Функциональная диспепсия ассоциированная с хеликобактер

Наверное, почти каждый в своей жизни испытывал неприятные ощущения в животе после праздников, в период сессий, отчетов или других стрессов. При этом ни на одном обследовании причина симптомов не была установлена. Такие симптомы могут быть проявлениями функциональной диспепсии — состояния, которое можно и нужно лечить. Только подойти к этому вопросу следует серьезно.

Диспепсия — расстройство пищеварения

Синдром диспепсии представляет собой комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу.

Синдром диспепсии сегодня представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию с уточнением заболевания ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь) или в функциональную диспепсию, если при тщательном гастроэнтерологическом обследовании причину диспепсии установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в том числе обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.

Функциональная диспепсия — симптомокомплекс суммарной продолжительностью не менее трех месяцев за последние полгода, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Такой симптомокомплекс выделяют у взрослых и детей старше одного года. Он включает в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. При функциональной диспепсии наблюдаются постоянные или повторные приступы болей в животе, дискомфорт в области верхних отделов живота, которые не проходят после дефекации и не связаны с изменениями характера стула или его частоты. Все это на фоне отсутствия сопутствующей патологии ЖКТ.

В России распространенность ФД достигает 30–40%. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17–35 лет), в 1,5–2 раза чаще у женщин.

Выделяют три варианта функциональной диспепсии. Язвенноподобный вариант напоминает по своим проявлениям язву желудка. Основной симптом — это боль. Она может возникать ночью, часто проходит после еды или приема препаратов, снижающих кислотность (антацидов, антисекреторных препаратов). Болевой синдром может появляться внезапно или сохраняться на протяжении недель и даже месяцев. При неспецифическом варианте наблюдают сочетание различных симптомов ФД, и выделить ведущий синдром не удается.

Как мы уже отмечали, точную причину, по которой развивается функциональная диспепсия, до конца так и не удалось выяснить. Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы:

гиперсекреция соляной кислоты;
алиментарные погрешности;
психогенные факторы;
нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (желудочно-пищеводный рефлюкс, замедление эвакуации из желудка, нарушение антродуоденальной координации);
снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению;
инфекция Helicobacter pylori.

Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:

гастропарез — ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого — наблюдают у 50% больных с ФД;
нарушение аккомодации желудка — снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приема пищи происходит увеличение объема желудка без повышения внутрижелудочного давления);
нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) — расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастритическому или смешанному типу.

Важной особенностью функциональных нарушений является их системность: как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения.

У больных функциональной диспепсией наблюдается дисфункция двенадцатиперстной кишки, которая выражается в увеличении времени нахождения кислоты в кишке вследствие замедления моторики органа, нарушенной реакции на липиды и связанным с ней нарушением секреции холецистокинина, участвующего как в регуляции тонуса и моторики желудка, так и в регуляции аппетита и насыщения, не говоря уже о функции желчного пузыря и поджелудочной железы.

Без лечения такое состояние может длиться долго. Схема действий при функциональной диспепсии достаточно проста. Первый шаг — это проведение обследования, для того чтобы исключить гастрит, язву или другие заболевания ЖКТ. Второй шаг — полный курс терапии по расписанной врачом схеме с соблюдением диеты на время лечения.

У детей функциональная диспепсия встречается достаточно часто. Их система пищеварения еще не совершенна. Ее работа легко нарушается при стрессах, перенапряжении или при погрешностях в питании.

В младшем возрасте при диспепсии обычно нарушается работа не только желудка, но и кишечника, желчных путей, других органов. У детей еще не до конца развиты ферментные системы, могут наблюдаться сбои в моторике желудка и кишечника.

На заметку

Периодически повторяющиеся боли в животе наблюдаются почти у 20% школьников. При этом никаких органических заболеваний не выявляется даже при самом тщательном обследовании.

У малышей до года жалобы обычно связаны с нарушением секреции желудочного сока и ферментов. Появляются боли, кишечные колики, срыгивания. У детей постарше чаще страдает моторная функция. Появляются неприятные ощущения в животе, чувство переполнения, тошнота, дети могут отказываться от еды без видимой причины.

Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений, основными направлениями их лечения считают:

лечение причины, которая привела к их развитию. Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений;
коррекцию нарушенной моторики органов пищеварения;
коррекцию нарушений, вызванных нарушением моторики;
нормализацию вегетативного статуса и психоэмоционального состояния (здесь может помочь консультация психоневролога, психолога);
диету.

В плане медикаментозной терапии с позиции доказательной медицины на сегодняшний день эффективными при функциональной диспепсии считаются прокинетики и антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина), хотя в комплексную терапию включаются также антацидные, нейротропные средства, а в ряде случаев также препараты панкреатических ферментов. Что касается Helicobacter pylori, то эта бактерия выявляется у многих больных с диспептическими симптомами. Данный микроорганизм может вызывать воспаление в желудке, повышение висцеральной чувствительности (чувствительности органов брюшной полости к раздражителям) и желудочной секреции, однако результат его активности вряд ли укладывается в представление о функциональном заболевании. В связи с этим не следует рассматривать H. pylori как причину функциональной диспепсии. Это, скорее, фактор, усугубляющий течение функциональной диспепсии, и поэтому, безусловно, требует лечения. Особенно это актуально в нашей стране с высоким уровнем инфицирования данным микроорганизмом как взрослых, так и детей. Мнение о том, что хеликобактер-ассоциированная диспепсия не имеет отношения к диспепсии функциональной, разделяется многими современными исследователями. При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию. Хорошо зарекомендовали себя висмут-содержащие схемы антихеликобактерной терапии. Кроме того, препараты висмута обладают антимикробным, обволакивающим, противовоспалительным действием, способствуют регенерации и защите слизистой от агрессивных факторов.

Также для эффективного лечения важно учитывать вид диспепсии.

При дискинетической диспепсии симптомы возникают из-за замедленного движения пищи по желудку. Поэтому для лечения используются препараты, восстанавливающие моторику. К ним относят прокинетики и спазмолитики. Первые стимулируют сокращение желудка и кишечника, улучшают их мышечный тонус. Вторые снимают спазм, который мешает продвижению пищи по желудку и не дает ей пройти в кишечник.

В качестве препаратов, стимулирующих моторику, чаще используют лекарства с действующими веществами домперидон, метоклопрамид, итоприд. Их принимают за 30 минут до еды, чтобы к тому моменту, как пища попадет в желудок, препараты уже успели подействовать.

Важным направлением в лечении больных функциональной диспепсии является коррекция последствий нарушенной моторики, в первую очередь, нарушения переваривания пищи и кишечного дисбиоза. Развивается относительная панкреатическая недостаточность, так как в условиях дискинезии двенадцатиперстной кишки и нестабильных значений рН в ее просвете нарушается среда, необходимая для нормального действия панкреатических ферментов. Причиной недостаточности ферментов поджелудочной железы также может быть разведение концентрации ферментов в просвете кишки, быстрый транзит содержимого через ЖКТ, нарушение смешивания ферментов с химусом при дискинезиях желудка и тонкой кишки.

Более того, изменения продукции холецистокинина и неадекватная реакция холецистокининовых рецепторов на клетках-мишенях нарушают координированную деятельность двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, что также отрицательно сказывается на процессах кишечного переваривания. Поэтому при наличии относительной панкреатической недостаточности больным с функциональной диспепсией показано назначение препаратов панкреатических ферментов.

При язвенноподобном варианте диспепсии применяют препараты для снижения кислотности. Это могут быть антациды или антисекреторные препараты. Первые снижают кислотность уже выделившегося желудочного сока, вторые — степень его выделения.

Антациды хорошо известны и пациентам, и врачам, доказана безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов находит применение при ФД. Применение антацидных средств как самостоятельных препаратов для лечения функциональной диспепсии малоэффективно, но возможно их включение в состав комплексной терапии. Исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении ФД выявили невысокую эффективность антацидов. Так, в 14 из 24 исследований было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35–80% пациентов по сравнению с 30–60% лиц, получающих плацебо.

Препараты с антисекреторным действием — ингибиторы протонной помпы (ИПП) — пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H. pylori.

Избыток кислоты в желудке может вызвать относительную недостаточность выработки ферментов поджелудочной железы. Кроме того, в результате закисления двенадцатиперстной кишки могут инактивироваться ферменты, поступившие из поджелудочной железы. При диагностировании признаков ферментной недостаточности поджелудочной железы целесообразно назначение заместительной ферментной терапии препаратами панкреатина.

Гастропротекторы помогают предотвратить повреждение слизистой оболочки желудка. Из этой группы лекарств можно выделить препараты висмута. Они обладают комплексным действием, покрывают внутреннюю стенку желудка защитной пленкой, повышают выработку защитных факторов, устойчивость клеток стенки желудка к кислой среде. Такие препараты не просто снимают дискомфорт, но и воздействуют на саму причину его возникновения.

Некоторые пациенты в качестве антацидного средства до сих пор принимают пищевую соду. Она быстро действует в желудке, но так же быстро нейтрализуется. Тем более что подобрать безопасную дозу достаточно сложно.

На заметку

Кислотонейтрализующая активность одного грамма пищевой соды — 13–17 мэкв. А оптимальной для антацидов активностью является около 200 мэкв в сутки.

При диспепсии, возникшей из-за относительной недостаточности ферментов поджелудочной железы, связанной с пищевыми привычками, в качестве вспомогательной терапии могут быть назначены ферментные препараты.

Функциональные нарушения переваривания пищи могут возникнуть в следующих ситуациях.

Изменение питания — один из основных методов лечения функциональной диспепсии как у детей, так и у взрослых. В диетотерапии можно выделить несколько принципов.

Такая диета не всем придется по вкусу. Но лучше потерпеть некоторое время и дать своему желудку отдых, вместо того чтобы непрерывно мучиться от болей, вздутия, дискомфорта и других симптомов диспепсии.

Важно, что у больных функциональной диспепсией в значительной степени снижается качество жизни как в связи с болями в животе и другими симптомами заболевания, так и с невозможностью употреблять определенные продукты и напитки, а также с вытекающими из состояния проблемами социального характера. Причем степень снижения качества жизни у этих больных сопоставима с таковым при органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта или даже таких заболеваний, как бронхиальная астма и воспалительные заболевания кишечника.

При лечении диспепсии желательно отказаться от курения и приема алкоголя хотя бы на время. Вещества, содержащиеся в сигаретах и в спиртных напитках, сильно раздражают слизистую оболочку желудка.

Функциональную диспепсию может вызвать резкое изменение образа жизни, питания или другие причины. Поэтому при лечении этого состояния нужно избегать стрессов, не допускать перенапряжения. Для этого подойдут прогулки на свежем воздухе, занятия плаванием, йогой. Эти рекомендации актуальны не только для взрослых, но и для детей.

Сложность лечения диспепсии у детей в том, что определить конкретный ее вариант бывает сложно. Дети не всегда могут четко сформулировать жалобы, часто называют неприятные ощущения в животе болью.

Поэтому при лечении функциональной диспепсии у детей нужно обратить внимание не только на нарушение пищеварения, но и на их психоэмоциональное состояние.

Все препараты назначают в возрастной дозе, с учетом веса пациентов. Используют лекарства, которые реже всего вызывают побочные эффекты и могут применяться у детей. При необходимости назначения препаратов панкреатина по показаниям предпочтительно выбирать ферментные препараты в капсулах, которые можно вскрыть, а содержимое перемешать с детским питанием. Это удобно и для детей, и для родителей. Не проводятся инъекционная терапия и другие процедуры, которые могут вызвать стресс у ребенка. В схему лечения включают безопасные седативные препараты, а в некоторых случаях — транквилизаторы.

Функциональная диспепсия — частое расстройство, которое может возникать не только у взрослых людей, но и у детей с самого младшего возраста. Правильно подобранная схема лечения позволит надолго избавиться от этого состояния и снять все симптомы. Важно полностью пройти курс лечения, строго следовать рекомендациям по приему препаратов и соблюдать диету, не бросать лечение на полпути, как только состояние немного улучшилось. Соблюдая эти несложные правила, каждый пациент может справиться с нарушением пищеварения и забыть о его неприятных последствиях.

Лечение функциональной диспепсии направлено на то, чтобы восстановить естественные процессы пищеварения. Ферментные препараты способствуют расщеплению и усвоению пищи, их можно принимать длительное время, они не имеют возрастных ограничений.

При этом следует отдавать предпочтение современным формам выпуска — например, капсулам Микразим®, в которых содержатся микрогранулы панкреатина в защитной оболочке. От таблеток они отличаются тем, что действующее вещество высвобождается не в желудке, а уже в кишечнике, где и начинает действовать. Именно так обстоят дела при нормальном пищеварении, поэтому самочувствие больного улучшается. При проблемах с глотанием (например, у пожилых людей или маленьких детей) капсулу можно вскрыть и высыпать содержимое в пищу, но разжевывать гранулы не следует. Цельную капсулу можно запить обычной водой или фруктовым соком, но не щелочной минералкой, которая может преждевременно разрушить желатиновую оболочку препарата.

Микразим® можно приобрести в аптеках без рецепта, в дозировке 10 000 ЕД или 25 000 ЕД, в упаковках по 20 или 50 капсул. Это доступное по цене лекарство: стоимость одной капсулы колеблется в пределах 8,6–18,75 рублей, в зависимости от дозировки и количества капсул в упаковке. Микразим® можно давать детям с рождения. Также он может назначаться беременным женщинам для улучшения пищеварения, но в том случае, если полезный эффект превосходит возможные риски. Однако все ферментные препараты противопоказаны при острой форме панкреатита, а также при индивидуальной непереносимости компонентов.

P. S. На официальном сайте препарата Микразим® вы можете получить ответы на часто задаваемые вопросы.

Регистрационное удостоверение лекарственного препарата Микразим® содержится в Государственном реестре лекарственных средств под № ЛП-001533 от 28 марта 2017 года, разрешено введение ЛС в гражданский оборот бессрочно.

Информация о ценах не является публичной офертой.

Эпидемиология

В США и Великобритании диспептические жалобы наблюдают у 26 и 41% населения соответственно. В России распространенность ФД достигает 30–40%. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17–35 лет), в 1,5–2 раза чаще у женщин.

Классификация

В зависимости от клинической картины различают три варианта функциональной диспепсии:

При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III выделил два новых варианта: 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms — MDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы — постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и 2) epigastric pain syndrome (EPS) — синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

Этиология и патогенез

Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы:

Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:

Существует корреляция между симптомами и двигательными нарушениями желудка и 12-перстной кишки. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии — с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения — с расстройством аккомодации желудка.

Очевидно, главное звено патогенеза ФД у большинства больных — ослабление двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к замедлению опорожнения желудка.

У части больных появление диспептических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка связано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом слое, и/или с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей.

Снижение тонуса желудка в норме связано с взаимодействием таких рефлексов, как релаксационный (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодационный (растяжение желудка). Анализ таких симптомов, как боли в подложечной области, послеобеденное переполнение желудка, быстрое насыщение, тошнота, рвота, срыгивание, жжение в эпигастральной области и метеоризм, показывает, что ослабление аккомодации достоверно связано с быстрым насыщением.

При исследовании желудочной гиперчувствительности у больных с неязвенной диспепсией Klatt S. et al. установили, что средний порог чувствительности у них выше, чем у пациентов из контрольной группы, но у 50% больных с ФД порог чувствительности оставался нормальным.

Клиническая картина

При язвенноподобном варианте отмечают постоянные или периодические боли либо ощущение дискомфорта в эпигастральной области, не имеющие четкой связи с приемом пищи.

При дискинетическом варианте пациентов беспокоят чувство переполнения, тяжести в эпигастральной области после еды, вздутие живота, тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения (табл.).

При неспецифическом варианте наблюдают сочетание различных симптомов ФД, и выделить ведущий синдром не удается.

Диагностика

Диагноз ФД правомочен лишь после исключения всех органических причин боли и дискомфорта в эпигастрии.

В России, как правило, проводится обязательное обследование больного, впервые обратившегося с этими жалобами. В США и Западной Европе предлагают два подхода: или лабораторно-инструментальное обследование больного, установление диагноза, назначение лечения, или проведение эмпирической терапии без предварительного обследования. В последнем случае диагностические процедуры назначают только при отсутствии эффекта от эмпирического лечения.

Согласно критериям Римского консенсуса III, в процессе диагностики ФД предлагается следовать пунктам, разработанным на основе доказательной медицины.

Предпочтение может быть отдано пробной терапии, поскольку ФД широко распространена, и тотальное инструментальное обследование всех обратившихся нецелесообразно.

Диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий (Римские критерии):

Инструментальные и лабораторные исследования:

ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, т. к. имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено).

Лечение

Терапия комплексная и включает мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, лекарственную терапию, при необходимости — психотерапевтические методы.

По возможности устраняют физические и эмоциональные перегрузки, отрицательно влияющие на моторику ЖКТ.

Недопустимы длительные перерывы в приеме пищи, обильное употребление жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копченостей, кофе. Исключают курение, употребление алкоголя и газированных напитков.

Отсутствие полных представлений о патогенезе ФД делают лечение этого синдрома непростой задачей. Подходы к лечению ФД более многочисленны, чем обоснованная тактика лечения ЯБ или ГЭРБ.

Наиболее широко изучалась эффективность прокинетиков, эрадикации H. pylori и кислотосупрессивных агентов.

Прокинетики. Оказались более эффективны, чем плацебо, в 16 из 21 проведенного исследования (метоклопрамид — в 2 из 2 исследований, цизаприд — в 7 из 12 и домперидон — в 7 из 7 исследований), в целом на 40–45%.

Домперидон, метоклопрамид, цизаприд, наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода и повышения давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса. Они ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в 12-перстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано также со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения.

Домперидон — это эффективный селективный антагонист дофамина. Главное действие препарата — блокада рецепторов дофамина, влияющих на моторику верхних отделов ЖКТ. Усиливая перистальтику пищевода, повышая тонус его нижнего сфинктера и регулируя моторную функцию желудка (в том числе увеличивая длительность сокращений его антрального отдела), усиливая перистальтику 12-перстной кишки, домперидон ускоряет опорожнение желудка.

Домперидон противодействует желудочной релаксации, обусловленной введением дофамина, и торможению, вызванному введением секретина; увеличивает амплитуду сокращений антрального отдела желудка, являясь причиной релаксации пилорического сфинктера. Препарат улучшает антродуоденальную координацию, под которой понимают распространение перистальтических волн из антрального отдела желудка через привратник к 12-перстной кишке.

Лечение инфекции H. pylori

В ингибирующем действии H. pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-1b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-альфа). С учетом этого антихеликобактерная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики.

Однако полное устранение диспептических жалоб отмечается только у 20–25% пациентов с ФД. Эрадикация H. pylori, согласно результатам только 8 из 16 исследований, оказывала благоприятное влияние на симптомы пациентов с ФД. Согласно заключению Национального института здравоохранения США (1994), лечения хеликобактерной инфекции пациентов с ФД не требуется.

Однако в ряде работ показано, что частота хеликобактерной инфекции среди пациентов с неязвенной диспепсией выше, чем у здоровых лиц. Кроме того, инфицирование H. pylori может вызывать диспептические симптомы.

Другие авторы подвергают сомнению значение эрадикации H. pylori в терапии хеликобактер-ассоциированной ФД с целью устранения симптомов. Не удается выявить существенных различий в уменьшении частоты симптомов диспепсии независимо от того, получали больные антихеликобактерную терапию или нет. Имеются данные, что через год после проведенного лечения симптомы ФД у больных с успешной эрадикацией H. pylori отмечаются чаще, чем у больных, не пролеченных ранее с использованием антихеликобактерной терапии.

Новые факты послужили причиной проведения в марте 2005 года ІІІ Совета ведущих ученых, занимающихся проблемой хеликобактерной инфекции. В результате был выработан ІІІ Маастрихтский консенсус, определяющий подходы к диагностике и уничтожению инфекции Н. рylori.

Согласно новому консенсусу, обязательному обследованию на инфицированность Н. рylori и проведению эрадикационной терапии подлежат пациенты с неисследованной ФД.

В случае одновременной устойчивости Н. рylori к двум препаратам 1-й линии рекомендуется сразу начинать эрадикацию с резервной схемы, т. е. использовать резервную схему лечения в качестве первой линии.

Психотропные средства. Включают в себя антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики. В настоящее время нет результатов контролируемых исследований, посвященных применению этих препаратов при ФД. Надо ожидать, что эффект таких средств близок к благоприятному влиянию их на пациентов, страдающих некардиальными торакалгиями или синдромом раздраженной кишки.

Эмпирическая терапия. Если отсутствуют признаки серьезных органических заболеваний или их не было обнаружено при стандартном диагностическом обследовании, оправдано назначение так называемой эмпирической терапии.

У молодых пациентов без признаков органических заболеваний желудка для выявления хеликобактерной инфекции используют серологический тест на IgG-антитела к H. pylori или дыхательный уреазный тест. Пациентам с положительными результатами тестов следует назначить эрадикационную терапию. Если при этом диспептические симптомы проходят, дальнейшего обследования не требуется.

У пациентов, не имеющих хеликобактерной инфекции или имеющих ее, но не отреагировавших на лечение противохеликобактерными средствами, следует начать лечение Н₂-блокаторами или ингибиторами протонной помпы и прокинетиками. Если эффекта нет, показаны эндоскопия и другие исследования для выбора дальнейшей тактики лечения.

Антациды. Исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении ФД выявили невысокую эффективность антацидов. Так, в 14 из 24 исследований было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35–80% пациентов по сравнению с 30–60% лиц, получающих плацебо.

Антациды хорошо известны и пациентам, и врачам, доказана безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов находит применение при ФД.

Наиболее часто используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются больными самостоятельно) такие антациды, как Алмагель Нео, Фосфалюгель, Рутацид, Гелусил лак, основное свойство которых — нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки. Это позволяет быстро уменьшать интенсивность болей в эпигастральной области и изжогу, у многих больных — и другие диспептические расстройства.

Кислотосупрессивные препараты. Это группа лекарственных препаратов, которую часто используют для лечения ФД. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н2-рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с ГЭРБ, которые были включены в эти испытания из-за несовершенства критериев отбора.

Однако метаанализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при использовании Н₂-блокаторов терапевтический эффект на 20% превосходил эффект плацебо.

Существует мнение, что при ФД эффективной является высокая доза антагонистов Н₂-рецепторов гистамина, однако для подтверждения этого необходимы серьезные исследования.

ИПП пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H. pylori.

Продолжаются дискуссии относительно выбора оптимального ИПП. Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует применять рабепразол. Устойчивый эффект от его приема отмечается с 1-го дня. Кроме того, нет необходимости в 2–3-дневном промежутке между назначением рабепразола и антибактериальных компонентов эрадикационной терапии, их можно применять с первых дней в комбинации. Амоксициллин и кларитромицин проявляют антибактериальный эффект по отношению к Н. рylori только при рН 5,0 и выше, поэтому назначение одновременно с этими антибиотиками других ИПП, имеющих более длительный период наступления эффекта, приводит к снижению % эрадикации Н. рylori.

На отечественном фармрынке присутствуют все основные ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Омепразол чаще других используют в российской практике, что вполне оправдано с учетом количества клинических исследований, посвященных этому препарату. Отечественным генериком, по которому проводились исследования биоэквивалентности оригинальному препарату, является Гастрозол.

В процессе лечения было установлено, что в группе использования Омеза значимо более быстро уменьшилась выраженность клинических симптомов, снизился уровень тревожности по шкале Тейлора, депрессии по шкале Цунга, нормализовался вегетативный индекс Кердо, снизилась выраженность болей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), повысилось качество жизни (КЖ) по сравнению с группой сравнения, где применялась монотерапия ранитидином.

Дифференцированная медикаментозная терапия

Резюмируя изложенное для практического врача-терапевта или семейного врача, необходимо иметь в виду следующее:

Читайте также: