Анаэробная флегмона правого бедра с исходом в сепсис

Проф. Е.И. Брехов,
член-корр. РАМН А.М. Светухин,
кандидаты мед.наук И.С. Багинская и А.В. Хохлов,
доктор мед.наук А.Б. Земляной, А.А. Воробьев

Anaerobic non-clostridial phlegmon
E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn , I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей. Это в свою очередь предопределяет развитие выраженных системных воспалительных реакций, сепсиса и как следствие полиорганной недостаточ- ности, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания. Анаэробные гнойно-воспалительные поражения мягких тканей конечностей часто приводят к глубокой инвалидизации. Летальность при развитии раневой анаэробной инфекции остfется на предельно высоком уровне и составляет 14—80% [1]. В настоящее время большое значение придается неклостридиальным формам анаэробных микроорганизмов, которые в 88—95% наблюдений участвуют в развитии острого инфекционного процесса. Чаще анаэробную неклостридиальную инфекцию вызывают облигатные анаэробы, развивающиеся и оказывающие свое патогенное действие в условиях аноксии или при низких концентрациях кислорода. Однако следует помнить о существовании большой группы факультативных анаэробов, в том числе бактерий семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus и др.), которые в условиях внутритканевой гипоксии переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызвать развитие гнойно-воспалительного процесса, клинически и патоморфологически идентичного развивающемуся при наличии типичных анаэробов. В большинстве наблюдений (92—98%) при развитии данных инфекционных раневых процессов анаэробы выявляются в ассоциации с аэробными микроорганизмами (Streptococcus, Staphylococus и др.) [1], проявляющими выраженную патогенность и усугубляющими тяжесть течения заболевания. Одну из наиболее полных на сегодняшний день классификацию анаэробных инфекций в хирургии дают А.П. Колесов и соавт. [2, 3].

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение развития спонтанной внебольничной эндогенной смешанной анаэробной флегмоны забрюшинного пространства и мягких тканей правого бедра, которая вызвана факультативно- анаэробной грамотрицательной ферментирующей палочкой рода Klebsiella, ассоциированной с аэробной бактериальной патогенной микрофлорой, и протекает с выраженной общей воспали- тельной интоксикацией и развитием сепсиса.

Больной Ц., 26 лет, на фоне соматического благополучия отметил острое начало заболевания с появления болей в нижних отделах живота, сопровождающихся тошнотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,6°С. Проводил самостоя- тельное лечение — принимал нестероидные противовоспалительные средства. На 3-и сутки от начала заболевания в связи с неэффективностью самолечения и ухудшением общего состояния был госпитализирован в хирургическое отделение одной из городских клинических больниц Москвы, где заподозрен перитонит. В экстренном порядке больного оперировали — выполнена диагностическая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости острых хирургических заболеваний не выявлено. Отмечались выбухание и отечность париетальной брюшины в проекции правого бокового отдела забрюшинного пространства. Интраоперационно клиническую ситуацию расценили как забрюшинную (анаэробную?) флегмону. Лапаротомная рана была послойно ушита наглухо. Произведена правосторонняя люмботомия: вскрыто забрюшинное пространство, выполнено рыхлое тампонирование и дренирование забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, однако состояние больного ухудшалось. На 2-е сутки послеоперационного периода отмече- но нарастание отека правой нижней конечности на уровне бедра, сопровождающееся болевыми ощущениями при отсутствии других местных признаков воспаления. В связи с этим по медиальной поверхности в средней трети правого бедра разрезом длиной до 20 см было произведено вскрытие и дренирование флегмоны правого бедра. Несмотря на предпринятые меры, состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, в связи с чем для дальнейшего лечения он был переведен в отделение гнойной хирургии клинической больницы №1.

В отделение гнойной хирургии больной поступил в тяжелом состоянии на 6-е сутки от начала заболевания. Отмечались спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, учащенное до 30 в минуту жесткое дыхание, тахикардия до 120 ударов в минуту при нормальном артериальном давлении, сухой язык. Живот увеличен в объеме, симметричен, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон без дизурических расстройств. На передней брюшной стенке: послеоперационная рана со швами — срединная лапаротомия; справа — открытая послеоперационная люмботомическая рана, через которую было выведено два полихлорвиниловых дренажа. При осмотре отмечались выраженный отек, гиперемия и местная гипертермия правой боковой и подвздошно-паховой областей, области правого бедра. Размер правой нижней конечности был увеличен в объеме до 5,0 см на уровне бедра и до 1,0 см на уровне верхней трети голени относительно левой, неизмененной нижней конечности.

В день поступления в экстренном порядке под эндотрахе- альным наркозом была выполнена хирургическая обработка обширной анаэробной флегмоны правой боковой поверхности пе- редней брюшной стенки и правого бедра. При ревизии послеоперационных ран правой боковой поверхности передней брюшной стенки (правосторонняя люмботомия) и медиальной поверхности правого бедра обращало внимание наличие на коже краевых областей багрово-цианотичных сливных пятен без четкой диф- ференциации границ с тенденцией формирования влажных некротических изменений. Дно послеоперационной люмботомической раны было представлено нижним краем правой доли печени и участком восходящего отдела толстой кишки, покрытых фи- бринозными наложениями. Мягкие ткани переднебоковой стенки брюшной полости были пропитаны мутным серозным экссудатом с резким гнилостным запахом. Подкожная жировая клетчатка и фасциальные образования в области послеоперационной раны правого бедра имели тусклый грязно-серый вид с признака- ми сосудистого тромбоза, были пропитаны мутным серозно- гнойным экссудатом желтого цвета, который в незначительном количестве поступал в рану и также имел резкий гнилостный запах (рис. 1).

В ходе хирургической обработки и некрэктомии с последующей санацией и тампонированием послеоперационных ран было выполнено расширение послеоперационного люмботомического доступа вниз и медиально параллельно правой паховой складки (доступ Пирогова) с последующим медиальным смещением париетальной брюшины. При ревизии забрюшинной тазовой клет- чатки было отмечено поступление мутного серозно-гнойного экссудата с резким гнилостным запахом, распространяющегося забрюшинно по правому боковому каналу. Послеоперационная рана медиальной поверхности правого бедра также расширена на всю длину до уровня коленного сустава. Отмечено поступление обильного мутного серозно-гнойного отделяемого со сходными вышеуказанными признаками. Выраженные явления целлюлита, фасцита, миозита, обширного отека приводящих мыщц бедра и множество тромбированных мелких венозных сосудов, отмеченные при ревизии, расценивались как патогномоничные клини- ческие интраоперационные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции. Дополнительно в области правого бедра было выполнено два лампасных контрапертурных разреза по передне- латеральной и задней поверхности.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella.

Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловливалась наличием обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны, развитием выраженных явлений интоксикации на фоне системной воспалительной реакции (стойкая гипертермия на уровне 38,5—39,5 °С; ЧСС до 120—140 в минуту; лейкоцитоз потребления с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до появления миело- и промиелоцитов, резко выраженная токсо- генная зернистость нейтрофилов). При нарастании дыхательной недостаточности больной был интубирован и переведен на респираторную поддержку (ИВЛ).

Дальнейшее лечение осуществлялось в условиях отделения реанимации, где при сохраняющихся метаболических, циркуляторных и дыхательных нарушениях с целью проведения длительной ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева была выполнена трахеостомия.

При повторной хирургической обработке послеоперационных ран в области правого бедра на фоне сохраняющихся явлений фасцита, миозита и обширного отека выполнялись иссечения некротически измененных участков приводящих мышц бедра и фасциальных образований. В результате срочных патомор- фологических исследований были дифференцированы очаги некрозов мышечных волокон с очаговыми скоплениями нейтрофильных лейкоцитов вокруг последних и диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами по эпи- и перимизию.

Однако, несмотря на проводимое лечение, при выполнении последующих этапных хирургических обработок вновь выявлены и подтверждены срочными гистологическими исследованиями признаки дистрофии, некробиоза и некроза мышечных волокон поверхностных мышц передней области бедра (m. sartorius, m. rectus femoris, m. adductor longus), в связи с чем последние были иссечены.

При проведении этапных некрэктомий в области послеоперационной раны боковой и подвздошно-паховой области справа выполнялось дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, тазовой клетчатки и брюшной полости. Ведение послеоперационной раны правой боковой и подвздошно-паховой области осложнялось неоднократными эпизодами эвентрации петли тонкой кишки через дефект в париетальной брюшине, который в дальнейшем по мере купирования воспаления и очищения раны, был закрыт путем наложения поздних вторичных швов (рис. 2).

При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, обусловленном сепсисом, в связи с прогрессированием гнойно- некротического фасцита и миозита с межмышечным пропитыванием, распространяющимся до надкостницы бедренной кости, и вовлечением в процесс паравазальной клетчатки вдоль a. et v. femoris, а также появлением осумкованных гнойных очагов в межмышечных пространствах правого бедра консилиумом обсуждался вопрос о возможной радикальной операции — экзартикуляции правого бедра. Однако последняя признана нецелесообразной и опасной в связи с распространением гнойно- некротического процесса на правую подвздошно-поясничную мышцу. Приоритетной была выбрана активная хирургическая тактика с выполнением этапных некрэктомий и санаций гнойно- некротических очагов, на фоне массивной антибактериальной и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с применением экстракорпоральной детоксикации методом продленной гемофильтрации.

Для оценки состояния мягких тканей и анатомических образований правого бедра и правой подвздошно-паховой области, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, выполнялись динамическое ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография, которые позволяли выявить как признаки вос- палительных и постоперационных изменений, так и наличие межмиофибриллярных и межфасциальных затеков в заинтересованной области.

Выбранная тактика лечения позволила постепенно остановить прогрессирование распространенного гнойно-некроти- ческого процесса, купировать воспаление и достичь очищения обширных раневых поверхностей. В связи с этим на 40-е сутки стационарного лечения было начато этапное закрытие послеопе- рационных ран правого бедра и правой подвздошно-паховой области с применением дистанционных амортизирующих швов. На 47-е сутки была произведена аутодермопластика обширного (площадью до 350,0 см2) раневого дефекта передневнутренней поверхности правого бедра свободным перфорированным кожным лоскутом (рис. 3 и 4).

В ходе этапных хирургических мероприятий постоянно проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое выявило ассоциацию факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella с аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками рода Pseudomonas (P. aeruginosa), а также с грамположительными кокками рода Staphylococcus (S. aureus), проявляющими выраженную полирезистентность к большинству групп антибактериальных препаратов. Данная ассоциация патогенных бактерий, на наш взгляд, усугубляла тяжесть и упорство течения патологи- ческого раневого процесса.

Тяжелое состояние пациента и неблагоприяный прогноз исхода заболевания во многом обусловливались развитием сепсиса, метаболических, иммунных, циркуляторных нарушений, проявлений электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, дыхательной и почечной субкомпенсированной недостаточности, а также наличием распространенного гнойно-некротического процесса и длительно сохраняющихся обширных раневых дефектов мягких тканей.

Для достижения стабилизации общего состояния больного, разрешения смешанной факультативной анаэробной инфекции, купирования распространенного и продолжительного гнойно-некротического процесса на фоне комплексной терапии с применением 7 сеансов экстракорпоральной детоксика- ции и длительной респираторной поддержкой в течение 29 сут потребовалось проведение 26 этапных хирургических обработок и некрэктомий, выполненных под общим обезболиванием в те- чение 47 дней, 19 л свежезамороженной плазмы, 2 л 20% раствора плазбумина и 2 л эритроцитной массы для плазмозамещающей и компонентной гемотрансфузии. Активное комплексное лечение и уход в течение 68 дней (из них 47 дней в условиях реа- нимационного отделения) позволили благодаря упорству и вере врачей и среднего медицинского персонала больницы достичь выздоровления больного и перевода его в реабилитационный центр.

Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами анаэробной неклостридиальной инфекции требует индивидуально- го, этиологически и патогенетически обоснованного подхода с использованием активной хирургической тактики. При этом требуется постоянный бактериологический контроль раневого от- деляемого для своевременного выявления микробных ассоциаций, усугубляющих тяжесть и упорство течения патологического раневого процесса, и адекватной коррекции проводимой анти- бактериальной терапии.

Выполнение срочных гистологических исследований в интраоперационном периоде, а также своевременное проведение динамического ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили достоверно оценить жизнеспособность тканей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, и определить распространение поражения по межфасциальным и меж- фибриллярным пространствам заинтересованной области.

Необходимо эффективное взаимодействие и взаимопонимание врачей и медицинского персонала в осуществлении как лечебных мероприятий, так и ухода за данной категорией больных.

Лечение больных с анаэробной инфекцией мягких тканей (в том числе вызванной факультативными анаэробами) должно осуществляться в специализированных отделениях больниц и стационаров, врачи которых имеют достаточный опыт, а также располагают необходимыми диагностическими и материально- техническими возможностями, позволяющими беспрепятственно, в нужные сроки и в полном объеме проводить лечебно- диагностические мероприятия.

Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. Атлас. М: Бином 2004;133.
Избранный курс лекции по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Фе- дорова, А.М. Светухина. М: Миклош 2007;204—217.
Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфек- ции в хирургии. Л: Медицина 1989.
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Рана и раневая инфекция. М: Ме- дицина 1990;397.
Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infectionen im Kopf. Halsberech. HNO 1993;4:41.
Paul Hartmann A.G. Методическое руководство по лечению ран. М: Пауль Хартманн 2000;106.

Флегмона Фурнье – достаточно редкое заболевание, требующее от хирургов большого опыта и знаний. Залогом благоприятного исхода лечения являются два важных фактора: своевременное обращение за помощью к специалисту и уровень оказания специализированной медицинской помощи в лечебном учреждении.

Долгое время флегмона Фурнье (известная также как первичная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа мошонки, флегмона мошонки, гангрена Фурнье т.д.) считалась мужским заболеванием. Между тем, случаи заболевания женщин хоть и редко, но все же встречаются. Впервые заболевание было описано в 1883 году французским врачом Ж.-А.Фурнье, именем которого и названо. Флегмона Фурнье вызывает некроз тканей кожи, подкожной клетчатки и мышечной стенки. Важно знать, что данное заболевание характеризуется очень бурным развитием, но ввиду того, что клиническая картина размыта и признаки воспаления проявляются не сразу, его не всегда удается распознать на ранней стадии. Чем позднее человек обратится к специалисту, тем сложнее и длительнее будет лечение. Более того, заболевание часто приводит к сепсису и смерти. Летальность зависит от площади поражения и, по данным разных авторов, достигает от 30 до 80%.

Лечение флегмоны Фурнье только хирургическое. Только за последние 6 месяцев на базе отделения раневой инфекции и колопроктологии (гнойной хирургии) городской больницы №4 получили лечение 7 пациентов, у которых была диагностирована флегмона Фурнье.

- Флегмона Фурнье может развиться с небольшого пореза, расчеса, - поясняет к.м.н., заведующий отделением раневой инфекции и колопроктологии Александр Солдатов. – Она может возникнуть у лежачих пациентов, у людей, не соблюдающих гигиену. Минимальный дефект кожных покровов на фоне сниженного общего и местного иммунитета приводит к заболеванию. Существенно осложняет лечение так называемая коморбидность – наличие сопутствующих заболеваний.

Именно так произошло с пациентом ГБ №4: в связи с гангреной мужчина уже потерял левую ногу на уровне бедра, осложнением стало развитие флегмоны Фурнье, которая из зоны промежности впоследствии распространилась на параректальную клетчатку, мошонку и окружающие ткани. Благодаря внедрению командного подхода в алгоритм спасения данной категории пациентов (хирург, анестезиолог-реаниматолог, эндокринолог, и другие профильные специалисты) с четким исполнением протокола лечения, разработанного сотрудниками кафедры Хирургии №1 ФПК и ППС КГМУ А.А. Завражновым и С.Н. Пятаковым, удалось спасти жизнь пациенту. После длительного лечения мужчина выписан и проходит дома курс реабилитации.

- В стационаре такие пациенты находятся длительно, их лечение трудоемко и дорогостояще, - продолжает Александр Солдатов.- Травматические повреждения после операции очень выраженные. А в последствии, в связи с обширными дефектами мягких тканей, требуется проведение пластических реконструктивных операций. В таких случаях мы прибегаем к современным, зарекомендовавшим себя методикам, например, методу дозированного растяжения мягких тканей, что позволяет восстановить кожные покровы собственными полноценными мягкотканными лоскутами. Реабилитационный период после столь сложного лечения длительный, так как это связано с большими потерями как физическими, так и моральными.

ВАЖНО:

Флегмона Фурнье развивается стремительно. Заболевание часто начинается внезапно. Ухудшается общее состояние, температура тела — до 38-39 °С и выше, отмечаются озноб, головная боль, боли над лоном. Могут появиться тошнота и рвота. Инфекция начинается с воспаления в зоне промежности подкожной клетчатки, отека и гиперемии. Затем появляются боль, гипертермия, общая интоксикация. Отек и крепитация мошонки быстро увеличиваются, гиперемия переходит в сливающиеся очаги ишемии темно-фиолетового цвета, где развивается обширная гангрена. Возможно вовлечение передней брюшной стенки (при сахарном диабете и ожирении).
Предрасполагающими факторами возникновения флегмоны Фурнье являются некоторые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, патология сосудов области таза, злокачественные опухоли, алкоголизм, наркомания, прием глюкокортикоидов, состояние после химиотерапии, алиментарная недостаточность.
Бурное развитие заболевания объясняется анатомическими особенностями кожи мошонки: строение кожи в этой зоне имеет ряд особенностей, способствующих быстрому распространению инфекции. Кожа мошонки отличается выраженной рыхлостью эпителиального покрова, слой эпидермиса тоньше, чем в коже других областей тела. Все это значительно снижает барьерную функцию кожи. При развитии очага острого воспаления в коже мошонки развивается тромбофлебит и тромбоз вен мошонки, отек тканей, нарушение проходимости артериальных стволов. В очагах некроза мошонки обнаруживается аэробная и анаэробная микрофлора, а нарушение кровообращения вызывает развитие инфарктов в коже мошонки и некроз тканей.
В основе лечения гангрены Фурнье лежит экстренное хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов и флегмон, мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

М-4591/2016 2-4480/2016 М-4591/2016 от 20 марта 2017 г. по делу № 2-33/2017

Именем Российской Федерации

20 марта 2017 года г. Мытищи

В обоснование заявленных требований истец указала на то, что ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, являющийся ее мужем, преждевременно умер ДД.ММ.ГГГГ в результате не квалифицированной медицинской помощи.

Истец и ее ФИО2 по доверенности ФИО7 в судебном заседании уточненные требования поддержали. ФИО1 просила удовлетворить заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчика ФИО10 в судебное заседание не явилась, извещалась надлежащим образом.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица ФИО11 исковые требования не признал, пояснил, что выбранная тактика лечения ФИО13 соответствовала диагнозу, медицинская помощь оказывалась в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, оперативное вмешательство выполнено технически правильно, повреждения желчного протока является осложнением, после вскрытия флегмоны сотрудники медицинского учреждения были обязаны изолировать ФИО3 из палаты, он был помещен в коридор, поскольку не все пациенты в тяжелом состоянии находятся в реанимации.

Выслушав явившихся лиц, заключение прокурора о частичном удовлетворении требований ФИО1, исследовав материалы дела, суд считает заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению, учитывая следующее.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 была проведена операция по удалению билиарного стента, проводилась антибактериальная, инфузионная терапия.

ДД.ММ.ГГГГ у него появились боли в ягодичной мышце, после инъекции медицинских препаратов. При динамическом наблюдении боли в ягодичной мышце нарастали, появился инфильтрат.

В этот же день была выполнена операция по вскрытию флегмоны правой ягодицы, усилена терапия.

ДД.ММ.ГГГГ умер ФИО3, о чем ДД.ММ.ГГГГ руководителем Мытищинского управления ЗАГС Главного управления ЗАГС ФИО2 была составлена запись акта о смерти № (т. 1 л.д. 10).

Согласно патологоанатомическому заключению смерть ФИО3 наступила в результате сепсиса. Основное комбинированное заболевание: флегмона правой ягодичной области с переходом на правое бедро после внутримышечной инъекции в правую ягодичную область (выписка из протокола вскрытия трупа № от ДД.ММ.ГГГГ).

Из справки о смерти №, выданной Мытищинским управлением ЗАГС Главного управления ЗАГС ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, следует, что причина смерти ФИО3 – сепсис, флегмона правой ягодицы и бедра, холангит, гнойные абсцессы печени (т. 1 л.д. 11).

Из акта экспертизы качества медицинской помощи №-Ж/2015 от ДД.ММ.ГГГГ, составленного экспертом качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования ФИО2 , следует, что к возникновению нового заболевания ФИО3 и его осложнениям могли привести медицинские манипуляции, выполненные в стационаре в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 12).

Также из данного акта следует, что согласно приложению № к генеральному тарифному соглашению по реализации ФИО2 программы ОМС от ДД.ММ.ГГГГ, необходимо применить код дефекта 3.2.5- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Согласно протоколу эпидемиологического расследования постинъекционного осложнения от ДД.ММ.ГГГГ лекарственные препараты вводились медицинской сестрой ФИО10, установлено нарушение п. 12.4.1, п. 12.4.7.2 СанПиН 2.ДД.ММ.ГГГГ-10. (т. 1 л.д. 65)

Согласно ст. Раздел I > Глава 2. Права и свободы человека и гражданина > Статья 41' target='_blank'>41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

На основании ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 3. Возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товаров, работ или услуг > Статья 1095. Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги' target='_blank'>1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В соответствии со ст. Раздел I. Общие положения > Подраздел 3. Объекты гражданских прав > Глава 8. Нематериальные блага и их защита > Статья 151. Компенсация морального вреда' target='_blank'>151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Согласно разъяснений, содержащихся в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 1 ДД.ММ.ГГГГ "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 1. Общие положения о возмещении вреда > Статья 1064. Общие основания ответственности за причинение вреда' target='_blank'>1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В соответствии со ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 2. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина > Статья 1094. Возмещение расходов на погребение' target='_blank'>1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Статья 3 ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с послед. изм.) определяет погребение как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям.

Эксперты не исключают эндогенное – гематогенное проникновение инфекции в мягкие ткани ягодицы из кишечника, поскольку Kiebsiella pneumoniae является нормальным обитателем кишечника, а вызванное хроническим гнойным воспалительным процессом в печени снижение реактивности организма могло привести к дисбиозу, активизации условно-патогенной флоры в кишке, которая, минуя барьеры в печени, попала с током крови в мягкие ткани ягодицы, где могла иметь место небольшая постинъекционная гематома, послужившая питательной средой для развития инфекции и возникновения флегмоны.

Эксперты пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти больного ФИО3 явился батериально-эндотоксический шок с функциональной недостаточностью органов. Наличие гнойного холангита и множественных мелких абсцессов в печени свидетельствует о том, что лечение ФИО3 по поводу стента холедоха было недостаточно адекватным. Ятрогенное повреждение холедоха и недостаточно неадекватная антибактериальная терапия по поводу обострений холангита привели к развитию гнойного холангита и множественных абсцессов печени, что отрицательно сказалось на состоянии ФИО3, способствовало снижению у него иммунитета, и тем самым способствовало развитию неклостридиальной флегмоны и сепсиса, но в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не находится.

Из указанного заключения следует, что больному было обоснованно назначено внутривенное введение антибактериальных препаратов ципрофлоксацина и метрогила, но антибактериальную терапию следовало назначить ФИО3 сразу же при поступлении в отделение. Допущенные в период с 13 до ДД.ММ.ГГГГ недостатки оказания медицинской помощи (запоздалая и неполная диагностика, запоздалое назначение антибактериальной терапии, непроведение посева желчи) сами по себе не имели существенного значения для наступления смерти ФИО3 от возникшей у него позднее анаэробной флегмоны. ДД.ММ.ГГГГ под эндотрахеальным наркозом было произведено повторное вскрытие и дренирования флегмоны правой ягодицы, что было обоснованным, но запоздалым. Для оценки распространения флегмоны больному было показано КТ исследования мягких тканей с болюсом, чего произведено не было.

Экспертами также был сделан вывод, что при оказании ФИО3 медицинской помощи по поводу неклостридиальной анаэробной флегмоны правой ягодицы и бедра были допущены следующие недостатки: недооценка тяжести состояния; недостаточное динамическое наблюдение в течение дня ДД.ММ.ГГГГ; запоздалое вскрытие флегмоны; запоздалое адекватное дренирование флегмоны; запоздалый перевод в реанимационное отделение; запоздалое начало адекватной антибактериальной и интенсивной терапии. Перечисленные недостатки отрицательно сказались на течении заболевания, но не имели решающего значения для наступления смерти ФИО3, поскольку развившееся у него заболевание – анаэробная флегмона, осложнившаяся сепсисом и септическим шоком – является очень тяжелым, нередко и само по себе имеет неблагоприятный исход, а к тому же возникло на крайне неблагоприятном фоне в виде хронического гнойного поражения печени и желчных протоков.

Наступление смерти ФИО3 находится в прямой причинно-следственной связи с возникшим у него тяжелым заболеванием – неклостридиальной анаэробной флегмоной правой ягодицы и бедра.

Допущенные при оказании ему медицинской помощи в Мытищинской больнице в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ недостатки неблагоприятно сказались на течение заболевания, но в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не находятся.

Эксперты также отмечают, что если бы у ФИО3 не возникла флегмона, прогноз для его жизни все равно был неблагоприятным из-за гнойного холангита и множественных холангиогенных абсцессов печени, но в более отдаленном периоде.

В соответствии со ст. 16 ФЗ № эксперт обязан: провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела и дать им соответствующую оценку в рамках своей компетенции.

Экспертное заключение является полным, мотивированным, экспертами даны ответы на все поставленные судом вопросы, поэтому оснований не доверять выводам экспертов, которые имеют соответствующее образование, квалификацию и достаточный опыт в данной области исследований, не имеется.

Частью 2 ст. Раздел I > Глава 2. Права и свободы человека и гражданина > Статья 50' target='_blank'>50 Конституции РФ установлено, что при осуществлении правосудия не допускается использование доказательств, полученных с нарушением федерального закона.

Доказательства, полученные, с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда (п. 2 ст. Раздел I. Общие положения > Глава 6. Доказательства и доказывание > Статья 55. Доказательства' target='_blank'>55 ГПК РФ).

Суд принимает во внимание, что заключение эксперта (комиссионная экспертиза по материалам дела) № сторонами в период судебного разбирательства не оспаривалось.

Суд считает, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью ФИО3 и действиями (бездействием) медицинских работников не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии многочисленных нарушений при оказании ФИО12 медицинской помощи, не исключает гражданско-правовую ответственность медицинского учреждения.

При этом суд, считает ФИО10 не надлежащим ответчиком по настоящему делу.

Размер компенсации морального вреда в сумме 300 000 рублей определен судом в соответствии с требованиями статей Раздел I. Общие положения > Подраздел 3. Объекты гражданских прав > Глава 8. Нематериальные блага и их защита > Статья 151. Компенсация морального вреда' target='_blank'>151, Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 4. Компенсация морального вреда > Статья 1101. Способ и размер компенсации морального вреда' target='_blank'>1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, с учетом степени физических и нравственных страданий, требований разумности и справедливости, с учетом обстоятельств произошедших событий, с учетом того, что была установлена косвенная причинно-следственная связь между оказанием медицинских услуг сотрудниками ответчика и наступившей смертью ФИО3

Определяя размер расходов на погребение ФИО3, суд принимает во внимание следующие расходы:

- 49 670 рублей - изготовление памятника.

Общая сумма указанных расходов составляет 121 693 рублей.

Таким образом, суд взыскивает с ответчика в пользу истца расходы на погребение в размере 121 693 рублей.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 ст. Раздел VIII. Федеральные налоги > Глава 25.3. Государственная пошлина > Статья 333.36. Льготы при обращении в Верховный Суд Российской Федерации, суды общей юрисдикции, к мировым судьям' target='_blank'>333.36 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются истцы - по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.

Решение может быть обжаловано в ФИО2 областной суд через Мытищинский городской суд в течение одного месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме.

Читайте также: