Экзотоксин столбняка по механизму действия относится к

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Столбняк (tetanus) – острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тонико-тетаническими судорогами скелетной мускулатуры.

В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выживают при температуре 90 °С в течение 2 часов. Вегетативные формы столбнячной палочки погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 минут – при 80 °С. Антисептики и дезинфектанты убивают возбудитель столбняка в течение 3-6 часов.
C. tetani имеет два вида антигенов: О – соматический и Н – жгутиковый.

Резервуар и источник инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель. Последний выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Столбнячная палочка также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Самая высокая зараженность почвы выявляется в Тернопольской, Волынской, Киевской областях (приблизительно 90%).

Столбняк – не контагиозное заболевание, от больного к здоровому не передаётся. Механизм передачи – контактный. Возбудитель проникает через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Часто столбняк возникает у людей, которые получили ранение во время боевых действий. К группе риска относятся также сельскохозяйственные работники, люди, работающие на своих огородах и садовых участках. Возникновение столбняка возможно после укуса домашних и диких животных, если при этом в рану попали возбудители столбняка. Столбняк может развиваться в послеоперационный период у лиц, которым было недостаточно тщательно проведена обработка операционного поля или раны.

Чаще болеют столбняком жители южных регионов, в большей мере с тропическим и субтропическим климатом. В связи с увеличением количества наркозависимых лиц, в последнее время выделяют еще одну группу риска – инъекционные наркоманы, которые используют необработанные шприцы, часто вводят себе наркотик через одежду.
Повышению уровня заболеваемости способствует травматизм (бытовой, производственный, военный и т.д).
Естественная восприимчивость людей высокая. В зонах с умеренным и теплым климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяца (май – сентябрь). В тропиках четкой сезонности не прослеживается. У переболевших столбняком иммунитет не формируется.

Столбнячные палочки не имеют инвазивных свойств. Они не способны проникать через неповрежденную кожу. Палочки размножаются только в зоне инокуляции.
Сама столбнячная палочка за пределы раны не выходит, но образованный токсин поступает в кровь, лимфу и периневральные полости, достигая главной цели – нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обуславливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и может также приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.
Смерть больного может наступить во время приступа от асфиксии, от паралича сердечной деятельности и дыхания, от осложнений (чаще всего – пневмонии). На секции выявляют отек и застойное полнокровие мозга, иногда – мелкие геморрагии. Наиболее выраженные эти изменения в гипоталамусе, в стриопалидарном участке, красных ядрах мозгового столба, моторном ядре тройничного и дорсального блуждающего нервов. Во внутренних органах выявляются признаки нарушения кровообращения, в скелетных мышцах – коагуляционный некроз, гематомы. Находят точечные геморрагии в сердечной мышце под сердечной оболочкой.

Классификация столбняка
І. По механизму заражения:
• травматический (раневой),
• на почве воспалительных процессов (чаще всего – в среднем ухе),
• криптогенный (очаг не удается установить).
ІІ. По степени распространения судорог:
1. Общий (генерализованный):
• типичный (нисходящий),
• атипичный (бульбарный, новорожденных, гинекологический, торакоабдоминальный, восходящий).
2. Местный:
• локализированный,
• лицевой паралитический столбняк Розе,
• головной столбняк Бруннера (цефалитический).
ІІІ. По длительности течения:
• молниеносный (до 1 суток),
• острый,
• подострый,
• хронический (если болезнь рецидивирует несколько месяцев в несанированном очаге; эта форма признается не всеми).
ІV. По тяжести течения:
• легкий,
• средней тяжести,
• тяжелый,
• очень тяжелый.

Инкубационный период колеблется от 1 до 21 суток (в среднем, 1-2 недели), в отдельных случаях он превышает 30 суток, то есть клинические проявления возникают уже после полного заживления инфицированных ран. Заболевание начинается остро, как правило, на фоне удовлетворительного самочувствия, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности.

На 2-3-й день заболевания появляется напряжение мышц конечностей, спины, шеи; от напряжения свободны только кисти рук и стоп. Больной приобретает характерный вид – голова закинута назад, позвоночник согнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянутые (опистотонус). При тяжелом течении пациент иногда лежит в кровати, опершись только на затылок и пятки. В некоторых случаях возможны и другие положения в кровати: вследствие сильного напряжения мышц тело нагибается вперед (эмпростотонус) или сгибается в одну сторону (плевростотонус). Почти одновременно в процесс втягиваются и межреберные мышцы, и диафрагма, их тоническое напряжение приводит к ограничению дыхательной экскурсии, поверхностному частому дыханию. Вследствие тонических сокращений мышц промежности возникает утрудненное мочеиспускание и дефекация. Напряжение мышц сопровождается сильной болью, от которой больные иногда кричат. Кожные и сухожильные рефлексы повышаются.

На фоне постоянного гипертонуса возникают тетанические судороги, которые длятся от нескольких секунд до 1 минуты и повторяются несколько раз за сутки. Далее они становятся более частыми и более длительными, повторяются несколько раз на протяжении часа, а иногда и ежеминутно (статус тетаникус). Во время судорог лицо больного синеет, выразительнее становится опистотонус, кожа покрывается каплями пота. Как правило, при судорогах больные прикусывают язык. Во время приступа могут наступить переломы костей, разрывы мышц. Сознание больных обычно остается ясным.
Температура тела в начальный период может быть субфебрильной, иногда достигает 38 °С, значительно повышаясь при возникновении тетанических судорог. АД нестабильное – от гипотензии к повышению его, особенно на фоне судорожных приступов.

Местный столбняк
Наиболее легкая форма местного столбняка – локализированная. При этом у больного возникают напряжение и болезненное сокращение мышц в области раны, усиливающиеся при пальпации и перкуссии в этой зоне.

Лицевой столбняк Розе возникает при ранении в голову (в область лица) и шею. Один из первых симптомов – паралич n. facialis на стороне поражения. Могут возникать судороги грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Часто развивается паралич глазного яблока и век на стороне ранения. Бывают нарушение речи, реже – глотания.

Головной столбняк Бруннера – наиболее тяжелая форма местного столбняка. Он возникает при ранении в голову с повреждением вещества мозга. Наиболее постоянный признак – поражение VІІ пары черепных нервов. Особенностями этой формы является быстрое прогрессирование, раннее поражение дыхательного и сосудодвигательного центров.

Наиболее часто осложнения возникают в разгар болезни: асфиксия, переломы позвоночника, костей, разрывы мышц, ателектаз легких, эмболия легочной артерии, кровоизлияния в вещество мозга с последующим развитием коматозного состояния, спазм коронарных сосудов и инфаркт миокарда, миокардит, отек-набухание головного мозга, дегидратация, сепсис, пневмония, паралитическая кишечная непроходимость, контрактуры мышц и суставов.

При легком течении столбняка выздоравливают практически все. При среднетяжелом течении случаи смерти редки, но возможны. При тяжелом течении прогноз сомнительный, особенно в первые дни заболевания. Основная причина смерти в это время – асфиксия.

Диагноз базируется на данных анамнеза (наличие ранений или травм, ожогов, отморожений, хирургических вмешательств, родов во внебольничных условиях) и характерной клинической картине (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, постоянное тоническое напряжение мышц, обильное потоотделение).
В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия. В разгар болезни повышен удельный вес мочи, появляется белок. Обязательно надо проводить ЭКГ-контроль. Уже с первых дней болезни у больного возникает синусовая тахикардия. При прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.

Специфическая диагностика заключается в обнаружении возбудителя в ране при бактериоскопии (окраска мазков по Граму) или выделение при посеве на соответствующие питательные среды (кровяной агар, среда Китта-Тароцци). Токсин в исследуемом материале можно обнаружить при помощи биологической пробы на белых мышах.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с паратонзиллитом, артритом нижней челюсти, перитонзиллярными и заглоточными абсцессами, воспалением надкостницы зуба, бешенством, истерическими судорогами, с отравлением стрихнином, эклампсией, эпилептическими припадками.

Все больные столбняком, независимо от его тяжести, подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию можно проводить в любое отделение, где может быть оказана квалифицированная помощь, ввиду того, что больные для окружающих не опасны. Учитывая непредсказуемость течения и быстроту прогрессирования болезни, целесообразно госпитализировать таких пациентов в отделение реанимации.

ечение больных столбняком должно быть комплексным и включать: обеспечение соответственных условий (полное спокойствие) и тщательный уход, снятие судорожного синдрома, хирургическую обработку раны, нейтрализацию циркулирующего в крови токсина, предупреждение осложнений и их лечение, регуляцию водно-электролитного баланса.
Производится тщательная ревизия раны, ее хирургическая обработка. Обработку проводят даже в тех случаях, когда рана уже зажила, ввиду возможности сохранения и размножения в ней возбудителя.

Важнейшим компонентом успешного лечения является нейтрализация токсина. С этой целью как можно раньше больному внутримышечно вводят противостолбнячную лошадиную сыворотку (доза 500 МЕ/кг) или противостолбнячный иммуноглобулин – лошадиный (до 10000 МЕ), человеческий (500-3000 МЕ). Для создания активного иммунитета в период реконвалесценции показано введение противостолбнячного анатоксина по 1 мл 3 раза с интервалом в 3-5 дней.
Одним из важных компонентов лечения также является снятие судорожного синдрома. Обычно начинают лечение с назначения раствора хлоралгидрата и литической смеси, которая содержит нейролептики. Литическую смесь (наиболее часто применяемая пропись: аминазина 2% – 2 мл, промедола 2% – 1 мл, димедрола 1% – 2 мл) больной получает внутримышечно 3 раза в сутки. Действие литической смеси можно усилить, назначив седуксен несколько раз в день. Также для купирования и предотвращения судорог используют антидеполяризирующие миорелаксанты (курареподобные препараты). К препаратам этой группы относятся тубокурарин, диплацин.
Антибиотики назначают с целью профилактики вторичной инфекции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).

Неспецифическая профилактика столбняка заключается в предупреждении травм (соблюдения правил техники безопасности на производстве и в домашних условиях), запрещении внебольничных абортов.
Специфическая профилактика проводится в обязательном (плановом) порядке. В Украине вакцинируются все дети, начиная с трехмесячного возраста, вакциной АКДС, в состав которой входит очищенный столбнячный анатоксин. АКДС вводят в дозе 0,5 мл троекратно с интервалом 30-45 дней.
Ревакцинация проводят АКДС вакциной через 1,5-2 года после окончания вакцинации, затем в 6 и 11 лет. В возрасте 16 лет, а затем через каждые 10 лет ревакцинируют АДС-М-анатоксином.

Плановая ревакцинация после 16 лет проводится не всем, а лишь лицам, относящимся к группам риска, в частности, строителям, землекопам, военнослужащим.
Экстренную профилактику проводят обязательно при травмах, отморожениях, ожогах ІІ-ІV ст., укусах животных, внебольничных родах и абортах. Для экстренной иммунопрофилактики столбняка используют противостолбнячную сыворотку (доза 3000 МЕ), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (250 МЕ) и адсорбированный столбнячный анатоксин.

Столбняк — зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Болеют все теплокровные животные и человек.

Больной не заразен для окружающих. Эпидемиологических мероприятий в очаге болезни не проводят.

Иммунитет после болезни не развивается.

История

На связь между ранениями и развитием столбняка обратили внимание еще врачи древнейших цивилизаций Египта, Греции, Индии и Китая. Впервые клиническую картину этой болезни описал Гиппократ, у которого от столбняка умер сын. Изучением этого заболевания занимались Гален, Цельс, Аретей, Авиценна, Амбруаз Паре и другие знаменитые врачи древности и средневековья.

Научное изучение столбняка началось во второй половине XIX века.. Возбудитель столбняка был открыт почти одновременно в 1883 году русским хирургом Н. Д. Монастырским и в 1884 году немецким ученым А.Николаером. Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 г. японский микробиолог С. Китазато, он же в 1890 г. получил столбнячный токсин и совместно с немецким бактериологом Э.Берингом создал противостолбнячную сыворотку. В 1923 году французский иммунолог Г.Рамон получил столбнячный анатоксин, который стал применяться для профилактики заболевания.

Распространенность и уровень заболеваемости

Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Однако и в развитых государствах столбняк ежегодно уносит тысячи жизней.

В странах с невыраженной сменой сезонов (тропики и субтропики) заболевание встречается круглогодично, в странах с умеренным климатом-ярко выраженный сезонный характер (конец весны-начало осени).

Частота заболевания — 10—50 случаев на 100000 населения в развивающихся странах и 0,1—0,6 в странах с обязательной иммунопрофилактикой.

80 % случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину) а также на мальчиков до 15 лет (из-за их повышенного травматизма). Среди взрослых около 60 % случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.

Летальность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства). Даже при применении самых современных методов лечения умирает 30—50 % заболевших, а в регионах, где отсутствуют профилактические прививки и квалифицированная медпомощь — около 80 %. Смертность у новорожденных — до 95 %.

Каждый год в мире по официальным данным от столбняка умирает около 250 тысяч человек, подавляющее большинство из них — новорожденные. Однако, учитывая возможность большого количества незарегистрированных случаев и невыраженных форм болезни (особенно у новорожденных), общие потери от столбняка на планете можно оценить в 350—400 тысяч человек ежегодно.

Возбудитель болезни Clostridium tetani относится к семейству Bacillaceae. Это подвижная крупная тонкая палочка с закругленными концами длиной 4-8 мкм и шириной 0,3-0,8 мкм, имеющая до 20 длинных жгутиков. Грамположительна, является строгим анаэробом (живущим в бескислородной среде).

Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно патогенных микроорганизмов. Является обычным обитателем кишечника человека и животных, где он живет и размножается, не причиняя вреда носителю.

Поэтому наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в сельскохозяйственных районах с достаточной влажностью, где палочка обнаруживается в почвах садов, огородов, пастбищ и других местах, где присутствует загрязненность фекалиями человека и животных.

В присутствии кислорода и температуре не ниже 4 °C образует споры. Споры устойчивы к внешнему воздействию: выдерживают нагревание до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении погибают только через 1-3 часа, в сухом состоянии переносят нагревание до 150 °C, в соленой морской воде живут до 6 месяцев. В испражнениях, почве, на различных предметах сохраняются больше 10 лет.

При отсутствии кислорода (анаэробиозе), температуре 37 °C и достаточной влажности споры прорастают в малоустойчивую вегетативную форму.

Возбудитель образует столбнячный экзотоксин — один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин разрушается при нагревании, воздействии солнечного света, щелочной среды. Не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при проглатывании.

Возбудитель приобретает патогенные свойства только при попадании на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза.

Чрезвычайно благоприятные условия для возникновения столбняка создаются в условиях войн и стихийных бедствий.

Заболевание может развиться при ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах (особенно на дому), у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, при которых создается контакт очага воспаления с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.).

Возбудитель, попадая в благоприятные условия, начинает активно размножаться, вырабатывая столбнячный токсин, который проникает через двигательные волокна периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола.

Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина, который действует на нервную систему, вызывая тонические сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и тетаногемолизина, вызывающий гемолиз эритроцитов.

Происходит паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам некоординированно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги. Повышается возбудимость коры головного мозга и ретикулярных структур, повреждается дыхательный центр и ядра блуждающего нерва.

Ригидность (напряжение) мышц распространяется с пораженной конечности на противоположную, затем — на туловище, шею, голову, а потом возникают судороги. Может возникнуть паралич органов дыхания и сердечной мышцы.

Классификация форм столбняка

В зависимости от путей заражения:
Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравм и т. д.).
Столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли и др.).
Криптогенный столбняк — при котором в анамнезе отсутствуют указания на повреждения кожи и слизистой (в основном это незамеченные ранее микротравмы).

По локализации в организме:
Общий, или генерализованный столбняк (разновидность — головной столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк).
Местный столбняк (разновидность — головной столбняк Розе или лицевой столбняк).

По тяжести течения заболевания:
Легкая — наблюдается редко (в основном у ранее привитых людей). Симптомы выражены незначительно, температура нормальная или немного повышена.
Средней тяжести — Судороги и напряжение мышц нечастые и умеренные. Температура повышена.
Тяжелая — Болезнь развивается остро и быстро, частые и сильные судороги, высокая температура, осложнения.

Общий (генерализованный) столбняк

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период при столбняке составляет в среднем от 5 до 14 дней, иногда от нескольких часов до 60 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает столбняк.

Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессоница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно.

Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом-появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1-2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.

Период разгара болезни продолжается в среднем — 8-12 дней, в тяжелых случаях до 2-3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию.

Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твердым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно.

Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты.

Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели.

Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли.

В период между судорогами расслабления мышц не происходит.

Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессоница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия.

Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, растройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41-42°С.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.

Наиболее частой причиной смерти является асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы, на втором месте — паралич сердечной мышцы. В отдельных случаях причиной смерти могут быть инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, эмболия легочных артерий и другие болезни, связанные с осложнениями после столбняка.

Головной столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк — тяжелейшая форма болезни, разновидность общего столбняка, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга. Болезнь проходит при самой тяжелой клинической картине общего столбняка. Как правило, развивается при травмах головы или шеи.

Местный столбняк встречается редко, в основном у ранее привитых лиц. Характеризуется местными параличами, не затрагивающими всего организма. Болезнь характеризуется спазмами и подергиваниями мышц в месте ранения, незначительным повышением температуры, отсутствием общих судорог. Часто переходит в общий (генерализованный) столбняк.

Головной столбняк Розе. Разновидность местного столбняка, возникает при ранениях головы и шеи, проявляется, в основном, параличом лицевого нерва на стороне поражения. Может перейти в общий столбняк или головной столбняк Бруннера.

Новорожденные болеют только общим столбняком.

Больной подлежит немедленной госпитализации в специализированный стационар.

Лечение включает в себя:
Борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (вскрытие, санация и аэрация раны)
Нейтрализацию столбнячного токсина путем введения противостолбнячной сыворотки.
Противосудорожное лечение (тотальная миорелаксация)
Поддержание жизненно важных функций организма (искусственная вентиляция легких, контроль сердечной деятельности).
Профилактику и лечение осложнений (борьба с сопутствующими инфекциями, тромбозом, профилактика механических повреждений при судорогах).
Полноценное питание и уход.

Больной помещается в отдельную затемненную палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель.

Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.) Больные охотно и с удовольствием пьют воду.

Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

В период разгара болезни на фоне мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия легочных артерий, отек легких.

К более поздним осложнениям можно отнести слабость, тахикардию, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, временный паралич черепных нервов.

Компрессионная деформация позвоночника может сохраняться до 2 лет.

При выздоровлении человек лишь через 2 месяца может приступить к работе. Не менее 2 лет он должен наблюдаться у невропатолога.

Крайне редко по неясным причинам случается рецидив болезни.

Профилактика заболевания осуществляется в трех направлениях:
Профилактика травм и санитарно-просветительская работа среди населения
Специфическая профилактика в плановом порядке путем введения противостолбнячной вакцины всем детям от 6 месяцев до 17 лет, а также учашимся высших учебных заведений, рабочим, спортсменам, сельскому населению, а в зонах с повышенной заболеваемостью столбняком — всему населению.
Экстренная профилактика применяется как привитым, так и непривитым людям при:
ранениях и травмах при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
ранениях и операциях желудочно-кишечного тракта.
ожогах и обморожениях II—IV степени.
родах и абортах вне медицинских учреждений.
гангрене или некрозе тканей, длительно текущих абсцессах, карбункулах, язвах, пролежнях.
укусах животных.

Бактерии могут продуцировать или содержать в составе своих клеток ядовитые вещества – токсины.

1. Полностью секретируемые токсины называются еще экзотоксинами.

2. Некоторые белковые токсины являются частично секретируемыми.

3. Ряд микробов продуцируют белковые токсины, которые могут оказаться вне клетки только в результате ее лизиса, такие белковые токсины называются несекретируемыми.

Токсины, которые можно разделить на две большие группы - экзотоксины и эндотоксины.

Токсичность – способность м/о продуцировать эндотоксины (микробы называются токсичными)

Токсигенность – способность м/о продуцировать экзотоксины (микробы называются токсигенными)

Эндотоксин – липополисахарид, входящий в состав наружной мембраны клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Эндотоксины высвобождаются только при гибели бактерий, характерны для грамотрицательных бактерий, представляют собой сложные химические соединения клеточной стенки (ЛПС). Свойства: токсичность определяется липидом А, токсин относительно термостоек; иммуногенные и токсические свойства выражены более слабо, чем у экзотоксинов. Не смотря на низкую, по сравнению с белковыми токсинами ядовитость, эндотоксин в состоянии вызвать патологический процесс, особенно в том случае, когда попадает в кровоток (т.е. когда развивается эндотоксинемия).

А. Невысокий уровень эндотоксина в крови сопровождается лихорадкой, нарушением кровообращения (в основном местного), активацией комплемента по альтернативному пути.

Б. Высокий уровень эндотоксина в крови может обусловить развитие токсикосептического шока.

Экзотоксины продуцируются во внешнюю среду (организм хозяина), обычно белковой природы, могут проявлять ферментативную активность, могут секретировать как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Они обладают очень высокой токсичностью, термически нестойки. Экзотоксины проявляют высокую иммуногенность и вызывают образование специфических нейтрализующих антител - антитоксинов.

по механизму действия и точке приложения: цитотоксины (энтеротоксины и дерматонекротоксины), мембранотоксины (гемолизины, лейкоцидины), функциональные блокаторы (холероген), эксфолианты и эритрогенины.

по механизму токсического действия:

Экзотоксины с мембрано-повреждающим механизмом действия повышают проницаемость поверхностных мембран, разрушают эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, базофилы и другие клетки. К ним относятся в первую очередь гемолизины и лейкоцидины.

Функциональные блокаторы – токсины, блокирующие функции определенных тканевых структур. Энтеротоксины холерного вибриона и патогенных грамотрицательных бактерий, воздействуя на аденилатциклазную систему энтероцитов, вызывают выход ионов и воды из тканей в кишечник, что и обусловливает патогенез холеры и других форм диареи. Экзотоксин возбудителя ботулизма подавляет выделение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и блокирует передачу нервного импульса на мышечное волокно. Механизм действия экзотоксина возбудителя столбняка также связан с торможением передачи синаптических медиаторов (ацетилхолина, норадреналина и других).

Эксфолиатины и эритрогенины – образуются некоторыми штаммами золотистого стафилококка и скарлатинозного стрептококка.

Особым образом проявляют свое действие энтеротоксины, продуцируемые стафилококками. Эти белки обладают свойствами суперантигенов, т. е. антигенов, которые стимулируют синтез излишнего количества Т-лимфоцитов. Последние начинают вырабатывать огромное количество интерлейкина-2, а это и приводит к токсическому эффекту.

Также наиболее простая классификация делит белковые токсины на четыре группы.

А. Нейротоксины действуют на клетки нервной системы.

Б. Энтеротоксины действуют на клетки желудочно-кишечного тракта.

В. Цитотоксины блокируют синтез белка на субклеточном уровне.

Г. Гемолизины повышают проницаемость поверхностной мембраны эритроцитов, вызывая их гемолиз.

Токсигенность микробов определяют по тому же принципу, что и вирулентность. Единицами измерения токсигенности, как и вирулентности, являются минимальная смертельная доза (Dlm) и средняя смертельная доза (LD50).

Для определения Dlm и LD50 фильтрат бульонной культуры разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в сотни, тысячи и миллионы раз. Каждую дозу токсина испытывают одновременно на 6—10 животных. Для постановки проб подбирают животных, наиболее чувствительных к исследуемому токсину. Например, дифтерийный токсин титруют на морских свинках, столбнячный токсин—на мышах.