Форма 2 по гнойно септическим инфекциям
В соответствии с Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства области от 16.04.2013 № 205/215, с целью обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:
1. Утвердить региональный клинический протокол профилактики послеродовых гнойно-септических инфекций (далее – протокол) согласно приложению.
2. Главным врачам областных государственных медицинских организаций Кировской области обеспечить внедрение протоколов и мониторинг их выполнения при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области
Глава департамента Е.Д. Утемова
ПОДГОТОВЛЕНО | |
Начальник отдела по развитию медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Кировской области | М.В. Савинова |
СОГЛАСОВАНО | |
Заместитель главы департамента здравоохранения Кировской области | А.В. Пересторонина |
Заместитель начальника отдела правовой и кадровой работы департамента здравоохранения Кировской области | Ю.Е. Коковихина |
Условия оказания медицинской помощи: круглосуточный стационар.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ (далее - ПГСИ) - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.
Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний.
Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии.
Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.
Выделяется группа риска по развитию ПГСИ: проведение оперативных вмешательств, наличие факторов риска.
Факторы риска:
- Колонизация стрептококком группы В
- Хронический эндометрит; эндометрит после предшествующих родов, абортов.
- Текущая инфекция нижних половых путей
- Угроза прерывания беременности после 28 недель
- Мекониальное окрашивание вод
- Безводный период свыше 12 часов
- Длительность родов свыше 18 часов или количество pV более 3
- Температура в родах выше 37,7°С
- Крупный плод, многоплодная беременность
- Везикулопустулез новорожденного
- Ручное обследование полости матки
- Объем кровопотери свыше 1000 мл
- Массивные травмы родовых путей (разрывы шейки матки 3 степени, влагалища 3 степени, гематома влагалища)
Полный текст:
Введение. В связи с постоянной регистрацией на территории Российской Федерации инфекций, связанных с оказанием хирургической и онкологической помощи, и с высоким экономическим ущербом и ущербом для здоровья пациентов проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, регистрируемой у населения города Казани в течение отчетного периода, изучены закономерности возникновения и распространения внутрибольничных инфекций.
Целью данного исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей инфекций, связанных с оказанием медицинской хирургической и онкологической помощи, зарегистрированных у населения города Казани.
Материалы и методы. Анализу были подвергнуты экстренные извещения об инфекционном заболевании (форма 058/у), а также данные формы федерального статистического учета № 2 Роспотребнадзора. Определены внутригодовая динамика, структура заболеваемости, пространственная характеристика, обозначены основные возбудители ИСМП.
Результаты и обсуждение. На основе полученных материалов дана клинико-эпидемиологическая характеристика внутригодовой динамики заболеваемости, которая характеризовалась периодическими подъемами в течение года с максимальной регистрацией заболеваемости в осенний период. В структуре заболеваемости ИСМП преобладали ГСИ инфекции новорожденных (52,8 %). Приоритетным возбудителем ИСМП в г. Казани являлся St. аureus (26,5 % случаев).
Заключение. Микробиологический мониторинг за возникновением ИСМП является действенным инструментом для принятия управленческих решений и разработки алгоритма противоэпидемических мер в отделениях и стационарах в целом по снижению риска заболеваний.
Введение
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются актуальной проблемой сегодняшней системы здравоохранения вследствие широкого распространения, отрицательных последствий для пациентов, состояния здоровья медицинских работников и экономики страны 2. Сейчас в Российской Федерации не существует доступных статистически достоверных данных о точном экономическом ущербе и социальном бремени, существующем вследствие возникновения инфекций, связанных с оказанием хирургической и онкологической помощи, есть лишь некоторые представления о значимости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, базирующиеся на данных работ, проведенных в последние годы отечественными учеными [2, 7]. Исследователи полагают, что значимым аспектом контроля развития ИСМП и возникновения форм госпитальных штаммов в рамках мероприятий эпидемиологического надзора может быть качественный микробиологический мониторинг, подразумевающий идентификацию штаммов, вызывающих ИСМП, изучение их видовых свойств и устойчивости к антибактериальным препаратам, идентификацию микрофлоры эпитопов пациентов и штаммов, выделенных из объектов окружающей среды [2, 8-10].
Целью работы явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, зарегистрированных у населения города Казани.
Материалы и методы
Результаты и обсуждение
За исследуемый период в городе Казани было зарегистрировано 72 случая ИСМП, показатель заболеваемости составил 5,9 на 100 тысяч населения. Динамика заболеваемости ИСМП в течение года характеризовалась периодическими подъемами заболеваемости осенью, в апреле и в июне (рис. 1).
Рисунок 1. Динамика заболеваемости ИСМП в течение года г. Казани (абс. случаи)
Figure 1. Annual dynamics of HAIs morbidity in Kazan (absolute number of cases)
На ИСМП родильниц в структуре заболеваемости приходилось 1,4 %, на внутрибольничные острые кишечные инфекции — 2,8 %, которые были диагностированы в единичных случаях (1 и 2 случая соответственно). Структура выявленных госпитальных инфекций представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Структура, зарегистрированных случаев ИСМП в 2016 году на территории г. Казани (%)
Figure 2. Structure of recorded HAI cases in 2016 in Kazan area (%)
Сравнивая результаты проведенных нами исследований с материалами литературных данных, стоит отметить, что в Республике Татарстан структура внутрибольничных инфекций (ВБИ) специфична по сравнению с другими регионами РФ. Так, например, в г. Челябинске лидирующую позицию в структуре ИСМП занимают послеоперационные гнойно-септические инфекции (ГСИ); в Приморском крае — острые кишечные инфекции (ОКИ), в то время как в г. Казани не зарегистрировано ни одного случая послеоперационных ГСИ, а ОКИ принадлежит далеко не первое место [3, 11]. Или, например, в Казани высокий удельный вес ВБИ зарегистрирован в детских отделениях многопрофильных медицинских учреждений (93,1 % случаев), а на территории других субъектов РФ наибольшее количество случаев исследователи отмечают в хирургических стационарах и учреждениях родовспоможения [12]. В Рязанской области, по данным Е.П. Котелевец (2016), как и в целом по Российской Федерации, наибольшее количество случаев ИСМП в 2015 году зарегистрировано в стационарах акушерского и хирургического профиля — 51,9 и 30,5 % соответственно (по РФ 34 и 33 % соответственно) [9, 13]. Значительный разброс показателей соотношения числа случаев нозоформ по регионам страны, по мнению главного государственного санитарного врача РФ А.Ю. Поповой и соавт. (2016), обусловлен недостаточной регистрацией ИСМП, а в некоторых случаях сокрытием различных нозологических форм [9].
Изучая пространственную характеристику заболеваемости ИСМП, стоит отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости ИСМП были отмечены в районах города: Кировский (9,6 на 100 тысяч населения), Новосавиновский (7,0 на 100 тысяч населения), Приволжский (6,0 на 100 тысяч населения). В районах Авиастроительный, Московский и Советский показатели заболеваемости ИСМП были сопоставимы (5,3; 2,2; 4,9 на 100 тысяч населения соответственно), в районе Вахитовский ИСМП не были зарегистрированы (рис. 3).
Рисунок 3. Распределение ИСМП в городе Казани (на 100 тысяч населения). Районы: 1 — Авиастроительный, 2 — Вахитовский, 3 — Кировский, 4 — Московский, 5 — Новосавиновский, 6 — Приволжский, 7 — Советский
Figure 3. Distribution of HAIs in Kazan (per 100 000 population) Regions: 1 — Aviastroitelny; 2 — Vakhitovski; 3 — Kirovsky; 4 — Moskovsky; 5 — Novosavinovsky; 6 — Privolzhsky; 7 — Sovetsky
Различия в интенсивности заболеваемости по территориям могут быть связаны с особенностями расположенных на территории районов лечебно-профилактических учреждений и их профилей, родильных домов, наличием отделений, проводящих инвазивные манипуляции. Так, например, указанный факт подтверждают сведения, полученные Н.Ю. Ивановой и соавт. (2013) при статистической обработке случаев инфекций, возникших в период эпидемиологического неблагополучия в родильном доме: по результатам оценки вспышки ИСМП автором отмечено доминирование везикулопу- стулеза новорожденных — 72,2 % (в г. Казани 4,2 %), конъюнктивита — 11,2 % (в нашем исследовании — 27,8 %), омфалита — 5,5 % (в г. Казани 6,9 %) и сепсиса — 5,5 % (в нашем исследовании — 15,3 %) [14]. Относительно высокая распространенность генерализованных форм (сепсиса), по данным А.Ю. Поповой, свидетельствует о значительном недоучете заболеваемости госпитальными инфекциями и, как следствие, отсутствии проведения дезинфицирующих мероприятий [9]. Полученные данные свидетельствуют о необходимости контроля эффективности мероприятий по профилактике, учету и надзору за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в многопрофильных медицинских учреждениях и учреждениях родовспоможения.
Анализируя структуру возбудителей ИСМП, зарегистрированных на территории города в отчетном году, выявлено, что лидирующими возбудителями являются Staphylococcus aureus (26,5 % случаев), Staphylococcus epi- dermidis (23,4 %) и Klebsiella pneumonia (18,5 %).
Среди возбудителей гнойно-септических инфекций новорожденных бактериальной этиологии были обнаружены грамположительные кокки рода Staphylococcus (25 случаев; 12 из них приходилось на золотистый стафилококк, 8 на эпидермальный и 5 на другие виды стафилококков) и Enterococcus (1 случай E. faecalis), грамотрицательные бактерии рода Klebsiella (12), преимущественно Klebsiella pneumoniae (66 %). Среди возбудителей вирусной и грибковой этиологии встречались бокавирусы (1 случай), риновирусы (2), ротавирусы (3), вирус краснухи (1), а также дрожжеподобные грибы рода Candida (1). Охват микробиологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими инфекциями составил 72,2 %.
Основными возбудителями ИСМП, в отличие от результатов проведенных нами исследований, по данным О.Н. Орловой и соавт. (2014), Т.Н. Детсковской и соавт. (2016), являются St. aureus, E. coli, Ps. aeruginosa, что, вероятно, связано с различной локализацией инфекций и инцидентностью послеоперационных ИСМП и ИСМП новорожденных [3, 11]. Микробный пейзаж ИСМП у новорожденных в нашей работе аналогично с данными Ю.В. Устюжанина и соавт. (2013) представлен помимо возбудителей инфекций вирусной и грибковой этиологии: Staphylococcus epidermidis (15,4 %), Klebsiella pneumonia (7,9 %) и Staphylococcus aureus (5,3 %). Полученная картина контаминации биотопов у заболевших ИСМП подтверждается обобщенными главным государственным санитарным врачом данными, свидетельствующими об этиологической значимости в развитии ИСМП респираторных вирусов, грибов различных родов, стафилококков и грамотрицательных бактерий [9, 10, 15-17]. Охват микробиологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими инфекциями в Казани за отчетный период был сопоставим с обследованиями лиц с выявленными случаями ИСМП на территории Приморского края в 2015 г. [11].
Выводы
- Показатель заболеваемости ИСМП в г. Казани за 2016 год составил 5,9 на 100 тысяч населения, показатель заболеваемости новорожденных — 2,5 на 1000 родов.
- Динамика заболеваемости ИСМП характеризовалась периодическими подъемами в течение года.
- В структуре заболеваемости ИСМП преобладали ГСИ новорожденных (52,8 %).
- Приоритетное место среди возбудителей ИСМП в г. Казани в 2016 году принадлежало St. aureus (26,5 % случаев).
- Микробиологический мониторинг за возникновением ИСМП является действенным инструментом для принятия управленческих решений и разработки алгоритма противоэпидемических мер в отделениях и стационара в целом по снижению риска заболеваний.
Бадамшина Гульнара Галимяновна — к.м.н., зав. отделом микробиологических исследований, ассистент кафедры микробиологии
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойносептических заболеваний (ГСЗ).
Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.
Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.
Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.
Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Послеродовые гнойносептические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .
В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .
По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.
В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .
Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .
Поэтому риск развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойносептических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .
Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .
Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .
Одним из наиболее грозных гнойносептических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .
Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .
Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.
По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.
У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.
Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.
Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов
Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.
Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.
Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).
Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) | |
Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) | Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае. Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином. После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью. Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток. ОБСУЖДЕНИЕ Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза. Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционнотоксического шока и полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы. На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку. Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями ЗАКЛЮЧЕНИЕ Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|