Диагностика бактериемии и сепсиса

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

БАКТЕРИЕМИЯ: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЕВУ КРОВИ

Сепсис – это системная воспалительная реакция в ответ на инфекцию. Благоприятный исход при сепсисе зависит от своевременной диагностики, а также от адекватной и во время начатой антимикробной терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса основана на исследовании крови, то есть на установлении бактериемии. Бактериемия – присутствие микроорганизмов в системном кровотоке – является важнейшей предпосылкой для развития сепсиса. Посев крови, при котором удается получить рост микроорганизма – это единственный способ, который позволяет получить данные о возбудителе сепсиса, о его чувствительности к антимикробным препаратам.

Таким образом, своевременная микробиологическая диагностика бактериемии способствует ранним и адекватным лечебным действиям, которые могут предотвратить развитие сепсиса и его последующих этапов, связанных с высокой летальностью.

В то же время, оценка клинической значимости полученных результатов посева крови является весьма сложным этапом микробиологической диагностики бактериемии. Причиной этих трудностей в первую очередь является возможная контаминация (загрязнение) образца исследуемой крови вследствие попадания микроорганизмов с рук медперсонала во время венопункции, с кожи пациента, из воздушной среды помещения. Нельзя исключить и внутри лабораторное загрязнение при контрольном высеве.

Объем засеваемой крови - один из наиболее важных моментов при микробиологической диагностике бактериемии. Концентрация микроорганизмов в крови взрослых обычно меньше 10 КОЕ/мл, а чаще всего даже меньше 1 КОЕ/мл, поэтому каждый дополнительный миллилитр крови увеличивает вероятность получения роста. Одномоментный посев 10-20 мл крови следует считать наиболее оптимальным объемом у взрослых пациентов. Кровь для посева необходимо брать не менее 2-х раз в течение суток с интервалом 5-10 мин. при каждом эпизоде лихорадки. При подозрении на катетер ассоциированную инфекцию кровь следует получить сначала из вены, затем из внутрисосудистого катетера с интервалом не более 5 мин. У детей концентрация микроорганизмов в крови выше, чем у взрослых, обычно более 100 КОЕ/мл, и чаще даже более 1000 КОЕ/мл, поэтому объем засеваемой крови может быть небольшой, но не менее 1 мл. Обычно берется 1-5 мл крови, хотя при посеве менее 1 мл вероятность получения роста невелика.

Соотношение крови и питательной среды во флаконе – это также немаловажный фактор. Оптимальное соотношение кровь/среда должно быть от 1:5 до 1:10. При разведении крови средой менее чем в 5 раз снижается возможный рост микробов, что вероятно можно объяснить бактерицидными свойствами крови.

Флаконы с засеянной в них кровью (гемокультура) следует доставлять в лабораторию немедленно, а до этого они могут находиться при комнатной температуре очень короткий период времени без влияния на микробную выживаемость. Гемокультура определяется как забор определенного объема крови при разовой венопункции для посева в один или несколько флаконов из одного шприца. Получение роста – положительная гемокультура, отсутствие роста в течение 5-7 суток инкубирования – отрицательная гемокультура. Хранение гемокультур в холодильнике не допускается. Несоблюдение правил транспортировки может быть причиной неудач с выявлением роста.

Ответственным этапом получения гемокультуры, безусловно, является обработка кожи и венопункция. Основная трудность в интерпретации результатов исследования образца крови – возможная его контаминация микрофлорой кожи. Одной из мер, направленных на решение этой проблемы, является тщательная обработка кожи антисептиками. Схема необходимых процедур при получении образца крови для микробиологического исследования представлена ниже.

Инструкции для процедурной медсестры по забору крови для микробиологического исследования:

Для обработки кожи пациента и флаконов с питательной средой допускается применение следующих веществ: 70% этиловый спирт, 1-2% настойка йода, 10% раствор повидон-йода.

1. Вымыть руки перед забором крови.
2. Подготовить флаконы: удалить пластиковую защитную пластинку с крышки флакона; поверхность резиновой пробки флакона протереть тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом или раствором йода, и оставить тампон на пробке на 60 сек. (1 мин.).
3. Обработать кожу пациента в месте предполагаемой венопункции тампоном с 70% этиловым спиртом (экспозиция 30 сек.), затем тампоном нанести 1-2% настойку йода или 10% раствор повидон-йода в виде круга диаметром 1,5-2 см (экспозиция 30 сек.). При использовании только 70% этилового спирта экспозиция 60 сек.
4. Надеть на руки стерильные водонепроницаемые перчатки.
5. Убрать тампон с дезинфектантом с кожи пациента и при венопункции набрать в шприц не менее 10 мл крови для взрослых пациентов и не менее 1-5 мл – для детей.
6. Убрать тампон с дезинфектантом с поверхности пробки флакона и внести равный объем крови в каждый флакон (обычно посев крови производится в 2 флакона).
   Внимание! Объем питательной среды во флаконах может быть разный. Оптимальное соотношение кровь/среда=1:5–1:10. Пример: объем питательной среды (указан на этикетке флакона) 25 мл. При внесении во флакон 5 мл крови соотношение кровь/среда=5:25, то есть 1:5.
7. При необходимости одновременного посева крови и из вены, и из внутрисосудистого катетера кровь следует брать сначала из вены, а потом из катетера, с интервалом не более 5 мин.
8. Флаконы с кровью следует доставить в лабораторию немедленно. Транспортировка флаконов должна осуществляться только в контейнерах.
9. Флаконы с кровью следует доставлять в лабораторию с сопроводительным направлением стандартного образца, которое заполняется лечащим врачом. Процедурная медсестра дополнительно вносит следующие данные: а) время забора крови, б) температура тела пациента непосредственно перед забором крови, в) объем крови, внесенный в каждый из пронумерованных флаконов.

Несоблюдение медицинским персоналом элементарных правил гигиены влечет за собой развитие целой цепочки событий, которые могут стоить больному жизни: исследуемый образец крови контаминирован → неверно определен микроорганизм, являющийся причиной тяжелой локальной инфекции или сепсиса → неверно определены антимикробные препараты для терапии → неэффективность терапии → ухудшение состояния больного → смерть.

Микробиологическое исследование кро­ви производят при заболеваниях, связанных с проникновением микробов в ток крови. В норме кровь человека стерильна. В ток кро­ви микробы попадают в результате ослож­нения при различных манипуляциях, когда развиваются сепсис, бактериемиия, бактери­альный шок. Исследование крови на содержа­ние микробов следует проводить у больных с длительной неясной лихорадкой, особенно у людей с пониженной иммунореактивностью.

Септицемия и бактериемия могут быть вы­званы практически всеми видами микробов — патогенными и УПМ. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы представлены в табл. 20.1.

Кровь для исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени (8—10 ч) после введения лекарственного препарата, необходимый для выведения последнего из организма. Если посев крови производят во время антибактериальной терапии, рекомен­дуется добавлять в питательную среду вещест­ва, нейтрализующие действие лекарственных препаратов. При пенициллинотерапии с этой целью можно использовать пенициллиназу, при применении цефалоспоринов — цефа-лоспориназу, тетрациклинов — ионы магния, являющиеся антагонистами тетрациклина.

Таблица 20.1. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы

Salmonella spp.. отличные от S. typhi

Pseudomonas pseudomallei (в отдельных районах)

Enterococcus spp. (группа D)

Streptococcus pyogenes (группа А)

Streptococcus agalactiae (группа В)

Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы

Кровь берут в начале озноба при подъеме температуры.

Кровь для посева берут из вены, строго соблюдая пра­вила асептики, и непосредственно у постели больного засевают в питательную среду либо помещают в стериль­ную посуду, содержащую вещества, препятствующие свертыванию крови (0,3% раствор цитрата натрия, 0,1% раствор оксалата натрия, 1 мл гепарина и др.). Материал быстро транспортируют в лабораторию, где производят дальнейшее исследование. Хранить кровь в холодильни­ке можно не более 1—2 ч, при более длительном хране­нии возможен лизис бактерий. Наиболее рациональным является посев крови непосредственно у постели боль­ного в специальные флаконы для выделения гемокуль-туры возбудителя. Для этой цели обычно используют одноразовую систему для забора крови и два флакона с питательной средой (один для выделения аэробов, другой — анаэробов). Такой флакон содержит жидкую питательную среду с добавлением антикоагулянтов и веществ, подавляющих бактерицидные свойства крови (может использоваться двухфазная среда) и бескисло­родную газовую атмосферу (для выделения анаэробов).

Клиническая картина разных этиологи­ческих форм сепсиса идентична или близка. Поэтому в диагностике сепсиса и особенно в определении тактики химиотерапии решаю­щая роль принадлежит микробиологическому исследованию.

Бактериоскопический метод не применяет­ся. Лишь в отдельных случаях используется микроскопия толстой капли крови, например при менингококковом сепсисе.

Бактериологический метод является основ­ным методом диагностики. Он проводится путем выделения возбудителя из крови (ге-

мокультура), а при септикопиемии вспомо­гательное значение для постановки диагноза имеет выделение культуры из первичных и вторичных локальных инфекционных очагов.

Производят посев 5—10 мл крови на 50—100 мл жидкой питательной среды: 1% сахарный бульон, двухфазную среду, а также жидкие и полужидкие среды для культи­вирования анаэробов. При подозрении на брюшной тиф и другие инфекционные заболевания применяют специ­альные питательные среды. Для количественного опре­деления массивности обсеменения крови делают посев нескольких капель крови из шприца на поверхность чашки Петри с 5% кровяным агаром. Посевы инкуби­руют в термостате в течение 10 дней. Просмотр посевов производят ежедневно. При наличии роста на питатель­ных средах делают высевы на чашки с 5% кровяным агаром, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях. Из колоний, выросших на чашках с кровяным агаром, выделяют чистую культуру, идентифицируют и определяют чувствительность к антибиотикам. Посевы крови на двухфазной среде просматривают, наклоняя флакон и таким образом увлажняя поверхность скошен­ного агара бульоном с кровью. При этом исключается необходимость в высевах на плотные среды и снижается возможность загрязнения посевов.

Однократный посев крови не всегда приводит к выделению гемокулыуры. Более информативным является трехкратный посев крови с интервалами между посевами в одни сутки. У леченных боль­ных кровь для посева следует брать 5—6 раз.

Выделение из крови как патогенных микро­бов, так и УПМ, независимо от их количества, расценивается как бактериемия или сепсис. Заключение становится более надежным в случаях повторного выделения аналогичной

культуры, а также изоляции ее из локальных очагов воспаления. Выделенные культуры обязательно испытывают на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Серодиагностика может быть использова­на как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. При отдельных этиоло­гических формах сепсиса с помощью серо­логических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

При постановке диагноза сепсис, а также дифференциации бактериемии и сепсиса при отрицательных данных лабораторного иссле­дования необходимо опираться на клиничес­кие данные и результаты других анализов.

Наряду с установлением возбудителя сепси­са следует обязательно исследовать иммунный статус больного, так как исход сепсиса зависит не только от рациональной химиотерапии, но и от применения средств, нормализующих функцию иммунной системы организма.

Постановка (или предположение) диагноза сепсиса входит в функциональные обязанности врача любой специальности вне зависимости от стажа и места работы. Следует подчеркнуть, что указанные в предыдущем разделе клинико-лабораторные критерии не являются высокоспецифичными для сепсиса. Тем не менее, регистрация этих критериев служит основанием для предположения диагноза сепсис и начала диагностического поиска инфекционного очага.В настоящее время международным экспертным сообществом настоятельно рекомендуется ежедневный скрининг тяжелых пациентов, имеющих риск инфицирования, особенно пациентов, госпитализирован-ных в ОРИТ, для своевременного выявления как минимум клинических признаков сепсиса и как можно более раннего начала адекватной антимикробной и патогенетической терапии.Минимальный объем исследований, который должен быть выполнен при подозрении на сепсис включает в себя:

− общий анализ крови с тромбоцитами (имеет место снижение уровня тромбоцитов);

− коагулограмму (отмечается удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, снижение содержания фибриногена и повышение уровня D-димеров);

− определение группы крови и Rh-фактора;

− биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубины, мочевина, креатинин, натрий, калий, кальций, хлор, трансаминазы, глюкоза);

− КОС (рН и газы артериальной крови);

− рентгенографию органов грудной клетки;

− микроскопию и посев материала из предполагаемого первичного очага;

Микробиологическое исследование крови.

Клиническая значимость регистрации бактериемии:

− подтверждение диагноза и определение этиологии инфекционного процесса;

− доказательство механизма развития н(апример, катетер-ассоциированый сепсис);

− для некоторых ситуаций аргументация тяжести течения патологического процесса (например, инфекционный эндокардит);

− обоснование выбора или смены режима антибиотикотерапии;

− оценка эффективности терапии.

Отсутствие бактериемии не должно исключать возможность диагноза при наличии критериев сепсиса! При соблюдении строгих требований к правильному забору мате-риала и использовании современных микробиологических методик положительнаягемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50 % случаев. При выделении типичных патогенов (Staphylococcusaureus,Streptococcuspneumoniae, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumannii, грибы) для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных кон-таминировать образец (Staphylococcusepidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются как минимум две положительные гемокультуры.

Показания для забора крови на стерильность:

− признаки полиорганной дисфункции.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила:

1. Кровь для исследования необходимо брать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует брать непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 мин, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов).

Забор крови на самом пике лихорадки не повышает чувствительности метода.

3. Дополнительно рекомендуется произвести забор крови из каждого сосудистого катетера, если он был установлен за 48 ч или более до исследования.

4. Кровь для исследования необходимо брать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.

5. Брать кровь из периферической вены следует, тщательно соблюдая правила асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70%-ным спиртом. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц.

6. При наличии установленного (предполагаемого) инфекционного очага следует проводить микробиологическое исследование субстрата (мочи, ликвора, мокроты и т. д.) из вероятного очага инфекции и периферической крови. Если из предполагаемого очага инфекции и периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм, его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

7. При наличии факторов риска грибковой этиологии сепсиса дополнительно следует выполнять посев крови на специальные селективные среды (среда Сабуро). Биологические лабораторные маркеры сепсиса. Одним из наиболее значимых ограничений использования бактериологического исследования крови для подтверждения диагноза является продолжительное время, необходимое для выполнения данного исследования (не менее 72 ч). Кроме того,гемокультура может быть ложноотрицательной у пациентов, заболевание которых вызвано медленнорастущими микроорганизмами, микроорганизмами, требующими особых условий культивирования или присутствующими в малых концентрациях, а также у пациентов, получающих на момент взятия крови для исследования антимикробную терапию. Вследствие этого в настоящее время наблюдается интенсивное развитие методик, основанных на определении различных биологических лабораторных маркеров (биомаркеров). Существующие биомаркеры сепсиса позволяют более эффективно исключать наличие инфекции, чем подтверждать ее присутствие, т. е. обладают в основном отрицательной предикативной ценностью. Помимо этого, биомаркеры потенциально могут использоваться для прогнозирования развития органной дисфункции, определения режима эмпирической антибактериальной терапии, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.

В табл. 1суммированыбиомаркеры сепсиса, эффективность которых продемонстрирована как минимум в одном клиническом исследовании.

Однако из перечисленных в табл.1 биомаркеров сепсиса только некоторые имеют доказательную базу, основанную на крупных международных рандомизированных исследованиях, и широко внедрены в клиническую практику:С-реактивный белок ипрокальцитонин (ПКТ) — преимущественно для идентификации бактериальной этиологии, маннан/антиманнан и 1,3-β-D-глюкан — для грибковой этиологии сепсиса. Однако стоит отметить, что даже эти маркеры не являются строго специфичными для подтверждения наличия инфекции и, соответственно, сепсиса.

Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови свыше 87 мг/л указывает на наличие инфекции с чувствительностью 93,4 % и специфичностью 86,1 %, а ее комбинация с лихорадкой более 38,2 °С повышает специфичность методики до 100 %. Учитывая неспецифичность С-реактивного белка, изменения его уровня в динамике обладают большей диагностической ценностью, чем однократное определение. Увеличение уровня свыше 41 мг/л указывает на развитие инфекции с чувствительностью 92,1 % и специфичностью 71,4 %, а повышение при повторном измерении свыше 87 мг/л — с чувствительностью и специфичностью 92,1 и 82,1 % соответственно.

В ряде исследований было также убедительно продемонстрировано, что повышение уровня С-реактивного белка свыше 100 мг/л с высокой степенью вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии сепсиса, до 100 мг/л — о грибковой этиологии. Однако уровень С-реактивного белка как острофазового повышается практически при любом состоянии, сопровождающемся развитием воспалительной реакции, в том числе при ревматоидном артрите. Кроме того, его повышение происходит через 12–24 ч от начала инфекционного процесса, что резко снижает его диагностическую ценность в начальном периоде сепсиса, когда эффект от начатой антимикробной терапии максимален.

ПКТ представляет собой предшественник гормона кальцитонина и присутствует в сыворотке крови здоровых людей в очень низких концентрациях (0,033 нг/мл). Однако при развитии инфекционного процесса в течение 2–4 ч его уровень повышается более чем в 1000 раз, достигая пика через 6–8 ч. Пороговым значением, указывающим на необходимость назначения антибактериальной терапии при наличии клинической симптоматики, служит повышение уровня ПКТ свыше 0,25 мкг/л. При значении ПКТ ниже 0,25 мкг/л, но сохраняющемся подозрении на наличие бактериальной инфекции, рекомендуется повторно определить уровень ПКТ через 6–24 ч. При отсутствии повышения уровня в динамике вероятность наличия бактериальной инфекции не превышает 5 %.

Рекомендуется динамическое определение уровня ПКТ (1 раз в2–3 дня) у пациентов, находящихся на антибактериальной терапии, для контроля за эффективностью проводимого лечения и определения времени отмены антибиотика. Снижение ПКТ на 25–35 % в течение 3 дней указывает на эффективность проводимой антибактериальной терапии. Снижение ПКТ на 80–90 % от максимального уровня, зафиксированного у данного пациента, может служить основанием для отмены антибактериальных препаратов.

Определение ПКТ особенно актуально для дифференциальной диагностики бактериального сепсиса, однако необходимо учитывать, что его уровень может быть ниже порогового значения (0,25 мкг/л) у пациентов с дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также у пациентов с тяжелыми множественными сопутствующими заболеваниями, что связано с более медленным ростом уровня ПКТ у данной категории пациентов.Кроме того, ложноотрицательные низкие уровни ПКТ могу наблюдаться на ранних этапах инфекционного процесса (в первые 6 ч), у пациентов с подострым эндокардитом, а также при локализованных инфекциях. Высокие ложноположительные уровни ПКТ могут наблюдаться у пациентов:

− в первые 72 ч после серьезной травмы, обширного хирургического вмешательства, тяжелых ожогов, применения иммуноглобулинов и прочих лекарственных средств, стимулирующий выделение провоспалительных цитокинов;

− с инвазивными грибковыми инфекциями;

− с малярией, вызванной Pl. falciparum;

− с продолжительным или тяжелым кардиогенным шоком, продолжительным нарушением кровоснабжения органов;

− с мелкоклеточным раком легкого или с C-клеточной карциномой щитовидной железы;

− с острым панкреатитом;

− с инфарктом миокарда;

− рецепиентов после пересадки почки;

− новорожденных детей в первые 48 ч после рождения.

В вышеперечисленных случаях установления как ложноотрицательных, так и ложноположительных значений ПКТ при наличии подозрения на бактериальный сепсис также рекомендуется повторить определение уровня ПКТ через 6–24 ч. При отсутствии динамики уровня ПКТ назначение/продолжение антибактериальной терапии не показано.

Ввиду того, что для выполнения микологического исследования крови необходимо время (не менее 5 суток), а его чувствительность не превышает 50–75 %, при подозрении на грибковую этиологию сепсиса и наличии возможности одновременно с посевом крови на специальную питательную среду необходимо выполнить определение уровня 1,3-β-D-глюкана илиманнана/антиманнана в сыворотке крови ввиду высокой отрицательной предикативной ценности обоих методов в отношении наиболее частых возбудителей грибковых инфекций в общесоматических стационарах Candidaspp. и Aspergillusspp. Определение маннана/антиманнана позволяет определить наличие инвазивной грибковой инфекции в среднем за 6–9 дней до появления положительной гемокультуры (чувствительность и специфичность данного метода составляют 73–80 и 80–85 % соответственно). Определение 1,3-β-D-глюкана также позволяет выявить с относительно высокими чувствительностью (> 62,5 %) и специ-фичностью (> 80 %) наличие инвазивной грибковой инфекции на 1–3 дня раньше по сравнению с методом гемокультуры.

В случае отрицательного результата определения маннана/антиманнана у пациента с факторами риска грибковой инфекции и наличием поражения легочной ткани (особенно в виде первичного септического очага) целесообразно дополнительно определить уровень галактоманнанав сыворотке крови.

Однако при этом следует помнить, что вышеуказанные методы не позволяют подтвердить или исключить грибковые инфекции, вызванные рядом сравнительно более редких возбудителей (игомицеты, Cryptococcusspp. и др.), чаще встречающихся в специализированных стационарах (гематологических, онкологических, инфекционных и т. д.). Кроме того, основным отрицательным моментом определения маннана и антител к нему является высокая частота (более 20 %) ложноположительных и ложноотрицательных реакций.

Ложноположительные результаты исследования на 1,3-β-D-глюканимеют место:

− после инфузии пациенту раствора альбумина, иммуноглобулинов;

− при использовании марлевых повязок;

− при нахождении пациента на гемодиализе.

Кроме вышеперечисленныхбиомаркеровдостаточно широко обсуждается возможность использования в диагностике сепсиса пресепсина. Данный маркер является чрезвычайно перспективным с позиций патофизиологии сепсиса, так как представляет собой продукт превращений мембранного белка (рецептора) моноцитов/макрофагов (mCD14) под воздействием эндотоксинов бактериальной клетки, уровень которого повышается только при воспалительных процессах, сопровож-дающихся фагоцитозом, и коррелирует с их выраженностью и тяжестью течения. Однако данные проведенных в отношении пресепсина клинических (в большинстве случаев небольших по объему) и лабораторных исследований несколько противоречивы, что требует более углубленного изучения данного биомаркера и не позволяет однозначно рекомендовать его для использования в клинической практике.

Другие методы диагностики сепсиса. В диагностике сепсиса также возможно использовать методики, основанные на исследовании крови с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (SeptiFast®, SeptiTest® и др.) или гибридизации insitu (например, PNA-FISH — Peptidenucleicacidfluorescentinsituhybridization), которыепозволяютопределитьэтиологию септического процесса в течение нескольких часов после забора материала от пациента, причем их чувствительность и специфичность достигает 94–99 и 98 % соответственно.

Однако в настоящее время данные методики можно применять лишь как дополнение к традиционному микробиологическому исследованию, так как они отлично идентифицируют микроорганизм, но неспособны дать детальную информацию о его чувствительности к антимикробным препаратам, ограничиваясь определением лишь нескольких наиболее ключевых маркеров резистентности (например,генов отвечающих за продукцию металло-β-лактамаз или сериновыхкарбапенемаз у грамотицательных бак-терий, гена, отвечающего за модицификацию пенициллин-связывающего белка уметициллин-резистентных стафилококков и т. д.). Дополнительными негативными моментами являются: способность идентифицировать только заранее предопределенный спектр микроорганизмов и относительно высокая вероятность ложноположительных результатов исследования в связи с контаминацией.

Врач лаборант ЦДЛ городской больницы

Константин Костюк

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

, MD, MBA, Stanford University Medical Center

Бактериемия возникает как из-за простой бытовой деятельности (как, например, интенсивная чистка зубов), стоматологических и медицинских процедур, так и из-за инфекций (например, пневмонии или инфекции мочевыводящих путей).

Искусственные суставы, сердечные клапаны или патология сердечных клапанов увеличивают риск бактериемии или проблем, вызванных ею.

Обычно бактериемия не сопровождается симптомами, но иногда, накапливаясь в тканях или органах, бактерии провоцируют серьезные инфекции.

Перед проведением некоторых стоматологических и медицинских процедур людям в группе высокого риска развития осложнений бактериемии назначаются антибиотики.

Обычно бактериемия не вызывает инфекцию (особенно если она возникает от обычной деятельности), потому что бактерии присутствуют только в маленьком количестве и быстро удаляются из кровотока иммунной системой. Однако если присутствие бактерий становится длительным, а их количество — значительным, то у людей с ослабленным иммунитетом бактериемия может вызывать другие инфекции, а иногда даже провоцировать тяжелую реакцию организма под названием сепсис.

Бактерии, не устраненные иммунной системой, накапливаются в различных частях организма, вызывая инфекции, например:

оболочек головного мозга (менингит);

клеток, выстилающих сердечные клапаны и сердце (эндокардит);

При бактериемии бактерии, как правило, оседают и собираются на определенных структурах тела, таких, как измененные клапаны сердца. Бактерии с большей вероятностью будут собираться на каком-либо искусственном материале, присутствующем в организме, например, внутривенных катетерах и искусственных суставах (протезах) и клапанах сердца. Такие скопления бактерий (колонии) могут оставаться на месте и постоянно или периодически выбрасывать бактерии в кровоток.

Причины

Бактериемия может развиваться при:

некоторых видах повседневной деятельности;

стоматологических или медицинских процедурах;

определенных бактериальных инфекциях;

инъекциях рекреационных наркотиков.

Иногда повседневная деятельность может вызывать бактериемию у здоровых людей. Например, энергичная чистка зубов может вызвать бактериемию вследствие наличия бактерий на деснах вокруг зубов, которые попадают в кровоток. Бактерии могут также попасть в кровоток из кишечника в процессе пищеварения. Бактериемия, вызванная повседневной деятельностью, редко приводит к инфекции.

Стоматологические и медицинские процедуры могут вызвать бактериемию. Во время стоматологических процедур (как, например, чистки зубов стоматологом-гигиенистом) бактерии, обитающие на деснах, высвобождаются и попадают в кровоток. Бактериемия может также возникать при введении катетера в мочевой пузырь или при введении зонда в пищеварительный тракт или мочеиспускательный канал. Бактерии могут присутствовать на том участке, где вставляется катетер или трубка (например, в мочевой пузырь или кишечник). Поэтому даже при использовании стерильных инструментов такие процедуры могут переносить бактерии в кровоток. Хирургическое лечение инфицированных ран, абсцессов (скопления гноя) и пролежней может способствовать перемещению бактерий с инфицированного участка, приводя тем самым к бактериемии.

При некоторых бактериальных инфекциях, таких, как пневмония и абсцессы кожи, бактерии могут периодически попадать в кровоток, вызывая бактериемию. Большинство широко распространенных бактериальных инфекций у детей вызывают бактериемию.

Инъекции рекреационных наркотиков могут привести к бактериемии, поскольку используемые иглы, как правило, загрязнены бактериями, а люди часто не обрабатывают кожу надлежащим образом.

Симптомы

Обычно бактериемия, которая возникает вследствие обычных событий, таких, как стоматологические процедуры, носит временный характер и не сопровождается никакими симптомами. Бактериемия, развившаяся из-за других состояний, может вызывать лихорадку. Если у пациентов с бактериемией развивается лихорадка, учащенное сердцебиение, озноб, снижение артериального давления, желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе, тошнота, рвота, понос), учащенное дыхание и/или дезориентация, у них высока вероятность сепсиса или септического шока.

Диагностика

Бактериологическое исследование образца крови

При подозрении на бактериемию, сепсис или септический шок обычно берут образец крови с целью попытки выращивания (культивирования) бактерий в лаборатории и их идентификации. При необходимости врачи могут попытаться культивировать бактерии из других образцов (например, мочи или мокроты).

Профилактика

Часто людям в высокой группе риска осложнений, вызываемых бактериемией (например, при искусственном сердечном клапане или суставе или при некоторых аномалиях сердечного клапана), назначаются антибиотики до начала процедур, которые могут потенциально вызвать бактериемию:

хирургического лечения инфицированных ран;

введения катетера в мочевой пузырь.

Антибиотики помогают предотвратить развитие бактериемии и, таким образом, предотвратить инфекцию и сепсис.

Лечение

При развитии инфекции или сепсиса ее лечат с помощью антибиотиков.

Удаляются источники бактерий (например, катетеры).