Язвенно некротический васкулит инвалидность

Войти через uID

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при геморрагическом васкулите

ВАСКУЛИТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ (болезнь Шенлейна—Геноха, анафилактоидная пурпура, капилляротоксикоз) — иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью околосуставных тканей, болями в животе, поражением почек.

Рубрика МКБ X: О 69.0.

Эпидемиология: частота — 2—2,5 на 10 тыс. детей, чаще заболевают дети от 6 мое до 7 лет, мальчики — в 2 раза чаще.
Этиология и патогенез: заболевание провоцируют OPBИ, стрептококковая инфекция (50% случаев), профилактические прививки, гельминты, лекарства, хронические инфекции, некоторые пищевые продукты. В основе патогенеза — III тип гиперергическнх реакций — иммуноком-плексное поражение сосудов, что подтверждается обнаружением в местах поражения IgA, IgM, IgG. фибриногена, СЗ-компонента комплемента. В крови обнаруживается тенденция к гиперкоагуляции, у детей синдром ДВС. В почках процесс носит характер острого или подострого гломерулонефрита либо lgA-нефропатии.

Клиническая картина.
Различают следующие клинические формы: простую (кожную), кожно-суставную, кожно-абдоминальную и смешанную. При отсутствии кожных изменений диагноз не ставят.

Начало заболевания острое, через 1—2 нед после перенесенной инфекции (прививки и т д.) с температурной реакцией и одновременным появлением нескольких синдромов. На коже нижних конечностей, ягодиц, а затем верхних конечностей, груди, на пояснице, лице, шее появляется пУРпУРа мелкие (2—3 мм в диаметре) эритематозные пятна или макулопапулы, при надавливании они бледнеют, а затем теряют эту способность. Сыпь симметричная, группируется вокруг суставов, полиморфная. становится геморрагической, приобретая красно-багровую, а затем коричневую окраску. Дополнительные высыпания носят волнообразный характер, сопровождаются часто узловатой эритемой, ангионевротическим отеком: при тяжелом течении возможна некротическая пурпура, в местах некрозов остаются рубцы

У 2/3 детей пурпура сопровождается суставным синдромом (припухлость, болезненность гиперемия в области коленных, локтевых, голеностопных и других крупных суставов: несимметричность поражения суставов быстро проходит, не оставляя после себя стойких деформаций) и абдоминальным синдромом (внезапные, схваткообразные боли в животе около пупка, мелена, тошнота, повторная рвота, может возникнуть нарушение моторики с явлениями непроходимости инвагинации, инфаркта кишечника перфорации кишки и перитонита), у 1/3 - 1/2 больных развивается нефропатия, при которой может развиться ОПН острый или подострый нефрит с исходом в ХПН.

Редко возникают поражения других орГанов: головного мозга (судороги, преходящие парезы конечностей, возможны кровоизлияния в мозг с поражением черепных нервов), глаз, яичек, преходящие изменения сердечно-сосудистой системы и гепатоспленомегалия.

Осложнения: некроз стенки кишки с развитием перитонита, кровоизлияния во внутренние органы и в головной мозг аппендицит, инвагинация кишки, ОПН, ХПН.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) анализ крови;
2) анализ мочи (при наличии почечного синдрома);
3) консультации специалистов (хирурга, офтальмолога, невролога и др.) и дополнительные методы обследования при подозрении на поражение того или иного органа.

Лечение.
Специфического лечения нет, в остром периоде — гормонотерапия (преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки), гепаринотерапия (200—300 ЕД/кг в сутки); затем симптоматическое лечение проводят в зависимости от локализации осложнения.

Прогноз относительно благоприятный; 60% детей выздоравливают в течение месяца, 95% — в течение 1 года. Летальность — 1—3% за счет форм с висцеральными осложнениями; у 1—2% детей развивается нефрит. Могут быть рецидивирующие формы заболевания.

Критерии инвалидности: рецидивирующие формы с висцеральными осложнениями, если длительность заболевания более 6 мес.

Войти через uID

Критерии инвалидности при геморрагическом васкулите у детей

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха, анафилактоидная пурпура, капилляротоксикоз) - иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек.
Частота у детей - 2-2.5 на 10000 детского населения, чаше заболевают дети от 6 мес. до 7 лет., мальчики - в 2 раза чаше.

Заболевание провоцируют ОРВИ, стрептококковая инфекция (50% случаев), профилактические прививки, гельминты, лекарства, хронические инфекции, некоторые пищевые продукты.
В основе патогенеза - III тип гиперзргических реакций - иммунокомплексное поражение сосудов, что подтверждается обнаружением в местах поражения иммуноглобулинов А, М. G, фибриногена, СЗ-комплемента.
В крови обнаруживается тенденция к гиперкоагуляции, у 13% детей - ДВС-синдром. в почках процесс носит характер острого или подострого гломерулонефрита, либо lgA-нефропатии.

Клиническая картина: различают клинические формы: простую (кожную), кожно-суставную, кожно-абдоминальную и смешанную.
При отсутствии кожных изменений диагноз не ставят.

Начало заболевания острое, через 1-2 недели после перенесенной инфекции (прививки и т.д.) с температурной реакцией и одновременным появлением нескольких синдромов.
На коже нижних конечностей, ягодиц, а затем верхних конечностей, груди, пояснице, лице, шее появляется пурпура: мелкие (2-3 мм в диаметре) эритематозные пятна или макулопапулы, при надавливании они бледнеют, а затем теряют эту способность.
Сыпь симметричная, группируется вокруг суставов, полиморфная, становится геморрагической, приобретая красно-багровую, а затем коричневую окраску Подсыпания носят волнообразный характер, сопровождаются часто узловатой эритемой, ангионевротическим отеком; при тяжелом течении возможна некротическая пурпура, некрозы оставляют после себя рубцы.

У 2/3 детей пурпура сопровождается суставным (припухлость, болезненность, гиперемия коленных, локтевых, голеностопных и других крупных суставов; несимметричность поражения суставов; быстро проходит, не оставляя после себя стойких деформаций) и абдоминальным синдромом (внезапные, схваткообразные боли в животе около пупка, мелена, тошнота, повторная рвота, может возникнуть нарушение моторики с явлениями непроходимости, инвагинации, инфаркта кишечника, перфорации кишки и перитонита).

У 1/3-1/2 больных развивается нефропатия, при которой может развиться острая почечная недостаточность, острый нефрит или подострый нефрит с выходом на хроническую почечную недостаточность. Редко возникают поражения других органов: головного мозга (судороги, преходящие парезы конечностей, возможны кровоизлияния в мозг с поражением черепных нервов), глаз, яичек, преходящие изменения сердечно-сосудистой системы и гепатоспленомегалия.

Осложнения: некроз кишечной стенки с развитием перитонита, кровоизлияния во внутренние органы и в мозг, аппендицит, инвагинация, ОПН, ХПН.

Лабораторные и инструментальные методы, необходимые для подтверждения диагноза:
1. анализ крови;
2. анализ мочи (при наличии почечного синдрома);
3. осмотр специалистов (хирурга, окулиста, невролога и др.) и дополнительные методов обследования при указании на поражение того или иного органа.

Лечение: специфического лечения нет, в острый период - гормонотерапия (преднизолон в дозе 1 мг/кг), гепаринотерапия (200-300 ЕД/кг в сутки); затем - симптоматическая терапия проводится в зависимости от локализации осложнения.

Прогноз: относительно благоприятный; 60% детей выздоравливают в течение месяца, 95% - в течение 1 года.
Летальность - 1-3% за счет форм с висцеральными осложнениями; у 1-2% детей развивается нефрит.
Могут быть рецидивирующие формы заболевания.

Рецидивирующие формы заболевания с длительностью более 6 месяцев и с висцеральными осложнениями приводят к стойким нарушениям функций органов и развитием полиорганной недостаточности.

Почему сложно заподозрить первичные васкулиты и почему вторичные нередко принимают за первичные

Павел Игоревич Новиков

к. м. н., ревматолог,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Олег Геннадьевич Кривошеев

к. м. н., доцент,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

С практической точки зрения важен тот факт, что васкулиты бывают первичными и вторичными. Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение. Примером могут служить сепсис, многие инфекционные болезни (скарлатина, сыпной тиф, менингит и пр.), а также кожные заболевания, такие как псориаз. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит также будет вторичным, поскольку после успешного лечения опухоли сопутствующий васкулит, как правило, исчезает без всякого специального ­­лечения.

Терминология васкулитов

Основные первичные ­васкулиты:

Первичные васкулиты — самостоятельные болезни, относящиеся в первую очередь к компетенции ревматологов, хотя диагностика и лечение этих заболеваний невозможны без участия врачей иных специальностей: отоларингологов, окулистов, невропатологов, дерматологов и ­­др.

Калибр пораженных кровеносных сосудов при разных формах васкулитов неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мельчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на ­друга.

Причины ошибок диагностики васкулитов

К сожалению, диагностические ошибки в ситуациях, когда речь идет о системных васкулитах, — не редкость. Причин для таких ошибок ­­несколько.

• Во-первых, первичные системные васкулиты — редкие (орфанные) заболевания, и врачи, работающие в обычных лечебных учреждениях, а не в специализированных центрах, просто не могут накопить необходимого опыта в распознавании и лечении этих ­­болезней. Хотя в последние годы во всем мире наметилась тенденция к учащению системных васкулитов.
• Во-вторых, в течение длительного времени клиническая картина большинства первичных системных васкулитов бывает неспецифичной и включает лишь такие распространённые признаки, как лихорадка, общая слабость, потеря аппетита и массы тела, кожные высыпания, боли в суставах и др., — присущие, кроме васкулитов, ещё многим другим ­­заболеваниям.
• В-третьих, возможны ситуации, когда системный васкулит напоминает по своему течению инфекционную болезнь, опухоль либо иное заболевание. Так, например, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) с поражением тканей орбиты глаза почти повсеместно на первых этапах обследования интерпретируют как злокачественную опухоль глазницы. Тот же гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением пазух носа или среднего уха напоминает обычный гайморит и средний отит. Гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением легких имитирует туберкулез или рак легких. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чёрга — Страусс) часто в течение нескольких первых месяцев или даже лет проявляется лишь приступами удушья, неотличимыми от ­­астматических.

Гипердиагностика системных васкулитов

Лечение системных васкулитов

Кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний с гистологической картиной васкулита микроциркуляторного русла кожи могут быть проявлением многочисленного ряда болезней, например, инфекционного эндокардита, болезни Крона, язвенного колита, вирусного гепатита В, иерсиниоза и псевдотуберкулёза, лимфомы, опухоли различной локализации и др. и по меньшей мере четырёх первичных системных ­­васкулитов:

• пурпуры Шенлейна — Геноха (IgA-ассоциированного васкулита)
• криоглобулинемического васкулита
• эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (Чёрга — Страусс)
• гранулематоза с полиангиитом (Вегенера)

Диагноз в таких случаях устанавливается не с помощью какого‑то одного исследования (биопсия кожи и др.), а на основании всего комплекса клинических признаков, особенностей развития болезни, данных многих лабораторных и инструментальных исследований; при этом перечень необходимых диагностических методов всегда определяется индивидуально для каждого ­­пациента.

Всё изложенное имеет своей целью подчеркнуть большую сложность проблемы. Диагностика (и тем более лечение) системных васкулитов в большинстве случаев трудноосуществимы в неспециализированных медицинских учреждениях. И уж совершенно недопустимы и ничем не оправданы попытки пациентов самостоятельно диагностировать у себя васкулит и проводить ­­самолечение.

Обратиться за помощью при подозрении на системный васкулит или при установленном диагнозе у взрослых пациентов можно в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В неотложных случаях можно обращаться напрямую к Новикову Павлу Игоревичу, заведующему ревматологическим отделением Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней
им. Е. М. Тареева, novikov-pavel@mail.ru, 8‑499‑248‑57‑36, 8‑985‑625‑07‑26.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

1. Краткая информация

Васкулиты (ангииты) кожи – дерматозы с неспецифическим воспалением стенок дермальных и гиподермальных кровеносных сосудов.

Васкулиты - полиэтиологическое заболевание иммунокомплексного генеза.

Наиболее частая причина - острые или хронические инфекции:

• бактериальные (стафилококки, стрептококки, энтерококки, иерсинии, микобактерии);
• вирусные (Эпштейна-Барр, гепатит В и С, ВИЧ, простого герпеса, гриппа, парвовирус, цитомегаловирус);
• грибковые.

Экзогенные сенсибилизирующие факторы у 10% - лекарственные средства:

• антибиотики (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды, цефалоспорины);
• диуретики (фуросемид, гипотиазид);
• антиконвульсанты (фенитоин);
• аллопуринол.

• новообразования;
• хронические интоксикации;
• эндокринопатии;
• обменные нарушения;
• повторные охлаждения;
• психическое и физическое перенапряжение;
• фотосенсибилизация;
• венозный застой.

Васкулиты как кожный синдром при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, ревматоидном артрите и др.), криоглобулинемии, болезнях крови.

В среднем 38 случаев на миллион населения.

Преимущественно болеют женщины.

Васкулит, ограниченный кожей, не классифицированный в других рубриках (L95):

L95.0 – Васкулит с мраморной кожей;

L95.1 – Эритема возвышенная стойкая;

L95.8 – Другие васкулиты, ограниченные кожей;

L95.9 – Васкулит, ограниченный кожей, неуточненный.

Единая классификация васкулитов кожи отсутсвует.

Рабочая классификация васкулитов кожи (О.Л. Иванов, 1997 г.)

1. Дермальные васкулиты:

• Уртикарный тип (Уртикарный васкулит)
• Полиморфный дермальный васкулит (Синдром Гужеро-Дюперра, артериолит Рюитера, болезнь Гужеро-Рюитера, некротизирующий васкулит, лейкоцитокластический васкулит)
• Геморрагический тип (Геморрагический васкулит, геморрагический лейкоцитокластический микробид Мишера-Шторка, анафилактоидная пурпура Шенлейна-Геноха, геморрагический капилляротоксикоз)
• Папулонодулярный тип (Нодулярный дермальный аллергид Гужеро)
• Папулонекротический тип (Некротический нодулярный дерматит Вертера-Дюмлинга)
• Пустулезно-язвенный тип (Язвенный дерматит, гангренозная пиодермия)
• Некротически-язвенный тип (Молниеносная пурпура)
• Полиморфный тип (Трехсимптомный синдром Гужеро-Дюперра, полиморфно-нодулярный тип артериолита Рюитера)
• Хроническая пигментная пурпура (Геморрагически-пигментные дерматозы, болезнь Шамберга-Майокки)
• Петехиальный тип (Стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, болезнь Шамберга)
• Телеангиэктатический тип (Телеангиэктатическая пурпура Майокки)
• Лихеноидный тип (Пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермит Гужеро-Блюма)
• Экзематоидный тип (Экзематоидная пурпура Дукаса-Капетанакиса)

2. Дермо-гиподермальные васкулиты

• Ливедо-ангиит (Кожная форма узелкового периартериита, некротизирующий васкулит, ливедо с узлами, ливедо с изъязвлениями)

III. Гиподермальные васкулиты

• Острая узловатая эритема
• Хроническая узловатая эритема (Узловатый васкулит)
• Подострая (мигрирующая) узловатая эритема (Вариабельный гиподермит Вилановы-Пиньоля, мигрирующая узловатая эритема Беферштедта, болезнь Вилановы)
• Узловато-язвенный васкулит (Нодулярный васкулит, нетуберкулезная индуративная эритема)

Ныне узловатая эритема (L52) относится к группе панникулитов.

Клинические проявления чрезвычайно многообразны.

Общие клинические признаки:

• воспалительный характер изменений;
• склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу;
• симметричность поражения;
• полиморфизм элементов (обычно эволюционный);
• первичная или преимущественная локализация на нижних конечностях (сначала голени);
• наличие сопутствующих заболеваний;
• нередкая связь с инфекцией или лекарственной непереносимостью;
• острое или периодически обостряющееся течение.

• Хроническое рецидивирующее течение;
• Разнообразные морфологические проявления;
• Первоначально на голенях, реже – на слизистых оболочках;
• Иногда сопутствуют лихорадка, общая слабость, артралгии, головная боль.
• Сыпь от нескольких недель до нескольких месяцев.

• волдыри,
• геморрагические пятна,
• воспалительные узелки и бляшки,
• поверхностные узлы,
• папулонекротические высыпания,
• пузырьки и пузыри, пустулы,
• эрозии, язвы,
• поверхностные некрозы,
• рубцы.

• симулирует хроническую рецидивирующую крапивницу,
• волдыри различной величины на разных участках 1–3 суток,
• обычно жжение или чувство раздражения кожи,
• нередко сопутствуют артралгии,
• иногда боли в животе,
• часто выявляется гломерулонефрит,
• повышение СОЭ,
• гипокомплементемия,
• увеличение активности ЛДГ,
• изменения соотношения иммуноглобулинов,
• антигистаминные препараты неэффективны.

• пальпируемая пурпура на голенях и тыле стоп,
• первые высыпания обычно мелкие отечные пятна, напоминающие волдыри,
• после вскрытия геморрагического пузыря - глубокие эрозии или язвы,
• сыпи сопутствуют умеренные отеки нижних конечностей,
• могут появляться на слизистой оболочке полости рта и зева.
• возможна лихорадка, выраженные артралгии, боли в животе и кровянистый стул (анафилактоидная пурпура Шенлейна-Геноха).

• гладкие уплощенные воспалительные округлые узелки с чечевицу или мелкую монету,
• небольшие поверхностные отечные бледно-розовые узлы с лесной орех,
• болезненность при пальпации,
• локализуются на конечностях,
• редко возникают на туловище,
• не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.

• начинается с небольших везикулопустул,
• напоминает акне или фолликулит,
• быстро трансформируется в язвы с тенденцией к эксцентрическому росту из-за распада периферического валика,
• локализация на любом участке, чаще на голенях, в нижней половине живота,
• остаются плоские или гипертрофические рубцы.

• острое и молниеносное начало,
• затяжное течение,
• острый тромбоз воспаленных сосудов с инфарктом кожи,
• обширное геморрагическое пятно или пузырь,
• некроз в виде обширного черного струпа,
• отторжение струпа сопровождается гнойными язвами,
• сопровождается сильными болями и лихорадкой,
• чаще на нижних конечностях и ягодицах,
• крайне медленно рубцуется.

• сочетание различных высыпных элементов,
• чаще сочетание отечных воспалительных пятен, пурпурозных геморрагических высыпаний и поверхностных отечных мелких узлов - трехсимптомный синдром Гужеро-Дюперра,
• полиморфно-нодулярный тип артериолита Рюитера.

Хроническая пигментная пурпура - хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капилляры.

• множественные точечные геморрагические пятна без отека (петехии),
• исход в стойкие буровато-желтые пятна гемосидероза,
• чаще на нижних конечностях,
• не сопровождаются субъективными ощущениями,
• возникают исключительно у мужчин.

• своеобразные пятна-медальоны,
• центральная зона пятна - мелкие телеангиэктазии,
• периферия пятна – мелкие петехии на фоне гемосидероза.

• диссеминированные мелкие лихеноидные блестящие узелки,
• сочетание узелков с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями.

• в очагах петехии и гемосидероз,
• экзематизация (отечность, разлитое покраснение, папуловезикулы, корочки),
• сопровождаются зудом.

Ливедо-ангиит – дермо-гиподермальный васкулит,

• почти исключительно у женщин в период полового созревания,
• стойкое ливедо - синюшные пятна, образующие петлистую сеть на нижних конечностях,
• реже на предплечьях, кистях, лице и туловище,
• окраска пятен усиливается при охлаждении,
• со временем интенсивность ливедо более выраженная,
• на фоне ливедо - мелкие кровоизлияния и некрозы, образуются изъязвления,
• в тяжелых случаях на фоне ливедо - болезненные узловатые уплотнения с обширным некрозом,
• образуются глубокие, медленно заживающие язвы,
• белесоватые рубцы с зоной гиперпигментации.

2. Диагностика

Обычно высыпания не сопровождаются субъективной симптоматикой.

При формировании некрозов и язвенных поражениях возможна болезненность высыпаний.

При ливедо-ангиите возможна зябкость, тянущие боли в конечностях, сильные пульсирующие боли в узлах и язвах.

Визуальное исследование кожи с оценкой локализации и характера поражений.

Пальпация кожи в очагах поражения с оценкой консистенции элементов сыпи и болезненности.

Для определения степени активности заболевания:

• общий (клинический) анализ крови;
• анализ крови биохимический;
• уровни сывороточных иммуноглобулинов в крови;
• уровень комплемента и его фракций в крови;
• концентрация СРБ в сыворотке крови;
• ревматоидные факторы в крови;
• общий анализ мочи.

• ограниченное поражение,
• без общей симптоматики,
• без вовлечения других органов,
• лабораторные показатели без существенных отклонений.

• диссеминированный процесс,
• общая симптоматика,
• признаки системного процесса (артралгии, миалгии, нейропатии и др.).

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи – морфологическое исследование биоптата кожи:

Основной патоморфологический критерий ангиита (васкулита) - изолированное воспаление сосудистой стенки.

Окончательный диагноз уртикарного типа полиморфного дермального васкулита выставляют после патогистологического исследования с картиной лейкоцитокластического васкулита.

Рекомендуется консультация ревматолога для исключения системного характера воспалительного поражения сосудов.

3. Лечение

При лечении васкулита учитывают:

• клинический диагноз,
• стадию процесса,
• степень активности,
• сопутствующую патология.

Медикаментозная терапия направлена на подавление воспалительной реакции, нормализацию микроциркуляции в коже и терапию имеющихся осложнений.

При обострении васкулита - постельный режим, особенно при очагах на нижних конечностях, до регрессирующей стадии.

Коррекция или радикальное устранение сопутствующих заболеваний, поддерживающих и ухудшающих течение васкулита (очаги хронической инфекции, ГБ, СД, хроническая венозная недостаточность, фибромиома матки и т.п.).

НПВС перорально 2–3 недели с дальнейшим снижением суточной дозы один из препаратов:

• нимесулид 100 мг 2 раза/сутки;
• мелоксикам 7,5 мг 2 раза/сутки;
• индометацин 25 мг 3–4 раза/сутки.

Антибактериальные препараты перорально 10–14 дней один из препаратов:

• ципрофлоксацин 250 мг 2 раза/сутки;
• доксициклин 100 мг 2 раза/сутки;
• азитромицин 500 мг 1 раз/сутки.

Антималярийные перорально под ежемесячным контролем крови один из препаратов:

• гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сутки 2–3 месяца;
• хлорохин 250 мг 2 раза/сутки 1 месяц, затем по 250 мг 1 раз в день 1–2 месяца.

Антигистаминные перорально 1 раз/сутки 14 дней один из препаратов:

• левоцетиризин 5 мг;
• дезлоратадин 5 мг;
• фексофенадин 180 мг.

Наружно глюкокортикостероиды на очаги поражения до клинического улучшения одна из мазей:

• мометазон 0,1% крем или мазь, 1 раз/сутки;
• бетаметазон 0,1 крем или мазь 2 раза/сутки;
• метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем или мазь, 1 раз/сутки не дольше 12 недель.

Системные глюкокортикостероиды один из препаратов:

• преднизолон 30–50 мг/сутки перорально по утрам 2–3 недели со снижением по 1 таб/неделю;
• бетаметазон 2 мл в/м 1 раз/неделю №3–5 с постепенным снижением дозы и увеличением интервалов.

НПВС перорально 2–3 недель с дальнейшим снижением суточной дозы один из препаратов:

• диклофенак 50 мг 3 раза/сутки;
• нимесулид 100 мг 2 раза/сутки;
• мелоксикам 7,5 мг 2 раза/сутки.

Иммунодепрессант азатиоприн 50 мг перорально 2 раза/сутки 2–3 месяца, под ежемесячным контролем крови (общий, тромбоциты, печеночные трансаминазы, ЩФ, билирубин).

Антибактериальные перорально 10–14 дней один из препаратов:

• офлоксацин 400 мг 2 раза/сутки;
• амоксицилин + клавулановая кислота 875+125 мг 2 раза/сутки.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции перорально 1–2 месяца один из препаратов:

• пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки;
• анавенол 2 таб. 2 раза/сутки.

Венотонизирующее и венопротектор гесперидин+диосмин 500 мг перорально 2 раза/сутки 1–2 месяца.

Антигистаминные перорально 14 дней один из препаратов:

• эбастин 10 мг/сутки;
• цетиризин 10 мг/сутки;
• левоцетиризин 5 мг/сутки.

Антикоагулянт надропарин кальция подкожно 0.3 мл 2 раза/сутки 2–4 недели.

Дезинтоксикационная терапия заменителем плазмы декстраном 200–400 мл в/в/кап 1 раз/сутки №7–10.

Для уменьшения нежелательных явлений глюкокортикостероидов:

• ИПП омепразол 20 мг перорально 2 раза/сутки 4–8 недель;
• макро- и микроэлементы калия и магния аспарагинат 1 таб. 3 раза/сутки;
• корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани кальция карбонат + колекальцеферол по 1 таб. 3 раза/сутки.

Для наружной терапии

• при язвенных дефектах с обильным гнойным отделяемым и некрозом - аппликации трипсин+химотрипсин.
• Антибактериальные средства - мазь диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол.
• Антисептики и дезинфицирующие - крем сульфатиазол серебра 2%, 2–3 раза/сутки не дольше 60 дней.

Антималярийные перорально под ежемесячным контролем крови один из препаратов:

• гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сутки 2–3 месяца;
• хлорохин 250 мг 2 раза/сутки 1 месяц, затем 250 мг 1 раз/сутки 1–2 месяца.

Витамины перорально:

• аскорбиновая кислота+рутозид 1 таб. 3 раза/сутки,
• витамин Е + ретинол по 2 капс. 2 раза/сутки

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции перорально 1–2 месяца один из препаратов:

• пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки;
• дипиридамол 25 мг 1 таб. 3 раза/сутки.

Венотонизирующие и венопротектор гесперидин+диосмин 500 мг перорально 2 раза/сутки 1–2 месяца.

Для наружной терапии

Глюкокортикостероиды на очаги до клинического улучшения одна из мазей:

• мометазон 0,1% 1 раз/сутки;
• бетаметазон 0,1% 2 раза/сутки;
• метилпреднизолона ацепонат 0,1% 1 раз/сутки не долее 12 недель.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции троксерутин 2% гель, 2 раза/сутки.

Антикоагулянт гепарин натрия мазь, 2–3 раза/сутки до клинического улучшения, в среднем 3-14 дней.

НПВС перорально 2–3 недели с дальнейшим снижением суточной дозы один из препаратов:

• диклофенак 50 мг 3 раза/сутки;
• нимесулид 100 мг 2 раза/сутки.

Антималярийные перорально 2–3 месяца, под ежемесячным контролем крови один из препаратов:

• гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сутки;
• хлорохин 250 мг 2 раза/день 1 месяц, затем 250 мг 1 раз/день 1–2 месяца.

Ангиопротекторы и корректор микроциркуляции перорально 1–2 месяца:

• пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки;
• анавенол по 2 таб. 2 раза/сутки.

Венотонизирующие и венопротекторы гесперидин+диосмин 500 мг 2 раза/сутки 1–2 месяца.

• аскорбиновая кислота+рутозид 1 таб. 3 раза/сутки,
• витамин Е + ретинол 2 капс. 2 раза/сутки

Системные глюкокортикостероиды один из препаратов:

• преднизолон 30–50 мг/сутки перорально утром 2–3 недели, со снижением дозы по 1 таб/неделю;
• бетаметазон 2 мл 1 раз/неделю в/м №3–5 с постепенным снижением дозы и увеличением интервала.

Иммунодепрессант азатиоприн 50 мг 2 раза/сутки 2–3 месяца под ежемесячным контролем крови (общий анализ, тромбоциты, печеночные трансаминазы, ЩФ, билирубин).

Ангиопротектор и корректор микроциркуляции пентоксифиллин 100 мг перорально 3 раза/сутки 1–2 месяца

Антикоагулянт надропарин кальция подкожно по 0,3 мл 2 раза/сутки №10–14.

Для дезинтоксикационной терапии заменители плазмы декстран 200–400 мл в/в/кап 1 раз/сутки №7–10

Корригирующая терапия системных глюкокортикостероидных препаратов (см. выше).

Для наружной терапии

Глюкокортикостероиды до наступления клинического улучшения одна из мазей:

• бетаметазон+гентамицин 1–2 раз/сутки;
• клиохинол+флуметазон 2 раза/сутки не дольше 2 недель.

Ангиопротектор и корректор микроциркуляции троксерутин 2% гель, 2 раза/сутки