лимфоидного глоточного кольца могут вызывать и другие респираторные вирусы.

Бактериальные возбудители - реже вирусов (15-30%), преимущественно Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА).

Ещё реже - грибковая инфекция.

Точной статистики нет.

Заболеваемость на 1 000 детей:

• 82 - все возрасты;
• 341 - с 1 года до 3-х лет;
• 32 - с 7 до 18 лет.

Острый тонзиллит (J03):

J03.0 - стрептококковый тонзиллит;

J03.8 - острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями;

J03.9 - острый тонзиллит неуточненный.

Классификация как МКБ.

По тяжести течения: лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое.

2. Диагностика

Острый тонзиллит, как правило, сопровождается:

• лихорадкой фебрильной, реже с нормальной или субфебрильной температурой;
• болью в горле.

Тяжесть течения обусловлена не этиологией, а системной реакции организма и степенью увеличения нёбных миндалин:

Стрептококковый ОТ может протекать:

• с субфебрильной температурой;
• гиперемией нёбных миндалин;
• без увеличения миндалин;
• с лёгкой болью при глотании.

Аденовирусный или Эпштейна-Барр ОТ может сопровождаться:

• лихорадкой до 40˚С;
• гипертрофией 3 степени нёбных и глоточной миндалин;
• резким затруднением дыхания.

При фарингоскопии нёбные миндалины:

• гиперемированы,
• увеличены,
• отёчны;
• возможны островчатые или сплошные налёты, белого, грязно-белого или жёлтого цвета.

Иногда пальпируются увеличенные передне-верхне-шейные лимфатические узлы.

Фарингоскопия не позволяет дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит.

• не рассчитана на детей до 3 лет;
• вероятность точности определения БГСА-инфекции не более 53%;
• 9% специфичность;
• чувствительность Инфекционный мононуклеоз , протекающий с тонзиллитом:

• резкое затруднение носового дыхания из-за увеличения аденоидов;
• налёты на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• гепатоспленомегалия;
• в крови лимфоцитарный лейкоцитоз, широкоцитоплазменные лимфоциты на 5-7 день;
• повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня;
• при ПЦР в крови и/или слюне - ДНК вируса Эпштейна-Барр.

Энтеровирусная инфекция с тонзиллитом:

У подростков тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum.

Анаэробная ангина Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum):

• одностороннее некротическое изъязвление миндалины;
• иногда изъязвление нёба и слизистой оболочки рта;
• гнилостный запах.

• плотный налёт на миндалинах;
• налёт снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.

Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, шейный лимфаденит):

• температура до 39-40˚;
• тонзиллит с налётами на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов до 4-6 см;
• часто сочетание с афтозным стоматитом;
• лейкоцитоз, высокая СОЭ, повышение СРБ, норма ПКТ;
• регулярные, каждые 3, реже – 4-8 недель рецидивы;
• отсутствие эффекта от антибиотика;
• быстрое 2-4 часа падение температуры после 1 мг/кг преднизолона.

3. Лечение

Системная антибиотикотерапия при вирусных тонзиллитах:

Системная антибактериальная терапия назначается при доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТ.

Препараты выбора при БГСА-тонзиллитах :

• амоксициллин 45-50 мг/кг/сут в 2 приёма;
• феноксиметилпенициллин 50-100 тыс. Ед/кг/сут.

Клиническая неэффективность при адекватной комплаентности обусловлена:

• продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки;
• бактериальной ко-агрегацией;
• низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань;
• другими причинами.

При неэффективности оправдана замена на защищенные аминопенициллины – амоксициллин 45-50 мг/кг/сут + клавуланат.

При анамнезе аллергии на пенициллины лечение цефалоспоринами I-II поколения:

• цефалексин 50-70 мг/кг/сутки;
• цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки.

Доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы - повод для назначения макролидов, с учётом роста резистентности БГСА.

В России 0-0.7% резистентны к 16-членному джозамицину 40 мг/кг/сут в 2 приёма.

Для эрадикации БГСА курс лечения до 10 дней.

Для купирования болевого синдрома – системные НПВС.

При боли в горле не рекомендованы системные кортикостероиды.

При выраженном дискомфорте, угрозе асфиксии – дексаметазон 0.6 мг/кг.

Местное лечение препаратами с обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием в спреях, растворе для полоскания, таблетках для рассасывания:

• гексэтидин;
• хлоргексидин;
• кетопрофен;
• бензидамина гидрохлорид.

Из-за риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначаются с 2.5-3 лет.

При боли в горле не рекомендуется:

При инфекционном мононуклеозе лечение симптоматическое, при тяжелом течении с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды.

У подростков с ЭБВ-инфекцией возможны гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией – системно цефалоспорины, иногда хирургическое вмешательство.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тонзиллит, экология, горло, иммунитет, абсцесс, ангина, Клацид

Для выяснения особенностей клинического течения ХТ в современных условиях мы проанализировали истории болезни 806 больных с ХТ, обратившихся в наш институт за консультацией. Оказалось, что только 1/5 больных (20,8%) имели в анамнезе ангины, причем больше 2 раз в году ангины встречались у 106 человек (13,2% от общего числа больных ХТ), 1–2 раза в год – у 56 (6,9%) и менее 1 раза – у 6 (0,7%). Мы разделили всех больных с ХТ на две группы: 168 больных с рецидивирующими ангинами (20,8%) и 638 больных с безангинной формой (79,2%). Данные по частоте их жалоб приведены на рисунке 1.

Как мы видим, в группе с рецидивирующими ангинами статистически значимо чаще встречаются боли в суставах и жалобы со стороны сердца, но реже беспокоят субфебрилитет, заболевания почек и лакунарные пробки по сравнению с безангинной формой ХТ. Неприятные ощущения в горле почти постоянного характера практически в 2 раза чаще беспокоят больных с безангинной формой ХТ. В группе с ХТ с ангинами неприятные ощущения в горле встречаются всего у 23,8% больных, как правило, в период между ангинами горло их не беспокоит. Обследование у кардиолога и ревматолога не выявило какой-либо органической патологии со стороны внутренних органов и систем, то есть указанные жалобы со стороны сердца и суставов были обусловлены функциональными изменениями.

Таким образом, в настоящее время наиболее характерна безангинная форма ХТ, которая, по нашим данным, имеет место в 79,2% случаев данного заболевания. Безангинная форма ХТ характеризуется стертым началом, болезненными ощущениями в горле, выделением лакунарных пробок с неприятным запахом, различными функциональными расстройствами со стороны внутренних органов и систем. Тем не менее такая стертая форма заболевания может приводить к серьезным осложнениям, что четко прослеживается на примере больных с паратонзиллярными абсцессами.

В изменившихся условиях требуют пересмотра некоторые положения, касающиеся лечения ХТ, и прежде всего антибактериальной терапии. До сих пор среди оториноларингологов бытует мнение, что системная антибактериальная терапия при ХТ может применяться только при обострениях, то есть ангинах [1]. Однако преобладание в последние годы безангинной формы ХТ автоматически отсекает в лечении этих больных такой важный раздел, как системная антибактериальная терапия. Как известно, ХТ является полиэтиологичным заболеванием, то есть его могут вызвать не один, а множество микроорганизмов. Среди патогенов при ХТ наиболее часто обнаруживают стрептококки, стафилококки, пневмококки, палочку Пфейфера, моракселлу, аденовирусы, вирус Эпштейна – Барр, коксакивирусы, вирус герпеса, различные анаэробы, микоплазмы, хламидии, грибы [2–5]. Однако наиболее доказанной в этиологии ХТ и наиболее опасной в плане развития осложнений является роль бета-гемолитического стрептококка группы А (ГСА) [6, 7].

Для диагностики стрептококковой инфекции у больных ХТ наиболее часто используют микробиологические и иммунологические исследования. Микробиологические исследования включают посев и идентификацию культуры микроорганизмов. Иммунологическая диагностика стрептококковых инфекций, чаще всего в общеклинических лабораториях, ограничивается определением титра антител к стрептолизину О и гиалуронидазе. Истинные инфекции, вызванные стрептококком группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ – значительное повышение титра антител, по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов [8]. Эти серологические реакции можно использовать для дифференцировки истинной инфекции и состояния носительства [9]. Определение антител к стрептолизину О и другим экстрацеллюлярным энзимам в диагностике стрептококковых заболеваний имеет то преимущество, что они выявляются в чувствительных и специфических реакциях нейтрализации энзимов и не дают перекрестных реакций. Возрастание титра начинается обычно вскоре после возникновения инфекции – через 1–2 недели; максимальный титр антистрептолизина О (АСЛ-О), как правило, регистрируется через 3–5 недель от начала заболевания [10], возврат к нормальным величинам происходит через 2–6 месяцев. Однако прием антибиотиков в острую фазу инфекции значительно снижает выраженность иммунного ответа, и подъем титра антител может быть гораздо меньше [10].

Наши исследования сыворотки крови у 3754 больных ХТ показали, что у 37,03% этих пациентов содержание АСЛ-О в ней повышено. Поскольку АСЛ-О представляет собой антитела распознавания антигена, а не элиминации, полученные данные свидетельствуют о том, что эти больные незадолго до обследования перенесли острую стрептококковую инфекцию или страдают ее хронической формой. Проанализировав данные анамнеза, мы обнаружили, что только у 7,3% пациентов с повышенным содержанием АСЛ-О в анамнезе имелись ангины. У остальных пациентов не было выраженной симптоматики острой стрептококковой инфекции, то есть они либо перенесли стрептококковую инфекцию в стертой форме, либо ГСА персистирует в организме. Результаты нашего исследования перекликаются с данными M.E. Pichichero [11], который обнаружил, что только 20–30% пациентов имеют классическую клиническую картину стрептококкового фаринготонзиллита. Большая часть фарингеальных инфекций, подтвержденных значительным повышением титра антистрептококковых антител, может характеризоваться весьма умеренной клинической симптоматикой или даже бессимптомным течением. Несмотря на это, они ассоциируются с риском поздних негнойных осложнений, таких как гломерулонефрит и ревматизм.

Результаты микробиологических исследований материала из глотки и лакун не всегда коррелировали с содержанием АСЛ-О. При ХТ частота обнаружения ГСА микробиологическими методами, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 50% и зависит от времени года: так, наиболее часто ГСА определяется в небных миндалинах в холодное время года. Кроме того, по данным А. Ramirez [12], частота его обнаружения зависит от формы ХТ, поскольку наиболее часто ГСА встречается при рецидивах ангин.

По нашим данным, частота выделения ГСА из глотки у больных ХТ зависит, кроме вышеперечисленных, еще от трех факторов.

Как известно, стрептококковая инфекция является одной из самых опасных в плане развития осложнений со стороны внутренних органов и систем. Данное положение обосновывает необходимость системной антибактериальной терапии у больных ХТ при выявлении у них стрептококковой инфекции независимо от наличия ангин. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных ГСА, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность микроба. Однако на практике мы нередко наблюдаем отсутствие эффекта от природных и синтетических пенициллинов. Это обусловлено рядом причин, среди которых мы выделяем две основные.

1. У большинства больных ХТ бета-гемолитические стрептококки встречаются в ассоциации с золотистым стафилококком (в 56,5% случаев). Поэтому ГСА, чувствительный к бета-лактамам in vitro, будет устойчив к указанной группе антибактериальных препаратов in vivo в связи с тем, что ассоциированный с ним золотистый стафилококк вырабатывает бета-лактамазу [15, 16], инактивирующую действие пенициллинов.
2. Причиной неудач антибактериальной терапии может являться внутриклеточная персистенция стрептококков. Этим пациентам показано лечение антибиотиками, действующими на внутриклеточные формы микроорганизмов.

С учетом указанных особенностей антибактериальный препарат для лечения стрептококковой инфекции при ХТ должен обладать как способностью воздействовать на копатогенную флору (золотистый стафилококк), так и способностью проникать внутрь клеток. Этим требованиям удовлетворяют антибактериальные препараты группы макролидов [16]. Кларитромицин (Клацид), производимый фирмой Abbott Laboratories, обладает рядом выгодных преимуществ, выделяющих его среди других новых макролидов (диритромицина, рокситромицина, азитромицина). Он превосходит другие макролиды по своей активности против метициллин-чувствительных стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки, моракселлы и легионеллы (основных возбудителей инфекций дыхательных путей) [17]. Не следует забывать, что при лечении инфекционного процесса антибиотики действуют не только на непосредственных возбудителей, но и на все чувствительные микроорганизмы микрофлоры. Длительное действие препарата способствует развитию резистентности, особенно если концентрации антибиотика на слизистых оболочках долго держатся на субингибиторном уровне [18]. Новые макролиды (азитромицин и кларитромицин) быстро достигают высоких концентраций в тканях. Но при этом после окончания курса лечения азитромицин, имеющий очень длительный период полувыведения (50–100 часов), в течение 4–6 недель присутствует в тканях в концентрациях, которые ниже минимальной ингибирующей и выше минимально активной. То есть препарат еще действует на бактерии и убирает чувствительные формы, но его концентрации не хватает для того, чтобы убить бактерии, которые генетически предрасположены к развитию устойчивости. В отличие от азитромицина, концентрации кларитромицина по окончании лечения быстро, в течение нескольких часов, падают ниже минимально активного порога, и препарат перестает действовать на микрофлору и индуцировать развитие резистентности [18].

Кроме того, следует отметить противовоспалительное и иммуномодулирующее действие кларитромицина за счет повышения им активности Т-киллеров, накапливания в нейтрофилах и макрофагах и усиления их фагоцитарной активности, а также миграции в очаг воспаления. Кроме того, кларитромицин влияет на окислительные реакции в фагоцитах и способствует их дегрануляции. Повышение активности фагоцитов имеет особое значение при лечении ХТ, так как многочисленными исследованиями показано, что наиболее часто при ХТ встречаются изменения фагоцитарной активности нейтрофилов. Противовоспалительный эффект кларитромицина связывают с повышением продукции противовоспалительного цитокина (интерлейкина-10) моноцитами, уменьшением выработки провоспалительных цитокинов моноцитами (интерлейкина-1, TNFα) и лимфоцитами (интерлейкина-2), снижением образования медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. В настоящее время в компании Abbott Laboratories разработана медленно всасывающаяся таблетированная форма кларитромицина (модифицированного высвобождения) по 500 мг, чтобы больные могли принимать антибактериальную терапию только раз в день, с целью добиться их большей приверженности терапии. Длительность курса антибактериальной терапии с целью эрадикации стрептококка, согласно рекомендациям ВОЗ, должна быть не менее 10 дней. Наши наблюдения показали, что адекватная системная антибактериальная терапия кларитромицином дает положительный эффект (как клинический, так и иммунологический) примерно в 70% случаев, что позволяет наблюдать за больным, отсрочив тонзиллэктомию. Повторные жалобы больного и выявление повышенных титров АСЛ-О требуют тонзиллэктомии.

В заключение отметим следующее. Стрептококковая инфекция встречается более чем у 1/3 больных ХТ. Клиническая симптоматика ее стертая и характеризуется отсутствием ангин. При выявлении стрептококковой инфекции микробиологическими и/или серологическими методами у больных ХТ показана системная антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата должен базироваться на данных о наличии в лакунах небных миндали золотистого стафилококка (более чем у половины больных) и внутриклеточной персистенции бета-гемолитических стрептококков в ткани небных миндалин больных ХТ.