Чем лечить гарднереллу и стрептококк

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 19.04.2017

Статья просмотрена: 11249 раз

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, вызываемые различными возбудителями, передаваемыми половым путем, или неспецифической микрофлорой представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [1,2,5].

У здоровых девушек и женщин 16–40 лет ведущее место в вагинальном микробиоценозе занимает лактобактерии, объединенные под общим названием палочки Додерлейна. Они занимают 95 % всей микрофлоры влагалища [2,4,6].

Кроме лактобактерий в состав влагалишной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, кот сост остав 5 %.

У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношение 10:1. Колонизируя слизистую влагалища лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность влагалищной микрофлоры. Защитные свойства лактобацил: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств [4,6]. Однако основным механизмом, обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, является кислота образование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию рН=3,8–4,5, возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно патогенных микроорганизмов, таких как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы [3,5,6,8].

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микробиоценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства [9]. При бактериальном вагинозе (БВ), развившемся в результате действия одного или нескольких ранее перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, которое приводит к колонизации условно патогенных анаэробов, таких как, Fuzobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus Gardnerella vaginalis.

Основная жалоба при БВ на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При прогрессировании процесса, бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда пенящимися, выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При осмотре на зеркалах эти выделения легко удаляются со слизистой ватным тампоном. Помимо этого могут быть и другие жалобы на зуд, нарушение мочеиспускания, боли во время полового акта, которые встречаются реже. У некоторых женщин с баквагинозом жалобы могут отсутствовать. В связи с этим бактериальный вагиноз имеет два варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями [2,3,4].

Бессимптомное течение заболевания характеризуется отсутствием клинических проявлений при положительных результатах лабораторных анализов.

При БВ с клиническими проявлениями отмечается длительное наличие выделений (2–3 года). Характер выделений-обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Частое сочетание с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) а также, рецидивирующее течение. Могут возникать нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценной второй фазы цикла.

Проблема поиска оптимальных методов лечения инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии являются чрезвычайно актуальной, что связано с неуклонным ростом её распространенности в популяции, появлением новых возбудителей, снижением чувствительности микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам и доминированием в структуре возбудителей ассоциацией условно-патогенных микроорганизмов [7]. В связи с этим перспективным является выбор препаратов системного и местного действия. Выбор системных антибиотиков основан на их бактерицидном действии против условно-патогенных микроорганизмов, не воздействуя на нормальную микрофлору кишечника, а комбинированные влагалищные формы гарантируют высокий уровень концентрации составляющих компонентов локально. Одним из оптимальных вариантов назначения системного антибактериального препарата является производное нитрофурана -Нифурател (торговое название Вольфуран таблетки 200 мг), который обладает антибактериальным, антитрихомонадным и антигрибковым действием, воздействуя на смешанные инфекции урогенитального тракта (Haemophilus vaginalis, Trichomonas vaginalis, Trichomonas foetus, Candida spp., Chlamydia trachomatis, Micoplasma, Ureaplasma erealyticu (А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания 2001)), анаэробные микроорганизмы (Bacteroides fragilis и Clostridium perfrigens). Основными свойствами являются высокая биодоступность (свыше 95 %), безопастный токсикологический профиль, отсутствие тератогенного эффекта, отсутствие угнетения физиологической микрофлоры кишечника (Bamer 1995, Серов В. Н., Шаповаленко С. А. 2004) и низкий процент рецидивов заболевания (Gomberg M. A. 2009).Показаниями к применению являются: вульвовагинальные инфекции, вызванные чувствительными к препарату возбудителями (патогенные микрорганизмы, кандида, трихомонады, бактерии, хламидии), инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, уретрит, цистит, пиелит. При вагинальных инфекциях используется: по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день после еды в течение 7 дней (принимать препарат должны оба половых партнера).

При назначении местного лечения предпочтение отдается комбинированным препаратам с местным антибактериальным, противогрибковым и антисептическим действием. Примером можно рассмотреть вагинальные суппозитории в состав которых входят: 200 мг метронидазола, 160 мг клотримазола и 8 мг хлоргексидина (торговое название Метостил суппозитории). Его активность в трех направлениях: противовоспалительная (острое, подострое и хроническое воспаление), антибактериальная (грамположительная и грамотрицательная флора, анаэробы), противогрибковая (дерматофиты, дрожжи и дрожжеподобная флора, плесневые грибы).

Составляющие компаненты Метостил суппозиториев: Клотримазол: В низких концентрациях частично ингибирует синтез эргостерола, который является основным компонентом цитоплазматической мембраны грибков, а высоких концентрациях — полностью блокирует синтез эргостерола. Действуя на клеточную мембрану грибов, нарушает ее проницаемость, приводит к разрушению грибов, оказывая таким образом фунгицидное действие. Метронидазол: Механизм действия метронидазола заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетками микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов. Проявляет высокую активность в отношении: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Lamblia spp., а также облигатных анаэробов Bacteroides spp. (в том числе, Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens) и некоторых грамположительных микроорганизмов: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. Хлоргексидина ацетат: универсальный антисептик, активен против простейших, вирусов (Herpes simplex II типа), грамположительных и грамотрицательных бактерий: Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilisне, нарушает функциональную активность лактобацилл. В отличие от антибактериальных препаратов, к Хлоргексидину не развивается устойчивость микроорганизмов. Сохраняет активность в присутствии крови, гноя. Показаниями к применению являются: Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами: неспецифические, грибковые, смешанные вагиниты, вульвовагиниты и цервиковагиниты; бактериальный вагиноз, вызванный банальной пиогенной флорой; трихомониаз; вагинит, вызванный грибами рода Candida; кольпит грибковый и со смешанным инфекционным характером. Для вагинального применения. Лежа на спине, суппозиторий вводят глубоко во влагалище вечером перед сном. Курс лечения 7 дней. Повторный курс лечения проводится после первой mensis с момента окончания первого курса лечения. Для санации родовых путей рекомендуется однократное введение одного суппозитория. Противопоказания для применения: Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата. I триместр беременности.

На базе поликлиники ТашИУВ и РСНПМЦДиВ изучены эффективность и приемлемость назначения комплексного лечения: в виде системного антибиотика Вольфуран 200 мг (Нифурател) по 1 таблетке 3 раза в день после еды на 7 дней и местного лечения в виде суппозиториев Метостил (метронидазол, клотримазол и хлоргексидин) по 1 суппозитории внутривагинально ежедневно на 7 дней у 40 женщин с острым воспалительным процессом вульвы и влагалища. Все женщины были детородного возраста (от 19 до 43 лет). Средний возраст составил 31 года.

Всем женщинам проведено общеклиническое обследование, микроскопия мазков из 3 точек, окрашенных по Грамму; бактериологический посев с чувствительностью к антибиотикам, серологическое исследование крови на RW и ВИЧ, исследование на инфекции передаваемые половым путем. Для диагностики бактериального вагиноза использовали скрининговые диагностические тесты: 1) оценивали патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого; 3) выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого, где определяли зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). При культуральном методе обследования у всех пациенток отмечалось выраженное снижение количества лактобацил и повышение содержания условно-патогенной флоры.

У обследуемых пациенток основными жалобами были обильные выделения, у некоторых сопровождающиеся зудом, иногда жжением слизистого характера. У 25 % отмечались дизурические расстройства, у 30 % — диспареуния. Гиперемия и отек вульвы и влагалища наблюдалось у 79 %, зуд во влагалище и вульве у 65 %. Бактериальный вагиноз был диагностирован у 65 %, дрожжевой кольпит у 25 %, в том числе БВ сопровождающийся цервицитом у 25 %, БВ и псевдоэрозия у 2 %.

Все женщины уже на 2–3-и сутки терапии отмечали улучшение. Наиболее быстро начинали купироваться такие проявления как зуд, жжение, дизурия. У 75 % женщин явления эндоцервицита прошли к концу лечения. Переносимость препарата была хорошей у всех пациенток. Процент эффективности по нашим данным составил 92 %, число побочных эффектов в виде зуда у 1 пациентки, которые носили переходящий характер, не требующих отмены препарата.

Учитывая высокий терапевтический эффект, хорошую переносимость и приемлемый по времени курс лечения, мы рекомендуем широкое применение таблеток Вольфуран в сочетании Метостил суппозиториев у женщин с воспалением влагалища и вульвы.

1. Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2001.– 416с.
2. Акопян Т. Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс. канд. мед.наук.– М.– 1996.–141 с.
3. Анкирская А. С., Байрамова Г. Р., Муравьева В. В., Прилепская В. Н. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение/РМЖ, 1998 г, том 6, № 5
4. Байрамова Г. Р. клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза. // Дисс. … канд. мед. наук.-М.,1992.
5. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз.- Санкт-Петербург, 2001. — 364 с.
6. Коршунов В. М., Володин Н. Н., Ефимов Б. А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. // Учебное пособие.– М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.– 80с.
7. Международная Классификация Болезней Десятый пересмотр. Русско-Узбекское издание. // Т.:2004. — 742 с.
8. Сенчук А. Я., Доскоч И. О. Эффективность комбинированных препаратов для лечения вульвовагинитов в гинекологической практике/ Здоровье женщины № 1 (57) 2011 г.-С 177–180
9. Тютюнник В. Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. // Фарматека. — 2005. — № 2 (98), С.20–24.

ВВЕДЕНИЕ

Справочник, предлагаемый вашему вниманию, представляет собой собрание статей, освещающих различные вопросы гинекологии. Все материалы изложены доступным языком, поэтому могут быть использованы в работе не только врачами, средним медицинским персоналом, студентами медицинских учебных заведений, но и всеми, кто интересуется своим здоровьем, а также вопросами контрацепции и бесплодия.

В издании представлены современные медицинские взгляды на наиболее распространенные заболевания женских половых органов и молочных желез. В разделы, рассматривающие диагностику различных патологий, включены новейшие методы лабораторных и функциональных исследований. В главах, посвященных инфекционным заболеваниям, передающимся половым путем, приведены схемы антибактериальной и неспецифической терапии с использованием современных лекарственных препаратов.

В справочнике имеются главы, освещающие вопросы контрацепции с современных позиций, а также новейшие сведения по вопросам репродуктивных технологий.

Пользуясь этой книгой, читатель может быстро, в полном объеме и в сжатой форме получить всю необходимую информацию.

Глава 1
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вульвит – воспаление женских наружных половых органов, наиболее часто – преддверия влагалища. Заболевание характерно как для молодого возраста, так и для женщин старшей возрастной группы, так как их объединяет недостаточная функция яичников.

По клиническому течению вульвиты подразделяются на острые и хронические. В зависимости от причин различают вульвиты первичные и вторичные. У женщин в возрасте старше 40 лет чаще диагностируют вторичный вульвит. Причинами вульвита могут быть:

• недостаточная функция яичников;

• воздействие химических веществ;

• механические факторы (трение одежды);

• аллергические реакции на парфюмерные и косметические средства, гигиенические прокладки;

• обильные выделения из влагалища при вагините, эндоцервиците и эндометрите.

Клиническая картина. Общее состояние чаще не страдает. Пациентка жалуется на зуд, жжение, боли в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения из влагалища. При осмотре выявляют отечность и покраснение в области вульвы, наличие серозно-гнойных или гнойных налетов на ней. Возможны образование язв на вульве, склеивание малых половых губ, увеличение паховых лимфатических узлов.

Диагностика. Для выявления заболевания достаточно осмотра пациентки. При определении инфекции проводят микроскопическое и бактериологическое исследования отделяемого вульвы.

Лечение. Может быть как медикаментозным, так и немедикаментозным. В первую очередь проводят лечение основного заболевания или сопутствующей патологии: вагинита, гипофункции яичников и т. д. Необходимы общая и местная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры женщины к антибиотикам, например крем с изоконазолом, мази тетрациклиновая, эритромициновая. При зуде назначают мази анестезиновую и содержащую глюкокортикостероиды, седативные препараты (экстракт валерианы). Кроме того, осуществляют общеукрепляющую (адаптогены, поливитамины) и десенсибилизирующую (противовоспалительная и противоаллергическая) терапию (клемастин, лоратадин);

В острой стадии воспаления рекомендуют ограничить двигательную активность и воздержаться от половых контактов. Показано облучение наружных половых органов ультрафиолетовыми лучами.

Местное лечение – подмывание дезинфицирующими растворами перманганата калия, фурацилина, борной кислоты 2 – 3 раза в день. При уменьшении болезненности показаны теплые сидячие ванны температурой 38 – 39 °С с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта.

Бартолинит – это воспаление бартолиниевых желез в преддверии влагалища.

По клиническому течению различают бартолинит острый и хронический. Он может протекать с образованием ложного или истинного абсцесса. Инфекция, попадая в выводной проток бартолиниевой железы преддверия влагалища, вызывает воспаление. Если инфицируется сама железа, то развивается истинный абсцесс. При инфицировании и нагноении содержимого кисты появляется ложный абсцесс.

Причины возникновения бартолинита:

• специфические возбудители (гонококки, трихомонады);

• неспецифические возбудители (аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии).

Клиническая картина. Жалобы на болезненность в области половой губы, увеличение большой половой губы в размере. Могут быть нарушение общего состояния, повышение температуры тела до 38 – 39 °С, боли в промежности при ходьбе. Заболевание способно осложняться образованием абсцесса, ретенционной кисты или приобретать хроническое течение.

Диагностика. При осмотре наружных половых органов наблюдают отек и гиперемию в области половой губы. Проводится бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого бартолиниевой железы.

Лечение. Применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения. Проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия с учетом чувствительности выделенной патогенной микрофлоры.

Используют фторхинолоны и сульфаниламиды. Показана общеукрепляющая терапия. При необходимости осуществляют специфическое лечение (при гонорейной инфекции). Местно назначают растворы антисептиков (хлоргексидин, калия перманганат).

Хирургическое лечение заключается во вскрытии абсцесса и дренировании его полости. Кисту желательно удалять в периоде ремиссии.

Рекомендуют ограничение двигательной активности и половой покой в остром периоде. На область большой половой губы в начальной стадии заболевания применяют лед, тепловые процедуры используют в процессе дальнейшего лечения. Местное лечение проводят в зависимости от стадии воспалительного процесса. При улучшении состояния назначают местно ультравысокочастотную терапию или ультрафиолетовое облучение.

При ложном абсцессе происходит скопление нагнаивающегося секрета в протоке бартолиниевой железы, а при истинном нагнаивается непосредственно сама железа.

Ниже приведены рецепты приготовления лечебных средств, широко применяемых при бартолините в народной медицине.

Требуется: 5 – 10 штук свежих листьев крапивы двудомной, кусок стерильной марли (бинта).

Приготовление. Измельчить листья и завернуть в марлю.

Применение. Тампон приложить к больному месту на 1 – 1,5 ч.

Требуется: 200 г хвойных веток и шишек сосны или ели, 2 зубчика чеснока, 0,5 л горячей воды.

Приготовление. Шишки и хвою измельчить, залить водой, довести до кипения, кипятить 15 – 20 мин. Чеснок очистить, вымыть, измельчить, добавить в кипящий отвар, настоять 8 – 10 ч, процедить.

Применение. Налить отвар в емкость и принимать сидячую ванну. Процедура проводится по 15 – 20 мин 2 раза в день.

У здоровых женщин 18 – 40 лет ведущее место (95%) в вагинальном микробиоценозе занимают лактобактерии анаэробного и аэробного происхождения. Их титр достигает 108 КОЕ/мл. Кроме них, в состав влагалищной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, составляющих оставшиеся 5 %. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов чаще встречаются эпидермальный стафилококк, бактероиды и анаэробные кокки, коринебактерии.

У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым устойчивость влагалища к условно патогенным и патогенным микроорганизмам. Защитные свойства лакобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств, т. е. способности к склеиванию. Однако основным механизмом, обеспечивающим благодаря лактобактериям устойчивость влагалищной микрофлоры, выступают кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8 – 4,5) за счет образования молочной кислоты – продукта метаболизма лактобактерий. При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов таких, как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.

Особенность микрофлоры влагалища – ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микробиоценоз влагалища оказывают влияние физиологические и гормональные изменения: пубертатный период, беременность, менопауза, фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции.

Сильно на него влияют и половая активность, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства.

При бактериальном вагинозе, который можно расценить как вагинальный дисбактериоз, развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит уменьшение числа лактобацилл. Оно сопровождается колонизацией влагалища строгими анаэробами: фузобактериями, мобилункусом, пептострептококками и гарднереллами.

Иногда на фоне преобладания анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с гарднереллами, присутствуют лактобактерии (в очень низком титре). Как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

У пациенток с бактериальным вагинозом облигатные анаэробы были обнаружены в 100 % случаев. Наиболее часто из влагалищного соскоба выделяют гарднереллы и микроорганизмы семейства бактероидов. Известно, что бактериальный вагиноз преимущественно определяют у женщин, ведущих активную половую жизнь и часто меняющих половых партнеров. При бактериальном вагинозе отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G. Vaginalis над L. Acidophilus. Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, количество которых достигает высоких цифр.

Анаэробные бактерии синтезируют ферменты – аминопептидазы, расщепляющей пептиды до аминокислот, и декарбоксилазы, расщепляющих аминокислоты до аминов, что обусловливает характерный для бактериального вагиноза рыбный запах.

В гинекологической практике своевременная терапия бактериального вагиноза может предотвратить такие осложнения, как эндометрит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных гинекологических процедур, диспластические заболевания шейки матки; уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и т. д. Бактериальный вагиноз у беременных может привести к развитию хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, к прогрессированию воспалительных процессов половых органов, гнойносептических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и др.

Причины развития бактериального вагиноза:

• ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;

• длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;

• наличие нарушений менструального цикла;

• патология шейки матки;

• продолжительное применение внутриматочной спирали с целью контрацепции;

• использование оральных контрацептивов.

Клиническая картина. Основная жалоба при бактериальном вагинозе – выделения (бели) из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Они усиливаются перед менструациями или после полового акта. Количество белей варьируется от умеренных до очень обильных.

При прогрессировании патологического процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда пенящимися. Выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При гинекологическом осмотре эти выделения легко удаляются со слизистой влагалища ватным тампоном.

Другие жалобы – на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта – встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, бактериальный вагиноз подразделяется на 2 варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.

При бессимптомном течении заболевания отмечают отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов влагалищного отделяемого.

При варианте с выраженными клиническими проявлениями наблюдают длительно существующие (в течение 2 – 3 лет) выделения – обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерны частое сочетание бактериального вагиноза с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и его рецидивирующее течение.

Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценности его 2-й фазы.

1. Патологический характер вагинальных выделений.

2. рН вагинального отделяемого – более 4,5. Сдвиг pH-влагалищной среды в щелочную сторону – результат уменьшения числа лактобактерий или их исчезновения. При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный результат.

3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины, которые и дают неприятный запах.

4. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями. В этом случае проводят микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.

Кроме скриниг-методов, для диагностики бактериального вагиноза проводят определенные исследования.

1. Микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100 %. Микроскопический метод позволяет объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии.

Помимо морфологических особенностей и соотношения отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, при микроскопии влагалищного отделяемого можно получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции организма. Состояние влагалища оценивают по совокупности следующих показателей:

• состояние эпителиальных клеток влагалища (количество, принадлежность к различным слоям слизистой влагалища), выявление ключевых клеток;

• наличие и степень выраженности лейкоцитарной реакции;

• общая микробная обсемененность;

• состав микрофлоры, соотношение различных видов бактерий.

Для бактериального вагиноза характерна массивная общая бактериальная обсемененность с преобладанием в микробном поле облигатных анаэробов и гарднерелл. Лактобациллы или отсутствуют, или обнаруживаются в небольшом количестве. Выявляют эпителиальные клетки преимущественно поверхностных слоев слизистой. В 100 % случаев определяются ключевые клетки. Отсутствует лейкоцитоз.

2. Хроматографическое исследование микробных метаболитов во влагалищном содержимом.

3. Выявление ферментов: пролинаминопептидазы, сиалидазы и т. д.

Лечение. Основные принципы терапии заключаются в нормализации кислотности влагалищной среды и в восстановлении нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.

При рецидивирующих формах бактериального вагиноза применяют десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию.

Лечение проводят в 2 этапа. На первом этапе назначают препараты с антимикробным эффектом, действие которых направлено на снижение количества анаэробных микроорганизмов. На втором этапе – эубиотики для восстановления микробиоценоза влагалища.

Препаратами выбора для антибактериальной терапии бактериального вагиноза выступают метронидазол и клиндамицин. Гель метронидазола (0,75%-ный) назначают внутривлагалищно в течение 14 дней. Клиндамицин используют по 1 свече на ночь в течение 3 дней (или 3 дня применяется вагинальный крем). Хлоргексидин назначают по 1 свече 2 раза в день в течение 7 – 10 дней.

Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища применяют биопрепараты, содержащие живые лакто– и бифидобактерии, внутривлагалищно в течение 10 – 14 дней, предварительно разведя их в 5 мл теплой кипяченой воды.

Бактериальный вагиноз представляет собой инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется значительным снижением или вовсе отсутствием нормальной лактофлоры во влагалище и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов. Основу его медикаментозного лечения составляет применение системных и интравагинальных форм антибактериальных ЛС, активных в отношении возбудителей заболевания, в сочетании с иммуномодулирующими и эубиотическими препаратами.

Частота, факторы риска, осложнения

Частота развития вагинальных инфекций в мире в настоящее время возросла до 40-50%. В наибольшей степени бактериальному вагинозу подвержены женщины репродуктивного возраста - от 16 до 45 лет.

К основным факторам развития бактериального вагиноза относятся:
- раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров;
- длительное использование внутриматочных контрацептивов, химическая контрацепция;
- спринцевание антисептиками, использование антибиотиков;
- прерывание беременности;
- перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта, в т.ч. хроническая герпетическая инфекция;
- нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;
- обострение хронических соматических заболеваний.

У 60% женщин с бактериальным вагинозом выявляются нарушения микроэкологии кишечника (дисбактериоз), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. У каждой 3-4-й пациентки с бактериальным вагинозом при микробиологическом исследовании обнаруживаются грибы рода Candida.

Большая опасность бактериального вагиноза заключается в том, что он является одной из причин воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, раннего прерывания беременности, послеоперационных осложнений после перенесенных гинекологических операций, преждевременных родов, послеродового эндометрита, хориоамнионита (воспаления плодных оболочек). При бактериальном вагинозе увеличивается риск инфицирования ВИЧ и другими половыми инфекциями.

До 60% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, отмечают патологические выделения из половых путей с аминовым запахом, которые можно рассматривать как специфический признак заболевания. При клиническом обследовании также отмечаются покраснение в области слизистой оболочки больших и малых половых губ, отечность слизистой влагалища.

Круг жалоб пациенток, помимо неприятного аминового запаха, может включать боли в нижних отделах живота различной интенсивности, жжение в области слизистых оболочек влагалища, больших и малых половых губ, повышение температуры тела, иногда общую слабость, снижение работоспособности, дискомфорт в области наружных половых органов. Вместе с тем во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.
Бактериальному вагинозу иногда сопутствуют соматические патологии, среди которых чаще встречаются гастроэнтерологические (до 45%), урологические (до 25%), неврологические (до 25%) и пульмонологические (до 25%) заболевания. Из сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток преобладают хроническое воспаление матки и придатков (60%) и хроническое воспаление шейки матки (25%).
Поскольку бактериальный вагиноз вызван в основном внеклеточными возбудителями, это всерьез затрудняет диагностику таких сопутствующих внутриклеточных инфекций, как хламидиоз и уреаплазмоз. Это обстоятельство является одной из причин повторных жалоб пациенток на наличие патологических выделений из половых путей, болезненность внизу живота, дискомфорт в области наружных половых органов. В связи с этим по окончании лечения бактериального вагиноза пациентке требуется дополнительное обследование на внутриклеточные инфекции, правильное проведение контроля излеченности. Подчеркнем, что при смешанных вагинальных инфекциях, например при сочетании бактериального вагиноза с внутриклеточными возбудителями (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы), терапия начинается с препаратов, активных в отношении именно бактериального вагиноза, т.к. его возбудители имеют внеклеточное расположение. Дальше уже проводится терапия инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями.

Принципы комплексной терапии бактериального вагиноза основаны на применении иммуномодуляторов, содержащих интерферон-альфа, антибактериальных средств общего и местного действия.

Иммунокорригирующая терапия назначается пациенткам с первого дня лечения. В ее рамках наиболее широко применяются ректальные свечи Виферон (1000000 МЕ), содержащие рекомбинантный интерферон альфа-2b и комплекс антиоксидантов (витамины A и С). Стандартный режим применения Виферона при рассматриваемом заболевании - по 1 свече 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч. Курс лечения составляет 5-10 дней. Важное свойство иммуномодуляторов - способность усиливать действие антибактериальных средств.

Именно антибактериальные препараты, активные в отношении выявленных у пациентки ассоциаций микроорганизмов, составляют основу общей терапии бактериального вагиноза. Первая линия терапии предполагает пероральный прием препаратов группы нитро-5-имидазолов, таких как метронидазол (Флагил, Трихопол, Клион и др.), орнидазол (Тиберал, Гайро, Дазолик и др.), которые активны в отношении Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, включая анаэробный стрептококк и Trichomonas vaginalis. Стандартный режим приема этих ЛС - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Вторая линия терапии включает местное применение ЛС в интравагинальных формах, которые могут сочетаться с пероральными средствами. Помимо монопрепаратов того же метронидазола (свечи Флагил, вагинальные таблетки Трихопол), это могут быть препараты на основе линкозамидного антибиотика клиндамицина (свечи Далацин, Клиндацин), оказывающего бактериостатическое (в высоких дозах – бактерицидное) действие против Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. и других возбудителей вагиноза. Местные формы метронидазола применяются 1 раз в день (500 мг) в продолжение 1 недели, препараты клиндамицина – тоже 1 раз в сутки (100 мг), в течение 3-7 суток.

Одним из оптимальных средств для местной терапии бактериального вагиноза в настоящее время признаны суппозитории Нео-Пенотран, в составе которых метронидазол (500 мг) дополнен миконазола нитратом (100 мг) – антимикотиком из группы имидазолов, обладающим активностью в отношении грибков (в т.ч. Candida albicans), а также грамположительных бактерий. Таким образом, Нео-Пенотран одновременно сочетает антибактериальное, противогрибковое и противопротозойное действие. Комбинация двух эффективных стандартных лекарственных веществ для терапии бактериального вагиноза обеспечивает препарату высокую клиническую и микробиологическую эффективность, которая составляет порядка 95% . Важно отметить, что побочные эффекты на прием Нео-Пенотрана при этом практически отсутствуют.

Оптимальной схемой терапии является применение по 1 свече Нео-пенотран 2 раза в день в течение 7 дней.
Также в клинической практике лечения вагинальных инфекций используется новая форма препарата – суппозитории Нео-пенотран форте, содержащие 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата. За счет увеличенной дозировки активных компонентов суппозитории Нео-Пенотран форте обладают пролонгированным эффектом и применяются всего 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней. Это способствует повышению удобства и комплаентности лечения. Высокая терапевтическая результативность препарата в отношении наиболее часто встречающихся вагинальных инфекций - бактериальных вагинозов, вагинальных кандидозов, трихомонадных вагинитов, а также вагинитов, вызванных смешанными инфекциями, позволяет назначать его больным еще до получения результатов лабораторной диагностики и при сочетанной микробной ассоциации.
Если говорить о правилах рационального применения вагинальных свечей, то необходимо напомнить, что они с осторожностью используются одновременно с контрацептивными диафрагмами и презервативами ввиду возможного повреждения резины основой суппозиториев. У пациенток с трихомонадным вагинитом необходимо одновременное лечение полового партнера. При беременности и кормлении грудью суппозитории Нео-Пенотран форте можно применять после I триместра беременности под наблюдением врача при условии, что предполагаемая польза для матери превышает риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, поскольку метронидазол проникает в грудное молоко. Кормление грудью можно возобновить через 24–48 ч. после окончания терапии.

Для восстановления и поддержания нормального микробиоценоза влагалища после окончания основной терапии пациенткам нередко назначаются интравагинальные формы эубиотиков – Ацилакт (свечи, содержащие лактобациллы вида Lactobacillus acidophilus), Бифидумбактерин (свечи на основе Bifidobacterium bifidum). Кроме этого, необходимо включение в курс комплексной терапии препаратов, улучшающих микроэкологию кишечника, таких как Линекс, Бифидумбактерин форте (порошок), Аципол и т.п.

Физиотерапевтические процедуры при бактериальном вагинозе включают магнитотерапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с йодидом калия (5%), горный воздух, ингаляции валерианой, кислородный коктейль.

Эффективность комплексной терапии оценивается по показателям нормализации общих и местных клинических проявлений заболевания, а также субъективных ощущений пациенток. Как правило, при строгом соблюдении рекомендаций лечащего врача снижение или исчезновение местных симптомов (уменьшение покраснения и отечности, восстановление складчатости стенок влагалища) наблюдается на 2-3 день лечения, общих клинических проявлений - на 5-7 день, субъективных признаков заболевания - в среднем на 3 день.
Клиническая эффективность комплексной терапии бактериального вагиноза коррелирует с нормальными результатами лабораторных исследований.

Контроль излеченности бактериального вагиноза проводится после очередной менструации или через 3-4 недели после завершения курса терапии.