Экстракорпоральные методы детоксикации при сепсисе

Полный текст:

Цель исследования — сравнительный анализ эффективности методов экстракорпоральной детоксикации (ЭД) организма при абдоминальном сепсисе (АС) и выбор оптимальных методов детоксикации в зависимости от уровня эндотоксикоза.

Материал и методы. Объект исследования составили 56 больных (41 мужчина и 15 женщин, средний возраст — 39,4±12,2 лет) с хирургической абдоминальной инфекцией различного генеза, осложненной развитием сепсиса, лечение которых включало методы ЭД. Уровень ЭИ и эффективность детоксикации оценивали по общеклиническим и биохимическим показателям крови, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в средах организма. С целью детоксикации применялись гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, гемодиафильтрация, гемофильтрация.

Результаты. Хирургическая абдоминальная инфекция сопровождается эндотоксемией, которая не имеет четкой нозологической специфичности, а зависит от характера клинического течения болезни и наиболее выражена при септическом синдроме. При АС у 80,4% больных отмечается фаза временной декомпенсации органов и систем детоксикации, у 19,6% — фаза необратимой декомпенсации и терминальная степень эндотоксикоза, которые требуют применения ЭД организма. Применение различных методов ЭД в зависимости от уровня ЭИ позволяет снизить уровень эндотоксикоза и добиться стойкого положительного эффекта в 85,2% случаев ее применения.

Заключение. Методами выбора при АС являются фильтрационно-диализные методы (гемодиализ, гемофильтрация и гемодиафильтрация). Гемосорбция и плазмаферез могут быть рекомендованы к применению на начальных стадиях развития эндотоксикоза и при сохраненной выделительной функции почек.

1. Макарова Н. П., Коничева И. Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе. Анестезиология и реаниматология 1995; 6: 4—8.

2. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. Эфферент. тер. 2000; 6 (4): 3—14.

3. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическое значение. Врачебное дело 1941; 1: 31—33.

4. Малахова М. Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации. В кн.: Медицинские лабораторные технологии. СПб.: Интермедика 1999; 2: 618—647.

5. Vinsent J. L., Moreno R., Tacala J. et al. The SOFA (Sepsis-related оrgan failure assessment) score to describe organ disfunction/failure. Int. Care Med. 1996; 22: 707—710.

6. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. American сollege of сhest рhysicians society of critical care medicine consensus conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644—1655.

7. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Гемосорбция. М.: Медицина;1985.

8. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Мусселиус С. Г. Детоксикационная терапия. СПб.: Лань; 2000.

9. Мельцер И. М., Потапов А. Ф., Кершенгольц Б. М., Эверстова Л. В. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях Крайнего Севера. Анестезиология и реаниматология 2004; 2: 49—53.

10. Миронова Г. Е. Состояние антиоксидантной защиты при развитии хронического обструктивного бронхита и применение антиоксидантов в комплексной терапии больных в условиях Крайнего Севера: автореф. дис… д-ра биол. наук. М.; 2000

11. Петрова П. Г., Кершенгольц Б. М., Колосова О. Н., Мельцер И. М. Влияние нарушений экологических равновесий на здоровье населения Севера на примере Республики Саха (Якутия). Дальневосточн. мед. журн. 2001; 4: 5—10.

12. Ватазин А. В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните. М.: М-ОКО; 1998.

13. Яковлева И. И., Тимохов В. С., Молчанова Л. В. и др. Кинетическое моделирование при постоянной гемофильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология 2002; 6: 52—55.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Дата публикации: 08.04.2017 2017-04-08

Статья просмотрена: 171 раз

В статье анализировалось влияние различных направлений интенсивной терапии на течение тяжелого сепсиса, а также влияние их на выживаемость детей при данном патологическом процессе. В результатах данного исследования представлено положительное влияние применения экстракорпоральной детоксикации при сепсии у детей.

Ключевые слова: сепсис, дети, экстракорпоральная детоксикация

Одной из ведущих причин летальности в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии является тяжелый сепсис. По данным литературы летальность при сепсисе варьирует от 5 до 25 % [1]. Но это касается сепсиса вообще. При наличии тяжелого сепсиса и септического шока происходит развитие синдрома полиорганной дисфункции. Летальность при развитии данного осложнения намного выше. При манифестации острого респираторного дистресс-синдрома уровень летальности достигает уже 40–50 %, а при присоединении недостаточности еще одной или двух органных систем — 90 % [2].

Терапия сепсиса, в том числе тяжелого сепсиса и септического шока, подробно отражается в литературе. Кроме того, в 2013 году опубликована очередная редакция руководства по ведению данного заболевания [3].

Цель исследования изучить эффективность раннего применения гемодиафильтрации как метода детоксикации на течение тяжелого сепсиса у детей.

Методы. Для достижения поставленной цели в исследование были включены 29 детей с диагнозом тяжелый респираторный сепсис, которые находились на лечении. Возраст детей варьировал от 1 года до 17 лет. Критерием исключения являлся хирургическая этиология процесса.

Диагноз устанавливался на основании критерий, изложенных на согласительной конференции ACCP/SCCM [4]. Всем обследованным детям так же проводилась оценка по степени тяжести и степени мультиорганной дисфункции с помощью шкал, широко применяемых в педиатрической практике. Степень тяжести процесса оценивалась по оценочной шкале Pediatric risk of mortality (PRISM) [5]. Дисфункция органов и систем ранжировалась на основе шкалы Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) [6].

Терапия данных детей полностью отвечала международному руководству International guidelines for management of severe sepsis and septic shock [3].

Методы терапии: объем инфузионной терапии и жидкостной баланс, проведение респираторной и инотропной поддержки, антибактериальная терапия (карбапенем, гликопептид и противогрибковый препарат), назначение иммуноглобулинов. В случае проведения экстракорпоральной детоксикации в виде гемодиафильтрации (ГДФ) фиксировались сроки ее проведения и динамика состояния ребенка после проведения процедуры.

Результаты исследования. Для оценки эффективности проведения ГДФ дети были подразделены на две группы: 1 группу составили 18 детей, которым проводилась ГДФ; 2 группу составили 11 детей не получавших ГДФ. Антибактериальная терапия была эквивалентна в обеих группах, а также все дети получали терапию иммуноглобулинами.

Статистическому сравнению подверглись следующие компоненты терапии: объем инфузионной терапии, жидкостной баланс непосредственно в первые часы после ухудшения общего состояния и установления диагноза тяжелый сепсис. Также исследовались сроки начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведение экстракорпоральной детоксикации в виде высокообъемной ГДФ.

Средняя жидкостная нагрузка в первые сутки в 1 и во 2 группах составила 3,43 мл/кг в час, средний жидкостный баланс в первые сутки в обеих группах — 4,32 мл/кг. Немедленное начало ИВЛ проводилось у 55,6 % (10 детей) детей 1 группы и у 54,4 % (6 детей) — 2 группы.

Рефрактерные к терапии сердечно-сосудистые нарушения (септический шок), развитие синдрома диссеминированного сосудистого свертывания, требующие высоких доз вазоактивных препаратов, результируется в дисфункцию всех органов и систем, манифестируя в синдром мультиорганной недостаточности, которая приводит к фатальному исходу.

Кроме того, исходя из полученных данных, выживаемость детей, которым проводилась ГДФ при ухудшении состояния, в частности при нарастании оценки по шкале PRISM, выше, чем группе детей, которым данный вид терапии не проводился (61,1 % против 27,3 %; Р 22 балла

Примечания: * — достоверность данных между группами (Р сепсис, дети, экстракорпоральная детоксикация

Похожие статьи

4. Румянцев А. Г., Тимакова М. В., Чечельницкая С. М. Сепсис и септический шок у новорожденных.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, шкалы, вычислительная диагностика, прогнозирование.

Эффективность ступенчатой антибактериальной терапии в лечении пневмонии у детей.

В обеих группах антибактериальная терапия продолжалась в течение 2-х дней после нормализации температуры.

Терапию следует начинать с антибактериальных средств.

Наиболее распространенным представителем этой группы является амоксиклав, который хорошо

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводится интенсивная терапия, включающая.

Медицинская картотека, №4 – 2003. Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса.

Процент назначаемости антибактериальных препаратов, % (n=381). Класс. группа.

Заварзина О.О. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М 1999

Трембач А.В. 1 , Кондратьева Е.И. 2 , Клещенко Е.И. 3 , Татульян А.А. 4

1 Аспирант, 2 Доктор медицинских наук, 3 Доктор медицинских наук, 4 Аспирант, Кубанский государственный медицинский университет

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ И ТЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ

Аннотация

Сепсис является одной из ведущих причин летальности у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Течение септического процесса приводит к возникновению мультиорганной дисфункции, которая и является непосредственной причиной смерти. В статье анализировалось влияние различных направлений интенсивной терапии на течение тяжелого сепсиса, а также влияние их на выживаемость детей при данном патологическом процессе. В результатах данного исследования представлено положительное влияние применения экстракорпоральной детоксикации на выживаемость данной категории детей.

Ключевые слова: тяжелый сепсис, дети, экстракорпоральная детоксикация, синдром мультиорганной недостаточности.

Trembach A.V. 1 , Kondratieva E.I. 2 , Kleshchenko E.I. 3 , Tatulian A.A. 4

1 Postgraduate student, 2 MD, 3 MD, 4 Postgraduate student, Kuban Madical State University

EXTRACORPOREAL DETOXICATION AND COURSE PEDIATRIC SEVERE SEPSIS

Abstract

Sepsis is one of a main cause of mortality in pediatric intensive care units.

The course of septic process leads to multiorgan failure appearance that is a main cause of lethal outcome. Different directions of intensive care were analyzed in this article. Also we determined these directions influence of septic process and children survival. The trial determined the extracorporeal detoxication as method to increase survival of children with severe sepsis.

Keywords: severe sepsis, children, extracorporeal detoxication, multiorgan dysfunction syndrome.

Обоснование. Одной из ведущих причин летальности в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии является тяжелый сепсис. По данным литературы летальность при сепсисе варьирует от 5 до 25% 1 . Но это касается сепсиса вообще. При наличии тяжелого сепсиса и септического шока происходит развитие синдрома полиорганной дисфункции. Летальность при развитии данного осложнения намного выше. При манифестации острого респираторного дистресс-синдрома уровень летальности достигает уже 40-50%, а при присоединении недостаточности еще одной или двух органных систем – 90% 2 .

Цель исследования заключается в определении эффективности раннего применения гемодиафильтрации как метода детоксикации на течение тяжелого сепсиса у детей.

При постановке диагноза мы руководствовались критериями, изложенными на согласительной конференции ACCP/SCCM 4 .

Дети также оценивались по степени тяжести и степени мультиорганной дисфункции с помощью шкал, широко применяемых в педиатрической практике. Степень тяжести процесса оценивалась по оценочной шкале Pediatric risk of mortality (PRISM) 5 . Дисфункция органов и систем ранжировалась на основе шкалы Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) 6 .

Терапия данных детей полностью отвечала международному руководству International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 3 .

С момента установления диагноза тяжелый сепсис нами оценивались различные методы терапии и их влияние на течение патологического процесса. Течение патологического процесса оценивалось на основе баллов, полученных по вышеприведенным шкалам. Основными элементами терапии, влияние которых на течение тяжелого сепсиса, являлись: объем инфузионной терапии и жидкостной баланс, проведение респираторной и инотропной поддержки. Влияние антибактериальной терапии, назначение иммуноглобулинов, нами не оценивалось по причине того, что всем детям с момента установления диагноза в 100% случаев проводилась терапия иммуноглобулинами. Также все дети получали схожую антибиотикотерапию терапию: карбапенем, гликопептид и противогрибковый препарат. В случае проведения экстракорпоральной детоксикации в виде гемодиафильтрации (ГДФ) фиксировались сроки ее проведения и динамика состояния ребенка после проведения процедуры.

Результаты исследования. Дети, включенные в исследование, разделены на две группы: выжившие (29 детей) и умершие (23 человека). Общая летальность данных детей с составила 44,2%. Также было проведено сравнение между группами детей на основании пола, возраста, оценок по шкалам PRISM, PELOD, шкале повреждения легких Murray, уровню лактата, почасовому диурезу. Также произведено сравнение групп детей на основании уровня маркеров интоксикации, в которые включены общий лейкоцитоз, абсолютное количество нейтрофилов, наличие нейтропении, С реактивный протеин.

По результатам сравнения оказалось, что пол, возраст ребенка, а также уровень общего лейкоцитоза, абсолютное количество нейтрофилов, уровень С реактивного протеина и почасовой диурез не показали статистически значимой разницы между умершими и выжившими после тяжелого сепсиса детьми.

Однако, другие показатели как наличие нейтропении (р=0,006), уровень лактата (р=0,026), оценка по шкале повреждения легких Murray (р=0,002), оценка по шкалам PRISM и PELOD (р a – критерий Стьюдента, b – критерий Х 2

По результатам сравнения направлений терапии следует, что достоверное отличие между группами выживших и умерших детей, присутствует лишь в плане применения гемодиафильтрации.

Нами также была проведена оценка эффективности применения ГДФ у детей с различной степенью тяжести процесса. В изначальных группах пациентов были выделены подгруппы в зависимости от данных, полученных при применении шкалы PRISM, то есть по тяжести процесса. Таких подгрупп в каждой было выделено три: PRISM 2-7 баллов, PRISM 8-21 балл, PRISM 22 балла и более. Данное деление было проведено по следующим соображениям. Оценка менее 8 баллов, чаще всего, свидетельствует об компроментации одной из систем органов, оценка от 8 до 21 баллов показывает недостаточность двух систем, при оценке же 22 балла и более возможно говорить о развернутом синдроме мультиорганной недостаточности (три и более систем органов). Результаты сравнения показаны в Таблице 2.

Таблица 2. Применение экстракорпоральной детоксикации у детей с различной тяжестью септического процесса.

Примечания. а – критерий Х 2 ; ГДФ – Гемодиафильтрация.

Данные таблицы демонстрируют, что наибольшую эффективность гемодиафильтрация показала в группе больных с оценкой по шкале PRISM 8 – 21 балл. У менее тяжелых пациентов и у пациентов с синдромом мультиорганной недостаточности применение гемодиафильтрации не имело очевидного преимущества.

Обсуждение. Гемодиафильтрация является как методом заместительной почечной терапии, так и методом детоксикации. Через мембрану гемофильтра из жидкой части крови удаляются медиаторы воспаления путем конвекции и диффузии. Кроме того, во время применения данного вида терапии происходит коррекция гомеостаза и снижение осложнений проводимой водной нагрузки, так как имеется возможность в регулировании ультрафильтрации.

Высвобождение большого количества провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли и т.п.) на фоне нарушенной перфузии при сепсисе приводит к повреждению всех органов и систем 7,8 . В то же время, в условиях агрессивной инфузионной терапии риск развития мультиорганной дисфункции значительно увеличивается. Также необходимо отметить, что жидкостная перегрузка является независимым фактором риска возникновения летального исхода у детей с тяжелым сепсисом 9 .

Экстракорпоральная детоксикация проводилась нами с целью уменьшения токсикоза, коррекции гомеостаза и снижения агрессивности инфузионной терапии при лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Данный метод терапии проводился в условиях высокого риска развития мультиорганной недостаточности, что видно по уровню оценок по различным шкалам.

Настоящие руководства по педиатрической интенсивной терапии рекомендуют проводить заместительную почечную терапию, в том числе ГДФ, при наличии изолированной острой почечной недостаточности (ОПН) или при ОПН составе мультиорганной дисфункции, а также при значительной перегрузке жидкостью 3 .

Нами предлагается раннее применение ГДФ с целью ургентной детоксикации, коррекции гомеостаза в условиях шока и нормализации водного баланса, что позволяет добиться регресса в развитии синдрома мультиорганной недостаточности у детей с тяжелым сепсисом и предотвращении летального исхода.

Результаты, полученные в данном исследовании, показали, что выживаемость детей, которым применялся метод терапии в виде ГДФ, была в более, чем 1,5 раза выше, по сравнению с группой, не получавших данной терапии. Наиболее высокие результаты по положительным результатам при лечении детей с тяжелым сепсисом и применением ГДФ (выживаемость в 8 раз выше) наблюдалась в группе пациентов с оценкой по шкале PRISM 8-21 балл. В группе детей с оценкой по шкале PRISM 22 балла и более, то есть при развернутой клинике синдрома мультиорганной недостаточности, ГДФ не показала никакого влияния на выживаемость.

Заключение. Проведение экстракорпоральной детоксикаци детям с тяжелым сепсисом с целью профилактики развития синдрома мультиорганной недостаточности, а не в связи с развитием ОПН, влияет на выживаемость. Показанием к проведению данного метода терапии у детей с тяжелым сепсисом является оценка по шкале PRISM. Наиболее благоприятные результаты получены нами при использовании данного метода терапии у детей, оцененных по шкале PRISM в пределах от 8 до 21 балла.

Литература

Camporesi A et al. Mortality due to severe sepsis and septic shock in healthy or comorbid children in the Italian pediatric intensive care units. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(4, suppl.): 137.
Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis.JAMA. 1995; 274(12):968-74.
Phillip Dellinger; Mitchell M. Levy; Andrew Rhodes; Djillali Annane;Herwig Gerlach; Steven M. Opal; Jonathan E. Sevransky; Charles L. Sprung; Ivor S. Douglas; Roman Jaeschkе; Tiffany M. Osborn; Mark E. Nunnally; Sean R. Townsend; Konrad Reinhart; Ruth M. Kleinpell; Derek C. Angus; Clifford S. Deutschman; Flavia R. Machado; Gordon D. Rubenfeld; Steven A. Webb; Richard J. Beale; Jean-Louis Vincent; Rui Moreno. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. CritCare Med. 2013; 41:583–586.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256.
Pollack MM, Ruttiman UE, Getson P R. The PediatricRisk of mortality (PRISM) SCORE. Crit Care Med. 1988; 16: 1110-1116.
LeteurtreS, Martinot A, Duhamel A, et al. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study. Lancet 2003; 362: 192-197.
Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response.Curr Opin Crit Care. 2011;17(2):153-9.
Harrois A, Huet O, Duranteau J. Alterations of mitochondrial function in sepsis and critical illness.Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(2):143-9.
Foland, Jason A, James D, et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med. 2004; 32(8): 1771-1776.

6.2. Лечение сепсиса и септического шока

Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:

1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.

2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.

Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).

Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.

3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:

– наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или "проточным" методом;

– лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;

– зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);

– наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.

4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.

При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.

Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.

Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.

Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.

В последние годы нашли широкое применение для воздействия на очаг гнойной инфекции водопоглащающие дренирующие сорбенты типа "Сорбилекс", -"Дебризан" (Швеция), "Галевин" (РФ), угольные адсорбенты гранулированной и волокнистой структуры. Местное применение дренирующих сорбентов оказывает эффективное противовоспалительное действие, ускоряет процессы заживления ран и сокращает сроки лечения. Перевязки производят ежедневно, сорбенты на перевязке удаляются перекисью водорода и струей антисептика. Достигается сорбентом и частичная регионарная детоксикация (адсорбция токсических веществ сорбентами).

Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.

Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.

При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.

Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр– и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови).

2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис.

3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут.

4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры,что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.

Читайте также: