Форма 2 по гнойно септическим инфекциям

В соответствии с Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства области от 16.04.2013 № 205/215, с целью обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:

1. Утвердить региональный клинический протокол профилактики послеродовых гнойно-септических инфекций (далее – протокол) согласно приложению.

2. Главным врачам областных государственных медицинских организаций Кировской области обеспечить внедрение протоколов и мониторинг их выполнения при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области


Глава департамента Е.Д. Утемова

ПОДГОТОВЛЕНО
Начальник отдела по развитию медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Кировской области М.В. Савинова

СОГЛАСОВАНО
Заместитель главы департамента здравоохранения Кировской области А.В. Пересторонина
Заместитель начальника отдела правовой и кадровой работы департамента здравоохранения Кировской области Ю.Е. Коковихина

Условия оказания медицинской помощи: круглосуточный стационар.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ (далее - ПГСИ) - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии.

Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.

Выделяется группа риска по развитию ПГСИ: проведение оперативных вмешательств, наличие факторов риска.

Факторы риска:

  • Колонизация стрептококком группы В
  • Хронический эндометрит; эндометрит после предшествующих родов, абортов.
  • Текущая инфекция нижних половых путей
  • Угроза прерывания беременности после 28 недель
  • Мекониальное окрашивание вод
  • Безводный период свыше 12 часов
  • Длительность родов свыше 18 часов или количество pV более 3
  • Температура в родах выше 37,7°С
  • Крупный плод, многоплодная беременность
  • Везикулопустулез новорожденного
  • Ручное обследование полости матки
  • Объем кровопотери свыше 1000 мл
  • Массивные травмы родовых путей (разрывы шейки матки 3 степени, влагалища 3 степени, гематома влагалища)

Полный текст:

Введение. В связи с постоянной регистрацией на территории Российской Федерации инфекций, связанных с оказанием хирургической и онкологической помощи, и с высоким экономическим ущербом и ущербом для здоровья пациентов проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, регистрируемой у населения города Казани в течение отчетного периода, изучены закономерности возникновения и распространения внутрибольничных инфекций.

Целью данного исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей инфекций, связанных с оказанием медицинской хирургической и онкологической помощи, зарегистрированных у населения города Казани.

Материалы и методы. Анализу были подвергнуты экстренные извещения об инфекционном заболевании (форма 058/у), а также данные формы федерального статистического учета № 2 Роспотребнадзора. Определены внутригодовая динамика, структура заболеваемости, пространственная характеристика, обозначены основные возбудители ИСМП.

Результаты и обсуждение. На основе полученных материалов дана клинико-эпидемиологическая характеристика внутригодовой динамики заболеваемости, которая характеризовалась периодическими подъемами в течение года с максимальной регистрацией заболеваемости в осенний период. В структуре заболеваемости ИСМП преобладали ГСИ инфекции новорожденных (52,8 %). Приоритетным возбудителем ИСМП в г. Казани являлся St. аureus (26,5 % случаев).

Заключение. Микробиологический мониторинг за возникновением ИСМП является действенным инструментом для принятия управленческих решений и разработки алгоритма противоэпидемических мер в отделениях и стационарах в целом по снижению риска заболеваний.

Введение

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются актуальной проблемой сегодняшней системы здравоохранения вследствие широкого распространения, отрицательных последствий для пациентов, состояния здоровья медицинских работников и экономики страны 2. Сейчас в Российской Федерации не существует доступных статистически достоверных данных о точном экономическом ущербе и социальном бремени, существующем вследствие возникновения инфекций, связанных с оказанием хирургической и онкологической помощи, есть лишь некоторые представления о значимости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, базирующиеся на данных работ, проведенных в последние годы отечественными учеными [2, 7]. Исследователи полагают, что значимым аспектом контроля развития ИСМП и возникновения форм госпитальных штаммов в рамках мероприятий эпидемиологического надзора может быть качественный микробиологический мониторинг, подразумевающий идентификацию штаммов, вызывающих ИСМП, изучение их видовых свойств и устойчивости к антибактериальным препаратам, идентификацию микрофлоры эпитопов пациентов и штаммов, выделенных из объектов окружающей среды [2, 8-10].

Целью работы явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, зарегистрированных у населения города Казани.

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

За исследуемый период в городе Казани было зарегистрировано 72 случая ИСМП, показатель заболеваемости составил 5,9 на 100 тысяч населения. Динамика заболеваемости ИСМП в течение года характеризовалась периодическими подъемами заболеваемости осенью, в апреле и в июне (рис. 1).


Рисунок 1. Динамика заболеваемости ИСМП в течение года г. Казани (абс. случаи)

Figure 1. Annual dynamics of HAIs morbidity in Kazan (absolute number of cases)

На ИСМП родильниц в структуре заболеваемости приходилось 1,4 %, на внутрибольничные острые кишечные инфекции — 2,8 %, которые были диагностированы в единичных случаях (1 и 2 случая соответственно). Структура выявленных госпитальных инфекций представлена на рисунке 2.


Рисунок 2. Структура, зарегистрированных случаев ИСМП в 2016 году на территории г. Казани (%)

Figure 2. Structure of recorded HAI cases in 2016 in Kazan area (%)

Сравнивая результаты проведенных нами исследований с материалами литературных данных, стоит отметить, что в Республике Татарстан структура внутрибольничных инфекций (ВБИ) специфична по сравнению с другими регионами РФ. Так, например, в г. Челябинске лидирующую позицию в структуре ИСМП занимают послеоперационные гнойно-септические инфекции (ГСИ); в Приморском крае — острые кишечные инфекции (ОКИ), в то время как в г. Казани не зарегистрировано ни одного случая послеоперационных ГСИ, а ОКИ принадлежит далеко не первое место [3, 11]. Или, например, в Казани высокий удельный вес ВБИ зарегистрирован в детских отделениях многопрофильных медицинских учреждений (93,1 % случаев), а на территории других субъектов РФ наибольшее количество случаев исследователи отмечают в хирургических стационарах и учреждениях родовспоможения [12]. В Рязанской области, по данным Е.П. Котелевец (2016), как и в целом по Российской Федерации, наибольшее количество случаев ИСМП в 2015 году зарегистрировано в стационарах акушерского и хирургического профиля — 51,9 и 30,5 % соответственно (по РФ 34 и 33 % соответственно) [9, 13]. Значительный разброс показателей соотношения числа случаев нозоформ по регионам страны, по мнению главного государственного санитарного врача РФ А.Ю. Поповой и соавт. (2016), обусловлен недостаточной регистрацией ИСМП, а в некоторых случаях сокрытием различных нозологических форм [9].

Изучая пространственную характеристику заболеваемости ИСМП, стоит отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости ИСМП были отмечены в районах города: Кировский (9,6 на 100 тысяч населения), Новосавиновский (7,0 на 100 тысяч населения), Приволжский (6,0 на 100 тысяч населения). В районах Авиастроительный, Московский и Советский показатели заболеваемости ИСМП были сопоставимы (5,3; 2,2; 4,9 на 100 тысяч населения соответственно), в районе Вахитовский ИСМП не были зарегистрированы (рис. 3).


Рисунок 3. Распределение ИСМП в городе Казани (на 100 тысяч населения). Районы: 1 — Авиастроительный, 2 — Вахитовский, 3 — Кировский, 4 — Московский, 5 — Новосавиновский, 6 — Приволжский, 7 — Советский

Figure 3. Distribution of HAIs in Kazan (per 100 000 population) Regions: 1 — Aviastroitelny; 2 — Vakhitovski; 3 — Kirovsky; 4 — Moskovsky; 5 — Novosavinovsky; 6 — Privolzhsky; 7 — Sovetsky

Различия в интенсивности заболеваемости по территориям могут быть связаны с особенностями расположенных на территории районов лечебно-профилактических учреждений и их профилей, родильных домов, наличием отделений, проводящих инвазивные манипуляции. Так, например, указанный факт подтверждают сведения, полученные Н.Ю. Ивановой и соавт. (2013) при статистической обработке случаев инфекций, возникших в период эпидемиологического неблагополучия в родильном доме: по результатам оценки вспышки ИСМП автором отмечено доминирование везикулопу- стулеза новорожденных — 72,2 % (в г. Казани 4,2 %), конъюнктивита — 11,2 % (в нашем исследовании — 27,8 %), омфалита — 5,5 % (в г. Казани 6,9 %) и сепсиса — 5,5 % (в нашем исследовании — 15,3 %) [14]. Относительно высокая распространенность генерализованных форм (сепсиса), по данным А.Ю. Поповой, свидетельствует о значительном недоучете заболеваемости госпитальными инфекциями и, как следствие, отсутствии проведения дезинфицирующих мероприятий [9]. Полученные данные свидетельствуют о необходимости контроля эффективности мероприятий по профилактике, учету и надзору за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в многопрофильных медицинских учреждениях и учреждениях родовспоможения.

Анализируя структуру возбудителей ИСМП, зарегистрированных на территории города в отчетном году, выявлено, что лидирующими возбудителями являются Staphylococcus aureus (26,5 % случаев), Staphylococcus epi- dermidis (23,4 %) и Klebsiella pneumonia (18,5 %).

Среди возбудителей гнойно-септических инфекций новорожденных бактериальной этиологии были обнаружены грамположительные кокки рода Staphylococcus (25 случаев; 12 из них приходилось на золотистый стафилококк, 8 на эпидермальный и 5 на другие виды стафилококков) и Enterococcus (1 случай E. faecalis), грамотрицательные бактерии рода Klebsiella (12), преимущественно Klebsiella pneumoniae (66 %). Среди возбудителей вирусной и грибковой этиологии встречались бокавирусы (1 случай), риновирусы (2), ротавирусы (3), вирус краснухи (1), а также дрожжеподобные грибы рода Candida (1). Охват микробиологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими инфекциями составил 72,2 %.

Основными возбудителями ИСМП, в отличие от результатов проведенных нами исследований, по данным О.Н. Орловой и соавт. (2014), Т.Н. Детсковской и соавт. (2016), являются St. aureus, E. coli, Ps. aeruginosa, что, вероятно, связано с различной локализацией инфекций и инцидентностью послеоперационных ИСМП и ИСМП новорожденных [3, 11]. Микробный пейзаж ИСМП у новорожденных в нашей работе аналогично с данными Ю.В. Устюжанина и соавт. (2013) представлен помимо возбудителей инфекций вирусной и грибковой этиологии: Staphylococcus epidermidis (15,4 %), Klebsiella pneumonia (7,9 %) и Staphylococcus aureus (5,3 %). Полученная картина контаминации биотопов у заболевших ИСМП подтверждается обобщенными главным государственным санитарным врачом данными, свидетельствующими об этиологической значимости в развитии ИСМП респираторных вирусов, грибов различных родов, стафилококков и грамотрицательных бактерий [9, 10, 15-17]. Охват микробиологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими инфекциями в Казани за отчетный период был сопоставим с обследованиями лиц с выявленными случаями ИСМП на территории Приморского края в 2015 г. [11].

Выводы

  1. Показатель заболеваемости ИСМП в г. Казани за 2016 год составил 5,9 на 100 тысяч населения, показатель заболеваемости новорожденных — 2,5 на 1000 родов.
  2. Динамика заболеваемости ИСМП характеризовалась периодическими подъемами в течение года.
  3. В структуре заболеваемости ИСМП преобладали ГСИ новорожденных (52,8 %).
  4. Приоритетное место среди возбудителей ИСМП в г. Казани в 2016 году принадлежало St. aureus (26,5 % случаев).
  5. Микробиологический мониторинг за возникновением ИСМП является действенным инструментом для принятия управленческих решений и разработки алгоритма противоэпидемических мер в отделениях и стационара в целом по снижению риска заболеваний.

Бадамшина Гульнара Галимяновна — к.м.н., зав. отделом микробиологических исследований, ассистент кафедры микробиологии

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойно­септических заболеваний (ГСЗ).

Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.

Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.

Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Послеродовые гнойно­септические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4­е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .

В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .

По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.

В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .

Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .

Поэтому риск развития гнойно­воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойно­септических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .

Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .

Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .

Одним из наиболее грозных гнойно­септических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .

Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.

По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.

У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клинико­анамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резус­фактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.

Инструментальное обследование: трансваганальное и транс­абдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцово­измененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.

Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%­ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического U­критерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов

Рис. 2. Ультразвуковая картина полной несостоятельности шва на матке. Стрелка 1 — полная несостоятельность шва на матке, стрелка 2 — свободная жидкость в брюшной полости

Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.

Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.

Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).

Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)


Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)

Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клинико­лабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином.

После получения результатов клинико­лабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозно­гнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойно­воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью.

Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время диагностика послеродовых ГСЗ основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах клинико­лабораторного исследования.

Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.

Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционно­токсического шока и полиорганной недостаточности.

Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы.

На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку.

Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых гнойно­септических заболеваний позволил у всех 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции