Что такое столбняк наркотики

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шостакович-Корецька Л.Р., Маврутенков В.В., Ревенко Г.О., Шевченко-Макаренко О.П., Партоєва О.Г.

У статті наводяться дані щодо захворюваності на правець у Дніпропетровській області з 2014 по 2017 рік. На сьогодні з урахуванням зниження імунного прошарку населення нашої країни розглянуті клінічні дані перебігу правця в споживача ін’єкційних наркотиків та обговорена необхідність настороги як лікаря первинної ланки, так і вузьких спеціалістів щодо можливості виникнення правця в нещеплених осіб. Лікарі повинні брати до уваги правець при диференціальній діагностиці менінгіту, судомного синдрому тощо, особливо в споживачів ін’єкційних наркотичних речовин, які є групою ризику з цього захворювання у всіх країнах світу, у тому числі й в Україні. Обговорені помилки та шляхи проведення диференціальної діагностики при встановленні первинного діагнозу хворому. Акцентовано увагу на необхідності проведення вакцинації проти правця неімунного населення.В статье приводятся данные по заболеваемости столбняком в Днепропетровской области с 2014 по 2017 год. В настоящее время с учетом снижения иммунной прослойки населения нашей страны рассмотрены клинические данные течения столбняка у потребителя инъекционных наркотиков и обсуждена необходимость настороженности как врача первичного звена, так и узких специалистов относительно возможности возникновения столбняка у непривитых лиц. Врачи должны учитывать столбняк при дифференциальной диагностике менингита, судорожного синдрома и т.д., особенно у потребителей инъекционных наркотических веществ, которые являются группой риска по этому заболеванию во всех странах мира, в том числе и в Украине. Обсуждены ошибки и пути проведения дифференциальной диагностики при установлении первичного диагноза больному. Акцентировано внимание на необходимости проведения вакцинации против столбняка неиммунного населения.The article presents data on the incidence of tetanus in the Dnipropetrovsk region from 2014 to 2017. At the present time, taking into account the decrease of the immune layer of the population of our country, the clinical data of the course of tetanus in an injecting drug user have been considered, and the need for attention of both primary doctors and narrowly focused specialists regarding the risk of tetanus occurrence in unvaccinated persons has been discussed. Physicians should take tetanus into consideration in the differential diagnosis of meningitis, convulsive syndrome, etc., especially among injecting drug users who are at risk for this disease in all countries of the world, including Ukraine. The mistakes and ways of differential diagnosis in establishing the initial diagnosis of the patient are discussed. The need for vaccination against tetanus in the non-immune population is emphasized.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шостакович-Корецька Л.Р., Маврутенков В.В., Ревенко Г.О., Шевченко-Макаренко О.П., Партоєва О.Г.

Випадок i3 практики . JT—1'I'Jl JslJIJullsl

Case Report 1нфектологш

УДК 616.98: 578/579-036-056.83: 615.032: 615.212.7 DOI: 10.22141/2312-413x5.62017.122145

Клшчний випадок правця в споживача ш'екцмних наркотичних речовин

For cite: Aktual'naa Infektologia. 2017;5(6):293-295. doi: 10.22141/2312-413x.5.6.2017.122145

Резюме. У cmammi наводяться дат щодо захвоpюваностi на правець у ДтпропетровськШ областi з 2014 по 2017piK. На сьогодт з урахуванням зниження iмунного прошарку населення нашог крати роз-глянутi клrniHrn дан перебщ правця в споживача т'екцШних наркотике та обговорена необхiднiсть настороги як лкаря первинног ланки, так i вузьких спецiалiстiв щодо можливостi виникнення правця в нещеплених оаб. Лiкаpi повинн брати до уваги правець при диференщальнш дiагностицi метнгту, судомного синдрому тощо, особливо в споживачiв ^'е^шних наркотичних речовин, як е групою ризику з цього захворювання у вах кратах свту, у тому чиaai й в УкраМ. Обговорет помилки та шляхи прове-дення диференщальног дiагностики при встановленн первинного дiагнозу хворому. Акцентовано увагу на необхiдностi проведення вакцинаци проти правця неiмунного населення. Kro40Bi слова: правець; miшчний випадок; вакцинащя

Правець — достатньо серйозне захворювання, що дшсно загрожуе життю людини. Правець зусщчаеть-ся в ушх частинах земно! куш, однак найпоширешшим вш е у Африщ та Швденнш Ази. У свт щорiчно рее-струеться близько 1 000 000 випадюв правця [1—3]. На сьогодш в 34 кра!нах свпу правець новонароджених та породть неелiмiнований. Щорiчно у свт вщ правця помирають майже 200 000 ошб, iз них 50 000 — новона-роджеш [4]. Хоча цьому шфекцшному захворюванню достатньо легко запобпти завдяки високоефективнш вакциш, правець залишаеться проблемою громадсько-го здоров'я з високим рiвнем летальност майже в усiх кра!нах, що розвиваються. У розвинутих кра!нах правець зус^чаеться доволi рiдко завдяки впровадженню ефективних програм з iмунiзацif [1, 5]. Близько 95 % випадюв правця в розвинутих кра!нах становлять мь гранти з африканських та азiатських кра!н. Осюльки збудником правця е грамнегативний мiкроорганiзм, що виробляе один iз найсильнiших бюлопчних ток-синiв (тетаноспазмiн), та близько 240 грамiв тетано-спазмiну буде достатньо для вбивства всього населення свпу, сприйнятливють до правця в нещеплених ошб досить висока [6—8]. До груп ризику належать шль-

cbKi мешканц1, особи похилого в1ку, а також споживач1 1н'екц1йних наркотичних речовин [9, 10]. Так, у США у 1995—1998 роках 3i Bcix випадюв правця 11 % припадало на споживач1в ш'екцшних наркотиюв [11]. За да-ними Украшського центру з контролю та мониторингу захворювань МОЗ Укра!ни, захворюванють на правець у наш1й кра!ш становить 0,02—0,04 на 100 тис. населення. У Дншропетровськш област з 2014 по 2017 р1к зареестровано 3 випадки правця, i3 них 2 доросл1 особи та 1 дитина, у тому числ1 один летальний випадок у дорослого [12].

Високий вщсоток летальност нав1ть при своечас-ному та адекватному лкуванш правця [11], низька захворюванють вказують на доцтьшсть розгляду даного кл1н1чного випадку.

Наводимо клшчний випадок правця в нещеплено'1 доросло'1 особи.

Хворий В., 39 роюв, госп1тал1зований 29.06.2017 р. у мюьку л1карню, х^рурпчне в1дд1лення, м. Кривого Рогу на 7-й день хвороби в тяжкому сташ.

1з анамнезу хвороби встановлено, що захвор1в 23.06.2017 р., коли з'явився головний бшь, шдви-щилась температура тта до 38,5 °С, при спроб1 по-чистити зуби не зм1г в1дкрити рота. За допомогою не

For correspondence: Lyudmila Shostakovych-Koretskaya, MD, PhD, Professor, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: shost3@gmail.com

Вакцинальний анамнез невщомий. 3i слiв пащен-та встановлено, що за останнi 20 роив вш не отримав жодного профтактичного щеплення. Анамнез життя: протягом 5 роив приймав внyтрiшньом'язовi iн'екцii налбуфшу (наркотичний аналгетик).

Результаты лабораторных досмджень. Загаль-ний аналiз кровi (30.06.2017): гемоглобш — 102 г/л, еритроцити — 3,3 х 1012/л, лейкоцити — 15,2 х 109/л,

тромбоцити — 200 х 109/л, паличкоядернi — 13 %, сег-ментоядернi — 71 %, лiмфоцити — 14 %, моноцити — 2 %, швидюсть ошдання еритроцитiв — 55 мм/год. В1д 10.07.2017: гемоглобiн — 105 г/л, еритроцити — 3,3 х 1012/л, лейкоцити — 7,4 х 109/л, тромбоцити — 200 х 109/л, паличкоядернi — 6 %, сегментоядерш — 60 %, лiмфоцити — 31 %, моноцити — 3 %, швидысть осiдання еритроцитав — 28 мм/год.

Загальний аналiз сечi (30.06.2017 та 10.07.2017) без змш.

Бiохiмiчний аналiз кровi (30.06.2017): загальний бток — 61,4 г/л, бшрубш — 13,6 мкмоль/л, АлАТ — 1,1 ммоль/л, АсАТ — 1,2 ммоль/л, сечовина — 12,1 ммоль/л, азот сечовини — 5,7 ммоль/л, креати-нш — 231,2 мкмоль/л. В!д 10.07.2017 — у межах норми.

Пряма мшроскошя вмюту рани (01.07.2017): виявлено грампозитивш бактери, морфологiчно подiбнi до клостридш

Дослiдження на В1Л (05.07.2017): антиген р24 та ан-титла до В1Л не виявлено.

Бактерюлопчне дослiдження вмiсту рани (05.07.2017): у середовищi Кита — Тароццi видтено бактери, морфологiчно подiбнi до клостридш.

Глюкоза кровi та система гемостазу в межах норми.

На тлi проведено! терапи спостерiгалась позитивна динамша перебiгу хвороби за рахунок регресу симптоматики, та 05.07.2017 р. (13-й день хвороби) хворого було переведено в шфекцшне вщдтення для подальшого лшування. 12.07.2017 р. (20-й день хвороби) пащента виписано з одужанням iз мш-мальними залишковими змiнами для подальшо! реабштаци.

Незважаючи на ряд несприятливих факторiв: шзне звернення за медичною допомогою та, вщпо-вiдно, запiзнене призначення антибютикотерап!!; встановлення дiагнозу на 2-й день шсля звернення до хiрурга, а саме шфекцюшстом; початок серотера-ш! на 8-й день захворювання та не в повному обсяз^ досягнуто сприятливий результат лшування. Хворий одужав.

Осктьки iнфiкуюча доза правцевого токсину до-сить мала для формування iмунiтету пiсля перенесено'! хвороби, даному пащенту показана вакцинопрофь лактика правця в подальшому. Так, враховуючи висо-ку летальнiсть та вiрогiднiсть тяжких ускладнень, iму-нiзацiю проти правця необхщно проводити впродовж усього життя.

Таким чином, необхщно мати насторогу як лша-рям первинно! ланки, так i вузьким спецiалiстам — хiрургам, травматологам, неврологам та шфекць онiстам щодо можливостi виникнення правця в нещеплених осiб. Наведений клiнiчний випадок де-монструе тяжкий перебiг такого небезпечного захворювання, як правець, та показуе доцтьшсть активно'! iмунопрофiлактики. На сьогодш з урахуванням зниження iмунного прошарку населення нашо! кра-!ни лiкарi повиннi мати насторогу та брати до уваги

Aktual'naa Infektologia, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148

Vol. 5, No. 7, 2017

правець при диференщальнш дiагностицi меншпту, судомного синдрому тощо, особливо в споживачiв iн'eкцiйних наркотичних речовин, як е групою ри-зику з цього захворювання у всiх крашах свiту, у тому числi й в Украшь Необхiдно зазначити, що правець залишатиметься медичною проблемою, поки вакци-нальнi стратеги не будуть щеально вирiшенi на державному рiвнi.

Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! статтi.

1. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed; Chapter 21: Tetanus. Washington DC: Public Health Foundation, 2015.

2. Muteya MM, Kabey AK, Lubanga TM, Tshamba HM, Nkoy AMT. Prognosis of tetanus patients in the intensive care unit of Provincial Hospital Jason Sendwe, Lubumbashi, DR Congo. Pan Afr Med J. 2013;14:93. doi: 10.11604/pamj.2013.14.93.2180.

3. Yeh FL, Dong M, Yao J, et al. SV2 Mediates Entry of Tetanus Neurotoxin into Central Neurons. PLoS Pathog. 2010 Nov 24;6(11):e1001207. doi: 10.1371/journal.ppat.1001207.

4. Dalal S, Samuelson J, Reed J, Yakubu A, Ncube B, Baggaley R. Tetanus disease and deaths in men reveal need for vaccination. Bull World Health Organ. 2016 Aug 1;94(8):613-21. doi: 10.2471/ BLT.15.166777.

5. Gibson K, Bonaventure Uwineza J, Kiviri W, Parlow J. Tetanus in developing countries: a case series and review. Can JAnaesth. 2009Apr;56(4):307-15. doi: 10.1007/s12630-009-9058-1.

6. Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2015 Jan 24; 385(9965):362-370. doi: 10.1016/ S0140-6736(14)60236-1.

7. Dienye PO, Bock-Oruma AA, Uyagu DD. Tetanus in a post operative patient - a case report. Case Report in Clinical Medicine. 2013;2(1):32-34. doi:10.4236/crcm.2013.21009.

8. Darraj M, Stone J, Keynan Y, Thompson K, Snider C. A case of tetanus secondary to an odontogenic infection. CJEM. 2017 Nov;19(6):497-499. doi: 10.1017/cem.2016.390.

9. Ergonul O, Egeli D, Kahyaoglu B, Bahar M, Etienne M, Bleck T. An unexpected tetanus case. Lancet Infect Dis. 2016 Jun;16(6):746-752. doi: 10.1016/S1473-3099(16)00075-X.

10. Amare A, Melkamu Y, Mekonnen D. Tetanus in adults: clinical presentation, treatment and predictors of mortality in a tertiary hospital in Ethiopia. J Neurol Sci. 2012 Jun 15;317(1-2):62-5. doi: 10.1016/j.jns.2012.02.028.

11. Derbie A, Amdu A, Alamneh A, et al. Clinical profile of tetanus patients attended at Felege Hiwot Referral Hospital, Northwest Ethiopia: a retrospective cross sectional study. Springerplus. 2016;5(1):892. doi: 10.1186/s40064-016-2592-8.

12. Shevchenko-Makarenko O. The case of generalized tetanus with fatal outcome. Clinical infectology and parasitology. 2015:3(14):110-114. (in Russian).

Шостакович-КорецкаяЛ.Р., Маврутенков В.В., Ревенко Г.А., Шевченко-Макаренко О.П., Партоева Е.Г., Олейник В.В.

Клинический случай столбняка у потребителя инъекционных наркотических веществ

Резюме. В статье приводятся данные по заболеваемости столбняком в Днепропетровской области с 2014 по 2017 год. В настоящее время с учетом снижения иммунной прослойки населения нашей страны рассмотрены клинические данные течения столбняка у потребителя инъекционных наркотиков и обсуждена необходимость настороженности как врача первичного звена, так и узких специалистов относительно возможности возникновения столбняка у непривитых лиц. Врачи должны учитывать столбняк при дифференциальной диагностике менингита, судорожного

синдрома и т.д., особенно у потребителей инъекционных наркотических веществ, которые являются группой риска по этому заболеванию во всех странах мира, в том числе и в Украине. Обсуждены ошибки и пути проведения дифференциальной диагностики при установлении первичного диагноза больному. Акцентировано внимание на необходимости проведения вакцинации против столбняка неиммунного населения.

Ключевые слова: столбняк; клинический случай; вакцинация

L.R. Schostakovych-Koretska, V.V. Mavrutenkov, G.O. Revenko, O.P. Schevchenko-Makarenko, O.G. Partoeva, V.V. Oliinyk

State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine

Clinical case of tetanus

Abstract. The article presents data on the incidence of tetanus in the Dnipropetrovsk region from 2014 to 2017. At the present time, taking into account the decrease of the immune layer of the population of our country, the clinical data of the course of tetanus in an injecting drug user have been considered, and the need for attention of both primary doctors and narrowly focused specialists regarding the risk of tetanus occurrence in unvaccinated persons has been discussed. Physicians should take tetanus into

in an injecting drug user

consideration in the differential diagnosis of meningitis, convulsive syndrome, etc., especially among injecting drug users who are at risk for this disease in all countries of the world, including Ukraine. The mistakes and ways of differential diagnosis in establishing the initial diagnosis of the patient are discussed. The need for vaccination against tetanus in the non-immune population is emphasized.

Keywords: tetanus; clinical case; vaccination

Заболевание нервной системы с острым течением, вызываемое бактериальным нейротоксином, характеризующееся повышенным напряжением и сильными судорогами скелетных мышц.

1. Этиологический фактор: строго анаэробная, образующая споры, грамположительная бацилла Clostridium tetani. Споры устойчивы к действию факторов внешней среды, дезинфицирующих средств и высокой температуры; могут сохраняться в грунте в течение многих лет.

2. Патогенез: возбудитель выделяет экзотоксин со свойствами нейротоксина (тетаноспазмин). Токсин попадает в субсинаптическую зону тормозных нейронов ЦНС (спинного мозга, ствола мозга) → необратимо блокирует выделение нейромедиаторов (глицин, ГАМК) → убирает их тормозящее влияние на тонус скелетных мышц.

3. Резервуар и пути заражения: желудочно-кишечный тракт животных (с фекалиями бактерии выделяются из организма в окружающую среду); заражение обычно происходит в результате загрязнения ран кожи (входные ворота инфекции) землей, удобренной экскрементами домашних животных или иным материалом, содержащим споры C. tetani (напр. при работе с лошадьми и с крупным рогатым скотом). В анаэробных условиях в ране происходит рост бактерий (не диссеминирующих по организму) и образование тетаноспазмина.

4. Факторы риска: травмы с нарушением целостности кожных покровов во время работы с землей (особенно удобренной натуральным навозом), цветами, лошадьми (или другими сельскохозяйственными животными), а также инструментами, загрязненными почвой, зависимость от внутривенных наркотиков, отсутствие своевременных прививок (взрослым рекомендуются повторные дозы каждые 10 лет); особенно высокий риск в случае размозженных ран, глубоких колотых, огнестрельных, содержащих инородное тело, обильно загрязненных почвой, фекалиями или слюной, скотобойными отходами, зараженных аэробными бактериями (потребляющими кислород), неперевязанными в течение 24 ч, ран у больных в шоке (ишемия), а также ожогов или отморожений. Раны с низким риском развития столбняка: поверхностные раны, хорошо кровоснабжаемые, не содержащие мертвых тканей, возникшие в домашних условиях.

5. Инкубационный и заразный период: 21 день — в зависимости от типа раны и степени загрязнения (обычно ≈7), в редких случаях даже до нескольких месяцев; пациент не является источником инфекции для людей из окружения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Период предвестников (предшествует полносимптомному столбняку): тревога, плохое самочувствие, усиленное мышечное напряжение, повышенное потоотделение, головная боль, бессонница, боль и парестезии в области раны.

2. Генерализированная форма (самая распространенная):

2) расстройства вегетативной нервной системы (в основном симпатической), присоединяющиеся через несколько дней (наиболее выраженные на 2-ой нед.), являются самой частой причиной смерти: артериальная гипертония и тахикардия, чередующиеся с гипотензией и брадикардией, аритмии, внезапная остановка сердца, расширение зрачков, гипертермия, ларингоспазм, задержка мочи.

3. Местная форма: ригидность мышц в области раны (входные ворота инфекции). Иногда проходит самостоятельно (реализация частичного иммунитета к токсину столбняка) или (чаще всего) является периодом предвестников генерализированного столбняка. Особой, редкой формой является столбняк головного мозга — включает в себя мышцы, иннервируемые черепными нервами (чаще VII), в результате травмы головы. Часто слабость мышц лица (повреждение нижнего двигательного нейрона).

4. Форма новорожденных: тяжелая генерализированная форма у новорожденного, мать которого не была привита против столбняка (не передала ребенку специфических антител); обычно в результате заражения остающейся пуповины; в основном встречается в развивающихся странах.

В практике только на основании врачебного анамнеза и клинической картины. Бактериологические и серологические исследования бесполезны.

Критерии тяжести заболевания:

3) тяжелая — генерализированные судороги мышц, дыхательная недостаточность, тахикардия, периодические колебания артериального давления.

1) отравление стрихнином — единственное состояние с почти одинаковой клинической картиной (также приводит к нарушению глицеринергической передачи); решает анамнез и токсикологическое исследование;

2) воспаление мозговых оболочек и/или головного мозга →разд. 18.7.1 — ригидность затылочных мышц, как правило, сопровождается лихорадкой и нарушением сознания;

4) дистонические реакции во время приема нейролептических препаратов (напр. галоперидол), или производных фенотиазина (напр. прометазин) — могут протекать с ригидностью мышц шеи, как правило, сопровождается боковым поворотом головы (нетипично для столбняка);

5) воспаление или абсцесс в области полости рта и горла (напр. перитонзиллярный абсцесс) или височно-нижнечелюстного сустава — могут протекать с тризмом (нет никаких других симптомов, характерных для столбняка).

В случае умеренного и тяжелого течения → лечение в ОИТ.

1. Диагностика и стабилизация клинического состояния (1-ый час):

1) обеспечьте проходимость дыхательных путей и вентиляцию;

2) поместите пациента в темном и тихом помещении (лучшего всего в ОИТ);

3) необходимо провести биохимические и токсикологические исследования (стрихнин, нейролептические препараты, производные фенотиазина);

4) соберите анамнез, определите ворота инфекции и вакцинальный анамнез;

5) с целью седации, снижения мышечного тонуса и предотвращения судорог показан бензодиазепин в/в напр. диазепам (сибазон, реланиум) 10–40 мг каждые 1–8 ч или мидазолам (по мере необходимости), как правило, это необходимо в течение длительного времени (несколько недель), после чего постепенно необходимо снижать дозу, чтобы избежать симптомов внезапной отмены.

2. Раннее этиологическое и симптоматическое лечение (1-ые сутки):

1) человеческий столбнячный антитоксин (HTIG) 3000–6000 МЕ в/м однократно (без аллергической пробы, дозировка согласно рекомендациям производителя; ВОЗ рекомендует 500 МЕ в/м или в/в); если HTIG недоступен, введите лошадиный антитоксин 40000–100000 МЕ в/м и/или в/в после аллергической пробы) — сокращает период болезни и облегчает ее течение;

2) метронидазол в/в 500 мг каждые 6 ч или 1000 мг каждые 12 ч в течение 7–10 дней (пенициллин, несмотря на активность in vitro , является антагонистом ГАМК-ергической передачи и может ухудшать прогноз) — выводит палочки столбняка из раны; в случае непереносимости метронидазола → доксициклин (100 мг каждые 12 ч), либо макролид или клиндамицин в течение 7–10 дней;

3) хирургическое удаление мертвых тканей и обработка раны;

4) если сохраняется непроходимость дыхательных путей → интубация и механическая вентиляция;

5) энтеральное питание через зонд;

6) если мышечные судороги сильные и/или нарушают механическую вентиляцию → баклофен и/т 1000 мкг каждые 24 ч или 40–200 мкг однократно, затем 20 мкг/ч непрерывной инфузии; или нервно-мышечная блокада, напр. панкурония бромид в/в 0,04–0,1 мг/кг массы тела, затем 0,01–0,06 мг/кг массы тела каждые 30–40 мин или векурония бромид в/в 0,08–0,1 мг кг массы тела, затем 0,8–1,4 мг/кг массы тела/мин непрерывной инфузии 2 г/ч; продолжайте лечение бензодиазепином в/в также во время нервно-мышечной блокады.

3. Промежуточная фаза (первые 2–3 нед.):

1) гиперактивность симпатической системы → сульфат магния в/в 40 мг/кг в течение 30 мин, а затем путем непрерывной инфузии и лабеталол в/в 0,25–1 мг/мин или морфин в/в 0,5–1 мг/кг массы тела/ч в/в при непрерывной инфузии; в случае необходимости, показана возможность эпидуральной блокады;

2) гипотензия → кристаллоиды в/в;

3) брадикардия → стимуляция сердца →разд. 2.7;

4) профилактика венозной тромбоэмболии →разд. 2.33.3;

5) профилактика пролежней.

4. Фаза реконвалесценции (следующие 2–6 нед.):

1) когда проходят мышечные судороги → реабилитация (физиотерапия и психотерапия);

2) запланируйте и начните вакцинацию против столбняка (после перенесения столбняка не образуется иммунитет к повторным заболеваниям) — у не вакцинированных больных полная первичная вакцинация; у ранее вакцинированных две дозы с интервалом >4 нед.; вакцину вводите в другое место, чем HTIG.

Переломы костей, аспирационная пневмония, легочная эмболия, обезвоживание, дыхательная недостаточность, остановка сердца, вторичные бактериальные инфекции (пневмония и др.), распад мышц и миоглобинурия (с последующей почечной недостаточностью), тяжелое психическое расстройство после перенесения заболевания (требующее психотерапии).

При легких формах и изолированной местной форме – хороший, при генерализованной форме с тяжелым течением и у новорожденных — плохой. Смертность от ≈6 % (в случаях с легкой или умеренной тяжестью) до 60 % (тяжелая форма); у новорожденных даже 90 %. В настоящее время самыми распространенными непосредственными причинами смерти являются нестабильность вегетативной нервной системы и вторичные бактериальные инфекции. Дополнительные факторы, ухудшающие прогноз: инкубационный период ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Вакцинация →разд. 18.10 — основной метод первичной профилактики.

2. Постэкспозиционная профилактика →разд. 18.10 — вакцинация и/или пассивная иммунопрофилактика (HTIG).

1. Очищение раны (только вода и мыло) и ее надлежащая хирургическая обработка (удаление мертвых тканей, инородных тел, очищение от гнойных выделений).

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : в каждом случае при подозрении столбняк.

(Lockjaw)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FCAP

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.

По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели. В США в период с 2001 по 2008 год было зарегистрировано в среднем 29 случаев заболевания в год, а в период с 2009 по 2015 год ─197 случаев столбняка, 16 из которых со смертельным исходом. Возрастное распределение по случаям составило 25% у людей ≥ 65 лет, 63% у людей в возрасте 20-64 лет и 12% у людей 55 лет.

Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.

Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.

Патофизиология

Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему. Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован.

Клинические проявления

Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней). Симптомы включают

Неподвижность челюсти (наиболее часто)

Неподвижность шеи, рук или ног

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.

Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.

Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.

При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 нед. жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Диагностика

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.

Прогноз

Столбняк имеет следующие показатели смертности:

Во всем мире: 50%

У нелеченных взрослых: от 15% до 60%

У новорожденных, даже если их лечили: от 80% до 90%

Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов.

Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

При использовании современной поддерживающей терапии большинство пациентов восстанавливается.

Лечение

Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка

Бензодиазепины для спазм мышц

Метронидазол или пенициллин

Иногда препараты для купирования симпатикотонии

Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.

Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться тремя принципами:

Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики

Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином и столбнячным анатоксином, стараясь проводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина

Минимизируют влияние токсина в ЦНС

Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 Ед внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.

Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно ( Внимание : Кожные пробы).

При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.

Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.

Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABA_A.

Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг (IV) каждые 3 ч (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать при 5–10 мг каждые 2–4 ч. Дозировка меняется по возрасту:

Дети > 30 дней и 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч

Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 ч по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)

Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 ч, при необходимости дозу увелизивают до 40 мг/ч внутривенно капельно

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/ч инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/ч инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABA_A) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 ч вводят 75 мкг, а еще через 24 ч - 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.

Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 ч на ≤ 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Морфин можно давать каждые 4–6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.

Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/ч), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.

Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее

Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных

Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК

Ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норэпинефрина из нервных окончаний

Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)

Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов

Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает пенициллин G по 6 миллионов единиц каждые 6 ч внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день перорально и метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч перорально.

При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Профилактика

Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).

Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 мес., 4 мес., 6 мес., от 15 до 18 мес. и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет).

Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС-М, далее - вакцину СД через 4 недели и 6-12 мес., в дальнейшем вакцину СД каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем †