Дисфункция иммунной системы при сепсисе

В.К. Козлов

Ключевые слова: сепсис, септический шок, системный воспалительный ответ, иммунодепрессия, полиорганная недостаточность, иммунные факторы, патогенетические механизмы.

Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с госпитальными инфекциями, сепсис остается одной из наиболее сложных и противоречивых клинических проблем, изучение которой требует междисциплинарного подхода. Среди клинических разновидностей сепсиса доминирует хирургический сепсис. Хирургический сепсис [2, 5, 6, 7, 16, 31, 46, 54] расценивается как генерализованная форма инфекционных осложнений тяжелых ранений и политравмы (посттравматический сепсис), острого деструктивного панкреатита (панкреатогенный сепсис), родов и абортов (акушерско-гинекологический сепсис), а также как послеоперационное осложнение, в том числе при выполнении операций на органах живота (абдоминальный сепсис), на сердце и сосудах (ангиогенный сепсис).

В общемедицинскую проблему сепсис превращают высокие показатели летальности септических больных, сегодня это около 30 % всех случаев диагностированного сепсиса. Подобная статистика летальности [6, 7, 16, 31, 46, 54] характерна для всех развитых стран Европы и Северной Америки, где при лечении септических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии широко используются самые современные антибиотики. Еще более высокий (от 40 до 80-90 %) уровень летальности констатируется при септическом шоке [6, 7, 16, 31, 32, 46, 50, 54, 58]. На высокий уровень смертности у данной категории пациентов мало влияют достижения антибактериальной химиотерапии и мероприятия по санации очагов инфекции [6, 7, 25, 33]. Сам факт обреченности трети пациентов с диагностированным сепсисом и увеличение вероятности летального исхода в два раза при появлении признаков ПОН свидетельствуют либо о фатальности данного состояния, либо о неправомочности принципов и приоритетов проводимого лечения.

Надежды на снижение беспрецедентно высокой смертности среди пациентов с генерализованными формами госпитальных инфекций связаны, прежде всего, с уточнением патогенеза сепсиса и роли дисфункций основных органных систем жизнеобеспечения, с совершенствованием методов ранней диагностики и использованием современных медицинских технологий, основанных на принципах опережающей этиопатогенетической терапии.

Международная терминология [36] принята конференцией по консенсусу Американской Коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, США, Чикаго, 1991). Основу концепции сепсиса, предложенной по итогам работы данной конференции [36, 58], составили представления о СВО и роли цитокинов в генерализации воспаления. Введение этих новых представлений явилось концептуальным прорывом в формулировании цельной картины патогенеза генерализованных форм госпитальных инфекций и сыграло позитивную роль в выработке простых критериев скрининг-диагностики, что подвело итог работам R.С. Bone и W. Ertel et al., которые ранее [35, 39] сформулировали необходимую теоретическую базу, основанную на фундаментальных исследованиях таких предшественников современной концепции сепсиса, как Н. Schotmeuller, И.В. Давыдовский, В.Г. Бочоришвили [2, 3, 55].

В настоящее время рекомендации данного консенсуса расцениваются как слишком широкие и недостаточно специфичные, а последняя конференция по выработке нового подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001) [41] признала отсутствие идентичности между СВО и сепсисом. На конференции были разработаны и предложены для практического использования дополнительные критерии диагностики сепсиса, которые основаны на целом ряде новых дефиниций [7, 16, 48, 51]. Однако и в этих диагностических критериях указания на иммунные нарушения у септических больных отсутствуют. Без внимания оставлен и вопрос о взаимосвязи дисфункции иммунной системы с развитием ПОН, делающей сепсис тяжелым.

Очевидно, что сепсис не должен расцениваться как следствие (или исход) исключительно воспалительного процесса. Патологические процессы, составляющие сущность сепсиса, многофакторны [2, 6, 7, 8, 16, 25, 26, 35, 52, 53, 56, 58], и в их развитии иммунная система принимает самое деятельное участие [1, 3, 6, 10-12, 14, 20-24, 37-39, 57-60]. При этом на разных стадиях развития сепсиса иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и в качестве основных составляющих защитных реакций организма. Дисфункция иммунной системы может развиваться и углубляться в процессе реализации любой неадекватной стратегии реагирования организма на воздействие инфекционного возбудителя.

Исходная иммунокомпрометация, наличие хронических соматических заболеваний, сочетанная механическая или иная тяжелая травма, а также реализуемые в процессе лечения ятрогенные воздействия, включая оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры, - предрасполагающие факторы развития сепсиса [6, 9, 11, 14, 25]. Далее целесообразно остановиться на основных смысловых категориях, в формулировке которых максимально учтены рекомендации международных конференций и отражена собственная позиция автора.

Сепсис - особое патологическое состояние, которое развивается при неадекватном течении инфекционного процесса в ослабленном организме. При сепсисе патологический процесс, инициированный первичным очагом инфекции, в силу неадекватности защитных сил организма (прежде всего систем естественной /неспецифической/ резистентности) проявляется генерализованной диссеминацией возбудителя (как правило условно-патогенных бактерий) в условиях нарастающей общей иммунодепрессии, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению ПОН.

Для обоснованного заключения о развитии у пациента сепсиса необходимо наличие: признаков СВО (два и более признака/критерия SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome), бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага [2, 6, 7, 16, 25, 33, 36, 48]. Обобщая опыт лечения обширного контингента больных с тяжелым сепсисом в С.-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, авторы одной из лучших монографий по хирургическому сепсису [6] подчеркивают, "что специфических симптомов сепсиса нет, за исключением образования вторичных гнойных очагов, однако есть совокупность клинических и лабораторных признаков, которые манифестируются как результат ответной реакции организма на генерализованную инфекцию в условиях иммунодефицита".

Недостаточность противоинфекционных защитных механизмов, как обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета, так и связанных с механизмами приобретенного иммунитета, - обязательное условие развития сепсиса. Отсутствие действенного иммунитета к условно-патогенным возбудителям при развитии таких тяжелых инфекционных осложнений, как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок у больных различного профиля подтверждается самим фактом генерализации инфекции. Не будет преувеличением утверждение, что по своей патогенетической сути сепсис является, прежде всего, иммунной несостоятельностью, при которой условно-патогенная флора становится агрессивной и способной вызвать генерализованную форму инфекции. При сепсисе реализуется ничем не сдерживаемый "бунт" микроорганизмов-комменсалов.

Обычно сепсис развивается только по нарастающей (ациклично). Следовательно клиническое понимание сепсиса подразумевает утрату организмом способности локализовать и подавить инфекционного возбудителя за пределами воспалительного очага и невозможность самостоятельного выздоровления. На подобной трактовке настаивал В.Г. Бочоришвили [2, 3] - выдающийся советский ученый и клиницист, широко известный своими исследованиями проблемы сепсиса. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органно-системной дисфункции [5, 6, 7, 16, 25, 26, 34, 36, 48, 51]. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага инфекции с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения. Очевидно, что клиническое определение сепсиса наиболее точно отражает биологическую сущность этого патологического состояния.

Системный воспалительный ответ - стадийная активация клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы и формирующих "цитокиновую сеть". При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага и нарастанием эффектов системной альтерации [6, 7, 14, 16, 27, 35, 48, 51]. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО - SIRS) является клиническим проявлением СВО. Выявлены дополнительные диагностические признаки, определяемые лабораторными методами: повышение концентрации прокальцитонина (" 2 нг/мл), увеличение уровней в системной циркуляции белков - реактантов острой фазы воспаления (C-реактивный белок /CRP/, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8) [7, 14, 16, 34, 36, 49].

В отличие от сепсиса, который представляет собой генерализованную внутрисосудистую инфекцию, на начальных стадиях СВО инфекционный компонент как источник развития основных процессов патогенеза может отсутствовать. В этом случае генез данного синдрома имеет неинфекционную природу. Симптомы ССВО отмечены при травматических повреждениях различной этиологии, при деструктивном панкреатите, при тяжелых ишемиях тканей жизненно важных органов, при геморрагическом шоке, при альтерации тканей с участием иммунных факторов [7, 10-14, 16, 17, 25, 34]. При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность к сепсису.

Полиорганная недостаточность - патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух и более органно-функциональных систем. Развитие ПОН - ключевое звено тяжелого сепсиса. ПОН оценивается критериями синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) (шкала SOFA - Sepsis-Related Organ Failure Assessment) [5, 6, 7, 16, 25, 26, 33, 34, 36, 51]. Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами и другими факторами альтерации с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции - легочной, сердечной, почечной и других органных систем. Без адекватного лечения ПОН неуклонно прогрессирует и становится фатальной.

Уровень летальности при формировании ПОН составляет 35-75 % и более. В определении уровня летальности в качестве важнейшего прогностического признака выступает количество задействованных в формировании ПОН органно-функциональных систем. При вовлечении в формирование ПОН каждой новой органной системы риск смертельного исхода возрастает в два раза. Некоторые специалисты обоснованно рекомендуют ориентироваться также на глубину органных нарушений и определяют полиорганную недостаточность как крайнюю степень полиорганной дисфункции [6].

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!

Начата подписка на 2016 год!


Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

Полный текст:

1. Гринёв М. В., Громов М. И., Комраков В. Е. Хирургический сепсис. СПб. — М.; 2001.

2. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В., Руднов В. А. Сепсис и тяжелые инфекции. В кн.: Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск; 2004. 182—218.

3. Костюченко А. Л., Бельский А. Н., Тулупов А. Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб.: Изд-во Фолиант; 2000.

4. Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев Н. Ф. Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / под общей ред. чл. корр. НАН и АМН Украины проф. Л. В. Усенко. Днепропетровск: АРТ ПРЕСС; 2004.

5. Руднов В. А., Ложкин С. Н., Галлеев Ф. С. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинич. микробиол. антимикробн. химиотер. 2003; 2: 144—152.

6. Alberti C., Brun7Buisson Ch., Burchardi H., et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med. 2002; 28(2): 108—121.

7. Friedman G., Silva E., Vincent J7L. Has the mortality of septic shock changed with time? Crit. Care Med. 1998; 26: 2078—2086.

8. Martin G. S., Mannino D. M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med. 2003; 348 (16): 1546—1554.

9. Shoenberg M. H., Weiss M., Radermacher P. Outcome of patients with sepsis and septic shock after ICU treatment. Langenbecks Arch. Surg. 1998; 383: 44—48.

10. Алексеев А. А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: дис. д-ра мед. наук. М.; 1993.

11. Бочоришвили В. Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тбилиси: Мецниереба; 1988.

12. Гельфанд Е. Б., Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Анестезиология и реаниматология 2000; 3: 29—33.

13. Лебедев В. Ф., Козлов В. К., Гаврилин С. В. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции. Вестн. хирургии 2002; 161(4): 85-90.

14. Annane D., Aegerter P., Jars7Guincestre M. C., Guidet B. Current Epidemiology of Septic Shock: The CUB Rea Network. Amer. J. Respir. Care Med. 2003; 168 (2): 165—172.

15. Leibovici L., Drucker M., Konigsberger H., et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand. J. Infect. Dis. 1997; 29: 71—75.

16. Van der Poll T., Van Deventer S. J. H. Bacterial sepsis and septic shock. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis. Inf. Dis. Clinics of North America 1999; 13 (2): 413—426.

17. Руднов В. А. Сепсис: терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия. Вестн. интенс. тер. 1997; 3: 33—36.

18. Balk R. A. (Ed.). Advances in the diagnosis and management of the patients with sever sepsis. The trinity Worcester Press; 2002.

19. Bone R. S., Balk R. A., Cerra F. B. et al. ACCP/SCCM concensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101: 1644—1655.

20. Bone R. S., Godzin C. J., Balk R. A. Sepsis: a new Hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235—243.

21. Knaus W. A., Sun X., Nystrom P. 7O., Wagner D. P. Evaluation of definitions for sepsis. Chest 1992; 101: 1656—1662.

22. Bone R. S. The pathogenesis of sepsis. Ann. Intern. Med. 1991; 115: 457—468.

23. Ertel W., Morrison M. H., Wang P. et al. The complex pattern of cytokines in sepsis. Ann. Surg. 1991; 214: 141—148.

24. Бочоришвили В. Г., Бочоришвили Т. В. Новая иммунологическая концепция сепсиса и её клиническое значение. Int. J. Immunorehabilitation. 1997; 6: 20—26.

25. Schotmuller H., Bingold K. Die septischen Erkrankungen: Handbuch der inneren Medizin. — Berlin: Springer Verlag.; 1925; 1: 776—954.

26. Matof J., Sprung C. L. Definition of sepsis. In: Summary of recommendation. Int. Care Med. 2001; 27: 128.

27. Levy M. M., Fink M. P., Marshal J. C. et al. 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit. Care Med. 2003; 31 (4): 1250—1256.

28. Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб.; 1995.

29. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Рук-во для врачей / В. В. Мороз, В. Н. Лукач, Е. М. Шифман и др. — Петрозаводск: ИнтелТек; 2004.

30. Opal S. M., Cohen J. Critical gram positive sepsis: does it fundamentally differ from gram negative bacterial sepsis? Crit. Care Med. 1999; 27: 1608—1616.

31. Ramsay G., Gerlach H., Levy M. M. et al. An international sepsis survey: a study of doctor,s knowledge and perception about sepsis. Crit. Care Med. 2003; 31: 300—305.

32. Schumann R. R., Rietchel E. T. Endotoxin — structure, recognition, cellular response and septic shock. Antiinfective Drugs and Chemoteraphy 1995; 13: 115—124.

33. Белецкий С. М., Карлов В. А., Кристин О. Л. и др. Общая иммунология сепсиса. Вестн. АМН СССР. 1983; 8: 34—39.

34. Козлов В. К. Ронколейкин®: биологическая эффективность, иммунокорригирующая и клиническая эффективность. СПб: Изд-во С.-Петерб. Ун-та; 2002.

35. Козлов В. К. Цитокинотерапия в комплексном лечении тяжелой хирургической и инфекционной патологии. В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии /под ред. А. В. Караулова. — М.: Из-во Региональное отделение РАЕН; 2002; 3. 242—262.

36. Козлов В. К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса: Пособие для врачей. СПб.: Изд-во Ясный свет; 2002.

37. Костюченко А. Л. Иммунный ответ организма на хирургическую инфекцию. В кн.: Хирургические инфекции: руководство /под ред. Ерюхина И. А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А. СПб.: Питер; 2003. 114—130.

38. Норкин М. Н., Леплина О. Ю. , Тихонова М. А. и др. Роль апоптоза и анергии Т-клеток в патогенезе гнойно-септических заболеваний. Мед. иммунология 2000; 2 (1): 35—42.

39. Останин А. А. Иммунопатогенетические аспекты и цитокинотерапия хирургических инфекций: автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск; 1999.

40. Останин А. А., Леплина О. Ю., Тихонова М. А. и др. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией. Цитокины и воспаление 2002; 1 (1): 38—44.

41. Останин А. А., Леплина О. Ю., Тихонова М. А. и др. Хирургический сепсис. Часть1. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции. Вестн. хирургии 2002; 161 (3):101—107.

42. Останин А. А., Леплина О. Ю., Шевела Е. Я. и др. Оценка цитокинового профиля у больных с тяжелым сепсисом методом проточной флюориметрии (Bio-Plex-анализа). Цитокины и воспаление 2004; 3 (1): 20—27.

43. Пивоварова Л. П. Нарушения функций иммунной системы при механической шокогенной травме, принципы и методы их коррекции: автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб.; 1999.

44. Пинегин Б. В., Андронова Т. М., Юдина Т. И. Иммунодиагностика и иммунотерапия хирургических инфекций. Int. J. Immunorehabil. 1998; 10: 86—99.

45. Docke W. D. et al. Immunoparalysis in sepsis — from phenomenon to treatment strategies. Transplantationsmedizin 1997; 9: 55—56.

46. Docke W. D., Randow F., Syrbe U. et al. Monocyte deactivation in septic patients: restoration by IFN — gamma treatment. Nature Med. 1997; 3: 678—681.

47. Van Dissel J. T., van Langevelde P., Westendorp R. G. W. et al. Antiinflammatory cytokine profile and mortality in febrile patient. Lancet 1998; 351: 950—953.

48. Yeh F. L., Lin W. L., Shen H. D. Changes in circulating levels of an antiinflammatory cytokine interleukin 10 in burned patients. Burns 2000; 26 (5): 454—459.

49. Zelder S., Bone R. S., Baue A. E. et al. T-cell reactivity and its predictive role in immunosupression after burns. Crit. Care Med. 1999; 27 (1): 66—73.

50. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В. Инфекции на фоне иммунодепрессии. В кн.: Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск; 2004. 218—237.

51. Климко Н. Н., Богомолова Т. С., Колб З. К. и др. Кандидемия у пациентов в стационарах Санкт Петербурга. Клин. микробиол. антимикробн. химиотер. 2002; 4 (1): 15—21.

52. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей /Авторы составители: Толстой А. Д., Андреев М. И., Супатошвили С. Г. и др. СПб.: Изд-во С. -Петерб. ун-та; 2002.

53. Нечаев Э. А., Ревской А. К. Огнестрельный сепсис. Хирургия 1993; 3: 27—31.

54. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2000.

55. Baue A. E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic inflammatory response syndrome — Why no magic bullets? Arch. Surg. 1997; 132: 703—707.

56. Гусев Е. Ю., Осипенко А. В. Иммунология системного воспаления. Иммунология Урала 2001; 1: 4—8.

57. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Часть 1. Основы общей патофизиологии: (Учебное пособие для студентов медВУЗов). СПБ.: ЭЛБИ; 1999.

58. Forum in immunology: Signalling of macrophages / dendritic cells by microbial products. Microbes and Infection 2002; 4 (9): 883—1025.

59. Fraser J., Arcus V., Baker E., Proft T. Superantigens — powerful modifiers of the immune system. Mol. Med. Today. 2000; 6 (2): 125—132.

60. Черешнев В. А., Гусев Е. Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов. Мед. иммунология 2001; 3 (3): 361—368

61. Abraham E., Anzueto A., Gutierrez G., et al. Double-blind randomized controlled trial of monoclonal antibody to human tumour necrosis factor in treatment of septic shock. NORASEPT II Study Group. Lancet 1998; 351: 929—933.

62. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций: Пособие для врачей (Авторы-составители: Останин А. А., Черных Е. Р.). СПб.: Изд-во С.-Петерб. Ун-та; 2002.

63. Faist E., Mewes A., Baker C. C. et al. Prostaglandin E2 dependent suppression of interleukin 2 (IL-2) production in patients with major trauma. J. Trauma 1987; 27: 837—849.

64. Faist E., Kupper T. S., Baker C. C. et al. Depression of cellular immunity after major injury. Arch. Surg. 1988; 121: 1000—1005.

65. Kirsch A. H., Mahmood A. A., Endres J. et al. Apoptosis of human T- cell: induction by glucocorticoids or surface receptor ligation in vitro and exvivo. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 1999; 13 (2): 80—89.

66. Hotchkiss R. C., Swanson P. E., Freeman B. D. Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock and multiple organ dysfunction. Crit. Care Med. 1999; 27: 1230—1250.

67. Винницкий Л. И., Бунятян К. А., Инвияева Е. В. Отечественные иммунокорректоры в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных. В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии /под ред. А. В. Караулова. М.; 2002: 3. 301—316.

68. Meisner M. Procalcitonin (PCT) — indications for a new diagnostic parameter of severe bacterial infection and sepsis of transplantation, immunosuppresion and cardiac assist devices. Cardiovascular Engineering 1996; 1: 67—76.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

справочника

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Состояние здоровья родителей
Иммунологический анамнез. Частые инфекционные заболевания в детстве, частые случаи ОРВИ в последнее время; факт удаления аденоидов, миндалин, аппендикса; наличие хронического тонзиллита и гайморита, респираторных заболеваний (бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы), сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, миокардит, ревматизм), психических заболеваний, заболеваний органов пищеварения (гастрит, язва, холецистит, ЖКБ, панкреатит, гепатит); заболеваний почек (пиелонефрит, МКБ, гломерулонефрит), патологии системы крови (анемии, геморрагический синдром); эндокринопатий (сахарный диабет, патология щитовидной железы), туберкулеза, мигрени; наличие онкологических заболеваний, патологии половой сферы, аутоиммунных болезней, вредных привычек (курение, алкоголизм) и производственных вредностей; случаи мертворождения или смерти ребенка в раннем возрасте.
Алергологический анамнез. Наличие аллергических заболеваний: дерматит, экзема, бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, отек Квинке, пищевая аллергия; побочные реакции на определенные лекарства, пищевые ингредиенты и бытовые вещества.

I. Клинические симптомы:
1. Выраженная стигматизация (больше 5 стигм дизэмбриогенеза).
2. Отставание ребенка в росте и массе (иногда это единственный симптом имеющегося иммунодефицитного заболевания у детей первого года жизни).
3. Симптомы хронического или рецидивирующего синуита, в частности – максиллита, фронтита, этмоидита, сфеноидита (не менее 4-х раз в году).
4. Симптомы хронического или рецидивирующего отита (не менее 4-х раз в год).
5. Паротит с рецидивирующим течением (не менее 4-х рецидивов в год).
6. Упорно рецидивирующий пародонтит, гингивит, стоматит.
7. Рецидивирующие бронхиты (не менее 4-х за год) и пневмонии (не менее
2-х раз в год).
8. Хронический или рецидивирующий энтерит.
9. Стойкий синдром мальабсорбции неясной этиологии.
10. Длительно незаживающие язвы слизистых оболочек и кожи неясной этиологии.
11. Лямблиоз и гельминтозы с упорно рецидивирующим течением.
12. Рецидивирующий пиелонефрит при отсутствии уролитиаза (не менее
2-х эпизодов за жизнь).
13. Рецидивирующие циститы и уретриты (не менее 4-х эпизодов за год).
14. Рецидивирующие гнойные поражения: фурункулы, карбункулы, парапроктиты, абсцессы, стафило-, стрептодермии, импетиго, пиурия неясного генеза и др.
15. Хронический остеомиелит.
16. Рецидивирующий менингит (2 и более эпизодов за жизнь).
17. Рецидивирующие флегмоны (2 и более эпизодов на протяжении жизни).
18. Эпизоды сепсиса (не менее 2-х за жизнь), даже один случай хрониосепсиса.
19. Персистирующая молочница и другие грибковые поражения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов.
20. Рецидивирующие герпесвирусные инфекции, например, более 5 эпизодов herpes labialis за 1 год или 3 и более рецидивов опоясывающего герпеса за жизнь.
21. Рецидивирующие инфекции, вызванные условно-патогенной или даже сапрофитной микрофлорой (например, S. еpidermidis, P. carinii, T. gondii и др.).
22. Хроническая или рецидивирующая лихорадка неясного генеза.
23. Отсутствие иммунной памяти после перенесенных детских инфекций, т.е. повторные эпизоды ветряной оспы, эпидемического паротита, кори, краснухи и др.
24. Гипер-, гипо- или аплазия тимуса и/или других иммунных органов; гипо- или атрофия лимфоидной ткани, особенно во время воспалительных процессов.
25. Локальная или генерализованная лимфаденопатия с ранней декомпенсацией (тонзиллэктомия, аденоидэктомия, аппендэктомия); стойкий или рецидивирующий гепатолиенальный синдром или спленомегалия неясного генеза; состояние после тимэктомии, спленэктомии.
26. Необходимость в продолжительном использовании антибиотиков и антимикотиков для лечения инфекций (до 2-х месяцев и больше), а также потребность в их внутривенном введении (т.е. неэффективность назначения препаратов per os).
27. Отсутствие сероконверсии после проведения вакцинаций; весь спектр побочных реакций на вакцинации – от гипертермии до летальных случаев.
28. Поливалентная аллергия на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты.
29. Развитие нескольких аутоиммунных заболеваний на протяжении жизни (например, ревматоидный артрит, а затем – рассеянный энцефаломиелит); сочетанное аутоиммунное заболевание.
30. Рецидивирующий неопластический синдром (например, липома кожи, затем – фибромиома матки, затем – рак молочной железы).
31. Плохое заживление ран, закономерное осложнение раневого процесса инфекцией даже при незначительном повреждении и соблюдении стандартных правил антисептики (например, несколько эпизодов постинъекционных абсцессов).
32. Феномен преждевременного старения организма (раннее развитие атеросклероза у пациента с ВИЧ-инфекцией; старение кожи в молодом возрасте вследствие рубцов и атрофий в местах частых инфекционных эпизодов; раннее развитие пневмосклероза и лёгочного сердца из-за рецидивирующих пневмоний у людей с болезнью Брутона и т.д.).

ІІ. Анамнез жизни и болезни:
1. Аномально частые инфекционные эпизоды (более 10-12 за год).
2. Склонность инфекционных заболеваний принимать необычно длительное затяжное течение (например, эпизод ОРВИ протекает более 10 дней).
3. Несоответствие между выраженностью воспалительной реакции и микробной нагрузкой, в частности – вялость, торпидность симптомов общеинфекционного синдрома при высокой микробной нагрузке или, наоборот, склонность к генерации гиперпирексии при умеренной и даже низкой микробной нагрузке.
4. Частое возникновение осложнений после перенесённых инфекционных эпизодов, даже если те не были тяжёлыми, а пациент придерживался рекомендованного режима и терапии (например, гнойный синуит после лёгкой ОРВИ или синдром Гийена-Барре после нетяжёлой кишечной инфекции и т.д.).
5. Возникновение заболеваний с самого раннего возраста или же длительный анамнез инфекционных эпизодов (несколько лет и более).
6. Склонность к инфекционному поражению сразу нескольких органов и систем, т.е. полиорганность и полисистемность патологии.
7. Полимикробная характеристика очага инфекционного поражения (т.е. выделение из одного очага воспаления сразу нескольких микроорганизмов одного типа – различных бактерий, грибков, вирусов).
8. Склонность к формированию вирусно-бактериальных, вирусно-грибковых, бактериально-грибковых или даже вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций (например, одновременное выделение из экссудата воспалённой миндалины Эпштейна-Барр вируса, золотистого стафилококка и С. albicans).
9. Закономерные грибковые осложнения после антибактериальной терапии и наоборот (например, такая ситуация наблюдается при нейтропении).
10. Выделение различных микробов из очагов поражения в разных системах (например, одновременное выделение золотистого стафилококка из воспалённой слизистой оболочки околоносовой пазухи и кишечной палочки из гнойного экссудата поражённого сустава и т.д.).
11. Тяжесть и манифестность органного поражения, несмотря на слабо выраженный гипертермический и интоксикационный синдромы (например, обширное пневмоническое поражение ткани лёгких и тяжёлая дыхательная недостаточность при нормальной температуре тела и лёгких симптомах интоксикации).
12. Продолжительный субфебрилитет после перенесённых инфекций или даже без очевидной причины.
13. Слабая способность к ограничению очагов инфекции (особенно это хорошо заметно при инфекционных поражениях кожи, когда за 1-2 часа площадь поражения может удваиваться, а демаркационная линия воспаления практически не наблюдается).
14. Склонность к генерализованным процессам и реакциям, в частности – развитие сепсиса при небольших локальных очагах инфекции, например, единичном фурункуле.
15. Неэффективность традиционной терапии, в основном, антимикробными средствами без иммунотропных препаратов.
16. Хороший, а иногда и драматический эффект при назначении иммунотропного препарата, соответствующего профилю иммунного нарушения.
17. Развитие аутоиммунных, аллергических и неопластических осложнений после длительного анамнеза рецидивирующего инфекционного синдрома.
18. Множественные эпизоды побочных реакций на вакцинации, аллергические реакции на многие медикаменты, химические вещества и пищевые продукты.
19. Продолжительное или частое применение глюкокортикоидов, цитостатиков, сульфаниламидов, некоторых антибиотиков (например, тетрациклина и его аналогов, левомицетина, изониазида, стрептомицина и др.), антигистаминных и психотропных препаратов, особенно в раннем детском возрасте.

ІІІ. Антенатальный анамнез:
1. Инфекционные заболевания у матери на протяжении первого триместра беременности (особенно краснуха, корь, ветряная оспа).
2. Длительное применение медикаментов, в частности стероидных гормонов, цитостатиков, ряда антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов и др.
3. Влияние неблагоприятных природных экологических факторов.
4. Вредные условия производства и быта.
5. Перенесённые ранние и поздние гестозы.
6. Угроза прерывания беременности в ранние сроки.
7. Резус-конфликт во время беременности.
8. Симптомы фетоплацентарной недостаточности.
9. Нарушение питания беременной.
10. Обострение хронических заболеваний во время беременности, например, декомпенсация системы кровообращения.
11. Значительные стрессовые загрузки во время беременности.
12. Патологическое течение родов.

ІV. Семейный анамнез (генеалогическое древо):
1. Невыясненные случаи смерти грудных младенцев и детей первого года жизни.
2. Летальные случаи в детском возрасте, связанные с инфекционными заболеваниями, муковисцидозом.
3. Хронические, упорно рецидивирующие инфекционные заболевания у родственников (три и более по вертикали или горизонтали).
4. Пороки развития, стигмы дизэмбриогенеза у родственников.
5. Гемопатии у родственников.
6. Эндокринопатии в роду.
7. Аллергические заболевания в роду.
8. Аутоиммунные заболевания (СКВ, тироидит Хашимото, ревматоидный артрит, системные васкулиты и др.).
9. Злокачественные новообразования у родственников.
10. Туберкулез у родственников.
11. Клинически манифестные герпетические инфекции в роду.
12. Кровное родство родителей.

V. Лабораторные данные (т.е. результаты общеклинических лабораторных анализов, которые выполняются во всех лечебно-профилактических учреждениях):
1. Стойкая или рецидивирующая лейкопения.
2. Длительный немотивированный лимфоцитоз.
3. Стойкая или рецидивирующая лимфоцитопения (меньше 1,0х10 9 /л).
4. Стойкая или рецидивирующая нейтропения (меньше 2,0х10 9 /л).
5. Рецидивирующая или стойкая эозинопения (ниже 0,1х10 9 /л).
6. Тромбоцитопения неясного генеза или стойкий тромбоцитоз.
7. Тяжелая гемолитическая или апластическая анемия.
8. Низкая концентрация g-фракции сывороточных глобулинов (т.е. гипоиммуноглобулинемия).
9. Замедленная или нормальная СОЭ при бактериальных инфекциях.

Объяснения к приведённым выше скрининговым клинико-анамнестическим критериям:
І. При наличии более 3-х клинических критериев І группы, 1-го или больше критериев ІV группы (семейный анамнез) и 3-х или больше критериев из ІІ группы (анамнез болезни) предварительно диагностируют наследственное ИДЗ.
ІІ. При наличии более 3-х клинических критериев І группы и отсутствии критериев ІV группы (семейный анамнез), но наличии 1-го или больше критериев ІІІ (антенатальный анамнез) и 3-х и более симптомов ІІ группы (анамнез болезни) первично диагностируют врожденное ИДЗ.
ІІІ. При наличии более 3-х клинических критериев І группы, отсутствии данных ІV (семейный анамнез) и ІІІ (антенатальный анамнез) групп, но наличии 3-х или более критериев ІІ группы (анамнез болезни) предварительно диагностируют приобретенное ИДЗ.