Заболевания жкт инфекционного и неинфекционного генеза
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диагностика, лечение, диарея, пищеварительный тракт, стул, ротавирусы, норавирусы, астровирусы, аденовирусы, колит, болезнь Крона, полипоз, сорбитол, Фильтрум
Причиной развития диареи у детей могут быть неправильное вскармливание, непереносимость определенных продуктов питания и компонентов пищи, бактериальные и вирусные инфекции, использование антибактериальных, слабительных и других лекарственных средств и др.
В зависимости от причины и длительности диареи делятся на инфекционные и неинфекционные, острые и хронические. При острой диарее симптомы сохраняются до 1-3 недель. Острые диареи инфекционного генеза обусловлены воздействием вирусов, бактерий, грибков, паразитов. Наиболее частыми причинами являются вирусы (ротавирусы, норавирусы, астровирусы, аденовирусы и др.), реже – бактерии (энтеропатогенные и энтеротоксигенные штаммы эшерихий, шигеллы, сальмонеллы и др.) и паразиты (криптоспоридии, балантидии и др.) (2).
Выделяют особую группу – антибиотик-ассоциированные диареи (ААД), которые составляют от 5 до 30% всех случаев диарей. Согласно определению ВОЗ, ААД представляет собой три или более эпизодов жидкого, водянистого стула в течение суток, которые возникают на фоне антибактериальной терапии или в течение 2 месяцев после ее прекращения (3). Риск развития ААД существенно повышается при применении клиндамицина, линкомицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения.
ААД в большинстве случаев имеет легкое течение и, как правило, не требует специфического лечения, а отмена антибиотика чаще всего приводит к купированию симптомов заболевания. Однако в ряде случаев развивается псевдомембранозный колит, характеризующийся наличием округлых фибринозных бляшек, сливающихся при прогрессировании процесса между собой на фоне геморрагий слизистой оболочки толстой кишки. Наиболее тяжелые формы ААД и псевдомембранозного колита обусловлены воздействием токсинов А (энтеротоксин) и В (цитотоксин) Clostridium difficile (4). Оба токсина действуют синергично, провоцируют развитие поверхностного воспаления слизистой оболочки кишки с последующей секрецией в ее просвет экссудата, содержащего большое количество белка, нейтрофилов, моноцитов и слущенных энтероцитов. Псевдомембранозный колит может развиться в результате воздействия Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus и др., а также грибов рода Candida. Основными симптомами антибиотик-ассоциированной диареи являются понос, схваткообразные боли в животе, стихающие после дефекации. Иногда заболевание сопровождается повышением температуры тела, появлением воспалительных изменений в анализе крови и лейкоцитов в кале (3).
Острые диареи неинфекционного генеза могут быть связаны и с воздействием психогенных, алиментарных, аллергических, токсических, эндокринных факторов. Неинфекционные диареи длятся преимущественно более 3 месяцев и являются хроническими (1). Причины их возникновения могут быть панкреатогенными (хронический панкреатит, муковисцидоз); гепатобилиарными (нарушение желчеобразования и желчеотделения); тонкокишечными (целиакия, болезнь Уиппла, лимфома, болезнь Крона и другие); толстокишечными (язвенный колит, ишемический колит, болезнь Крона, полипоз, опухоли); нейрофункциональными (синдром раздраженной кишки, функциональная диарея); гастрогенными (атрофический гастрит, резекция желудка, демпинг-синдром); эндокринными (диабет, тиреотоксикоз); сосудистыми (васкулиты, ишемия); лекарственными; токсическими; радиационными. Кроме того, причинами неинфекционых диарей могут являться гормонально активные опухоли (випома, гастринома, карцинома); гастроинтестинальная форма пищевой аллергии и другие.
Жидкий стул может быть кашицеобразным, водянистым, слизистым, слизисто-гнойным, кровянисто-слизистым (рисунки 1-6, таблица 1).
При болезнях тонкой кишки стул обычно становится объемным, водянистым или жирным. При заболеваниях толстой кишки, напротив, стул может быть частым, но менее обильным, он может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от диареи, связанной с патологией тонкой кишки, поносы при патологии толстой кишки в большинстве случаев сопровождаются болями в животе. Для заболеваний прямой кишки характерен частый, скудный стул в сочетании с тенезмами и ложными позывами к дефекации.
Для назначения адекватной терапии ребенку с диареей необходимо как можно раньше поставить правильный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится на основании тщательного собранного анамнеза жизни, заболевания, сведений о наследственности, результатов клинического осмотра ребенка, а также лабораторных и инструментальных методов исследования.
Необходимо уточнить при сборе анамнеза:
- режим и характер кормления ребенка;
- при кормлении грудью стул у младенца чаще всего кашицеобразный, с частотой до 5 раз в сутки, что не является патологией, а вот при голодании или при неполноценном питании отмечается изменение характера стула без увеличения его частоты. Необходимо попытаться найти связь между появлением жидкого стула и изменениями в рационе питания (таблица 3);
- при подозрении на пищевую аллергию следует уточнить, явилось ли возникновение диареи следствием введения ребенку продуктов, содержащих белок коровьего молока, глютен и других аллергенов (таблица 4);
- данные о наследственности у ребенка с диарейным синдромом (наличие в семье целиакии, язвенного колита, болезни Крона и др.), недавно перенесенных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (резекция желудка, тощей кишки и др.);
- данные о применении лекарственных препаратов, которые могут вызывать учащение и разжижение стула (слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (особенно клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины 3-го поколения); антиаритмические препараты (квинидин, пропранолол); соли калия (панангин, аспаркам); сахарозаменители (сорбитол); препараты урсодеоксихолевой кислоты; холестирамин; сульфасалазин; антикоагулянты);
- эпидемиологический анамнез: наличие больных в окружении, набор продуктов питания за последние 3 суток, пребывание в других стационарах в течение 10 дней до заболевания;
- длительность заболевания, начальную симптоматику, последовательность появления отдельных симптомов (болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки, диареи, запаха ацетона изо рта, а также лихорадки и симптомов интоксикации). Необходимо обратить внимание на частоту и консистенцию стула, его объем, наличие патологических примесей (кровь, слизь, зелень, непереваренные комочки, пена), запаха (кислый, зловонный, тухлый и т.д.), тенезмов, метеоризма, связи болевого синдрома с актом дефекации.
Тщательно собранный анамнез в сочетании с данными физикального обследования позволяет выставить предположительный диагноз, определить форму и тип диареи.
Предполагаемый диагноз необходимо подтвердить с помощью лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования. При подозрении на острую кишечную инфекцию в план исследования включается посев кала на патогенную микрофлору, посев крови на стерильность (при сохраняющейся лихорадке), посев рвотных масс (при подозрении на сальмонеллез), серологическое исследование крови на иерсиниоз, псевдотуберкулез, дизентерию, сальмонеллез, эшерихиоз, кала на вирусы (ротавирусы, норавирусы, аденовирусы и т.д.). Целесообразно проведение копрологического исследования, позволяющего уточнить степень мальабсорбции, а также выявить наличие лейкоцитов, эритроцитов и слизи в кале, типичных для инфекционных заболеваний с преимущественным поражением толстой кишки. В ряде случаев оправдано исследование кала на дисбактериоз, липидограмму, углеводы.
Дифференциальный диагноз диарей инфекционного и неинфекционного генеза представлен в таблице 5.
Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления в виде скоплений лейкоцитов, слущенного эпителия, характерных для воспалительных заболеваний кишки. Копрологическое исследование дает возможность выявить избыток нейтрального жира (стеаторею 1-го типа), мышечных волокон (креаторею) и глыбки крахмала (амилорею), свидетельствующих о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение для проведения дифференциального диагноза диарей имеет обнаружение яиц глистов, амеб, цист лямблий. Необходимо обращать внимание на рН кала, который в норме обычно > 6,0. Снижение рН кала может быть связано с бактериальным гидролизом нерасщепленных углеводов. Увеличение рН стула чаще наблюдается вследствие злоупотребления некоторыми слабительными препаратами.
При сочетании диареи с абдоминальным синдромом необходимо уточнить характер абдоминального синдрома (схваткообразные, тупые, ноющие боли). Нередко подобные симптомы типичны для синдрома раздраженной кишки, чаще наблюдающиеся у детей с неустойчивой психикой, с последствиями постгипоксического поражения ЦНС. Появление абдоминального синдрома в сочетании с метеоризмом и обильным пенистым стулом с кислым запахом на фоне приема молочных продуктов характерно для аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности. Сочетание диареи с повторной рвотой может быть при аллергии к белкам коровьего молока, аномалиях развития кишечника. Сочетание высыпаний на коже и диарейного синдрома встречается при аллергии к белкам коровьего молока, энтеропатическом акродерматите, герпетиформном дерматите.
Особую группу хронических диарей составляет диареи при иммунодефицитных состояниях, которые являются одним из симптомов заболевания. Особенности течения состояний при нарушении гуморального и клеточного иммунитета представлены в таблице 7.
Тактика ведения детей при диареях инфекционного и неинфекционного генеза существенно различается.
Из питания детей в возрасте старше 1 года необходимо исключить цельное коровье или козье молоко, кефир, йогурт, сметану, сливки, ряженку, бульоны, хлеб, бобовые, свеклу, огурцы, репу, редис, редьку. В острый период рекомендуются каши, не содержащие глютен, молоко, лактозу. Рекомендуются каши – рисовая, кукурузная, гречневая, пшенная, овощное пюре, печеное яблоко. Детям в возрасте старше трех лет рекомендуется употребление безлактозного молока.
Ввиду потерь со стулом при диарее большого количества воды и электролитов, приводящих к обезвоживанию и метаболическим нарушениям, при тяжелых состояниях необходимым является проведение регидратации как оральной, так и парентеральной. Оральная регидратация осуществляется путем использования раствора Регидрон, содержащего 3,5 г хлорида натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г хлорида калия, 10 г глюкозы. Осмолярность раствора составляет 330 мосм/л, что необходимо учитывать при тяжелых диареях. В современные растворы для оральной регидратации введены полимеры глюкозы, сахароза, крахмал (из риса, пшеницы, чечевицы, картофеля), за счет чего достигается медленное и более полное всасывание углеводов. Кроме того, добавление в питание пищевых волокон из пектинов яблок, моркови, апельсинов, черники способствует блокаде адгезии кишечной палочки, клебсиеллы, синегнойной палочки к эпителию тонкой кишки.
При диареях инфекционного и неинфекционного генеза проводится медикаментозная терапия. В терапию включаются препараты – сорбенты на основе полифепана (Фильтрум, Фильтрум-Сафари, Лактофильтрум), глины (Неосмектин, Смекта), Энтеросгеля и др. Отдельно хочется отметить Лактофильтрум, так как в отличие от других энтеросорбентов в нем дополнительно содержится лактулоза (пребиотик), которая способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, и Фильтрум-Сафари, специально созданный для детей. Выпускается в виде пастилок со вкусом шоколада и лесных ягод, гипоаллергенен, не содержит сахара и, в отличие от других энтеросорбентов, содержит фруктоолигосахариды – пребиотики, положительно влияющие на микрофлору кишечника.
Антибактериальная терапия при инфекционной диарее назначается при:
- инвазивных диареях;
- тяжелых и генерализованных формах заболевания;
- легких и среднетяжелых формах заболевания у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном;
- холере, амебиазе, брюшном тифе, сальмонеллезе.
Препаратами выбора являются фурановые препараты, в частности нифуратель (Макмирор), налидиксовая кислота.
Своевременная диагностика, дифференциальный диагноз и адекватное лечение детей с диареями позволят существенно сократить летальность.
ВОПРОС: Ирина Венидиктовна, тема ротавирусной инфекции (РВИ) не нова. Охарактеризуйте, пожалуйста, общую картину. Какая ситуация с РВИ в настоящее время?
ОТВЕТ: В последние годы в развитии инфекционной диареи у детей существенно возросла роль вирусов. Эпидемиологические исследования показали, что ротавирусы, астровирусы, энтеровирусы, аденовирусы (серотипы 40 и 41) и семейство калицивирусов являются основной причиной острого гастроэнтерита у детей грудного и раннего возраста. По данным ВОЗ, к 5 годам каждый ребенок переболеет ротавирусным гастроэнтеритом, 1 из 65 будет госпитализирован, и примерно 1 из 293 – умрет. Ежегодно в мире регистрируются 111 млн амбулаторных случаев и 2 млн госпитализаций по поводу ротавирусного гастроэнтерита и около 600 тыс. случаев смерти у детей в возрасте до 5 лет [1]. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции (РВИ) являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии, при этом дети до 1 года составляют 28%, а дети до 6 лет – 66,4% [2].
ВОПРОС: Как известно, ротавирусы подразделяются на несколько серогрупп. Какие из них самые патогенные для человека?
ОТВЕТ: Ротавирусы принадлежат семейству Reoviridae и роду орбивирусов. Ротавирус имеет шесть структурных (VP1-VP4, VP6, VP7) и пять неструктурных белков (NSP1-5) вируса. По группоспецифическому антигену (VP6) все ротавирусы распределяются на 7 серогрупп (A, B, C, D, E, F, G). К патогенным для человека РВ, относятся вирусы серогруппы А, В, С. Гетерогенность ротавируса обуславливает возможность повторных случаев заболевания РВИ.
Рис. Ротавирус
ВОПРОС: Как протекает РВИ у детей, и каковы ее основные клинические проявления?
Ротавирусная инфекция может протекать в форме носительства вируса, иннапарантной и манифестной формах. Основным клиническим вариантом поражения пищеварительного тракта при РВИ является гастроэнтерит (84,6%). Инкубационный период составляет от 15 ч до 3–5 суток. Характерно острое начало, симптомы интоксикации (лихорадка, бледность, вялость, головная боль, головокружение), респираторно-катаральный синдром, развитие гастроэнтерита или энтерита. Стул при РВИ жидкий, водянистый, пенистый, слабоокрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи (длительность 3–7 дней). Частота стула от 2–3 до 15–20 и более раз в сутки. Тяжесть состояния детей с РВИ обусловлена степенью выраженности дисфункции ЖКТ, обезвоживания, кетоацидоза. В редких случаях РВИ у детей протекает в генерализованных формах с развитием гепатита, нефрита, энцефалической реакции и менингоэнцефалита [3].
ВОПРОС: Какие осложнения могут развиться при РВИ? Чем опасна очень распространенная кишечная инфекция?
ОТВЕТ: При РВИ могут развиться различные осложнения: ангидремический шок, острая почечная недостаточность, ДВСсиндром, пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис. В преобладающем большинстве случаев РВИ заканчивается выздоровлением. Летальные исходы развиваются редко, как правило, при тяжелых формах заболевания у детей с ИДС, пониженным питанием, отягощенным преморбидным фоном. Основная причина летальных исходов при РВИ – тяжелая дегидратация, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
ВОПРОС: Какие методы используются в клинической практике для диагностики РВИ?
ОТВЕТ: В диагностике ротавирусной инфекции используют метод латекс-агглютинации (обнаружение антигенов вируса в фекалиях) и ПЦР для обнаружения вирусоспецифической РНК.
ВОПРОС: Ирина Венидиктовна, какие рекомендации, как практикующий врач, Вы можете дать по лечению РВИ? Есть ли какие-то особенности проведения терапии у совсем маленьких пациентов?
ОТВЕТ: Лечение ротавирусной инфекции базируется на низко- или безлактозной диете (грудное вскармливание у младенцев сохраняется), регидратации, назначении сорбентов, ферментов, иммунопрепаратов и препаратов, нормализующих состав кишечной микрофлоры. Оральную регидратацию у детей следует проводить растворами с низкой осмолярностью (210–250 ммоль/л) и содержанием натрия 50–60 ммоль/л. Применение антибактериальных средств показано детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, а также в случае микстинфекции с бактериальными возбудителями.
ВОПРОС: Ирина Венидиктовна, сейчас на рынке представлен широкий выбор препаратов, нормализующих кишечную микрофлору. Какой из них Вы можете порекомендовать для лечения РВИ?
ОТВЕТ: Следует отметить, что при вирусных диареях у детей отмечается значительное угнетение нормальной микрофлоры кишечника и ее метаболической активности, при этом степень тяжести вирусной диареи коррелирует с глубиной метаболических нарушений микрофлоры [5]. Нарушение метаболической активности кишечной микрофлоры, выявленное у детей c вирусными диареями, является обоснованием назначения данной группе больных метаболитных пробиотиков (метабиотиков).
Метабиотики содержат активные метаболиты симбиотической микрофлоры желудочнокишечного тракта. При попадании в кишечник они начинают действовать немедленно, не требуя времени для активации. Метабиотики не изменяют своей активности в случае приёма антибиотиков.
Показано, что у детей, больных вирусной диареей, получавших в острый период наряду с регидратационной терапией курс препарата Хилак форте, происходит быстрое и стойкое купирование основных проявлений болезни (интоксикации, эксикоза, кишечного и абдоминального синдромов), сокращение сроков пребывания в стационаре, что позволяет рекомендовать Хилак форте для использования в комплексной терапии вирусных диарей у детей [5]. Благодаря антагонистическому воздействию компонентов препарата на патогенные и условно-патогенные микробы и стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника происходит нормализация состава кишечной микрофлоры ЖКТ, а также физиологических функции слизистой оболочки кишечника. Это позволяет рекомендовать Хилак форте с лечебной целью и, в частности, при необходимости назначения антибактериальной терапии больным ОКИ (острая кишечная инфекция) [7].
Ключевые слова: ротавирусная инфекция, кишечная микрофлора, метабиотики, Хилак форте.
Key words: rotavirus infection, intestinal microflora, metabiotics, Hilak forte.
Диареей, или поносом, называют состояние, сопровождающееся частым жидким стулом. Это не только неудобная для обсуждения проблема, это еще и довольно распространенное заболевание. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно во всем мире регистрируется около двух миллиардов случаев диарейной болезни.
Диарея поражает чаще детей, но и взрослые тоже могут столкнуться с этим заболеванием в самые разные моменты жизни - дома, на даче, в путешествии. Проблемы с водой, недостаточно приготовленная и неправильно хранимая пища, грязные руки – все это прямой путь к развитию диареи.
Чем может быть вызвана диарея у взрослых?
Причины острой диареи можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.
Большинство случаев острой диареи вызвано инфекцией. Возбудители диареи могут относиться к бактериям, вирусам и простейшим микроорганизмам. Чаще всего причиной становятся бактериальные возбудители. В некоторых случаях диарею вызывает даже не сам микроорганизм, а выработанный им токсин. Возможные возбудители диареи:
Бактерии
Вирусы
Паразитарные возбудители
Болезнетворные микроорганизмы могут содержаться в пище, почве или воде, возможна передача от человека к человеку. Столкнуться с возбудителями диареи современный человек может не только в походе, но даже в домашних условиях или на даче. Каким же образом происходит передача инфекции?
- При употреблении неправильно приготовленных консервов. Если при консервировании не были убиты патогенные микроорганизмы, например, клостридии или стафилококки, то во время длительного хранения они продолжают размножаться.
- При неправильном хранении продуктов или готовой еды. Блюда из молока или яиц, мясные бульоны, оставленные в тепле, являются идеальной средой для размножения бактерий. Поэтому их необходимо либо как можно быстрее после приготовления употреблять в пищу, либо хранить в холодильнике. Кстати, в летнее время заболеваемость кишечными инфекциями растет в том числе и за счет быстрой порчи продуктов в жару.
- Через грязные руки. На руки человека могут попадать самые разнообразные бактерии из земли, воды и от рук других людей. Затем вместе с едой, или с привычкой грызть ногти, эти бактерии попадают в желудочно-кишечный тракт и вызывают диарею.
- С немытыми овощами. На корнеплодах, в основании салатных листьев и на зелени остается земля, которая может содержать болезнетворные бактерии, особенно если при удобрении огорода используются фекалии. Поэтому перед едой продукты необходимо тщательно промывать от остатков почвы.
- Вместе с необработанной водой. Через воду могут передаваться не только бактерии, но и простейшие микроорганизмы, эпидемии холеры распространялись именно через воду. Важно не глотать воду при купании в водоемах, воду для питья необходимо предварительно кипятить, или при отсутствии такой возможности можно использовать бутилированную воду.
Неинфекционные причины при острой диарее встречаются гораздо реже. Это могут быть разнообраные заболевания кишечника, дефицит ферментов, стресс или прием лекарств.
В связи с последними событиями, происходящими в мире, люди стали внимательнее относиться к своему здоровью и придавать большее значение различным болезненным проявлениям. Некоторые готовы связать любое недомогание с новой опасной инфекцией. Может ли быть симптомом коронавируса диарея? Поинтересуемся, что говорят по этому поводу эксперты.
Согласно данным Министерства здравоохранения РФ [1] , COVID-19 более чем в 90% случаев сопровождается повышением температуры, у 80% больных отмечается сухой кашель, у 55% — одышка. Частыми симптомами также являются утомляемость (44%), чувство заложенности в груди (около 20%). Реже болезнь начинается с мышечной и головной боли, спутанности сознания. Диарея — признак коронавируса лишь в 3% случаев.
Крайне редко коронавирус начинается с диареи. Впрочем, абдоминальный синдром, который, помимо жидкого стула, характеризуется тошнотой, рвотой и болями в животе, бывает у детей при любых ОРВИ, в том числе вызванной вирусом SARS-CoV-2. Однако диарея при коронавирусе бывает обычно не изолированным симптомом, а сочетается с другими проявлениями.
Таким образом, если, кроме частого жидкого стула, у вас нет других жалоб и при этом вы соблюдаете правила профилактики, скорее всего, дело в обычной бактериальной кишечной инфекции. Причиной может быть и нервное расстройство — на фоне стресса нередко возникает диарея.
Кроме того, существует ряд вирусных инфекций, протекающих с поражением верхних дыхательных путей и ЖКТ. Диарея и рвота наряду с респираторными симптомами — их характерные проявления.
Для выяснения причин диареи необходимо обратиться к врачу. Диагностика начинается со сбора жалоб и осмотра. Врач уточняет, как давно начались симптомы, как часто происходит дефекация, есть ли в кале патологические примеси: кровь, гной. Важно и общее состояние пациента: наличие высокой температуры, быстрая потеря веса. Обычно острая диарея вызвана инфекционными причинами, а хроническая чаще связана с неинфекционными факторами.
Важно учесть, что именно человек ел перед началом болезни. В некоторых случаях можно проследить взаимосвязь между продуктами питания и причинами диареи:
| Яйца, домашняя птица |
