Что в гистологии хеликобактер пилори

Полное название анализа: Гистологическое исследование эндоскопического материала желудка с выявлением Helicobacter pylori

Биоматериал: Ткань мягкотканной опухоли или кусок подозрительной ткани /контейнер с формалином

Время выполнения: 6-8 дней

Helicobacter pylori (H. pylori)– это бактерия, которая обитает в покрывающей слизистую оболочку желудка субстанции-слизи. Инфицирование H. pylori является широко распространенным явлением. Согласно данным эпидемиологов, обнаружить наличие в желудке этой бактерии можно приблизительно у половины людей на планете, а в ряде регионов у 80–100% населения.

Инфицирование, как правило, происходит еще в детском возрасте и сохраняется на протяжении все жизни. По большей части присутствие H. pylori не создает каких-либо проблем, но у ряда лиц в качестве реакции на инфицирование формируются локальные воспалительные процессы, проявляющиеся через дуоденит, гастрит.

Приблизительно у 5% инфицированных лиц бактерией Н. pylori, развиваются язвенные процессы двенадцатиперстной кишки, желудка. Реже формируются хронические воспаления, связанные с бактерией H. pylori, что приводит к атрофическим явлениям в слизистой оболочке (атрофическому гастриту) – патологии, связанной с вероятностью формирования онкологических процессов в желудке. Риск развития такого рода опасных состояний во многом зависит от штамма H. pylori и вирулентных факторов, индивидуальных особенностей и характерных реактивных явлений на наличие H. pylori, воздействия жизненных условий жизни, в том числе, диет. Изучаемая инфекция эффективно элиминируют (эрадикация H. pylori), но данная ситуация не исключает вероятность последующего инфицирования в будущем. Вопрос о важности эрадикации H. pylori должен решаться в индивидуальном порядке. Тактические действия лечащего врача в основном зависит от клинических проявлений наличия инфекции и, что не менее важно, присутствия патологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка.

Существуют разные способы диагностирования инфекции H. pylori и различные способы определения состояния слизистой желудочной оболочки.

Методы определения бактерии H. pylori будет правильно разделить на инвазивные (требующие проведения биопсии) и неинвазивные, прямые и непрямые.

Прямые – это непосредственное микробиологическое определение возбудителя в самой культуре (в рутинной практике не применяется), определение H. pylori и оценка степени обсемененности H. рylori в слизи желудочной оболочки при гистохимическом исследовании биопсийного материала, определение ДНК возбудителя в изучаемом материале по методике ПЦР, выявление антигенов возбудителя у пациента в кале.

Непрямые – диагностирование бактерии H. pylori по наличию иммунных специфических антител к данному возбудителю в крови, по продуктам метаболизма H. pylori в дыхательном уреазном тесте.

Инвазивные – гистохимическое и гистологическое типы исследований.

Неинвазивные – дыхательный тип тестирования на продукты метаболизма H. pylori*, анализ кала на антиген H. pylori, анализ крови на антитела к H. pylori.

Способы определения состояния слизистой желудочной оболочки также подразделяются на инвазивные (требующие биопсии) и неинвазивные, прямые и непрямые.

Инвазивные – гистологическое исследование.

Прямые – гистологическое исследование морфологии слизистой желудочной оболочки в биопсийных средствах.

В дифференциальной гистологической диагностике патологических состояний слизистой оболочки желудка следует применять новый тип международной морфологической классификации – OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) – оперативную систему определения гастритов. Международная группа экспертов и исследователей предлагает способ стадийной оценки для описания патологий в желудке. Данная классификация дает возможность определять хронические гастриты в зависимости от вероятности формирования предопухолевых деформаций и рака желудка. В соответствии с классификацией OLGA гастриты, как правило, подразделяются на 4 стадии (от 0 до IV) – по степени риска развития рака желудка, а также на 4 степени (от 0 до IV) – по степени выраженности картины воспалительных деформаций и/или наличию инфильтратов. Описанная классификация включает в своем описании стадию гастрита в сочетании с Н.pylori-статусом, диагноз необходимо подтверждать общеклиническую информацию (анамнез, жалобы, дополнительные исследования: КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ).

Материал для исследования:

Биоптат/биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, помещенные в гистологический специализированный контейнер/контейнеры с фиксирующим раствором (10% забуференным раствором формалина). Численность биоптатов определяет лечащий врач-эндоскопист. Если биоптаты изъяты из нескольких анатомических локализаций, фиксацию следует проводить в отдельных контейнерах с соответствующей маркировкой, с указанием локализации биоптата. Забор биоматериала проводится врачом при гастродуоденоскопии.

Особые условия подготовки определяются лечащим врачом. Что касается иных требований, то необходимо придерживаться простых правил:

• пациент должен находиться в состоянии полного покоя 30 минут;
• следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.

При приеме каких-бы ни было лекарственных препаратов, есть смысл проконсультироваться с лечащим врачом о целесообразности проведения тестов или правильно подойти к вопросу отмены применяемого средства.

Дуоденит, гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка, подозрение на MALT-лимфому желудка, подозрение на опухоль (рак желудка).

Важно понимать, что интерпретация данных исследований является прерогативой лечащего врача. Категорически нельзя использовать полученную информацию для самодиагностики и самостоятельного лечения. Специалист ставит точный диагноз, основываясь как на данные теста, так и за счет сбора информации от пациента, пользуясь другими источниками, исследованиями, анамнезом и т. д.

Процесс гистологического исследования биоптатов сопровождается описательным заключением о состоянии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка (с использованием классификации OLGA).

Гистохимическое исследование – процедура производится с полуколичественной оценкой степени обсемененности H. рylori в желудочной слизи:

• слабая (I степень)
• умеренная (II степень)
• выраженная (III степень)
• тотальное обсеменение (без указания степени).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ П.Я. Григорьев, В.Г. Жуховицкий*, Э.П. Яковенко, Е.В. Таланова
Федеральный Гастроэнтерологический Центр при РКБ №2 МЗ РФ,
* ГКБ им. С.П. Боткина. Москва

В настоящее время доказана роль Helicobacter pylori (Нр) в патогенезе гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка и даже рака желудка.

Диагностика Нр инфекции может осуществляться с помощью методов, непосредственно выявляющих бактерию в биоптате гастродуоденальной слизистой оболочки больного или о присутствии Нр судят по наличию продуктов ее жизнедеятельности. В настоящее время используются следующие тесты: бактериологический, гистологический (или цитологический), уреазный, полимеразная цепная реакция.

Для первичной диагностики чаще используется уреазный и гистологические методы с взятием биоптата через эндоскоп. Диагностические тесты для определения Нр являются особенно полезными для определения адекватности эрадикационной медикаментозной терапии.

INDICATION ТО HP EXAMINATION IN THE PATIENTS AND THE METHODS OF HP EXPOSE

P.la. Grigoryev, V.G. Gzuxovitskyi, E.P. Iakovenko, E.V. Talanova

The HP role in pathogenesis of gastritis, duodenitis, peptic ulcer, gastric limphoma and gastric tumor is proved at the present time. HP infection is revealed with bacteria in gastroduodenal mucosa or with method, which is revealed the products of its vital activity. There are next special methods for HP expose: bacteriological, histological, urease method, polymerasse chain reaction. Urease and histological methods are usually used for primary diagnosis. The methods of HP expose are especially important for HP eradication control.

Прошло 15 лет с тех пор, как была открыта спиралевидной формы бактерия, выделенная из биоптата слизистой оболочки (СО) желудка больного с антральным гастритом (Б. Маршалл, Д. Уоррен, Австралия). Установлено, что этот микроорганизм, получивший название Helicobacter pylori (HP), является грамотрицательной, активно подвижной, оксидазо- и каталазоположительной, микроаэрофильной бактерией, обладающей необычайно высоким уровнем продукции уреазы, играющей заметную роль в метаболизме НР и решающую - при колонизации СО, защищенной от банальной микрофлоры соляной кислотой - одним из наиболее мощных неспецифических факторов естественной резистентности. Многочисленные исследования, проведенные за истекшие годы учеными разных стран, позволили раскрыть патогенез многих гастродуоденальных заболеваний и показать, что уничтожение (эрадикация) возбудителя с помощью медикаментозных комбинаций приводит к исчезновению симптомов заболеваний, ассоциированных с HP. После успешной эрадикационной терапии исчезают не только микроорганизмы, персистирующие в СО желудка и двенадцатиперстной кишки, но и признаки специфического воспаления (инфильтрация полиморфноядерными нейтрофилами, лимфоцитами и плазмоцитами межэпителиальных пространств и собственной пластинки), а в ряде случаев регрессируют метаплазия, дисплазия и даже атрофия. Прогрессирующее течение гастродуоденита с рецидивом язв в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, то есть, с повторным инфицированием СО HP. Доказана роль HP в патогенезе гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), MALT - лимфомы желудка (мукоза ассоциированная лимфоидная ткань) и даже рака желудка (схема).

Коль скоро HP играет столь заметную роль в патогенезе весьма серьезных заболеваний гастродуоденальной области, микробиологической диагностике хеликобактерных поражений должно быть по праву отведено место в комплексе диагностических мероприятий. Подобного рода диагностика может быть осуществлена с помощью различных методов исследования, позволяющих прямым или косвенным образом верифицировать присутствие HP в СО желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. К микробиологическим методам прямого выявления HP относятся микроскопический метод исследования, выполняющийся одномоментно с гистологическим (изредка - с цитологическим), и бактериологический метод исследования - как в классической аранжировке, предусматривающей выделение чистой культуры HP и идентификацию ее, так и в аранжировке, опирающейся на применение полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей идентифицировать HP без выделения чистой культуры: по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома. К микробиологическим методам косвенного выявления HP относятся серологический метод исследования и бактериологический метод исследования в нетрадиционных, весьма неожиданных, на первый взгляд, аранжировках: быстром уреазном и дыхательном тестах. Ни один из перечисленных методов исследования, в какой бы методике он ни выполнялся, не является абсолютно достоверным или, хотя бы, наиболее предпочтительным: выбор метода (-ов) исследования определяется клиническими особенностями диагностического случая, уровнем оснащенности микробиологической лаборатории и медицинского учреждения в целом, стоимостью исследования, согласием пациента на выполнение того или иного теста.

За исключением дыхательного, все перечисленные тесты, в рамках какого бы метода исследования они не выполнялись, являются инвазивными: исследуемым материалом для микроскопического и бактериологического методов исследования служит биоптат СО или иной локализации, получаемый в ходе верхней эзофагогастродуоденоскопии с помощью прицельной биопсии; сыворотка крови служит материалом для серологического исследования; в рамках неинвазивного дыхательного теста исследуется выдыхаемый воздух. Очевидно, отбор образцов СО остается в компетенции врача-эндоскописта, тогда как образцы крови и выдыхаемого воздуха могут быть отобраны усилиями среднего медицинского персонала. Врачом-эндоскопистом же в условиях эндоскопического кабинета осуществляется и постановка быстрого уреазного теста, врачом-гастроэнтерологом может быть осуществлена постановка тестов по ускоренному выявлению антител к HP - весьма распространенной в настоящее время аранжировке серологического метода исследования, не требующей специальной аппаратуры; выполнение всех прочих видов лабораторного исследования может быть в полной мере осуществлено лишь в условиях специализированных лабораторий соответствующего профиля - патоморфологической, бактериологической, изотопной диагностики, - зачастую находящихся за пределами не только медицинского учреждения, но и за пределами городов и стран (!), где это учреждение расположено.

Согласно требованиям Сиднейской классификации гастритов (Sydney, 1990; Houston, 1994), достоверность результатов гистологической и микроскопической диагностики обеспечивается исследованием четырех образцов СО, отобранных строго определенным образом в антральном отделе и теле желудка; выполнение быстрого уреазного теста предусматривает наличие отдельного образца СО; для выполнения бактериологического исследования необходимо наличие двух таких образцов. При гистологической и микроскопической диагностике язвенной болезни вне зависимости от локализации язвы исследуется образцы СО антрального отдела и тела желудка, а также преульцерозной зоны: зоны гастрита или дуоденита, окружающей желудочную или дуоденальную язвы; два отдельных образца подлежат бактериологическому исследованию, один - исследованию с помощью быстрого уреазного теста; отбор материала из кратера язвы может быть расценен как заведомо бесполезный: HP самопроизвольно элиминируется из участков некротизированной СО, лишенных необходимых для его фиксации рецепторов адгезии - атрибута апикальных поверхностей клеток поверхностного эпителия желудка или претерпевших метаплазию желудочного типа клеток эпителия луковицы двенадцатиперстной кишки. Отбор необходимых для серологической диагностики образцов центральной либо периферической крови и получение из них сыворотки производятся обычным образом. Пробы выдыхаемого воздуха, необходимые для выполнения дыхательного теста, отбираются в специальную надежно герметизирующуюся лабораторную посуду.

Образцы СО, подлежащие одномоментному гистологическому и микроскопическому исследованию, помещаются в фиксирующие растворы и транспортируются в лабораторию патоморфологии; образцы СО, подлежащие бактериологическому исследованию, немедленно после отбора помещаются в транспортную среду и транспортируются в бактериологическую лабораторию, причем, в возможно более короткие сроки; в бактериологическую же лабораторию, не позднее двух суток, считая от момента отбора, направляются и образцы крови или ее сыворотки; пробы выдыхаемого воздуха транспортируются в лабораторию изотопной диагностики без каких-либо ограничений по времени.

В ходе микроскопического исследования, выполняющегося, как отмечалось выше, одномоментно с гистологическим, в окрашенных тем или иным способом мазках оцениваются, во-первых, характер воспаления, активность гастрита, наличие и степень выраженности атрофии и (или) интестинальной метаплазии и, во-вторых, наличие HP и степень обсемененности им СО.

Бактериологический метод исследования является важнейшим методом микробиологической диагностики хеликобактериоза, в ходе которого из гомогенизированного образца СО, посеянного на искусственную питательную среду того или иного - причем, весьма сложного - состава и культивированного в микроаэрофильной - обедненной кислородом и обогащенной углекислым газом - атмосфере, выделяется жизнеспособная культура HP, доступная всесторонней оценке: типированию, эпидемиологическому маркированию, оценке чувствительности к антибиотикам, выявлению факторов патогенности, экспериментальному изучению. Выделенные культуры HP подлежат музейному хранению в условиях глубокого замораживания, что позволяет сравнивать между собой культуры, выделенные в разное время от одного и того же пациента, дифференцируя, тем самым, случаи рецидивирования, реинфицирования, суперинфицирования.

ПЦР - технология открыла новые возможности бактериологической диагностики хеликобактериоза: идентификацию HP не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую, продолжительную и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах. В обоих случаях идентификация HP основывается на выявлении фрагмента того или иного гена HP, обнаруживающегося комплиментарными его флангам затравками - синтетическими олигонуклеотидами заведомо известного состава (праймерами) - и многократно копирующегося (амплифицирующегося) в присутствии оригинального фермента в строго заданном режиме, поддерживающемся предназначенным для этой цели программируемым аппаратом - термоциклером (амплификатором).

И быстрый уреазный, и дыхательный тесты базируются на принципе выявления уреазной активности в образце СО и в выдыхаемом воздухе соответственно; хотя в обоих случаях, не предусматривающих выделения чистой культуры HP, источник этого вида активности остается принципиально неутонченным, специфичность обоим тестам придает именно высокий уровень продукции уреазы, свойственный HP: прочие уреазопродуценты - Proteus, Staphylococcus, Candida, - зачастую, главным, образом, при анацидном гастрите, присутствующие в желудке, обладают достоверно более низким уровнем продукции уреазы и манифестируют свою уреазную активность в достоверно более поздние, нежели HP, сроки. В рамках быстрого уреазного теста наличие уреазной активности устанавливается по изменению окраски индикатора, реагирующего на защелачивание содержащей мочевину основы, возникающее вследствие гидролиза мочевины до аммиака в присутствии уреазы; очевидно, корректность интерпретации результатов рассматриваемого теста во многом определяется соблюдением требования учета результатов в установленные методическими рекомендациями сроки. Второй продукт гидролиза мочевины в присутствии уреазы - углекислота - может быть обнаружен в газообразной форме в составе выдыхаемого воздуха в рамках дыхательного теста - при условии, что в состав его молекул входит индикаторный изотоп углерода - 13 С или 14 С - изначально в качестве метки включенный в состав молекул мочевины, принимаемой больным внутрь за несколько минут до отбора исследуемой пробы: присутствие индикаторного изотопа регистрируется сцинтиллографически или масс-спектрометрически в достоверно более высоких количествах и в достоверно более ранение сроки в выдыхаемом воздухе пацицентов, СО которых колонизирована HP, нежели свободных от HP лиц.

Серологический метод исследования занимает весьма важное место в микробиологической диагностике хеликобактериоза и важнейшее - в популяционно-эпидемиологических исследованиях: с его помощью оценивается гуморальный иммунный ответ пациента на антигены HP. Наиболее специфичными и чувствительными, а также наиболее трудоемкими и дорогостоящими, являются тесты, основанные на применении иммунного блоттинга: с их помощью могут быть выявлены антитела классов М, G, А к различным антигенам HP, в том числе, к тем его антигенам, антитела к которым не выявляются с помощью иных, более доступных и простых в исполнении, методик.

Наиболее распространенным тестом серологической диагностики хеликобактериоза остается непрямой иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий с достаточно высокой специфичностью и чувствительностью при относительно низких затратах выявлять антитела классов М, G, А ко многим, хотя и не ко всем значимым для диагностики, антигенам HP. Наконец, получившие широкое распространение в последние годы так называемые "экспресс-тесты", основанные на принципе "сухого" хроматографического разделения белков сыворотки крови с последующим связыванием иммуноглобулинов соответствующими им антигенами, иммобилизованными на носителе, остаются незаменимыми при скрининге пациентов, определяющем стратегию и тактику последующего наблюдения: с помощью тестов подобного рода может быть качественно оценен поливалентный гуморальный иммунный ответ на комплекс антигенов HP; относительно низкий уровень специфичности и чувствительности этих тестов требует особой корректности при интерпретации приносимых ими результатов - лишь строгое соблюдение последнего условия дает право на широкое применение таких тестов, привлекательность которых во многом обусловлена низкой их стоимостью и ничтожностью трудовых затрат, необходимых для их выполнения.

Во многих рекомендациях подчеркивается, что из-за высокой стоимости тестов не во всех случаях следует подтверждать результат эрадикационной терапии, но эти исследования являются обязательными при лимфоме желудка, осложненной ЯБЖ и ЯБДПК (язвенное кровотечение и др.), а также после резекции раннего рака желудка. В иных ситуациях эти вопросы решаются индивидуально, однако, результат эрадикационной терапии можно достоверно оценить, если тесты на HP будут проведены не ранее 4-х недель после прекращения всех видов медикаментозного лечения. При желудочных язвах и лимфоме желудка в стадии ремиссии, наступившей вследствие комбинированной медикаментозной терапии, является обязательным проведение контрольной эндоскопии, множественной прицельной биопсии, щеточной цитологии и гистологии биоптатов.

Посевы на HP и определение чувствительности ее к антибактериальным препаратам производятся при отсутствии эффекта эрадикационной терапии после проведения курса комбинированной терапии и рецидивирующем течении заболевания.

Многие тесты, использующиеся для диагностики HP, являются информативными, но их результаты зависят от правильности забора материала для исследования, четкости выполнения методики и ряда других обстоятельств, в связи с чем иногда возникают ложноположительные и ложноотрицательные результаты заключения при исследовании биоптатов.

Диагностические тесты на HP являются особенно полезными для определения адекватности медикаментозной эрадикационной терапии. При выборе метода диагностики HP следует учитывать клинические проявления пилорического хеликобактериоза. В связи с этим становится целесообразным рассмотреть некоторые наиболее типичные клинические ситуации.

1. Больному с диагностированной ЯБДПК, ассоциированной с HP, проведен курс эрадикационной медикаментозной терапии (10 дней) и пролонгированное лечение антисекреторным препаратом в течение 8 недель. Симптомы, которые имелись у больного до начала лечения, купировались на фоне терапии в течение недели. Эзофагогастродуоденоскопия, биопсия, гистология и тесты на HP через 4 недели и более могут не проводиться, но, если больной настаивает, то целесообразно проведение только уреазного дыхательного теста. Некоторые специалисты полагают, что при обнаружении дуоденальной язвы вообще нет необходимости в проведении исследований на Нр, так как у этих больных в 95% случаев выявляется инфицированность гастродуоденальной СО. Однако в этой ситуации не так важен факт наличия инфекции Нр, как ее отсутствие. Отрицательные тесты на Нр побуждают врача к выяснению других причин возникновения дуоденальной язвы (синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, прием НПВП).

2. Больные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в связи рецидивирующим рефлюксэзофагитом нередко в течение длительного времени принимают омепразол или аналоги, а между тем известно, что даже при наличии антрального геликобактерного гастрита происходит транслокация Нр из антрума в тело желудка, в связи с этим развивается пангастрит, а в последующем прогрессирует атрофия, предшествующая нередко раку желудка. В этой ситуации оправдано проведение тестов на Нр и эрадикационной терапии, однако в данном случае эрадикационную терапию лучше провести до назначения блокаторов протонной помпы, то есть исследования на Нр почти всегда оправдываются целесообразностью последующего проведения курса эрадикационной терапии.

3. Язвенноподобные диспепсические расстройства, впервые возникшие. Они могут быть проявлением многих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, но для уточнения заболевания необходимо: эзофагогастродуоденоскопия, прицельная биопсия и проведение быстрого уреазного теста на НР. При обнаружении язвы в желудке обязательно провести щеточную цитологию и гистологическое исследование биоптатов, при выявлении язвы в двенадцатиперстной кишке можно ограничиться щеточной цитологией и быстрым уреазным тестом, при отсутствии изъязвлений в СО необходимо проведение гистологического исследования для определения активности, выраженности и распространенности гастрита, ассоциированного с НР или с другими патологическими факторами. В этой клинической ситуации оправдано проведение уреазного теста, так как при всех перечисленных заболеваниях, ассоциированных с НР, показано проведение комбинированной эрадикационной медикаментозной терапии.

4. Голодные ночные боли в подложечной области вновь возникли у больного, который год тому назад лечился по поводу обострения язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы в двенадцатиперстной кишке, развившейся на фоне хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Перед тем, как назначить комбинированную медикаментозную терапию с учетом НР, целесообразно провести уреазный дыхательный тест с 13 С или 14 С, или тест с определением антител к НР.

5. На фоне приема ацетилсалициловой кислоты у больного с диспепсическим синдромом была однократная рвота содержимым типа "кофейной гущи" и дважды неоформленный черного цвета стул. Необходима неотложная эзофагогастродуоденоскопия, прицельная биопсия, цитология с окраской препарата по Гимзе и уреазный тест, так как у больных, принимавших НПВС, изъязвления гастродуоденальной СО и кровотечения чаще связаны с наличием хронического активного гастродуоденита, ассоциированного не только с НПВС, но и с НР. Этим больным должна проводиться эрадикационная терапия.

Статья просмотрена: 34644 раза

Инфекция Helicobacter pylori имеет глобальное значение и широкое распространение в мире, в том числе и в России, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. Воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Helicobacter pylori, составляет 90% среди всех форм гастритов. В статье представлены современные методы диагностики хронического Helicobacter pylori -ассоциированного гастрита, основанные на рекомендациях международных консенсусов по диагностике заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, а также по материалам консенсуса Маастрихт IV (Флоренция, 2010).

Ключевые слова: хронический гастрит, Helicobacter pylori, инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

Helicobacter pylori infection is a global concern and widespread in the world, including in Russia, where the epidemiological data are infected with more than 80% of the adult population. Inflammation of the mucous membrane of the stomach caused by Helicobacter pylori, 90% of all forms of gastritis. The paper presents methods of diagnosis of chronic Helicobacter pylori-associated gastritis, based on the recommendations of an international consensus on the diagnosis of diseases associated with infection Helicobacter pylori, as well as based on consensus Maastricht IV (Florence, 2010).

Key words: chronic gastritis, Helicobacter pylori, invasive and non-invasive diagnostic methods.

Хронический Helicobacter pylori (НР)-ассоциированный гастрит — одно из наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний в связи с тем, что распространенность инфицирования Helicobacter pylori прогрессивно возрастает. В России около 80% случаев хронического гастрита ассоциировано с Helicobacter pylor i [1]. Международное агенство по изучению рака классифицировало Helicobacter pylori как канцероген I класса в отношении рака желудка кишечного типа [2]. Хронический НР-ассоциированный гастрит все чаще выявляется у людей молодого трудоспособного возраста, включая их в группу высокого риска развития рака желудка кишечного типа. Неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим НР-ассоциированным гастритом может привести к развитию дисплазии/неоплазии [3]. Разработка алгоритмов ранней и точной диагностики хронического НР-ассоциированного гастрита позволит улучшить качество лечения и диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.

В соответствии со стандартами диагностики и лечения ассоциированных с H elicobacter pylori заболеваний [4], наиболее точный диагноз хронического НР-ассоциированного гастрита может быть установлен после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Такой подход позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка, дать характеристику воспалительного процесса и оценить прогноз развития рака желудка на основании выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка, что дает возможность клиницисту персонифицировать программу наблюдения больного хроническим НР-ассоциированным гастритом [2].

По требованиям Модифицированной Сиднейской системы для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 - из угла желудка [2]. Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии, метаплазии и о наличии Helicobacter pylori [5]. Современный подход для установления уровня выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка предполагает определение стадии хронического гастрита согласно современной классификации хронического гастрита OLGA — Operative Link for Gastritis Assessment [6]. Модифицированный вариант OLGA system — Российский пересмотр классификации хронического гастрита был утвержден III Съездом Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), где для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки использована визуально-аналоговая шкала, разработанная в виде таблицы стадий хронического гастрита [7]. Принципиально важным для практического использования предлагаемой оценки стадии хронического гастрита является прогнозирование риска развития рака желудка, возможное на основании оценки лишь атрофических изменений слизистой оболочки, то есть еще до появления признаков эпителиальной дисплазии/неоплазии [7]. Известно, что с нарастанием стадии атрофии увеличивается риск рака желудка кишечного типа, так как на стадии III-IV риск рака желудка кишечного типа возрастает в 6 раз [7]. Следовательно, врач, наблюдающий больного НР-ассоциированным гастритом, должен проводить эрадикационную терапию с целью предупреждения появления атрофических изменений слизистой оболочки желудка.

На этапе диагностики хронического НР-ассоциированного гастрита принципиальное значение имеет выявление этиологического фактора, а именно – Helicobacter pylori [8]. Все методы верификации Helicobacter pylori подразделяют на прямые и непрямые, инвазивные и неинвазивные (Табл.1).

(требуют проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов)

(эндоскопическое исследование не требуется)

• прямые: гистологический метод, молекулярно-генетический метод – ПЦР в биоптате, бактериологический метод;
• непрямые: быстрый уреазный тест (Хелпил-тест).

• Иммунологические методы: исследование кала на наличие антигенов H elicobacter pylori с применением моноклональных антител; серологический метод (выявление антител IgG к H elicobacter pylori)
• биохимический метод: уреазный дыхательный тест с 13 С-мочевиной.

Основой гистологического метода является микроскопическое морфологическое и морфометрическое исследование парафиновых срезов, окрашенных различными способами: гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри и др. При этом специфичность метода составляет 93-94%, чувствительность - 95% [9].

С использованием метода ПЦР возможно выделение высокопатогенных и низкопатогенных штаммов H elicobacter pylori. Это важно для определения прогноза заболевания и эффективности эрадикации. Специфичность метода - 95%, чувствительность - 94% [8,9].

Культуральное исследование и стандартное определение чувствительности H elicobacter pylori к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности терапии второй линии [10]. Специфичность метода составляет практически 100%, чувствительность — 76-90% [9].

Основой быстрого уреазного теста является определение H elicobacter pylori по уреазной активности микроорганизма в биоптатах слизистой оболочки желудка. H elicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Биоптаты слизистой оболочки желудка помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии H elicobacter pylori [8]. Специфичность - 96%, чувствительность - 95% [9].

В клинической практике для выявления H elicobacter pylori используется несколько неинвазивных диагностических тестов. Уреазный дыхательный тест, основанный на определении 13 С-мочевины, является лучшим тестом для диагностики инфекции H elicobacter pylori [10]. Это быстрый и высокоточный метод определения инфицированности H elicobacter pylori слизистой оболочки желудка по уреазной активности микроорганизма: способности уреазы разлагать мочевину до NH 4+ и HCO 3- с последующим образованием из HCO 3- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Специфичность метода - 93-100%, чувствительность - 95-97% [9].

Серологический метод – третий среди неинвазивных диагностических тестов для диагностики инфекции H elicobacter pylori. Учитывая хронический характер инфекции, следует определять только IgG . Предпочтительным методом является иммуноферментный анализ (ИФА). Серологическое определение антител IgG к H elicobacter pylori в сыворотке крови является простым и доступным методом первичного скрининга инфекции [8]. Учитывая, что антитела к H elicobacter pylori сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии [10].

Врачу, осуществляющему первичную диагностику хеликобактериоза с помощью инвазивных тестов, необходимо помнить, что может быть получен ложноотрицательный результат при низкой плотности обсеменения слизистой оболочки желудка H elicobacter pylori, что часто имеет место на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, а также при выраженном атрофическом гастрите. В таких случаях рекомендуется обязательная комбинация инвазивных методов с определением антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови [11].

Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает (> 10 пмоль/л) в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин. При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается отношение пепсиноген-I/пеп­синоген-II. Повышение уровня антител IgG к H elicobacter pylori до 42 ЕI U (EIU — иммуноферментные единицы) и более свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции [12].