Бициллинопрофилактика после скарлатины у детей

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дети, стрептококк, инфекция, ОРЗ, фагоцитоз, ангина, аденоидит, Имудон

Существуют стандарты лечения скарлатины, а также ангины (последняя имеет стрептококковую природу в 70% случаев, по данным инфекционного стационара Новосибирска) на основе использования этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Многочисленными исследованиями показано, что СГА уже более 50 лет остается чувствительным к препаратам пенициллинового ряда вследствие того, что не выделяет пенициллиназу, как другие возбудители. Вместе с тем при нерациональной терапии либо в случаях частого реинфицирования новыми серотипами СГА при генотипически обусловленных особенностях реактивности организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций) возможно развитие осложнений в виде ревматизма, гломерулонефрита и др.

В 50‑е годы XX века в связи с преобладающей циркуляцией ревматогенных штаммов СГА МЗ РФ был издан приказ об обязательной однократной бициллинопрофилактике всех детей, перенесших стрептококковую ангину либо скарлатину после проведения 10‑дневного курса лечения антибиотиками. Данный приказ не отменен до настоящего времени, несмотря на то, что случаи ревматизма в последние годы регистрируются редко, отечественные бициллины 3 и 5 являются многокомпонентными и требуют усовершенствования (их введение приводит к образованию пиковых концентраций в крови в первые дни с быстрой утратой бактерицидного эффекта, по данным Института ревматологии РАМН) [2].

Под воздействием антигенных структур, содержащихся в Имудоне, стимулируются неспецифические факторы защиты, одним из которых является фагоцитоз, а также активизируется выработка лизоцима, осуществляющего бактерицидное действие (осмотический лизис микробов). Аналогично лизоциму активируется выработка лактоферина, фибронектина, катионных белков, миелопероксидазы и других факторов неспецифической защиты. Под действием Имудона иммунитет обеспечивается и специфическими компонентами, усиливается продукция секреторных иммуноглобулинов А и М, которые нейтрализуют действие микробных клеток [5].

Целью работы явилась оценка эффективности и безопасности Имудона при острой и рецидивирующей стрептококковой инфекции ротоглотки.

Материалы и методы

В наблюдение включены 47 детей со стрептококковой инфекцией в возрасте от 3 до 12 лет (1-я группа), из них у 25 диагностирована реинфекция ОРЗ с синдромом стрептококкового тонзиллита, у 6 – скарлатина и еще у 16 – инфекционный мононуклеоз с наличием синдрома ангины и выделением СГА при бактериологическом исследовании (мазка из зева на микрофлору). Последнее проводилось всем обследованным либо амбулаторно, либо в стационаре при поступлении ребенка.

Контрольная группа (2‑я): 39 детей, сопоставимых по возрасту, из них 21 – с реинфекцией стрептококкового тонзиллита, 8 – со скарлатиной и 10 – с инфекционным мононуклеозом и наличием стрептококковой ангины, не лечившихся Имудоном. Частота рецидивирования тонзиллофарингита была от 1 до 3 раз, при этом из исследования исключались дети с хроническим тонзиллитом и ревматологическим анамнезом. Отягощенный преморбидный фон в виде аллергических заболеваний кожи отмечен у 3 больных 1‑й группы и у 4 – второй, рецидивирующий обструктивный бронхит – у 3 детей 1‑й группы и у 2 – второй. Сопутствующая патология – признаки реактивного панкреатита (рецидивирующая рвота, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы по данным УЗИ, стеаторея в копрограмме) выявлены у 2 детей 1‑й группы и у 2 – второй. Из антибактериальных препаратов по поводу ангины на 3‑е ± 0,2 суток от начала заболевания 23 ребенка получали пенициллины, 46 – аминопенициллины, 12 – цефалоспорины, 5 – макролиды, курсом 10 дней. Синдром ангины у всех больных сопровождался лихорадкой, из них у 85% – фебрильной и у 15% – субфебрильной.

Имудон давали детям опытной группы по 4–6 таблеток в сутки в течение 14 дней. Лечение проводили в стадии ремиссии или в стадии реконвалесценции после 10‑дневного курса антибиотикотерапии пенициллинами либо макролидами. Дети контрольной группы получали однократно бициллин.

Микрофлора из зева полуколичественным методом исследовалась 3 раза: при поступлении, через 10 дней по окончании курса антибиотиков и через месяц от начала болезни.

Синдром ангины у всех больных сопровождался фебрильной лихорадкой. Длительность лихорадки составила в среднем 4,3 ± 0,5 дня. Старшие дети предъявляли жалобы на боли в горле при глотании. Ангина у всех больных, взятых в исследование, отмечена как лакунарная, она характеризовалась:

• яркой гиперемией небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек, четко отделенной от неизмененной слизистой оболочки твердого неба;
• увеличением миндалин за счет инфильтрации (при моноинфекции СГА), отека и инфильтации (при микст-СГА ± вирус Эпштейна–Барр), наличием белых, бело-желтых или серых налетов вблизи устьев лакун;
• резкой болезненностью и увеличением в размерах регионарных лимфатических узлов, располагающихся позади угла нижней челюсти.

Продолжительность местных проявлений составила 5–10 суток. У больных скарлатиной наряду с интоксикационным синдромом и проявлениями лакунарной ангины наблюдались и другие характерные признаки заболевания:

При инфекционном мононуклеозе Эпштейна–Барр-этиологии, кроме интоксикационного синдрома и ангины, наблюдались:

• генерализованная полилимфаденопатия с преимущественным поражением заднешейных лимфатических узлов;
• воспаление не только небных, но и глоточной миндалины (аденоидит); гепатоспленомегалия;
• атипичные мононуклеары в общем анализе крови;
• обнаружение ДНК вируса Эпштейна–Барр в крови и слюне методом ПЦР;
• в ИФА с определение VEA IgG, VCA IgM к вирусу Эпштейна–Барр.

Осмотры больных опытной и контрольной групп проводили через 1 мес. от начала болезни.

Результаты и обсуждение

Результаты бактериологических исследований мазка из зева у детей опытной и контрольной групп до и после 10 дней антибактериальной терапии представлены на рис. 1. У детей обеих групп в начале болезни отмечено проявление тонзиллофарингеального дисбиоза с одинаковой частотой высева СГА, условно-патогенной флоры и дрожжеподобных грибов. При этом чаще всего наряду с пиогенным стрептококком обнаруживались стафилококки и значительно реже – другие микроорганизмы. Почти у 30% больных как 1‑й, так и 2‑й групп отмечен высев Staph. aureus (причем с бета-гемолизом и количеством колоний в среде до 100 и более). Он, как правило, имеет высокую резистентность к препаратам пенициллинового ряда. Str. рneumonia высевался у 7 детей 1 группы (14,8%) и у 5 – 2‑й (12 штаммов, 12,8%). По данным литературы, у пневмококков встречается устойчивость к препаратам пенициллинового ряда. Грамотрицательная флора была представлена Моraxellae cataralis, Hemophilus influence, условно-патогенными энтеробактериями, псевдомонадами. Моraxellae cataralis выделены из зева 7 детей 1‑й группы (14,8%) и 5 (12,8%) – 2‑й (12 штаммов). Эти возбудители способны выделять беталактамазы, разрушающие пенициллины. Hemophilus influence, также образующие беталактамазы, дали рост у 3 больных 1‑й группы (6,4%) и 2 – второй (5%). Условно-патогенные энтеробактерии выявлены у 2 больных 1‑й группы (4,2%) и у 1 – второй (2,5%) (3 штамма), псевдомонады – у 3 (6,4%) и 1 (2,5%) ребенка соответственно (4 штамма, из них 3 с синегнойной активностью и 1 – без нее). Данные возбудители также формируют выраженную резистентность к препаратам пенициллинового ряда за счет ингибирования β-лактамазы, что может способствовать неудачам пенициллинотерапии и рецидивам инфекции.

По окончании 10‑дневного курса антибиотиков обследовано 22 ребенка 1‑й группы и 21 – 2‑й. Положительные сдвиги в микробиоценозе ротоглотки проявлялись тем, что произошло сокращение общего количества микроорганизмов. При этом у 90% прекратился высев СГА, однако у 2 детей со скарлатиной и у 2 с рецидивирующей ангиной сохранялось реконвалесцентное носительство данного патогена. В 3–4 раза уменьшилось выделение стафилококков, нейсерий, мораксел, энтерококков. Количество детей с выделением грибов рода Кандида возросло до 10%. Полученные данные указывают на то, что 10‑дневный курс антибиотиков оказывает выраженный эффект, но к полной санации ротоглотки от УПВ и патогенных микроорганизмов не приводит. Кроме того, в глубине лакун могут сохраняться и другие микроорганизмы, недоступные обнаружению при бактериологическом обследовании, но продуцирующие β-лактамазу, разрушающие антибиотики, главным образом пенициллинового ряда.

Результаты исследований указывают на нецелесообразность использования бициллинов после окончания основного курса лечения химиопрепаратами. Однако 2‑я группа получила данный препарат, в то время как 1‑я группа – курс иммунотерапии Имудоном. Результаты исследования микробиоценоза ротоглотки через месяц от начала болезни представлены на рис. 2.

Положительные сдвиги в биоценозе ротоглотки у пациентов 1-й группы проявлялись тем, что произошло сокращение общего количества выделенных микроорганизмов. При этом высев СГА сохранялся только у 1 ребенка с рецидивирующим тонзиллофарингитом (3%). До единичных случаев уменьшилось выделение стафилококков, грибов. Количество детей 2‑й группы с выделением пиогенного стрептококка возросло до 19%, золотистого стафилококка – до 33,5%, грибов рода Candida – до 48%. Таким образом, введение бициллина приводит к усилению дисбиоза ротоглотки, в то время как терапия Имудоном является альтернативой с отчетливым положительным микробиологическим результатом.

Частота возникновения рецидивирующих тонзиллитов составила 30% у пациентов основной группы и 60% – контрольной (р

Первичная профилактика ревматизма

Рекомендуются систематические общеукрепляющие мероприятия: закаливание организма, занятия физкультурой и спортом, водные процедуры, соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, пребывание на свежем воздухе, отказ от вредных привычек (алкоголя, курения), уменьшение по возможности контактов с больными стрептококковой инфекцией, своевременное и правильное лечение острых и хронических стрептококковых инфекций.

Ранняя диагностика стрептококковых заболеваний нередко затруднительна, так как связана с необходимостью дополнительных бактериологических и серологических исследований. Необходимо учитывать, что типичная картина стрептококковых заболеваний обнаруживается не более чем у четверти больных. В остальных случаях наблюдаются стертые, иногда бессимптомные формы. На большую вероятность стрептококковой природы носоглоточной инфекции указывают боли в горле, гиперемия зева с реакцией регионарных лимфатических узлов, лейкоцитоз, обнаружение стрептококка в мазке из зева, стрептококкового антигена в крови, нарастание титров стрептококковых антител на 2—3-й неделе от начала инфекции.

В связи с тем что ревматизм развивается чаще всего вслед за перенесенной острой стрептококковой инфекцией (ангина, фарингит, скарлатина), важны ее своевременная диагностика и энергичная антиобиотикотерапия. Важно также своевременное и правильное лечение острых респираторных вирусных инфекций со смешанной инфекцией (вирус и стрептококк).

Заболевших острой носоглоточной стрептококковой инфекцией необходимо по возможности изолировать. Лечение должно проводиться антибиотиками не менее 10 дней. Препаратом выбора является пенициллин, который вводится внутримышечно 3—4 раза в сутки. Суточная доза пенициллина взрослым — 1 500 000— 2 000 000 ЕД, школьникам — 600 000—1 500 000 ЕД, детям — из расчета 20 000—30 000 ЕД кг/массы. Можно использовать и другую методику лечения: в первые 5— 7 дней болезни применяется внутримышечно пенициллин в указанных выше дозах, а после стихания острых клинических симптомов вводится внутримышечно однократно бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД. Дошкольникам бицил-лин-5 вводится в дозе 750 000 ЕД. Если невозможно амбулаторно организовать внутримышечное введение пенициллина, применяют таблетированные формы пенициллина или полусинтетических пенициллинов. Оксациллин назначают взрослым по 3 г/сутки, школьникам — 2—2 1/2 г, дошкольникам — 1 1/2—2 г.

Суточные дозы лекарств делят на 4—6 приемов. Ле-карства применяется за 30 мин до еды. При неперено-симости препаратов пенициллина назначают эритро-мицин, линкомицин и т. д. Суточная доза эритромицина для взрослых — 1 1/2—2 г/сутки, для детей — 30 мг/кг. При лечении стрептококковой инфекции наряду с антибиотиками необходимо применять в течение 10—14 дней антиревматические средства — ацетилсалициловую кислоту, анальгин, бруфен и др., причем в первые 5—7 дней в полной, а затем в половинной лечебной дозе.

Выписка на работу, в школу или детский сад разрешается только при отсутствии патологии со стороны внутренних органов и при нормальных показателях анализов крови. После перенесенной ангины больной в течение месяца должен находиться под наблюдением врача-терапевта, педиатра, а также ревматолога, поскольку обычно в этот период появляются первые симптомы ревматизма.

Наряду с лечением острых стрептококковых инфекций важным профилактическим мероприятием является лечение хронической стрептококковой инфекции: тонзиллитов, фарингитов, синуситов, гайморитов.

Также должно проводиться лечение множественного кариеса зубов, периодонтита. Метод их санации определяется лечащим врачом совместно с отоларингологом и стоматологом.

При эпидемических вспышках стрептококковой инфекции (ангина, острый фарингит, скарлатина), острых респираторных вирусных инфекций или при одновременном появлении нескольких случаев острого ревматизма, особенно в закрытых коллективах в период их формирования, наряду с изоляцией и активным лечением заболевших показана бициллинопрофилактика всем контактировавшим с заболевшими. Однократно вводится бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. Особенно тщательно первичную профилактику необходимо проводить детям, подросткам и молодым людям из семей, в которых имеются больные ревматизмом, так как эти лица более других угрожаемы по ревматизму.

Вторичная профилактика ревматизма

Вторичная профилактика ревматизма включает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений, рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, больных ревматизмом. Вторичная профилактика ревматизма проводится врачами ревматологами, а при отсутствии ревматологических кабинетов - участковыми терапевтами под руководством заведующих отделениями.
В связи с тем, что ревматизм относится к хроническим болезням и склонен к рецидивированию, комплекс профилактических мероприятий необходимо проводить многие годы. Комплекс мероприятий по предупреждению рецидивов и обострений ревматизма включает:
- интенсивное и продолжительное лечение больных первичным ревматизмом;
- проведение продолжительной противоревматической терапии, по возможности до полной ликвидации проявлений активности ревматического процесса, больным с хроническими вариантами течения (затяжным, непрерывно рецидивирующим, латентным) препаратами хинолинового ряда (делагил, резохин, плаквенил), индольными производными (индометацин, метиндол), бруфеном (ибупрофеном), вольтареном;
- своевременное и эффективное лечение острых стрептококковых инфекций носоглотки;
- меры по борьбе со стрептококковой реинфекцией, включающие и длительную бициллинопрофилактику;
- повышение сопротивляемости организмааа –аа общий ллечебно-оздоровительный режим, индивидуальные комплексы лечебной гимнастики, прогулки на свежем воздухе, рациональное питание, закаливающие водные процедуры, использование климатических факторов и др.;
- проведение симптоматической терапии больным с пороками сердца, направленной на улучшение функциональной способности сердечной мышцы и сохранение компенсации кровообращения (сердечные гликозиды, мочегонные и улучшающие метаболизм сердечной мышцы средства, препараты калия).
При вторичной профилактике ревматизма рекомендуется по возможности проводить круглогодичную би-цилинопрофилактику, поскольку она значительнее эффективнее, чем сезонная. Штаммы стрептококка весьма чувствительны к препаратам пенициллина, в частности к бициллину, и не образуют устойчивых форм.

Бициллинопрофилактика назначается:
- всем больным ревматизмом в активной фазе болезни, причем вводить бициллин следует в стационаре, сразу после окончания курса антибактериальной терапии;
- всем больным с впервые выявленными ревматическими пороками сердца, независимо от фазы болезни в возрасте до 35 лет;
- лицам, перенесшим достоверный приступ ревматизма, независимо от локализации процесса и не получавшим бициллин непосредственно после выписки из стационара.
Бициллинопрофилактика не показана больным со стойкой недостаточностью кровообращения, не связанной с активностью ревматического процесса, и больным с наклонностью к тромбоэмболическим осложнениям.
В зимние и особенно весенние месяцы эти препараты целесообразно сочетать с витаминотерапией, в первую очередь с аскорбиновой кислотой до 0,5-1 гр./сутки.
Больным с хроническими вариантами течения ревматизма, затяжным, непрерывно-рецидивирующим и латентным, бициллинопрофилактика проводится на фоне длительного, нередко многомесячного приема лечебных доз противоревматических средств, а больным с выраженной декомпенсацией сердечной деятельности - на фоне симптоматической терапии сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, препаратами калия.
Длительность бициллинопрофилактики определяется особенностями течения болезни:
- больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения или хорею без явных сердечных изменений, при отсутствии или с тщательно санированными очагами хронической инфекции - 3 года подряд;
- больным, перенесшим первичный ревмокардит с формированием порока сердца, - 5 лет подряд;
- больным с возвратным ревмокардитом независимо от наличия или отсутствия порока сердца - регулярно не менее 5 лет подряд с момента последнего обострения болезни.
Вопрос о продлении срока бициллинопрофилактики более 5 лет и ее отмене решается индивидуально.
Бициллин вводится только внутримышечно. Внутривенное введение препарата категорически запрещается. Перед назначением и каждым введением бициллина необходимо собрать подробный аллергологический анамнез и тщательно изучить медицинскую документацию больного, чтобы убедиться в отсутствии у него повышенной чувствительности к препаратам пенициллина. Перед назначением бициллина проводится подъязычная проба: под язык наносят 100 ед. бициллина (1 каплю) и наблюдают больного 3 мин. При положительной пробе, если появляется чувство жжения и припухания слизистой оболочки, остаток бициллина удаляют тампоном, а слизистую промывают физиологическим раствором. Однако и в этих случаях может развиться тяжелая аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока.
После инъекции бициллина больной должен находиться под наблюдением медицинского персонала, который обязан знать клинические проявления аллергии на бициллин и меры неотложной помощи при этом, а также иметь полный набор инструментария и медикаментов для лечения анафилактического шока и других аллергических проявлений.