Язвенная болезнь инфекционное заболевание

Несмотря на обилие в сети Интернет различных советов, вылечить язвенную болезнь народными средствами или соблюдением определенной диеты невозможно. Лечением язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки должен заниматься врач-гастроэнтеролог. Если вас беспокоят боли в подложечной области и другие симптомы язвенной болезни, рекомендуем прийти на консультацию в наш центр, где вы сможете получить обследование, необходимое для правильной постановки диагноза, и лечение современными лекарственными препаратами, подобранное с учетом индивидуальных особенностей вашего организма.

Нередко язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что осложняет ее течение и препятствует возможности добиться стойкой ремиссии. Наши врачи имеют опыт лечения именно таких сложных случаев и стараются подобрать лекарственные препараты с учетом основного и сопутствующих заболеваний пациента.

1. Отсутствие симптомов и улучшение качества жизни.
2. Профилактику осложнений и удлинение ремиссии.
3. Улучшение гистологической картины слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
4. Торможение атрофии слизистой, рубцевание язвы.
5. Устранение факторов риска онкологических заболеваний, прободения язвы и кровотечений.

• профилактическое лечение во время ремиссии позволит избежать повторных обострений;
• желательно не только соблюдать специальную диету, но отказаться от курения и исключить употребление алкоголя, кофе, газированных и слишком холодных напитков;
• сбалансированный образ жизни и обучение методикам работы со стрессом будет способствовать более быстрому выздоровлению.

Язвенная болезнь - это хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язвы (дефекта) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. В зависимости от местоположения дефекта выделяют язвы желудка (кардиального и антрального отделов, тела, привратника, пилоритического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела) и комбинированные.

Справочная информация

Язвенная болезнь может протекать с различной выраженностью симптомов - от практически бессимптомного течения до ярко выраженных болей и сопровождаться различной степенью повреждения слизистой - от едва заметных изменений и переполнения кровью сосудов до выраженных язв. Опасность язвенной болезни состоит в том, что между ее симптомами и повреждением слизистой нет прямой взаимосвязи. Встречаются случаи, когда у пациентов с обширными изъязвлениями нет никаких проявлений заболевания.

Ведущим симптомом язвенной болезни являются боли в подложечной области, которые могут отдавать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. В зависимости от расположения язвы боли проявляются по-разному и в разное время:

• сразу после еды;
• через час-полтора после еды;
• поздние боли (через 2-3 часа после еды) или голодные боли, возникающие натощак, и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.

Жгучая боль в животе значительно ухудшает качество жизни человека, кроме этого могут наблюдаться изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, склонность к запорам или поносам, быстрая утомляемость и слабость.

В стадии ремиссии все симптомы ослабевают, но могут периодически усиливаться. Неприятные симптомы, сопровождающие течение язвенной болезни, могут усиливаться или ослабевать с течением времени, например, осенью и весной, после нарушения диеты или стресса.

Язва может появиться из-за ослабления защитных свойств внутренней оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и усиления агрессивного воздействия на них кислоты и пепсина, содержащихся в желудке. Этот процесс могут вызывать

• поселившиеся в желудке бактерии Хеликобактер пилори;
• длительный прием аспирина, найза, ибупрофена и других нестероидных-противовоспалительных средств;
• повышенная кислотность;
• наследственная предрасположенность;
• наличие других заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Стрессы, вредные привычки и нарушения в питании провоцируют обострения болезни и могут способствовать ее возникновению, но основной причиной образования язвы выступать не могут.

• если беспокоят постоянный дискомфорт и боли в животе, а также боли в животе по ночам;
• часто появляется изжога, отрыжка кислым и еда вызывает отвращение;
• ваши близкие родственники болеют язвенной болезнью или у них обнаружена инфекция Хеликобактер пилори;
• наблюдается снижение веса без объяснимых причин;
• из-за наличия заболеваний приходится часто принимать обезболивающие препараты; вы длительное время находитесь в стрессовой ситуации;

Без лечения язвенная болезнь может привести к ряду опасных для жизни осложнений, таких как кровотечение, прободение язвы, первично-язвенный рак желудка.

В настоящее время одно из первых мест среди общей заболеваемости занимает патология органов пищеварения, среди которой ведущее место отводится гастродуоденальным заболеваниям. Особенно высок риск последних в экономически неблагоприятных регионах, где уровень их составляет 300-400 на 1000 обследованных. Начинаясь нередко в детском возрасте, они приобретают прогредиентное течение, могут осложняться и, как следствие этого, обуславливать раннюю инвалидизацию в наиболее трудоспособном периоде жизни. Так, удельный вес язвенной болезни (ЯБ) составляет 13,5% от всех гастроэнтерологических заболеваний у детей, причем преобладают дуоденальные язвы (90-95%). Однако в 5-8% случаев язвенная болезнь осложняется перфорацией, пенетрацией, перивисцеритами, стенозированием, желудочно-кишечными кровотечениями. Последние представляют реальную угрозу для жизни, так как даже незначительная кровопотеря переносится детьми значительно тяжелее, чем взрослыми.

Определение

ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс, наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой, органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Этиология и патогенез

По современным представлениям ЯБ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в состав причин которого входят:

• наследственная предрасположенность
• перинатальная патология (угроза выкидыша, гестозы беременности, патология в родах, перинатальное поражение ЦНС), приводящая к гипоксии плода, в том числе к гипоксии желудка
• аллергическое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), при котором отмечается тканевая эозинофилия и увеличено число клеток, продуцентов Ig Е
• изменение характера питания, включающее:
  1. ранний перевод на искусственное вскармливание
  2. недостаток свежих фруктов и овощей; макро- и микроэлементов; пищевых волокон, выполняющих роль энтеросорбентов
  3. избыток в рационе питания рафинированных белков и углеводов, а также употребление большого количества жиров и консервированных продуктов, в состав которых могут входить пестициды, металлорганические соединения, микотоксины, антибиотики, гормоны
  4. у школьников нерегулярное, несбалансированное питание
• ухудшение экологической обстановки, включающее поступление в организм с водой ксенобиотиков, солей тяжелых металлов, различных метаболитов
• кишечный дисбактериоз, снижающий резистентность организма, приводящий к повреждению СОЖ
• применение частых и длительных курсов антимикробных и ульцерогенных препаратов (кортикостероиды, НПВП)
• у детей не редкость туберкулезное, сифилитическое, грибковое поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
• гельминтозы, паразитарные заболевания
• часто встречающиеся инфекционные заболевания: вирусные гепатиты, ротавирусные инфекции, дизентерия, сальмонеллез
• другие представители микробной флоры: бактероиды, лактобактерии, фузобактерии, стафилококки, стрептококки, нейсерии и др., которые могут, будучи условно-патогенной флорой, усиливать ощелачивание желудка при одновременном увеличении протеолитической активности желудочного сока
• другие соматические заболевания: болезни печени, поджелудочной железы, кишечника, сердечно-сосудистой системы, почек, болезни крови, протекающие с анемией; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет), гиподинамия, сопровождающаяся моторно-эвакуаторными расстройствами, трансформация режима в сторону большей занятости, что способствует формированию стрессорных факторов
• урбанизация, в частности, ранняя производственная деятельность детей, плохая материальная обеспеченность, алкоголизация родителей
• нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения у детей, особенно в подростковом возрасте
• нарушение деятельности сфинктеров пищеварительной системы, проявляющееся рефлюксами, недостаточностью сфинктерного аппарата
• несбалансированность и напряженность обменных процессов, становление нейрогуморальной и эндокринной регуляции, несовершенство иммуногенеза, чаще всего проявляющееся в период пубертата
• вторичные иммунодефицитные состояния, часто встречающиеся у детей, особенно проживающих в экологически неблагоприятных регионах
• открытие Helicobacter pylori (Нр), которое коренным образом изменило врачебную тактику, а главное - улучшило качество жизни больного ЯБ

Среди эндогенных факторов развития ЯБ важнейшее значение придается соотношению между агрессивными факторами, воздействующими на СОЖ и двенадцатиперстной кишки (уровень кислотной продукции, высокая протеолитическая активность, особенно за счет повышенного содержания пепсиногена) и состоянием ее защитных элементов (характер и степень слизеобразования, в том числе обмен гликопротеидов и гликозаминогликанов, выработка простагландина Е2, бикарбонатов, секреторного иммуноглобулина А, кровоток в СОЖ). Показано, что при ЯБ нарушается равновесие в сторону уменьшения защитных факторов, что создает условия для повреждения СОЖ и двенадцатиперстной кишки.

Важная роль отводится гастродуоденальной моторике, обусловленной нервно-психическим напряжением больного, особенно выраженным у детей с парасимпатической направленностью вегетативного статуса. Усиление моторной активности приводит к ускоренной эвакуации из него кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку, морфологическим изменениям СОЖ. Наличие дуоденогастрального рефлюкса способствует поступлению в желудок жирных кислот, повреждает защитный слизистый барьер.

Указанная ситуация усугубляется присутствием Нр, которая проникает в слой защитной слизи и затем адгезируется на покровном эпителии антрального отдела желудка. Связывание с эпителием сопровождается развитием местной воспалительной и системной иммунной реакций, ведет к дегенерации слоя защитной слизи с разрушением ткани. Воспаленная слизистая оболочка весьма чувствительна к кислоте и пепсину и, в конечном счете, может развиться язвенное углубление. В результате опорожнения желудка его кислое содержимое вступает в контакт с эпителием луковицы двенадцатиперстной кишки, в результате чего в последней развивается желудочная метаплазия.

Высокое и специфическое сродство Нр к желудочному эпителию обуславливает инфицирование участков метаплазированного эпителия в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, в настоящее время есть все основания утверждать, что Нр играет ведущую роль в развитии ЯБ.

Клиника

ЯБ в фазе обострения характеризуется рядом симптомов местного и общего характера. Среди местных проявлений ведущее значение имеет желудочная диспепсия, которая характеризуется тяжестью и давлением в подложечной области после еды, отрыжкой, срыгиванием, тошнотой, неприятным привкусом во рту, особенно по утрам, жжением в эпигастрии и изредка изжогой.

Кишечная диспепсия проявляется переливанием и урчанием в животе, метеоризмом, флатуленцией, нарушением стула.

Для висцерального болевого синдрома у больных характерна тупая, умеренной интенсивности, периодически разлитая боль, преимущественно в подложечной области. При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки боль поздняя (возникает через 1,5-2 часа после приема пищи), ночная, голодная (снимается после приема пищи, антацидов). При локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль - через 0,5-1 час после приема пищи, она прекращается после опорожнения желудка (через 1,5-2 часа).

Клинические симптомы общего характера проявляются наличием астеноневротического синдрома.

Диагностика

"Золотым стандартом" диагностики ЯБ остается эндоскопический метод с обязательным гистологическим исследованием, кроме того, в качестве вспомогательных методов могут быть использованы как рентгенографический, так и УЗИ диагностика.

Лечение

Лечение больных включает нефармакологические и фармакологические методы.

Нефармакологическое лечение включает:

• индивидуальную психотерапию;
• по возможности, исключение ульцерогенных препаратов;
• диетотерапию

Курс диетического лечения ЯБ начинают со щадящей диеты N 1а. Все блюда готовят протертыми, жидкой или кашицеобразной консистенции, варят их в воде или на пару. Если ЯБ протекает без выраженных болей и изжоги (в стадии ремиссии), эффективна диета N 1 без механического щажения (так называемый 1-й, не протертый, стол). При заживлении язвенного дефекта при ЯБ рекомендуется полноценное питание, содержащее достаточное количество белков, жиров, углеводов и повышенное количество витаминов. При этом не предусмотрено механического и химического щажения СОЖ. Ограничивают употребление копченостей, мясных и рыбных консервов, ограничивают или исключают овощи, содержащие много клетчатки и эфирных масел, раздражающих СОЖ (репа, редис, редька).

Фармакологическое лечение ЯБ всегда комплексное, патогенетически обоснованное, включающее в себя антисекреторные средства. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных агентов, но и их способностью "удерживать" интрагастральный рН выше 3 в течение заданного времени, что способствует заживлению язвенного дефекта. Среди антисекреторных препаратов блокаторы Н2-рецепторов гистамина париетальных клеток занимают ведущее место, последние тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты и пепсина. Фамотидин (синонимы фамосан, квамател) - наиболее используемый препарат в педиатрии из-за менее выраженных побочных эффектов, которые отмечаются у ранитидина. Назначают однократно после 18 часов в суточной дозе из расчета 0,3-0,6 мг/кг, но не более 40 мг в сутки. Курс лечения 4-8 недель.

В настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами являются блокаторы протонного насоса, которые обеспечивают транспорт H+ из клеток и К+ внутрь клетке, то есть участвуют в функционировании "протонного насоса" секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, тем самым осуществляя самое мощное медикаментозное ингибирование желудочной секреции на сегодняшний день. Все ингибиторы протонной помпы обеспечивают длительный период времени в течение суток, когда значения рН становятся благоприятными для заживления язвенного дефекта; кроме того, препараты эффективны в отношении хеликобактерной инфекции. В связи с наличием побочных явлений: тошнота, метеоризм, чередование запоров и поносов, головная боль, кожная сыпь, препараты применяются не более 2 недель однократно утром. Предпочтение отдают наиболее мягким препаратам - таким, как омепразол. Антисекреторный эффект лансопразола и рабепразола более выражен, но и побочные явления более значительны, лучше не применять у детей. С помощью блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы можно решить все проблемы ЯБ, за исключением одной - не освобождают больного от наступления очередного обострения.

Наиболее длительно в качестве "базисного" препарата применяется коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), который обладает антацидным, обволакивающим действием и способствует образованию коллоидной массы в виде защитной пленки, резистентной к действию желудочного сока и ферментов желудка. Препарат улучшает количественные и качественные характеристики желудочной слизи, снижает активность пепсина, воздействует на хеликобактер. Его назначают по 1 таблетке до еды за 1 час 3 раза в день и на ночь. Курс лечения 4-8 недель. Возможны тошнота, рвота, потемнение кала, не рекомендуется применять при тяжелых заболеваниях почек.

Учитывая роль Нр, необходима эрадикация Нр, что снижает частоту рецидивов ЯБ. Основные требования к эрадикационной терапии - это способность в контролируемых исследованиях уничтожать Нр как минимум в 80% случаев; редкость побочных эффектов (отмена схемы из-за побочных эффектов допустима менее, чем в 5% случаев); эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней (что важно с точки зрения стоимости лечения и его безопасности).

В настоящее время рекомендуются комбинации из трех и даже четырех лекарств, причем антихеликобактерным эффектом обладают не только собственно антибиотики, но и "базисные" препараты схемы.

Тройная схема терапии:

1-й вариант: Де-нол + флемоксин солютаб + фуразолидон
2-й вариант: Де-нол + омепразол + флемоксин солютаб
3-й вариант: фамотидин + кларитромицин + фуразолидон

Квадротерапия:

Де-нол + омепразол + флемоксин солютаб (или кларитромицин) + фуразолидон.

С учетом важной роли нарушений моторики ЖКТ существенное место в лечении занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику ЖКТ, вместо широко применявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов - метоклопрамида, обладающего серьезными центральными побочными эффектами, в настоящее время используют домперидон, который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов, лишенным центральных побочных эффектов, и цизаприд, который стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях ЖКТ за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов.

Указанные схемы терапии дают возможность успешного лечения обострений ЯБ и предотвращают рецидивы заболевания. Успехи медикаментозной терапии оставили за хирургами лишь осложненные формы заболевания. Акцент в этом случае делается на малоинвазивную хирургию - остановка желудочного кровотечения с помощью эндоскопического метода широко распространена. При неосложненном течении заболевания лишь в случае полной рефрактерности ЯБ к современному лечению ставится вопрос о проведении лапароскопической высокоселективной ваготомии.

Литература

1. Запруднов А.М. Болезни органов пищеварения у детей: вчемпричииа? // Врач. 1998. N5. С.14-16.
2. Зокиров Н.3. Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии детского возраста // Педиатрия. 1988. N1. С.76-82.
3. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: возможности лечения на пороге нового века // Consiliummedicum. 2000. Т. 2, N7. С. 275-279.
4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения // Справочное руководство для врачей "Р-ВРАЧ". Приложение к журналу "Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств". 1999. N 3. С.7-12.

Язвенная болезнь — циклическое появление пептических язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Пептическая язва — ограниченный дефект слизистой, доходящий вглубь за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, с воспалительной инфильтрацией и тромботическим некрозом в прилегающих тканях. Пептические язвы обычно появляются в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке, реже в нижней части пищевода или петле двенадцатиперстной кишки. Причины: частые — инфицирование Helicobacter pylori , НПВП; редкие — в частности лечение в ОИТ, синдром Золлингера-Эллисона (гастринома поджелулочной железы или 12-типерстной кишки), ГКС в комбинации с НПВП, другие лекарства (хлорид калия, бисфосфонаты, микофенолата мофетил).

Инфекция H. pylori является причиной более половины случаев язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Выживание H. pylori в кислой желудочной среде является возможным благодаря продуцируемой бактериями уреазе, которая разлагает мочевину с высвобождением ионов аммония, а те нейтрализуют соляную кислоту. Первоначально H. pylori вызывает острое воспаление препилорической части желудка, переходящее после нескольких недель в хроническое, и гипергастринемию, которая вызывает увеличение выделения соляной кислоты, которая играет важную роль в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Все НПВП, в том числе ацетилсалициловая кислота (АСК, также в кардиологических дозах), повреждают слизистую оболочку пищеварительного тракта, главным образом за счет уменьшения продукции простагландинов вследствие торможения активности циклооксигеназы типа 1 (СОХ-1). Кроме того, они тормозят проаггрегационную активность тромбоцитов, что способствует кровотечениям. Антитромбоцитарный препарат, клопидогрел, ослабляет ангиогенез и может ухудшать заживление эрозий и язв слизистой оболочки желудка, появившихся в результате действия других лекарственных препаратов или инфекции H. Pylori . Применение этого препарата нужно учитывать при оценке язвенного риска.

Факторы риска повреждения слизистой оболочки НПВП: перенесенная пептическая язва или язвенное кровотечение, инфекция H. pylori , возраст >60 лет, одновременное применение нескольких НПВП или в большой дозе, одновременное применение ГКС (проульцерогенное действие ГКС не доказано) или антикоагулянтов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Основным симптомом является боль или дискомфорт в эпигастрии, появляющаяся 1–3 ч после еды, проходящая после приема пищи или антацидов. Часто появляется ночью или рано утром. Боль в эпигастрии мало специфичная для пептической язвы; в ≈50 % случаев причиной является другое заболевание, чаще всего функциональная диспепсия. Могут наблюдаться тошнота и рвота. Часто бессимптомное течение. Возможны осложнения →см. ниже.

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия: язва желудка — это резко ограниченный, круглый дефект диаметром ≈1 см или неправильной формы углубление с инфильтрированными краями, чаще всего в области угла желудка или препилорической области, обычно одиночное; множественные язвы нередко диагностируемые после приема НПВП. В двенадцатиперстной кишке язва чаще всего на передней стенке луковицы, как правило, диаметром 2. Тесты, выявляющие инфекцию H. pylori (перед выполнением теста кроме серологического отменить антибиотики и висмут на ≥4 недели, а ИПП на 2 нед). Показания к тестированию →табл. 4.7-1.

1) инвазивные методы (нуждающиеся в выполнении эндоскопии):

а) уреазный тест (используется чаще всего), биоптат слизистой оболочки желудка помещается на пластину, содержащую мочевину с добавлением цветового индикатора, разложение бактериальной уреазой мочевины до аммиака подщелачивает среду и приводит к изменению ее цвета (чувствительность и специфичность 95 % при анализе 2 биоптатов);

б) гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки;

в) культивирование бактерий.

2) неинвазивные методы:

а) дыхательные тесты — прием пациентом порции мочевины меченной 13 C или 14 C, которая гидролизуется бактериальной уреазой до CO 2 , определяемого в выдыхаемом воздухе;

б) тест, выявляющий антигены H. pylori в кале — исследования проводятся в лабораториях иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (но не наборы для быстрой диагностики вне лаборатории) являются такими же точными, как дыхательный тест;

в) серологические тесты — положительный результат не указывает на наличие текущей инфекции, так как антитела наблюдаются еще в течение года или дольше после лечения, но их можно использовать во время лечения ИПП, а также у больных с другими факторами, уменьшающими чувствительность остальных тестов: недавно леченных антибиотиком, с кровоточащей язвой желудка, атрофическим гастритом или новообразованием желудка. Рекомендуется использовать только локально проверенные лабораторные тесты, но не наборы для экспресс-диагностики.

Диагноз устанавливается на основании эндоскопического исследования.

Другие причины диспепсии →разд. 1.12, тошноты и рвоты →разд. 1.40, боли в эпигастрии →табл. 4.3-1. Для дифференциации характера язвы желудка (доброкачественная или злокачественная) необходима гистологическая оценка ≥6 образцов, взятых из периферии и дна изъязвления. Забор биоптатов двенадцатиперстной кишки показано только в случае подозрения на иную, чем инфекция H. pylori , этиологию.

1. Диета: регулярный прием пищи, с исключением только блюд, вызывающих или усиливающих жалобы. Ограничить употребление кофе и крепкого алкоголя (хотя нет доказательств, чтобы это помогало в заживлении язв). Алкоголь и метод питания не влияют на возникновение пептических изъязвлений.

2. Отказ от табакокурения: курение затрудняет заживление язвы и увеличивает риск рецидива.

3. Избегать НПВП либо включить одновременное применение гастропротекторного лечения →разд. 4.7.

Лечение инфекции H. pylori

Лечение указывается в любом случае подтвержденной инфекции.

1. Схема, предпочитаемая в странах с количеством штаммов H. pylori , устойчивых к кларитромицину, ≥15-20% — т. н. четверная терапия с висмутом ; в течение 14 дней следует применять:

1) ингибитор протонной помпы (ИПП): эзомепразол 20 мг 2 × в день, лансопразол 30 мг 2 × в день, омепразол 20 мг 2 × в день, пантопразол 40 мг 2 × в день, рабепразол 20 мг 2 х в день и

2) висмут 120 мг 4 × в день (доза в пересчете на оксид висмута) и 2 антибиотика — стандартно метронидазол 500 мг 3 × в день и тетрациклин 500 мг 4 × в день; также доступен препарат, содержащий в одной капсуле висмут (40 мг в пересчете на оксид висмута) , 125 мг метронидазола и 125 мг тетрациклина для использования по 3 капс. 4 × в день. Другие антибиотики: амоксициллин 500 мг 4 × в день, фуразолидон, рифабутин.

2. Схема второго выбора в случае недоступности вышеуказанного — т. н. четверная терапия без висмута : следует применять в течение 14 дней ИПП (как выше) + амоксициллин 1 г 2 × в день, + кларитромицин 500 мг 2 × в день + метронидазол 500 мг 2 × в день или тинидазол 500 мг 2 × в день.

3. В странах с редко наблюдающейся устойчивостью H. pylori к кларитромицину его в дальнейшем можно использовать в лечении первого выбора в рамках классической тройной терапии (в течение 14 дней ИПП + 2 из 3 антибиотиков: кларитромицин , амоксициллин и метронидазол в дозах как выше; взвесьте удвоение дозы ИПП, чтобы увеличить эффективность). В остальных странах не следует применять схем с кларитромицином, если не доказано чувствительности H. pylori.

4. Эмпирическое лечение второго выбора в случае неудачной эрадикации:

1) после неудачной четверной терапии с висмутом → левофлоксацин, обычно 500 мг/сут + амоксициллин + ИПП (дозы смотрите выше);

2) после неудачных схем с кларитромицином → четверная терапия с висмутом или схема с левофлоксацином (смотрите выше).

В случае второй неудачи → лечение в соответствии с определенной антибиотикочувствительностью H. pylori (или четверная терапия с висмутом, если ранее не применялась).

Толерантность лечения может улучшить применение пробиотиков, напр. Saccharomyces boulardii (наиболее документально подтвержденная эффективность), Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.

5. Кровоточащая пептическая язва: продленное лечение ИПП (при необходимости H 2 - блокатором) с целью достижения полного заживления язвы. Проверьте эффективность лечения месяц после завершения антибиотикотерапии (в ослучаях пептической язвы это не является необходимым, при условии исчезновения симптомов ).

Лечение больных неинфицированных H. Pylori

1. Обычно эффективным является лечение ИПП или H 2 -блокатором в течение 1–2 мес.

1) ИПП применяйте 1 × в день, утром, перед едой. Д.: эзомепразол и пантопразол — 40 мг/сут, лансопразол — 30 мг/сут, омепразол и рабепразол — 20 мг/сут;

2) Н 2 -блокаторы блокируют секрецию соляной кислоты, стимулированную гистамином, немного меньше эффективны, чем ИПП, и чаще вызывают побочные симптомы. Дозировка: фамотидин 40 мг 1 × в день на ночь, ранитидин 150 мг 2 × в день или 300 мг 1 × в день на ночь. При поддерживающем лечении применяйте дозы наполовину меньше или 1 × в день.

2. Причины неэффективности лечения: прием больным НПВП, ложный отрицательный результат исследования на H. pylori , несоблюдение рекомендаций пациентом или другая причина язвы →см. выше.

Не элиминирует риск рецидива язвы и связано с поздними осложнениями. Основные показания: неэффективность фармакологического лечения (незаживление язвы, частые [≥2 × в год] и ранние [ Выбор метода:

1) язва двенадцатиперстной кишки — обычно высокоселективная ваготомия или стволовая ваготомия с антрумэктомией; в случае стеноза привратника стволовая ваготомия с пилоропластикой или ваготомия с антрумэктомией;

2) язва желудка — тип операции зависит от расположения язвы; язва тела желудка → резекция с гастродуоденальным анастомозом без ваготомии; язва в препилорической части или язва желудка с язвой двенадцатиперстной кишки → ваготомия с антрумэктомией; язва в субкардиальной части → резекция, включающая пилорическую часть.

1. Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта: проявляется кровавой рвотой или рвотой кофейной гущей и кровавым или смолистым стулом. Лечение →разд. 4.30.

2. Перфорация : манифестирует внезапной пронзительной болью в эпигастрии, после чего быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Больше чем в половине случаев отсутствуют предшествующие диспептические симптомы. Лечение оперативное.

3. Пилоростеноз : является следствием стойких рубцовых изменений либо отека и воспаления в области язвы в канале привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Проявляется застоем содержимого желудка, тошнотой и обильной рвотой; у части больных развивается гипокалиемия и алкалоз. По мере противоязвенного лечения воспалительное состояние и отек исчезают, и проходимость привратника может улучшиться; при стойком стенозе оперативное лечение.

У пациентов с угрозой язвенных осложнений вследствие применения НПВП, у которых нельзя отменить эти лекарственные препараты или заменить их менее вредным препаратом (напр. парацетамолом) → применяйте одновременно ИПП в полной противоязвенной дозе →рис. 4.7-1. Использование препаратов АСК, покрытых оболочкой (высвобождающих лекарство только в тонком кишечнике) или буферированных, не уменьшает риск осложнений. Не заменяйте АСК клопидогрелом, чтобы уменьшить риск рецидивного язвенного кровотечения у пациентов, находящихся в группе большого риска; такое действие хуже, чем использовании АСК в сочетании с ИПП. Перед планированным продолжительным лечением НПВП, особенно у больных с язвенной болезнью в анамнезе, выполните тест на присутствие H. Pylori, и в случае положительного результата проведите эрадикационное лечение. Мизопростол имеет защитное и заживляющее язвы действие, однако часто вызывает диарею и менее эффективен, чем ИПП. Н 2 -блокаторы не рекомендуются для профилактики повреждений пищеварительного тракта, вызванных НПВП.