Что такое инвазивные формы стрептококков

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Классификация стрептококков

Три различных типа стрептококков дифференцируют по характерным зонам гемолиза при выращивании на агаре овечьей крови:

Бета-гемолитические стрептококки образуют зоны прозрачного гемолиза вокруг каждой колонии.

Альфа-гемолитические стрептококки (обычно называемые стрептококки viridans) окружены зоной зеленоватой окраски, образующейся в результате частичного гемолиза.

Гамма-гемолитические стрептококки не являются гемолитическими.

Следующая классификация, базирующаяся на особенностях углеводов клеточной стенки, подразделяет стрептококки на группы согласно Лэнсфилду от А до H и от K до T ( Классификация стрептококков). Стрептококки группы вириданс формируют отдельную группу, которая трудно поддается классификации. В классификации Лэнсфилда энтерококки были первоначально включены в группу стрептококков D. Позже энтерококки были классифицированы как отдельный род.

Группа по Лэнсфилду

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes

Фарингит, тонзиллит, инфекции ран и кожи, септицемия, скарлатина, пневмония, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит

Пенициллин, эритромицин, клиндамицин

Незамедлительный хирургический контроль

Бета-лактамы (обычно широкий спектр, если этиология не выявлена; если выявлены бета-гемолитические стрептококки группы А, можно назначить пенициллин или цефазолин) плюс клиндамицин

Сепсис, послеродовой или неонатальный сепсис, менингит, инфекции кожи, эндокардит, септический артрит, ИМП

Пенициллин или ампициллин, цефалоспорин, ванкомицин

Фарингит, пневмония, целлюлит, пиодермия, рожистое воспаление, импетиго, инфекции раны, послеродовой сепсис, неонатальный сепсис, эндокардит, септический артрит

Пенициллин, ванкомицин, цефалоспорины, макролиды (разной восприимчивости)

Энтерококковый: Enterococcus faecalis, E. faecium

Неэнтерококковый: S. bovis, S. equinus

Альфа или гамма

Эндокардит, инфекция мочевых путей, интраабдоминальная инфекция, целлюлит, инфекция раны, а также сопутствующая бактеремия

Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции)

Ванкомицин-резистентные энтерококки: стрептограмины (хинупристин/дальфопристин), оксазолидононы (линезолид), липопептиды

S. gallolyticus (ранее S. bovis биотип I)

Кишечные аденомы или карциномы, эндокардиты

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (ранее S milleri), S. constellatus, S. intermedius

Альфа или гамма

Эндокардит, бактериемия, менингит, локализованная инфекция, абсцессы (особенно S. anginosus)

Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции), другие антибиотики, основываясь на in vitro чувствительности

Менингит, иногда синдром токсического шока

Целлюлит, инвазивные инфекции, обусловленные рыбой

*Нет соответствия специфической подгруппе.

GABHS = бета-гемолитические стрептококки группы А.

Факторы вирулентности

Многие стрептококки вырабатывают факторы вирулентности, включая стрептолизины, ДНКазы и гиалуронидазу, которые способствуют разрушению ткани и распространению инфекции. Отдельные штаммы продуцируют экзотоксины, которые активируют определенные Т-клетки, вызывая высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлeйкины и другие иммуномодуляторы. Эти цитокины активизируют комплемент, коагуляцию и фибринолитические системы, что ведет к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Болезни, вызываемые стрептококками

Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является S. pyogenes, который является бета-гемолитическим и по классификации Лэнсфилда относящийся к группе А, поэтому его относят к бета-гемолитическим стрептококкам группы А (БГСА).

Самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются:

Кроме того, отдаленные негнойные осложнения (ревматизм, острый гломерулонефрит) наблюдаются спустя ≥ 2 недели после инфекции.

Заболевания, вызываемые другими штаммами стрептококков, менее распространены и обычно включают инфекцию мягких тканей или эндокардит ( Классификация стрептококков). Некоторые инфекции, вызываемые не β-гемолитическими стрептококками группы А, развиваются у определенных групп населения (например, стрептококки группы B вызывают заболевания у новорожденных и рожениц).

Бета-гемолитический стрептококк группы А может распространяться через поражённые ткани и вдоль лимфатических каналов (вызывая лимфангиты) к региональным лимфоузлам (вызывая лимфадениты). БГСА могут также вызывать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит и бактериемию. Нагноение зависит от тяжести инфекции и восприимчивости ткани.

Другие тяжелые инфекции БГСГА включают септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему.

Стрептококковый фарингит обычно вызывается β-гемолитическими стрептококками группы А. Приблизительно у 20% пациентов наблюдается острый тонзиллит, лихорадка, покраснение ротоглотки и гнойный налет на миндалинах. У остальных – менее выраженные симптомы, первичный осмотр может выявить картину, похожую на вирусный фарингит. Шейные и подчелюстные узлы увеличены и болезненны. Стрептококковый фарингит может осложниться перитонзиллярным абсцессом. Кашель, ларингит и заложенность носа нехарактерны для стрептококковой фарингеальной инфекции; наличие таких симптомов предполагает другую причину (обычно вирусную или аллергическую).

Состояние бессимптомного носительства может наблюдаться примерно в 20% случаев.

Скарлатина в настоящее время - редкое заболевание, однако вспышки скарлатины все еще возникают. Передача усиливается в условиях тесного контакта между детьми (например, в школах или детских садах).

Скарлатина - преимущественно детская болезнь, как правило, поражает глотку; реже встречается поражение стрептококковой инфекцией других областей (например кожи). Скарлатина вызывается стрептококками группы А, которые продуцируют эритрогенный токсин, приводящий к диффузному покраснению кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании.

Сыпь лучше всего видна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках (линии Пастиа), на фоне бледного носогубного треугольника. Сыпь состоит из характерных, многочисленных, небольших (1–2 мм) папулезных высыпаний, придающих коже вид наждачной бумаги. Когда лихорадка купируется, обычно начинается отшелушивание верхнего слоя кожи. Обычно, сыпь длится 2–5 дней.

Малиново-красный язык (воспалённые сосочки, проявляющиеся сквозь ярко-красную оболочку) также типичен, эти симптомы необходимо дифференцировать от изменений языка, характерных при синдроме токсического шока и болезни Кавасаки.

Другие симптомы похожи на стрептококковый фарингит, а течение и контроль скарлатины – те же, как и при других инфекциях группы А.

Кожные инфекции включают:

Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей.

Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. У пациентов имеются блестящие, красные, выпуклые, уплотненные очаги поражения с четкими краями. Чаще всего поражение вызвано БГСА, но иногда и другими стрептококками и нестрептококковыми возбудителями.

Флегмона затрагивает глубокие слои кожи и может быстро распространяется из-за многочисленных литических ферментов и токсинов, продуцируемых преимущественно стрептококками группы А.

На фотографии продемонстрировано локальное покраснение и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговый целлюлит.

Некротизирующий фасциит, вызванный S. pyogenes, является тяжелой кожной (иногда и мышечной) инфекцией, которая распространяется по фасциальным каналам. Инокуляция возбудителя происходит в коже или кишечнике.

Некротирующий фасциит распространен среди наркоманов, злоупотребляющих внутривенными препаратами.

Прежде известный как стрептококковая гангрена, этот синдром может также быть полимикробным, с участием аэробной и анаэробной микрофлоры, включая Clostridium perfringens. Полимикробная этиология заболевания вероятна, когда источником инфекции является кишечник (например, после операции на кишечнике, перфорации кишечника, дивертикулита или аппендицита).

Некротический фасциит начинается остро с повышения температуры тела и резкой локализованной боли, несоразмерной наблюдаемой физической картине, боль быстро прогрессирует и часто бывает первым, а иногда и единственным, проявлением болезни. Может присутствовать диффузная или локальная эритема. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что приводит к быстрому распространению и непропорционально тяжелой интоксикации. У 20–40% пациентов поражены соседние мышцы. Шок и дисфункция почек распространены. Характерна высокая летальность даже при адекватном лечении.

Стрептококковый синдром токсического шока, подобный СТШ, вызванному S. aureus, может развиваться в результате инфекции токсин-продуцирующими штаммами GABHS и иногда другими стрептококками. У здоровых детей и взрослых стрептококки этой группы вызывают обычно инфекции мягких тканей и кожи.

Механизм, при котором определенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы А вызывают поздние осложнения, неясен, может проявиться как аутоиммунное заболевание.

Ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, встречающееся приблизительно у 3% пациентов через несколько недель после недолеченного фаринита, вызванного GABHS. Она стала гораздо менее распространенной в развитых странах, но все еще обычна в развивающихся странах. Диагноз первого эпизода основан на сочетании симптомов артрита, кардита, хореита, специфических кожных проявлений и результатов лабораторных анализов (критерии Джонса— Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)*).

Одна из самых основных причин необходимости лечения фарингита, вызванного БГСА (стрептококкового воспаления горла), состоит в том, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку.

Постстрептококковый острый гломерулонефрит – острый нефритический синдром, развивающийся как осложнение фарингита или инфекции кожи, вызванной ограниченными нефрогенными штаммами GABHS (например, М-протеин серотипов 12 и 49). После инфекции горла или кожи, вызванной одним из этих штаммов, приблизительно 10–15% пациентов заболевают острым гломерулонефритом. Состояние чаще распространено среди детей и развивается спустя 1–3 нед. после инфекции. Почти все дети и несколько меньшее число взрослых выздоравливают без хронического почечного нарушения. Лечение данной инфекции антибиотиками имеет небольшое влияние на последующее развитие гломерулонефрита.

Синдром PANDAS (детское аутоиммунное нейропсихическое нарушение, связанное со стрептококками группы А), относится к под-множеству обсессивных нарушений или тиковых расстройств у детей, которые, как считается, также связаны с инфекцией β-гемолитических стрептококков группы А.

Определенные формы псориаза (например, каплевидный) могут также быть связаны с бета-гемолитическими стрептококковыми инфекциями.

Диагностика

Иногда экспресс-диагностика на антиген или титры антител

Стрептококки быстро идентифицируются посевом в питательной среде с бараньей кровью.

Существуют тесты для быстрого выявления антигена, которые могут обнаружить β-гемолитические стрептококки группы А непосредственно по мазку из ротоглотки (например, для диагностики на месте). Многие анализы основаны на иммуноферментном анализе, но в последнее время стали применяться анализы с использованием оптического иммунологического исследования. Эти быстрые тесты имеют высокую специфичность ( > 95%), но варьируют в значительной степени по чувствительности (от 55 до 80–90% у более современных оптических иммунологических анализов). Таким образом, положительные результаты могут установить диагноз, но отрицательные результаты, по крайней мере у детей, должны быть подтверждены культуральным исследованием. Поскольку стрептококковый фарингит менее распространен среди взрослых и они вряд ли будут иметь постстрептококковые осложнения, многие врачи не подтверждают у взрослых отрицательный результат при культивировании, если только не рассматривается вопрос использования макролидов; в таких случаях следует проводить тестирование на чувствительность к макролидам.

Обнаружение антистрептококковых антител в сыворотке крови в период выздоровления дает лишь косвенные доказательства инфекции. Анализ на противострептококковые антитела не являются целесообразным при диагностике острой БГСА-инфекции, поскольку антитела впервые вырабатываются через несколько недель после начала болезни, а повышение одного титра антител, скорее всего, отражает длительную предшествующую инфекцию. Обнаружение антител является основным при диагностике постстрептококковых заболеваний, таких как ревматизм и гломерулонефрит.

Титры антистрептолизина O (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы B) начинают расти примерно через 1 неделю после заражения БГСА и достигают максимума через 1-2 месяца после заражения. Оба титра могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев, даже после неосложненных инфекций. Титры измеряются в острой фазе и в фазе выздоровления, спустя 2-4 недели. Результат считают положительным при увеличении титра в 2 и больше раза. Повышение одного титра выше верхнего предела нормы, указывает на предшествующую стрептококковую инфекцию или высокую стрептококковую эндемичность в социальной среде. Титр АСO повышается только в 75–80% инфекций. Для окончательного подтверждения диагноза в трудных случаях может также использоваться любой из других анализов (антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).

Пенициллин, который назначают в течение первых 5 дней при симптоматическом стрептококковом фарингите, может задержать появление и уменьшить интенсивность иммуного ответа на антистрептолизин.

Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают выраженного иммунного ответа на антистрептолизин, но могут дать реакцию на другие антигены (т.е. анти-ДНКаза, антигиалуронидаза).

НАДЗОРА В Г. МОСКВЕ

от 10 ноября 2002 г. N 509/215

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ НАДЗОРА ЗА СТРЕПТОКОККОВОЙ

Стрептококковая инфекция (обусловленная стрептококком группы А) продолжает оставаться в числе наиболее актуальных проблем здравоохранения Москвы. Составляя значительный удельный вес в структуре инфекционной патологии человека, эта нозологическая форма наносит большой социально-экономический ущерб и является важной причиной инвалидизации населения. Трудно найти такой раздел медицины, в котором не встречались бы заболевания, вызванные стрептококками. Это касается как инфекционной, так и соматической патологии.

Ежегодно в г. Москве регистрируется суммарно около 35 тыс. случаев заболеваний скарлатиной и ревматизмом. Большой удельный вес занимают другие заболевания, этиологически связанные со стрептококком: рожа, ангина, острые нефриты и гломерулонефриты, болезни кожи и подкожной клетчатки.

Многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, ненадежность клинического диагноза диктуют необходимость широкого использования лабораторных методов диагностики. Постановка достоверного этиологического диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях, кроме скарлатины, требует проведения микробиологических исследований, предусматривающих видовую идентификацию выделенных стрептококков. Результаты микробиологического исследования играют важную роль в выборе и назначении уже на ранних этапах заболевания наиболее эффективных методов лечения, способных предупредить такие тяжелые последствия банальных стрептококковых инфекций, как ревматизм, острый гломерулонефрит, васкулиты, а в случаях инвазивных стрептококковых инфекций - сохранить жизнь больному.

Однако в настоящее время в диагностике стрептококковой инфекции в ЛПУ Комитета здравоохранения сохраняется ряд недостатков. Так, не проводятся лабораторные исследования секционного материала от умерших с подозрением на генерализованные инвазивные формы стрептококковой инфекции.

Практически отсутствует выявление инвазивных форм стрептококковой инфекции. В хирургических стационарах Москвы распространенными диагнозами являются абсцессы мягких тканей, флегмоны, при этом диагнозов некротический фасциит, миозит зарегистрировано не было, хотя стрептококки группы А нередко выделялись из раневого содержимого этих больных.

Учитывая изложенное выше и в целях совершенствования надзора за стрептококковой инфекцией приказываем:

1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить:

1.1. Выявление, учет, регистрацию и передачу в ОРУИБ информации по следующим нозологическим формам: острый тонзиллит (ангина), инфекционный миозит, фасциит, сепсис стрептококковой этиологии, синдром токсического шока - в установленном порядке (приложение 1).

1.2. Направление в микробиологические лаборатории ЦГСЭН в административных округах материала от ангинозных больных в случаях проведения дифференциальной диагностики с дифтерией и другими схожими по клинической симптоматике заболеваниями.

1.3. Проведение лабораторных исследований на стрептококк в строгом соответствии с пособием "Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций", утвержденным Министерством здравоохранения РФ, 2000 год.

1.4. Лабораторное исследование раневого отделяемого, биопсийного материала от больных хирургического профиля с подозрением на генерализованные инвазивные формы стрептококковой инфекции и секционного материала от умерших с подозрением на генерализованные инвазивные формы стрептококковой инфекции (приложение 1).

1.5. Направление тел умерших от генерализованных форм стрептококковой инфекции на вскрытие в патолого-анатомическое отделение ИКБ N 1.

2. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в административных округах обеспечить:

2.1. Проведение лабораторного исследования материала от ангинозных больных по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений.

2.2. Проведение ежегодных (в I квартале) комплексных обследований лечебно-профилактических учреждений (стационаров, имеющих отделения хирургического профиля и отделения отоларингологии, и поликлиник, обслуживающих детское население) работниками микробиологических лабораторий, отделов надзора за инфекционными заболеваниями и отделов надзора за ЛПУ в соответствии с приложениями 3, 4.

2.3. Представление справок по результатам проверок лечебно-профилактических учреждений в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве ежегодно к 10 апреля следующего за отчетным года.

2.4. Представление в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве донесений об очагах скарлатины от 5 и более случаев в детских организованных коллективах и проведении мероприятий по их локализации.

2.5. Проведение в детских дошкольных учреждениях лабораторного обследования на стрептококк контактных в очагах скарлатины с числом заболевших от 2 и более случаев и направление материала для исследования в микробиологические лаборатории центров госсанэпиднадзора в административных округах.

2.6. Проведение анализа заболеваемости скарлатиной и представление его в ЦГСЭН в г. Москве в соответствии с приложениями 4, 5. Срок: к 10 марта следующего за отчетным года.

2.7. Проведение эпидрасследования случаев генерализованных форм стрептококковой инфекции в соответствии с приложением 6 к настоящему приказу.

3. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в административных округах, начальникам управлений здравоохранения административных округов обеспечить организацию и проведение в очагах скарлатины в детских дошкольных учреждениях санации контактных препаратом "Томицид" (приложение 2).

4. Заведующему отделом организации надзора за инфекционными заболеваниями Центра госсанэпиднадзора в г. Москве (И.Н. Лыткина) проводить анализ распространенности стрептококковой инфекции в г. Москве с подготовкой информационных писем в Комитет здравоохранения и центры госсанэпиднадзора в административных округах.

5. Начальнику управления фармации Комитета здравоохранения Москвы (Н.В. Голованова) обязать учреждения аптечной сети г. Москвы иметь в наличии препарат "Томицид", используемый для профилактики стрептококковой инфекции.

6. Главному специалисту по лабораторному делу Комитета здравоохранения Москвы (О.А. Тарасенко) и заведующему микробиологической лабораторией ЦГСЭН в г. Москве (Н.Я. Салова) обеспечить обучение врачей-бактериологов лабораторий лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения и санэпидслужбы г. Москвы новым методам лабораторной диагностики стрептококковой инфекции.

7. Главному хирургу Комитета здравоохранения Москвы (А.С. Ермолов), главному специалисту по инфекционным болезням и СПИДу Комитета здравоохранения Москвы (Н.А. Малышев) разработать критерии дифференциальной диагностики больных с подозрением на генерализованную форму стрептококковой инфекции.

8. Главному врачу ИКБ N 1 (Н.А. Малышев) обеспечить вскрытие умерших от генерализованных форм стрептококковой инфекции.

9. Главному патологоанатому Комитета здравоохранения Москвы (О.В. Зайратьянц) обеспечить контроль за проведением бактериологического исследования секционного материала от умерших с подозрением на генерализованные инвазивные формы стрептококковой инфекции.

10. Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 19.06.96 N 377/99 "О совершенствовании лабораторной диагностики стрептококковой инфекции" и распоряжение от 09.10.97 N 397-р/25 "О внесении изменений в приказ Комитета здравоохранения Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 19.06.96 N 377/99 "О совершенствовании лабораторной диагностики стрептококковой инфекции".

11. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета здравоохранения Москвы Полякова С.В. и первого заместителя главного врача ЦГСЭН в г. Москве Аксенову О.И.