Бактероиды препараты для кишечника

Бактероиды (лат. Bacteroides) — род грамотрицательных анаэробных бактерий. Бактероиды — наиболее типичные нормальные обитатели кишечника человека, составляющие около половины всей его микрофлоры. Бактероиды полиморфны, часто имеют форму палочки с закругленными концами размером 1–3 на 0,5–0,8 мкм. Бактероиды не образуют спор, но могут образовывать капсулы.

В связи с трудностью анаэробного культивирования и, следовательно, с высокой стоимостью исследования бактероиды при анализах во многих лабораториях не определяются (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н.). Бактероиды — антагонисты шигелл, сальмонелл, некоторых видов эшерихий (Лобзин Ю.В. и др.).

Основными продуктами брожения являются уксусная кислота, изовалериановая кислота, янтарная кислота.

Различные штаммы бактероидов появляются у человека спустя 10 дней после рождения (Хавкин А.И. и др.). Основное место обитания бактероидов в человеческом организме — толстая кишка. В кале здоровых людей обнаруживается следующее количество бактероидов:

у детей первого года — 10 7 –10 8 КОЕ/г
у детей старше года и взрослых — 10 9 –10 10 КОЕ/г
у пожилых — 10 10 –10 11 КОЕ/г

В 1 грамме высушенных фекалий здоровых людей обнаруживается 10 10 –10 12 клеток бактероидов. В тонкой кишке бактероидов заметно меньше: в 1 мл жидкостного содержимого тощей кишки обнаруживается от 0 до 100 микробных клеток бактероидов, в подвздошной кишке — от 10 3 до 10 7 . Бактероиды также входят в состав нормальной микрофлоры женских половых органов, верхних дыхательных путей, полости рта и гортани. В норме у взрослого человека в полости рта в титре содержится не более 10 3 КОЕ/г бактероидов. Бактероиды часто находятся в полостных органах человека, связанных с внешней средой, но они отсутствуют у здоровых людей в стерильных внутренних органах и брюшной полости.

Наиболее часто и в заметном количестве в кишечнике здорового человека обнаруживают следующие виды бактероидов: Bacteroides vulgatus, Bacteroides dorei, Bacteroides uniformis и Bacteroides ovatus. Эти виды некоторые исследователи включают в так называемое филогенетическое ядро микрофлоры толстой кишки человека (см. рисунок выше; данное исследование относится к английской популяции, но и в других популяциях наблюдается близкая картина).

Присутствуя в организме человека бактероиды могут вызывать различные гнойно-воспалительные заболевания после травм, оперативных вмешательств, инструментальных исследований, при онкопатологиях или иммунодефиците, такие как перитонит, абсцессы, эндокардит, сепсис, тонзиллит, пародонтоз, анальная трещина и другие. Бактероиды являются причиной более чем половины всех внутрибрюшинных анаэробных инфекций.

Наиболее изучены патогенные свойства бактероидов вида Bacteroides fragilis. Этот вид может вызывать как внутрибрюшинные инфекции, такие как перитонит, хронический язвенный колит, но и синовиит, сальпингит, болезнь Рейтера, хронический тонзиллит. Бактероиды часто вызывают поражение женских внутренних половых органов: цервициты, эндометриты, аднекситы, инфекции в малом тазу. Обнаруживают бактероиды и при простатитах, хронически протекающих осложнённых уретритах у мужчин, у пациентов с упорным течением заболевания и частыми рецидивами.

Ассоциация бактероидов с Gardnerella vaginalis, Mobiluncus характерна для бактериального вагиноза.

Бактероидные инфекции лечатся метронидазолом, тинидазолом, левомицетином, эритромицином, рифаксимином.

Бактероиды устойчивы к аминогликозидам (стрептомицину, гентамицину, канамицину, мономицину). Большинство штаммов бактероидов устойчивы к тетрациклину. Доксициклин активен в отношении некоторых штаммов бактероидов, но большинство штаммов Bacteroides fragilis к нему устойчивы. В отношении бактероидов активен линкомицин.

Антимикробные препараты, к которым Bacteroides, по данным Дворецкого Л.И.:

чувствительны: пенициллин G, амоксициллин + клавулановая кислота, мезлоциллин, пиперациллин, импенем, цефтриаксон, эритромицин, клиндамицин, хлораменикол, фузидин, офлоксацин, метронидазол
слабочувствительны: карбенициллин, цефотаксим, цефтазидим, доксициклин, новобицин
не чувствительны: оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин, цефалотин, цефамандол, цефоперазон, цефалексин, цефаклор, гентамицин, амикацин, тобрамицин, канамицин, эритромицин, азитромицин, ванкомицин, полимиксин В, рифампицин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, триметроприм, котримоксазол, амфотерицин В, кетоконазол, флуцитозин.

Чувствительность Bacteroides spp. к антибактериальным препаратам (Косинец В.А.)

По современной систематике род бактероиды входит в семейство Bacteroidaceae, порядок Bacteroidales, класс Bacteroidia, тип Bacteroidetes, Bacteroidetes/Chlorobi group, Fibrobactere-Chlorobi-Bacteroidetes superphylum, царство Бактерии.

В состав рода бактероиды входят виды: B. acidifaciens, B. barnesiae, B. caccae, B. caecicola, B. caecigallinarum, B. cellulosilyticus, B. caecimuris, B. clarus, B. coprocola, B. coprophilus, B. coprosuis, B. denticanum, B. dorei, B. eggerthii, B. faecichinchillae, B. faecis, B. finegoldii, B. fluxus, B. fragilis, B. galacturonicus, B. gallinaceum, B. gallinarum, B. graminisolvens, B. helcogenes, B. heparinolyticus, B. intestinalis, B. luti, B. massiliensis, B. mediterraneensis, B. neonati, B. nordii, B. oleiciplenus, B. ovatus, B. paurosaccharolyticus, B. plebeius, B. propionicifaciens, B. pyogenes, B. reticulotermitis, B. rodentium, B. salanitronis, B. salyersiae, B. sartorii, B. stercorirosoris, B. stercoris, B. thetaiotaomicron, B. timonensis, B. uniformis, B. vulgatus, B. xylanisolvens, B. xylanolyticus, B. zoogleoformans.

Ранее к роду бактероиды относился целый ряд видов, впоследствии реклассифицированые в виды рода Prevotella. В частности, Bacteroides melaninogenicus и Bacteroides intermedius были реклассифицированы в Prevotella melaninogenica и Prevotella intermedia. Вид Bacteroides urealyticus перенесён в род Campylobacter и назван Campylobacter ureolyticus, виды Bacillus necrogenes, Bacteroides freundii и Bacteroides russii перенесены в род Fusobacterium и названы Fusobacterium necrogenes, Fusobacterium mortiferum и Fusobacterium russii, виды Bacteroides distasonis, Bacteroides goldsteinii и Bacteroides merdae реклассифицированы в виды Parabacteroides distasonis, Parabacteroides goldsteinii и Parabacteroides merdae рода парабактероидов, соответственно. Вид Bacteroides termitidis — в Sebaldella termitidis, Bacteroides corrodens — в Eikenella corrodens, Bacteroides hypermegas — в Megamonas hypermegale и т.д.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антибактериальная терапия, дисбиоз, индуцированный приемом антибиотиков, РиоФлора Баланс, antibacterial therapy, antibiotic-induced dysbiosis, RioFlora Balance

Применение антибактериальных препаратов способствует развитию дисбиотических нарушений, нередко протекающих бессимптомно, а также формированию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). Под данной патологией понимают наличие трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне антибактериальной терапии (АБТ) или в течение двух месяцев после ее окончания. В популяции частота развития ААД варьирует от 5 до 30% у лиц, получающих антибиотики [1–3].

Причинами диареи, развивающейся на фоне АБТ, являются [1]:

собственно побочные эффекты антибиотиков;
нарушение метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике;
развитие дисбиоза, индуцированного приемом антибиотиков, избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микрофлоры.

Важно, что антибактериальные средства характеризуются разной частотой развития ААД [2, 3] (табл. 1).

ААД бывает двух типов – неинфекционной природы, или идиопатическая, и инфекционной природы, или обусловленная микроорганизмом Clostridium difficile.

ААД инфекционной природы (10–20% случаев) принципиально отличается от идиопатической ААД и связана с колонизацией кишечника условно патогенными штаммами различных бактерий. Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника с осложнениями, высокой летальностью до 15–30% случаев, вызванное микроорганизмом C. difficile и, как правило, обусловленное применением антибиотиков, называется псевдомембранозным колитом. По МКБ-10 код диагноза А04.7 – энтероколит, вызванный C. difficile.

Лечение псевдомембранозного колита предполагает [4–7]:

назначение этиотропной терапии, направленной на борьбу с C. difficile в кишечнике (метронидазол, ванкомицин);
сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов (энтеросорбенты, препараты цитопротективного действия, уменьшающие адгезию микроорганизмов на колоноцитах (диосмектит));
дезинтоксикационную терапию, устранение дегидратации и нарушений водно-электролитного баланса (парентеральные растворы, пероральные препараты);
коррекцию микробиоценоза кишечника.

Эффективное восстановление кишечной микробиоты достигается на фоне приема [8–20]:

препаратов микроорганизмов или непатогенных грибов эубиотиков, проходящих транзитом по желудочно-кишечному тракту и ликвидирующих метаболические ниши для энтеропатогенных микроорганизмов (Bacillus subtilus, Saccharomyces boulardii) [21];
препаратов микроорганизмов, относящихся к пробиотикам, нормальным обитателям кишечника, создающим благоприятные условия для восстановления резидентной микрофлоры (некоторые штаммы Lactobacillus, Bifidobacteria и т.д.) [22].

Классификация пробиотиков основана на количестве микроорганизмов, входящих в препарат, их родовой принадлежности или наличии дополнительных компонентов в составе препарата. Пробиотики подразделяют на монокомпонентные (монопробиотики), монокомпонентные сорбированные, поликомпонентные (полипробиотики), комбинированные (синбиотики), по составу – на бифидосодержащие, лактосодержащие, колисодержащие и состоящие из споровых бактерий и сахаромицет (самоэлиминирующиеся антагонисты).

В последнее время особое значение придается не только мультивидовому характеру (сочетание бифидобактерий и лактобацилл), но и мультиштаммовости пробиотиков, относящихся к одному виду.

Однако не следует забывать, что разные виды дисбаланса кишечной микрофлоры имеют различный фон, предшествующий развитию клинических симптомов, или могут быть вызваны разными патофизиологическими процессами. Кроме того, многие болезни являются мультифакториальными. В такой ситуации необходим дифференцированный подход к коррекции дисбиотических нарушений. Вот почему выбору пробиотического комплекса должно уделяться достаточно внимания.

Большинство пробиотических препаратов имеют обширный спектр показаний и согласно зарегистрированным инструкциям могут применяться практически при всех заболеваниях. Но существуют и пробиотики для коррекции дисбаланса микрофлоры, при разработке которых учитывалась роль патофизиологического процесса.

Инновационные пробиотические комплексы РиоФлора специально разработаны для таргетного решения проблем, связанных с дисбалансом кишечной микрофлоры. РиоФлора Баланс Нео имеет специально подобранный состав из восьми штаммов пробиотических микроорганизмов для профилактики и лечения ААД: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. Эти штаммы подобраны в лаборатории опытным путем так, что основную функцию пробиотические микроорганизмы выполняют в просвете кишечника, вытесняя патогены и конкурируя с ними за питательную среду. Штаммы, входящие в состав РиоФлора Баланс Нео, устойчивы к агрессивным факторам (кислота, желчь) и способны достигать толстого кишечника почти без потерь. Поэтому пробиотик РиоФлора можно применять в капсулах либо растворять содержимое капсулы в воде, что важно в случае использования РиоФлоры у детей или ослабленных пациентов, испытывающих трудности с глотанием. Каждая капсула содержит не менее 2,5 млрд (5 × 10 9 ) КОЕ/капс пробиотических микроорганизмов. Доказательная база РиоФлоры Баланс свидетельствует, что препарат эффективен в снижении риска частых и водянистых дефекаций (диарея) при использовании антибиотиков. Как показали результаты исследований, ААД реже развивалась в группе здоровых добровольцев, принимавших антибиотики и пробиотики, по сравнению с группой пациентов, получавших антибиотики и плацебо. Кроме того, кишечный микробный пейзаж в группе, принимавшей пробиотики, оставался более стабильным.

Результаты зарубежных плацебоконтролируемых сравнительных клинических исследований, а также их метаанализ продемонстрировали устранение патогена C. difficile на фоне терапии пробиотиком, снижение частоты и сокращение длительности диареи. В доказательную базу клинической эффективности препарата РиоФлора Баланс внесла свой вклад и группа исследователей под руководством профессора Ю.П. Успенского (Санкт-Петербург). Ими было проведено открытое исследование эффективности и безопасности препарата РиоФлора Баланс, назначаемого с целью профилактики развития ААД. Клиническими базами для проводимой работы послужили Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. И.П. Павлова и Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовало 120 пациентов, получавших АБТ по поводу бронхопневмонии (амоксициллин/клавулановая кислота 500/125 мг три раза в день, семь-восемь дней). Все пациенты были разделены поровну на три группы. Первую группу составили пациенты, получавшие препарат РиоФлора Баланс в течение 14 дней одновременно с АБТ. Пациентам второй группы был назначен исследуемый препарат в течение 14 дней после АБТ. Пациенты третьей группы (группы сравнения) не получали пробиотик на фоне лечения антибиотиками.

Средний возраст всех пациентов составил 33,7 ± 9,4 года, мужчин было 47, женщин 73, соотношение 1:1,55 (табл. 2).

Эффективность исследуемого препарата оценивали по динамике субъективных клинических симптомов, объективных данных, результатов исследования микроэкологического статуса тонкой кишки, количественного определения микробиоты толстой кишки.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2010, затем проводили их сравнительный анализ. Все исследуемые признаки для более точной обработки выражались в баллах: 0 баллов – признак отсутствует,
1 балл – признак выражен слабо,
2 балла – умеренно, 3 балла – значительно.

Результаты и их обсуждение

Динамика клинических проявлений заболевания. У всех пациентов до начала АБТ отсутствовали жалобы, связанные с органами желудочно-кишечного тракта. В конце исследования после двух месяцев наблюдения ни у одного пациента не была зарегистрирована ААД.

Исследование микроэкологического статуса тонкой кишки. На фоне проводимой терапии (одновременное применение пробиотика с антибиотиками) у пациентов первой группы выявлены следующие изменения (рис. 1):

увеличение уровня общей микробной нагрузки, но не выше верхней границы нормы с 18748,9 до 20510,7 ед (норма 24021,4 ед). Полученные данные значимы, поскольку на фоне назначения исследуемого препарата не наблюдалось развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
понижение уровней Staphylococcus с 101,4 до 76,1 кл/г × 10⁵ (норма 85,0 кл/г × 10⁵), Staphylococcusintermedius с 1185,3 до 391,7 кл/г × 10⁵ (норма 521,0 кл/г × 10⁵);
повышение без достижения целевого уровня грамположительных анаэробных бактерий Lactococcus с 175,5 до 354,4 кл/г × 10⁵ (норма 506,4 кл/г × 10⁵) и Bifidobacterium с 1681,1 до 3698,6 кл/г × 10⁵ (норма 5067,1 кл/г × 10⁵), Lactobacillus
c 2135,2 до 3010,6 кл/г × 10⁵ (норма 6612,6 кл/г × 10⁵);
антихеликобактерное действие проводимой терапии – уменьшение Helicobacter pylori с 24,1 до 3,3 кл/г × 10⁵ (норма 5,3 кл/г × 10⁵) и антифунгальный эффект лечения – снижение уровня грибов рода Candida с 197,4 до 141,5 кл/г × 10⁵ (норма 194,0 кл/г × 10⁵);
значимый эффект препарата – ингибирование грамположительной спорообразующей строго анаэробной бактерии C. difficile с 383,9 до 172,4 кл/г × 10⁵ (норма 190,0 кл/г × 10⁵). Это важно для профилактики развития наиболее тяжелой формы инфекционной ААД – псевдомембранозного колита, поскольку инфекция C. difficile является доказанным этиологическим фактором для данной патологии.

Проводимая терапия у пациентов первой группы оказала положительный эффект на различные составляющие микроэкологического статуса больных, способствовала ингибированию роста инфекции C. difficile, продемонстрировала антихеликобактерное действие и противогрибковый эффект. Обратите внимание: терапия исследуемым препаратом должна быть более продолжительной, поскольку 14-дневная терапия привела к повышению уровней лактобацилл, бифидобактерий и лактококков, но нижние пороговые значения указанных микроорганизмов не были достигнуты. Кроме того, на фоне терапии исследуемым препаратом, который по составу является мультивидовым пробиотиком, не развивался синдром избыточного роста в тонкой кишке.

В результате назначения пробиотика с антибиотиками у пациентов второй группы отмечались такие изменения, как:

увеличение уровня общей микробной нагрузки с 20785,9 до 23351,2 ед (норма 24021,4 ед), но не выше верхней границы нормы, то есть на фоне применения исследуемого препарата развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке не наблюдалось;
повышение без достижения целевого уровня микроорганизмов Lactococcus с 222,4 до 279,8 кл/г × 10⁵ (норма 506,4 кл/г × 10⁵), Lactobacillus с 1623,6 до 1762,3 кл/г × 10⁵ (норма 6612,6 кл/г × 10⁵) и Bifidobacterium с 2017,1 до 2117,8 кл/г × 10⁵ (норма 5067,1 кл/г × 10⁵). В отличие от пациентов первой группы у пациентов второй группы прирост названных микроорганизмов был менее выраженным;
рост микроскопических грибов, ситостерол – повышение с 106,0 до 175,6 кл/г × 10⁵ (норма 138,0 кл/г × 10⁵) (рис. 2);
увеличение уровня микроорганизмов Propionibacterium freundenreihii/C. subterminale с 1671,5 до 1261,3 кл/г × 10⁵ (норма 1240 кл/г × 10⁵), Peptostreptococcus anaerobius 17642 с 63,3 до 70,3 кл/г × 10⁵ (норма 67,3 кл/г × 10⁵);
рост Pseudomonas aeruginosa с 0 до 1,1 кл/г × 10⁵ (норма 0 кл/г × 10⁵), что является возможным этиологическим фактором развития неинфекционной ААД (рис. 3);
антихеликобактерное действие проводимой терапии – уменьшение Helicobacter pylori с 6,7 до 4,3 кл/г × 10⁵ (норма 5,3 кл/г × 10⁵);
отсутствие значимого влияния на инфекцию C. difficile – изменение уровня с 165,7 до 152,1 кл/г × 10⁵ (норма 190 кл/г × 10⁵).

Таким образом, результаты микроэкологического статуса тонкой кишки пациентов второй группы характеризовались увеличением уровней лактобацилл, лактококков и бифидобактерий в тонкой кишке, не достигали нижних границ нормы, что говорит о необходимости пролонгации терапии данным пробиотическим препаратом. Такая терапия характеризуется антихеликобактерным действием. Важно, что на фоне данного лечения произошел рост микроскопических грибов, синегнойной палочки, Propionibacterium freundenreihii/C. subterminale, Peptostreptococcus anaerobius 17642. В то же время значимого эффекта на инфекцию C. difficile не отмечалось. Проведенная терапия не способствовала развитию синдрома избыточного бактериального роста.

Динамика микроэкологического статуса у пациентов третьей группы (группа сравнения) (АБТ без пробиотика) представлена в табл. 4.

Анализ кала на дисбиоз. На фоне терапии у пациентов первой группы возросли уровни Bacteroides, Faecalibacterium, значительно превысил норму уровень Lactobacillus. В то же время уменьшился уровень Escherichia coli. В анализах пациентов данной группы в динамике не обнаружены C. difficile и Enterococcus spp. Уровень Bifidobacterium на фоне проводимой терапии хотя и возрос, но не достиг нормы (8,3 Lg КОЕ/г фекалий), что коррелирует с описанными ранее данными по исследованию микроэкологического статуса тонкой кишки пациентов (табл. 5, рис. 4А).

На фоне проводимой терапии у пациентов второй группы возросли уровни Bacteroides, Lactobacillus, Faecalibacterium, незначительно уменьшился уровень Escherichia coli. В анализах пациентов данной группы в динамике не выявлены
C. difficile и Enterococcus spp. Важный момент: уровень Bifidobacterium хотя и увеличился на фоне проводимой терапии, но не достиг нормальных значений, что коррелирует с описанными ранее данными по исследованию микроэкологического статуса тонкой кишки пациентов. У пациентов второй группы уровень прироста указанных микроорганизмов был менее выраженным, чем у пациентов первой группы (табл. 6, рис. 4Б).

У пациентов третьей группы отмечались анаэробный дисбаланс (количество бактероидов значительно превысило количество Faecalibacterium prausnitzii), рост бактероидов, резкое снижение лактобацилл, снижение бифидобактерий, что коррелирует с описанными ранее данными по исследованию микроэкологического статуса пациентов. В анализах пациентов группы сравнения в динамике не обнаружены C. difficile и Enterococcus spp. (табл. 7, рис. 4В и 5).

Переносимость препарата и нежелательные явления. В ходе исследования пациенты первой и второй групп отмечали хорошую переносимость исследуемого препарата РиоФлора Баланс. Нежелательных явлений не зарегистрировано.

Антибактериальная терапия способствует развитию дисбиоза, индуцированного антибиотиками, повышает риск развития ААД.

Одновременное применение препарата РиоФлора Баланс и антибактериальной терапии считается наиболее обоснованным, поскольку наблюдаются максимальное ингибирование роста C. difficile и оптимизация микроэкологического статуса пациентов.

По нашему мнению, препарат
РиоФлора Баланс следует применять во время курса антибиотикотерапии с временным интервалом два часа до или после перорального приема антибиотика. Если антибиотик назначен в инъекционной форме, капсулы применяются перорально два раза в сутки независимо от времени введения антибактериального препарата. Способ применения: взрослым и детям старше трех лет – по две капсулы два раза в день, оптимально натощак (утром и перед сном). Содержимое капсулы можно растворять в теплой воде, молоке или йогурте (при невозможности проглотить целую капсулу). Продолжительность приема – минимально 10–14 дней. При необходимости курс можно повторить.

Цель — баланс

Пищеварительный тракт — гетерогенная бактериальная экосистема. Вследствие низкого значения pH желудок здорового человека можно считать стерильной средой.

В кишечнике условия для роста микроорганизмов лучше. В тонком бактерий немного — 104–106/мл (высокое значение pH и быстрый транзит не способствуют увеличению их количества), а в толстом — в 100 000 раз больше.

Кишечник является строго анаэробной системой, богатой питательными веществами, с кислотностью среды от нейтральной до слабощелочной. Его бактериальная экосистема включает от 400 до 500 типов микроорганизмов, которые взаимодействуют. Многие являются компенсалами, помогают расщеплять неперевариваемые соединения, содержащиеся в пище.

У практически здоровых людей около 96% микрофлоры кишечника составляют представители облигатной (т. е. постоянно встречающейся) микрофлоры: бифидо- и лактобактерии, бактероиды, непатогенная кишечная палочка и др.

Вторая группа, куда входят факультативная (непостоянная) и условно-патогенная микрофлора, занимает лишь 2–4% от общего количества микроорганизмов. При определенных условиях (снижение местного, а тем более общего иммунитета) вызывает внутрикишечные и общие нарушения. Факультативная группа представлена микрококками, протеем, стафилококками, клостридиями, цитробактерами и др.

Третью группу составляет транзиторная (случайная) патогенная микрофлора: клостридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida. На ее долю приходится 0,001–0,01%.

В процессе постоянного взаимодействия макро- и микроорганизмов формируется уникальная экосистема, находящаяся в состоянии динамического баланса. Существенную роль играют облигатные и факультативные анаэробы: бифидо-, лакто- и энтеробактерии, а также энтерококки. Бифидобактерии создают кислую среду и тем самым препятствуют размножению вредной микрофлоры. Кроме того, обладают выраженным антагонизмом в отношении патогенов, улучшают процессы пищеварения, поддерживают витаминный баланс и иммунный статус, участвуют в синтезе незаменимых аминокислот.

Нарушение бактериоэкологического равновесия в ЖКТ приводит к формированию дисбактериоза (дисбиоза) кишечника.

Нехорошие перемены

Дисбактериоз кишечника — это клинико-лабораторный синдром, возникающий при разных патологических состояниях. Характерны изменения количественного и (или) качественного состава нормофлоры, метаболические и иммунологические нарушения; у некоторых пациентов добавляются симптомы поражения кишечника.

При заболеваниях местного и общего характера изменяется микробный пейзаж толстой кишки. Дисбактериоз регистрируется у большинства пациентов с поражением ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы, после острых вирусных и бактериальных инфекций внекишечной локализации, при хронической воспалительной и аллергической патологии, у страдающих злокачественными заболеваниями и лейкозами, на фоне применения цитостатиков и особенно антибиотиков. Антибиотикозависимые дисбиозы стабильны и требуют активной терапии.

Сдвиги в микрофлоре кишечника вторичны — отражают воздействие факторов, изменяющих статус кишечника или внутренний баланс самого микробиоценоза. Нарушение микробного равновесия может осложнять многие патологические состояния, быть атерогенным явлением, связанным с антибактериальной, гормональной и другой терапией, несбалансированным питанием и т. д.

Один из частых вариантов (удельный вес порой достигает 31%) дисбактериоза кишечника — кандидозный, при котором имеет место избыточный рост грибов рода Candida. Он нередко ассоциируется с пищевой аллергией и аллергическими заболеваниями вообще, а также с курением.

Лабораторные поиски

Клиническая картина дисбактериоза кишечника вариабельна, а выраженность симптоматики не всегда напрямую зависит от степени дисбиотических нарушений. Ранними и наиболее специфическими симптомами можно считать повышенное газообразование, нарушение переваривания пищи (кишечная диспепсия), изменение характера стула; при развитии дисбактериоза на фоне колита — болевой синдром, патологические примеси в кале (слизь). В более тяжелых случаях добавляются интоксикация, диарея и обезвоживание, снижение массы тела.

В диагностике и трактовке кишечного дисбактериоза большое значение имеет копрологическое исследование, дающее возможность охарактеризовать пищеварительную, ферментовыделительную, всасывательную и двигательную функции кишечника. В последнее время получили распространение методы, основанные на выявлении метаболитов микроорганизмов, — газожидкостная и ионная хроматография. В лабораториях проводят бактериологические исследования фекалий и посев на питательные среды соскобов со слизистых оболочек.

Золотым стандартом диагностики синдрома избыточного роста бактерий считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Но эта методика сложна, требует общей анестезии и хорошей бактериологической базы с возможностью культивирования аэробов и анаэробов, а результат приходится ждать порядка 10 дней.

Синдром избыточного роста бактерий выявляется также по данным дыхательного теста с меченым Н2 — с лактулозой или галактозой. Бактерии разлагают лактулозу, в результате чего освобождается меченый Н2, концентрация которого затем может быть измерена в выдыхаемом воздухе. В норме лактулоза расщепляется лишь микрофлорой в толстом кишечнике. При дисбиозе и тонкая кишка заселяется микроорганизмами, расщепляющими лактулозу. При этом следует исключить ускоренное продвижение субстрата по тонкой кишке.

Посев дуоденального аспирата тоже подтверждает синдром избыточного роста бактерий: при патологии содержание микроорганизмов >106/мл (общее количество бактерий в просвете тощей кишки не превышает 104–106/мл).

Микрофлора различных отделов пищеварительного тракта значительно отличается количественно и качественно.+

Микробиологическое исследование фекалий лишь косвенно может свидетельствовать о микробном неблагополучии, т. к. состав фекальной микрофлоры отражает ситуацию только в толстой кишке, а точнее — в дистальном отделе.

Настрой на победу

Профилактика и особенно лечение дисбактериоза кишечника должны быть комплексными и предполагать:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нормальной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Важнейшими нормальными обитателями толстого кишечника человека являются бифидобактерии (вид анаэробных палочковидных грамположительных бактерий) — 3–7% от общей фекальной микрофлоры взрослых. Нужны и лактобактерии.

Восстановлению качества и количества бифидобактерий способствует увеличение в рационе пектинов (растворимых пищевых волокон), а для лактобактерий лучшие продукты — кисломолочные. Антибиотическую активность последних повышают путем добавления никотиновой кислоты (на 1 л — 6–8 мг), тиамина (4–6 мг), токоферола (1–3 мг).

Для профилактики и лечения дисбактериоза широко используются пробиотики и пребиотики.

Пробиотики — это живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии), нормальные обитатели кишечника здорового человека, улучшающие микробный баланс. Обладают антагонистическими свойствами по отношению к патогенам (третья группа): конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах, питательные вещества; способны выделять ингредиенты (цитокины, масляную кислоту), ингибирующие рост патогенных бактерий. Монокультуру или комплекс живых микроорганизмов дополняют веществом, стимулирующим их колонизирующую способность и размножение.

Пробиотики содержатся в молочных продуктах со специальной закваской, кукурузных хлопьях, крупах, черном хлебе.

При наличии бродильных процессов в кишечнике надо ограничивать углеводы, пищевые волокна (клетчатку), при гнилостных — белки и жиры.

Каждому, у кого высок риск развития дисбиоза, следует избегать цельного молока, бобовых, а также продуктов, богатых эфирными маслами (чеснок, зеленый лук, репа, редька).

Для стабилизации микрофлоры кишечника в рацион включают морковный сок, сою, дрожжевой, тыквенный, картофельный и рисовый экстракты, молочную сыворотку и молозиво (обладают бифидогенным действием).

Используют растительные компоненты и при стафилококковом дисбактериозе. Полезны лесная земляника, рябина, малина, черника, шиповник, черная смородина. При протейном дисбактериозе нужны абрикосы и черная смородина; при наличии гнилостных бактерий — клюква и абрикосы. Если имеет место избыточный рост грибов рода Candida, стоит налегать на бруснику, стручковый перец, морковь.

При торпидно протекающем дисбактериозе рекомендуют дополнять лечение, подключая эффект от приема эвкалипта, календулы, аира, зверобоя. Когда подтвержден грибковый дисбактериоз с бродильной диспепсией, положительное влияние окажет цикорий растворимый.

Кроме пробиотиков, важное значение в профилактике и лечении дисбактериоза кишечника имеют пребиотики (к ним в основном относят растворимые пищевые волокна класса углеводов: фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды). В желудке и тонкой кишке они избегают гидролиза пищеварительными ферментами и достигают толстой кишки в неизменном виде. Там подвергаются ферментации бифидо- и лактобактериями, что приводит к увеличению количества флоры и объема каловых масс. При этом важно подчеркнуть, что фруктоолигосахариды представляют собой энергетический субстрат для представителей нормальной микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерий). В процессе ферментации образуются короткоцепочечные жирные кислоты (преимущественно уксусная, пропионовая, масляная), которые снижают рН в кишечнике, стимулируют перистальтику.

Укреплению защитного барьера толстой кишки при потреблении пребиотиков способствует и стимуляция выработки в ней слизи. Повышенное слизеобразование энтероцитами может быть следствием снижения рН при возросшем синтезе короткоцепочечных жирных кислот микрофлорой кишечника в ответ на введение пребиотиков. Свойствами пребиотиков в наибольшей степени обладают инулин, лактулоза, лактил, олигосахариды, лактоолигосахариды, хилак форте и др.

Инулин присутствует в клетках цикория, артишока, корней одуванчика, клубней топинамбура, фасоли, петрушки. Наиболее хорошо изучен как бифидогенный фактор — избирательно ускоряет рост и метаболизм бифидобактерий. Прием 5 г/день олигофруктозы или ≤8 г/день инулина обеспечивает значительное изменение состава кишечной микрофлоры, увеличивая численность бифидобактерий и снижая количество патогенов.

Пробиотики и пребиотики могут применяться для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, в т. ч. при назначении эрадикационных схем лечения Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастро- и дуоденопатиях.

Применение антибиотиков нежелательно, т. к. они могут усугублять дисбиоз кишечника. Целесообразно использовать препараты, минимально влияющие на симбиотическую флору и в тоже время подавляющие рост патогенных микроорганизмов. К таким относятся нитрофураны (нифуроксазид, интетрикс) — т. н. кишечные антисептики.

Пациентам с кишечной диспепсией показаны ферментные препараты. Чаще используют панкреатин (мезим форте, трифермент, креон). При стеаторее и гипомоторной дискинезии кишечника к панкреатину добавляют желчные кислоты (панзинорм), при бродильных расстройствах — гемицеллюлозу (фестал, энзистал, дигестал). Для улучшения процессов всасывания можно назначать мембраностабилизирующие препараты (карсил, эссенциале).

При дисбактериозе, особенно в период реабилитации, показаны иммуномодуляторы (натрия нуклеинат, витамины), растительные адаптогены (элеутерококк, женьшень, эхинацея). Когда отмечена тенденция к лейкопении и требуется усилить эпителизацию слизистой оболочки, можно использовать метилурацил и пентоксил (не более двух недель).

Иван Броновец, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 12 сентября 2016

Читайте также: