Возбудители внутрибольничных инфекций энтерококк

Внутрибольничные инфекции в ожоговом стационаре

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации. Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Подробнее о внутрибольничных инфекциях для журнала "Дело Жизни" рассказала заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории Глушакова Ирина Александровна.

Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.
Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе. О том, как построена работа по предупреждению развития инфекции в ожоговом отделении, мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом РКБ врачом высшей категории Глушаковой Ириной Александровной.

— Ирина Александровна, расскажите, пожалуйста, как влияют внутрибольничные инфекции на лечение больных.
— Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебном учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность ВБИ в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). ВБИ представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают продолжительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов в 5 раз.
Пациенты с ВБИ находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз – риск летального исхода.
Экономический ущерб, причиняемый данными инфекциями, значителен. Только в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, эта цифра может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб в Европейском союзе составляет 7 млрд евро, а в США – 6,5 млрд долларов).
ВБИ существенно снижают качество жизни пациента, а также приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Основными возбудителями ВБИ выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии ВБИ велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и так далее.
Также ВБИ могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
— Как обеспечивается профилактика инфекций в ожоговом стационаре? И в чем особенности работы медиков с ожоговыми больными?
— Частота инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении в целом. Инфекция является одним из ведущих звеньев патогенеза ожоговой болезни, обуславливающим ее клинические проявления, течение и исход. Ведущее место занимает инфекция в структуре летальности тяжело обожженных.
Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к массивной микробной инвазии, а отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушения микроциркуляции приводят к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител, кислорода, снижаются хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов раны, уменьшается потребление нейтрофильными лейкоцитами кислорода, в организме снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Значительно страдает иммунная система.
Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями условно патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее часто выделяется ассоциация метициллинрезистентного стафилококка и беталактамо-продуцирующих штаммов синегнойной палочки с энтерококками, протеем, кишечной палочкой, грибами и ацинетобактериями. Проведенные нами исследования титров антител к микроорганизмам, выделяемым из ожоговых ран, с целью выявления основного возбудителя инфекции показали главенствующую роль в ее этиологии штаммов S.aureus и P.aeruginosa.
Серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Высокая антибиотикоустойчивость возбудителей ожоговой инфекции создает значительные трудности в подборе средств местной и общей антибактериальной терапии, микробная инвазия госпитальными штаммами микроорганизмов приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений.
Решение проблемы профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных может быть только комплексным. Необходима разработка системы мер, направленных на раннее и адекватное оказание помощи пострадавшим от ожогов на местах, профилактику госпитальной инфекции в ожоговых стационарах.
Контроль инфекции в ожоговом стационаре требует обязательного системного подхода, мероприятия которого можно подразделить на:

организационные;
эпидемиологические;
диагностические;
лечебно-профилактические.

Организационные мероприятия проводятся администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого располагается ожоговый стационар, и включают в себя:

рациональное планирование строительства ожоговых центров;
создание центрального стерилизационного отделения;
организацию бактериологической службы;
обеспечение возможности проведения иммунологических, цитологических и гистологических исследований.

Создание в стационаре комиссии по профилактике госпитальной инфекции, состоящей из компетентных лиц, представляющих все госпитальные службы.
Эпидемиологические мероприятия:

строгое соблюдение асептики всеми сотрудниками ожогового центра при работе в палатах, перевязочных и операционных;
регулярная уборка всех помещений ожогового центра с использованием современных дезинфицирующих средств;
ограничение доступа к зонам лечения;
ограничение посетителей;
наличие и своевременная смена спецодежды персоналом отделения;
изоляция больных с инфекцией.

В профилактике госпитальных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При работе с больными сотрудники должны выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики, соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием.
Большое значение в профилактике ВБИ имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники лечебно-профилактического учреждения подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов.
Предупредить возникновение и распространение ВБИ позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

— В чем суть дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, проводимых в ожоговом отделении?

— В целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, лечебными учреждениями выполняются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, повышение эффективности которых предусматривает:

организацию в учреждении централизованного стерилизационного отделения отвечающего современным требованиям;

разработку стратегии и тактики обоснованного выбора и применения дезинфицирующих средств в конкретной медицинской организации с учетом ее типа и структуры, целей и задач дезинфекции, эпидемиологической ситуации и особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
создание стратегических запасов дезинфицирующих средств из разных химических групп с учетом необходимости ротации и целевого назначения, особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
разработку мероприятий, направленных на предупреждение формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам;
систематическое проведение профилактической дезинсекции и дератизации эффективными и малотоксичными средствами, рекомендованными для использования в организациях здравоохранения.

Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.
В заключение можно сказать, что неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению является эпидемиологическая деятельность лечебного учреждения, направленная на создание безопасных условий и предотвращение инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

Журнал "Дело Жизни"
Ольга Пелепец

Глушакова Ирина Александровна

Заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории

Ванкомицин-резистентные энтерококки как возбудители внутрибольничных инфекций

Грамположительные энтерококки являются составной частью нормальной микрофлоры кишечника человека и животных. Однако при попадании в раны и стерильные полости организма они могут вызывать раневые инфекции, уретриты, перитониты, внутриполостные абсцессы, а также бактериемии (сепсис) и эндокардиты.

По частоте внутрибольничных инфекций (почти 12 %) энтерококки занимают третье место в больницах Германии [1].

Наиболее типичной для энтерококков является инфекция мочевыводящих путей, особенно часто катетер-ассоциированная. При лабораторной диагностике следует быть осторожным при интерпретации бактериологического анализа средней порции мочи, полученной без катетера, так как возможна контаминация. Обнаружение энтерококков в крови или суставной жидкости всегда имеет клиническое значение. В США энтерококки являются третьей по частоте причиной бактериемий (bloodstream infection — BSI) [2]. Характерной клинической картиной у пожилых пациентов с иммуносупрессией является энтерококковый эндокардит, который почти никогда не бывает острым или подострым, скорее напоминает Endocarditis lenta с более частым поражением митрального клапана [3].

Проникновение энтерококков в кровь из кишечника или урогенитального тракта может способствовать возникновению очагов инфекций, не связанных с инвазивными процедурами (менингиты, плевриты, инфекции мягких тканей). Однако энтерококки никогда не вызывали пневмонию. Поэтому нахождение этих микроорганизмов в эндотрахеальном секрете следует рассматривать как артефакт, не имеющий клинического значения [3].

Будучи типичными оппортунистами, не обладающими по сравнению, например, с коагулазоположительными стафилококками (S.aureus) повышенной вирулентностью, но постоянно присутствующими в кишечной микрофлоре, энтерококки приобрели особенное значение в эпоху расцвета антибиотикотерапии. Селективными по отношению к энтерококкам считаются прежде всего современные пероральные цефалоспорины и фторхинолоны. Гликопептиды (в том числе ванкомицин), принадлежащие к числу резервных антибиотиков для метициллин-резистентного стафилококка (MRSA), в свою очередь, оказывают селективное давление, способствующее отбору ванкомицин-резистентных энтерококков.

Микробиологическая характеристика и лабораторная диагностика

Долгое время энтерококки относили к роду Streptococcus серогруппы D. Согласно последней классификации, более 30 различных видов энтерококков выделены в самостоятельное семейство Enterococcaceae.

Энтерококки представляют собой грамположительные стрепто- или диплококки, являются факультативными анаэробами, неприхотливы к питательным средам, растут в диапазоне температур от 10 до 45 °С. На кровяном агаре образуют мелкие или средние (1–3 мм), белые или сероватые, плоские колонии, иногда с зеленящим гемолизом. В отличие от стафилококков и коринебактерий не образуют каталазу.

По биохимическим свойствам энтерококки разделены на 5 групп. Наиболее часто встречающиеся Enterococcus faecalis (80–90 % всех лабораторных изолятов) и Enterococcus faecium (около 10 %) принадлежат ко второй биохимической группе, представители которой разлагают маннозу и аргинин, но не действуют на сорбозу. Эти два вида энтерококков имеют существенные отличия в спектре антибиотикорезистентности (см. ниже), поэтому идентификация вида имеет важное диагностическое значение. Современно оснащенные микробиологические лаборатории с биохимическими анализаторами или современными тест-системами, разумеется, дифференцируют клинически значимый микроорганизм до вида без промежуточных этапов и долгих размышлений. Но для небольших рутинных клинических лабораторий представленная табл. 1, содержащая дифференциально-диагностические признаки важнейших видов энтерококков, будет, надеюсь, не лишней.

Механизмы и методы определения антибиотикорезистентности

Энтерококки, особенно E.faecium, обладают широким спектром природной (конститутивной; intrinsic) резистентности. Кроме того, они легко приобретают устойчивость ко многим другим антибиотикам.

Табл. 2 демонстрирует существенные различия природной и индуцибельной антибиотикорезистентности E.faecalis и E.faecium. Так, например, резистентность к стрептограминам (хинупристин/дальфопристин) у E.faecalis является природным свойством, а E.faecium способен такую устойчивость приобрести, но может быть и чувствительным. Спектр антибиотиков, которые целесообразно включать в антибиотикограмму, также значительно различается. Отсюда вытекает важность видовой дифференциации этих двух наиболее распространенных видов энтерококков.

Как уже неоднократно подчеркивалось, определение чувствительности к антибиотикам in vitro требует особо тщательной стандартизации. Важнейший справочный материал каждой рутинной лаборатории — это таблицы интерпретации зон подавления роста для агар-диффузионного метода (в мм) или минимальных подавляющих концентраций (МПК, в мг/л) антибиотиков в жидкой среде.

В табл. 3 представлены критерии оценки чувствительности энтерококков к антибиотикам (breakpoint) согласно последним рекомендациям экспертов Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST) [5]. Обращает на себя внимание практическое отсутствие возможности интерпретировать штамм как умеренно чувствительный ко многим антибиотикам. Например, к важнейшему препарату ванкомицину указана единственная граница (breakpoint): 12 мм для дисков или 4 мг/л для МПК. Для дисков: все, что больше или равно, интерпретируется как чувствительность, все, что меньше, — резистентность; для МПК: все, что меньше или равно, интерпретируется как чувствительность, все, что больше, — резистентность. При определении чувствительности к ванкомицину агар-диффузионным методом особое внимание уделяется четкости границы подавления роста. Если зона ингибиции больше 12 мм, но края нечеткие и в зоне наблюдается рост единичных колоний, штамм энтерококков нельзя расценивать как чувствительный и следует подвергнуть дополнительным методам исследования, например генетическому анализу.

Enterococcus faecalis обычно чувствителен к ампициллину, мезлоциллину, пиперациллину и карбапенемам. Особенность действия аминогликозидов заключается в неэффективности монотерапии в связи с наличием природной резистентности низкого уровня (low level). Но в случае подтверждения in vitro чувствительности к высоким дозам (high level) гентамицина или стрептомицина и к пенициллинам стандартным выбором для лечения инфекций, вызванных E.faecalis, включая эндокардиты, являются ампициллин с гентамицином, которые в комбинации обнаруживают синергический эффект.

Enterococcus faecium ко всем вышеперечисленным антибиотикам устойчив. В типичном случае действенны гликопептиды, линезолид, хинупристин/дальфопристин и тигециклин. Природно устойчивы к ванкомицину два довольно редких вида энтерококков: E.gallinarum и E.casseliflavus. E.faecium в последнее время все чаще приобретает устойчивость к тейкопланину и ванкомицину. Описаны единичные штаммы, резистентные к резервным антибиотикам линезолиду и тигециклину.

Несмотря на то, что устойчивость к хинолонам не является конститутивной, действие этой группы антибиотиков настолько непостоянно, что они не рассматриваются как препараты выбора для энтерококков и не включены в таблицы EUCAST-breakpoints. Триметоприм как монопрепарат или в комбинации с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) может быть рекомендован только для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. При этом, если при тестировании in vitro энтерококк не проявляет себя резистентным, в антибиотикограмме он должен быть обозначен как умеренно чувствительный.

Особое значение придается ванкомицин-резистентным энтерококкам. Различают шесть фенотипов резистентности энтерококков к ванкомицину (от Van A до Van G) [1, 2]. Фенотипы Van A и Van В были впервые описаны в 1988 году и имеют наибольшее клиническое значение. Чаще всего встречается тип Van A, который передается плазмидой и характеризуется высокой резистентностью не только к ванкомицину (МПК = 8–1000 мг/л), но и к тейкопланину (МПК = 4–512 мг/л). Энтерококки с индуцибельным Van В фенотипом резистентны к ванкомицину (МПК = 4–512 мг/л), но чувствительны к тейкопланину (МПК = 0,5–1 мг/л). Фенотип Van С кодируется хромосомными генами двух редких видов энтерококков E.gallinarum и E.casseliflavus, характеризуется довольно низким уровнем ванкомицин-резистентности (МПК = 2–32 мг/л) и обладает типично конститутивным свойством, не способен к индукции или передаче. Остальные 3 фенотипа ванкомицин-резистентности (Van D, Van E и Van G) встречаются очень редко, кодируются хромосомными генами и чаще всего чувствительны к тейкопланину.

Излишне говорить, что различные фенотипы резистентности имеют соответствующие генетические маркеры, по которым прослеживают их распространенность и циркуляцию, включая межвидовую передачу генов резистентности. Так, в США был выделен ванкомицин-резистентный Staphylococcus aureus от трех пациентов. В одном из трех случаев была доказана in vivo возможность конъюгативной передачи Van A-гена резистентности от ванкомицин-резистентного E.faecalis (VRE) метициллин-резистентному S.aureus (MRSA) [6].

Распространенность ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE)

Удельный вес ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) является наряду с MRSA индикатором глобального распространения мультирезистентных возбудителей нозокомиальных инфекций.

В США, по данным NNIS, за период с 1998 по 2004 г. ванкомицин-резистентные энтерококки (все виды) были изолированы у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии в 13,9 %, у стационарных больных — в 12 % и у амбулаторных больных — в 4 % случаев инфекций (цит. по [2]).

По сравнению с грамотрицательными возбудителями энтерококки обладают повышенной устойчивостью во внешней среде, включая высыхание и высокие температуры. Это обстоятельство следует учитывать при планировании гигиенических мероприятий в больницах. Кстати, лаборатории по контролю больничной гигиены в Германии, в частности эффективности дезинфекции, обработки белья, посуды и т.д., используют Enterococcus faecium как тест-штамм.

Заключение

Этой статьей мы завершаем цикл, посвященный микроорганизмам из списка ESKAPE, которые, по мнению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA), доставляют клиницистам больше всего проблем, связанных с резистентностью к антибиотикам (Болезни и антибиотики. 2011, № 2; 2012, № 1, № 2).

Разумеется, проблема лабораторной диагностики внутрибольничных инфекций этим не ограничивается, и микробиологу всегда есть о чем рассказать клиницисту. Однако вопросы должен ставить клиницист. В ожидании вопросов остаюсь в вашем распоряжении, Елена Демиховская, доктор медицинских наук, профессор, ведущий микробиолог ведомства здравоохранения федеральной земли Мекленбург — Верхняя Померания, Росток, Германия.

1. Enterokokken mit Vancomycin-Resistenz in deutschen Krankenhaeusern 2008–2009 // RKI. Epid. Bull. — 2010. — 44. — 428-36.

Определение. Классификация

Внутрибольничные инфекции, или нозокомиальные инфекции – это инфекционные заболевания, возникшие у больных, находящихся на лечении в стационаре или в поликлинике, или у персонала, работающего в лечебно-профилактическом учреждении.

Госпитализм – длительное присутствие штаммов патогенных микроорганизмов в стационарах, часто приводящих к вспышкам внутрибольничных инфекций.

Внутрибольничные инфекции удлиняют сроки лечения основного заболевания, утяжеляют общее состояние больных, увеличивают смертность и требуют дополнительных экономических затрат.

К внутрибольничным инфекциям относятся:

образовавшиеся после инъекций абсцессы;
инфекционный гепатит;
циститы и уретриты после цистоскопий и катетеризаций;
кератиты и конъюктивиты;
гнойничковые заболевания;
грибковые заболевания;
трахома;
трихомонадный кольпит;
инфекционные заболевания детей, возникшие после посещения поликлиники.

Собственно внутрибольничные инфекции:

суперинфекции (у заболевшего одним инфекционным заболеванием проявляется еще одно, например, больной гепатитом заболевает дизентерией, больной скарлатиной – сальмонеллезом и т.д.);
сопутствующие инфекции (сепсис у новорожденных, мастит у родильниц, пневмония при коревой инфекции);
перекрестные инфекции, при которых больные заражают друг друга.

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

В зависимости от путей передачи различают следующие внутрибольничные инфекции:

аэрозольные, или воздушно-капельные;
водно-алиментарные;
контактно-инструментальные;
контактно-бытовые;
постинъекционные;
послеродовые;
постоперационные;
посттрансфузионные;
посттравматические и др.

Микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции

Существует более 200 микроорганизмов, вызывающих возникновение внутрибольничных инфекций. Самыми распространенными являются:

грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки, негемолитические стрептококки);
грамотрицательные аэробные бактерии (кишечные палочки, синегнойная палочка, псевдомонады);
анаэробные бактерии (столбнячные и гистологические клостридии, неспорообразующие грамотрицательные бактерии);
вирусы (цитомегаловирусы, аденовирусы, возбудители герпеса);
грибы (актиномицеты, кандида).

Источники, пути и факторы передачи внутрибольничных инфекций

Источники внутрибольничных инфекций: бактерионосители и больные из числа персонала лечебных учреждений. Наибольшую опасность представляют лица, относящиеся к группе длительных носителей и больных стертыми формами.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

Пути и факторы передачи инфекций различны:

контаминированный инструментарий;
белье и постельные принадлежности;
медицинская аппаратура;
загрязненные предметы ухода за больными;
дренажи;
недостаточно обеззараженный перевязочный и шовный материал;
растворы для переливания (кровозамещающие и др. жидкости, кровь);
трансплантаты;
обувь и спецодежда;
дезинфицирующие средства с малой концентрацией активного агента и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций осуществляется с использованием следующих принципов:

Функциональное зонирование планировочными средствами стационара и его подразделений, с созданием зон различной чистоты, изолированных друг от друга.
Необходимо содержать в чистоте все помещения, медицинский и иной инвентарь. Для этого предусмотрена влажная уборка помещений, которая должна осуществляться с применением дезинфицирующих средств и мыльно-содовых растворов 2 раза в сутки. 1 раз в месяц производится протирка оконных стекол (по мере загрязнения, изнутри), 1 раз в 4-6 месяцев – снаружи. Еженедельно в зоне стерильного режима проводится генеральная уборка.
Плановое закрытие не менее 1 раза в году акушерских, хирургических и реанимационных отделений для осуществления тщательной санитарной обработки.
Полная комплектация медицинского персонала комплектами сменной санитарной одежды.
Обязательная санитарная работа перед началом рабочего дня персонала операционного и родильного блока.
Выявление носителей возбудителей внутрибольничной инфекции, заболевших среди медицинского персонала при плановом бактериологическом обследовании.
Для профилактики гнойно-септических инфекций необходимо строгое выполнение стерилизационно-дезинфекционного режима, правил асептики, выполнение требований по использованию защитной одежды, по обработке рук, осуществлению ухода за пациентами.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

1 Внутрибольничные инфекции

1.1 Понятие и история ВБИ

1.2 Этиология и эпидемиология

2 Возбудители госпитальных инфекций и их профилактика

2.1 Возбудители ВБИ в хирургических отделениях

2.2 Возбудители ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии

2.3 Бактерии рода Staphylococcus

2.4 Бактерии рода Pseudomonas

2.5 Бактерии рода Escherichia

2.6 Бактерии рода Candida

2.7 Профилактика внутрибольничных инфекций

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АРО - отделение анестезиологии и реанимации

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГСИ - гнойно-септические инфекции

КДЦ - Краснодарский диагностический Центр

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ХО - хирургическое отделение

ГИ - госпитальная инфекция

ХРИ - хирургические раневые инфекции

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ЭТКП - энтеротоксигенные кишечные палочки

ЭИКП - энтероинвазивные кишечные палочки

ЭПКП — энтеропатогенные кишечные палочки

ЭГКП - энтерогеморрагические кишечные палочки

ЭАггКП - энтероаггрегативные кишечные палочки

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из наиболее острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость.

Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, с лабораторным обследованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). Социальный аспект ущерба населению складывается из нанесения вреда здоровью пострадавшим вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности среди пациентов с ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз выше, чем у лиц без инфекции.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам. При этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.

В настоящее время ВБИ являются одной из значимых причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости ВБИ инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепсисант); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотика внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмо] отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфекта:\ нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутстви контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостьв значительной частотой носительства патогенной микрофлоры (наприме] золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40% частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунну: систему; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативнь вмешательств, широким применением инстументальных методов диагностик и лечения; созданием крупных больничных комплексов со свое специфической экологией - скученностью в стационарах и поликлиника особенностями основного контингента (преимущественно ослабленнь пациенты с иммунодефицитом); нарушением правил асептики и антисептик отклонение от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.

Актуальность проблемы микробной этиологии госпитальных инфекций, связи со сложившейся ситуацией не вызывает сомнения.

Целью работы является - изучение основных возбудителей внутрибольничных инфекций.

В соответствии с поставленной целью необходимо рассмотреть следующие задачи:

рассмотреть основные рода ВБИ;
рассмотреть мероприятия по профилактике ВБИ.

1 Внутрибольничные инфекции

1.1 Понятие и история ВБИ

К ВБИ относятся также случаи заболевания, возникшие не только в результате пребывания пациента в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также на дому. По месту инфицирования различают внесенные, приобретенные и вынесенные из стационара ВБИ ( А.И. Коротяев, С.А. Бабичев, 2008).

Истоки ВБИ уходят корнями в далекое прошлое. Инфекционные заболевания, связанные с различными медицинскими вмешательствами и манипуляциями, возникли после появления людей, занимающихся лечением, а инфекционные заболевания в стационарах - со времени формирования лечебных учреждений и принципов госпитального лечения. Одной из основных (иногда единственной) функцией стационаров вплоть до 19 в. была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков) не выдерживали никакой критики. К примеру, частота раневой инфекции достигала 100%, около 60% ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших е условиях стационара. Несмотря на то, что отдельные эмпирические меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности, проблема ВБИ не решалась вплоть до середины 19 века (Агеев А.К., 1995).

В 1867г. Джозеф Листер впервые высказал мысль о том, что раневые инфекции, широко распространенные в хирургических отделениях и приводящие к высокой смертности, вызывают живые агенты. Позднее идею экзогенного заражения Листер связал с исследованиями Л.Пастера и разработал стройную, теоретически обоснованную систему мер профилактики раневой инфекции (антисептика с элементами асептики). Он подчеркивал важность уничтожения микроорганизмов на объектах окружающей среды, соприкасающихся с раной, и защиты ее от воздуха (Комар В.И., 2006).

Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х годах 20 века, быстро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибиотико-резистентных микроорганизмов, и привела к осознанию комплексного подхода к ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля. Начиная с 80-х годов 20 в. основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспекто! профилактики ВБИ на разработку эпидемиологически безопасных методо! ухода за пациентом. Прогресс в области медицинских технологий и высокие расходы, связанные с возникновением ВБИ, потребовали внедренш современных технологий, качества медицинской помощи, и, начиная примернс с 90-х годов прошлого столетия, активизировались исследования направленные на изучение экономических аспектов проблемы. ВБИ.

1.2 Этиология и эпидемиология

Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. По этиологии ВБИ разделяют на две группы:

- вызванные облигатными патогенными микроорганизмами;

- вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе входящими в состав нормальной микрофлоры человека (Козлов Р.С, 2000).

Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в возникновении ВБИ невелика. Так, в неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм, вызванных этой группой возбудителей: вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, грипп и другие ОРВИ, герпетическая инфекция, острые кишечные вирусные инфекции. Наиболее часто возбудителями ВБИ являются условно-патогенные микробы: золотистый и элидермальный стафилококки, стрептококк, энтерококк, клебсиелла, эшерихии. энтеробактер, протей и др. (Блатун Л.А., 1998).

Особенно велика в этиологии ВБИ роль госпитальных штаммов возбудителей, которые отличаются от негоспитальных высокой патогенностью, полирезистентностью к антибиотикам и химиопреиаратам, более высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды (высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств). Появлению резистентных к антибиотикам штаммов способствует их нерациональное применение.

Этиологическая значимость разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечена тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и снижению роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Однако в конкретных стационарах определенного профиля спектр основных возбудителей ВБИ относительно стабилен. Вид микроорганизмов зависит от определенных факторов: локализации патологического процесса, профиля стационара, состава больных (Воробьева В.Н., 2008).

Источниками госпитальной инфекции могут быть:

- медицинский персонал и носители госпитальных штаммов возбудителей, страдающие некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи), но продолжающие работать;

- больные со стертыми формами заболеваний;

- больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных штаммов стафилококка;

- грудные дети с соматической патологией, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В условиях ЛПУ действуют естественные механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный и гемоконтактный (вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция). Искусственный путь передачи возбудителей в ЛПУ обусловлен нарушением режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, приборов, несоблюдением персоналом правил асептики, введением пациентам инфицированных препаратов крови. Вертикальная передача инфекции от беременной плоду во время внутриутробного развития заслуживает упоминания в связи с тем, что в стационарах могут столкнуться с ее последствиями (например, при приеме родов). При этом важно разграничить внутриутробное инфицирование от заражения новорожденных в самом стационаре,

2 Возбудители госпитальных инфекций и их профилактика

2.1 Возбудители ВБИ в хирургических отделениях

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-И ,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3% (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006).

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного "риска" возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

- наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;

- среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где
риск инфицирования раны является очень высоким;

в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;
до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;
- при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс (Куракин Э.С., 2010).

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем, частота ХРИ в обще хирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обусловливают до 40% послеоперационной летальности (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006).

Таблица 1 - Классификация хирургических ран

Риск развития ХРИ

Неинфицированные п/операционные раны без признаков воспаления

Операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути

Загрязненные (коптаминироваин ые)

Операционные рапы со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого ЖКТ

Операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие ХРИ присутствовали в операционном поле до начала операции

- поверхностные (с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, через которые произведен разрез):

- глубокие (с вовлечением глубоко расположенных мягких тканей - мышц и фасций);

ХРИ полости (органа) - при этом в патологический процесс вовлекаются любые анатомические структуры.

Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирургии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечными палочками. Экзогенное инфицирование - следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и от медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является сипегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров источников является внешняя среда, при стафилококковой этиологии - медицинский персонал и больные (Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., 2006).

Ведущий путь передачи - контактный, факторы передачи - руки персонала и медицинский инструментарий.

Наиболее частые места заражения - операционные и перевязочные; заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 суток и отмечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны).

В последние десятилетия внутрибольничные инфекции становятся все более значимой проблемой здравоохранения, они возникают у 5-10% пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизни больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом это связано с демографическими сдвигами (увеличение числа лиц преклонного возраста) и накопления в популяции лиц повышенного риска (люди с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие имму н о депрессанты).

ВБИ на современном этапе характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей, разнообразными путями их передачи, высокой стойкостью к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам и представляют собой одну из основных причин смертности больных в стационарах различного профиля.

Более всего заболеванию подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией. В крови 7-24% стационарных больных с различной патологией обнаружены маркеры этих инфекций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Агеев А.К. Значение стрептококков в этиологии современных
госпитальных инфекций / А.К. Агеев, М.В. Рогачёв // Клиническая
медицина.-1995-№5.- С.75-79.
Акимкин В.Г. Внутрибольничное инфецирование вирусами В и С;
эпидемиология направление профилактики / В.Г. Акимкин //
Эпидемиология и инфекционные болезни.-2008.-№6.- С.13-17.
Анкирская А.С. Внутри больничная стафилоккоковая инфекция и
фаготипы госпитальных штампов стафилококка / А.С. Анкирская // Жури.
Микробиол., эпидемиол. - 2010.-№10.- С.18-22.
БелобородоваВ.Б. Сепсис/В.Б. Белобородова. -М.: (б/и), 2007.-131 с.
Блатун Л.А. Некоторые аспекты госпитальных инфекций / Л.А. Блатун //
Врач.-1998.-№1.-С.З-5.
Брусина Е.Б. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических
инфекций в хирургических стационарах / Е.В. Брусина, И.П. Рычагов//
Журнал эпидемиология и инфекционные болезни.-2006-№1.- С. 18-21.
Воробьева В.Н. Роль среднего медицинского персонала в обеспечении
эпидемической безопасности в учреждениях здравоохранения при
профилактике внутрибольничной инфекции / В.Н.Воробьева //
Медсестра. - 2008. - №5. - С.7-11.
Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические
рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский. - М.: (б/и), 2008. 78 с.
Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология,
патогенез,профилактика, контроль / Козлов Р.С.// Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - №1, том 2. -
С.16-30.
Комар В. И. Инфекционные болезни и сестринское дело : [учебное
пособие для учащихся специальности "Сестринское дело" учреждений,
обеспечивающих получение среднего специального образования] / В. И. Комар. - Минск: Высшая школа, 2006. - 400 с.
Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология
/ А.И.Коротяев, С.А. Бабичев.-СПб.:(б/и), 2008.-767 с.
Куракин Э.С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за
внутри больничными инфекциями современная альтернатива
неизбежности внутрибольничных инфекций? / Э.С.Куракин //
Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №1. - С.16-20.
Поздеев O.K. Медицинская микробиология: учебник для вузов/ O.K.
Поздеев. - под ред. Акад. РАМН В.И. Покровского. - М.: Геотар-Мед,
-778с.
Руднов В.А. Выбор режимов антибактериальной терапии при
нозокомиальных инфекциях в отделениях реанимации и интенсивной
терапии / В.А. Рудов // Consilium medicum. - 2ОО4.-№3.- С.64-70.
Седов В.И. Внутрибольничная энтерококковая инфекция / В.И. Седов //
Хирургия. - 2003. - №11. -С.86-90.
Селина Н.А. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных
болезней / Н.А. Селина // Медицина. - 2000. -№2.- С.40-42.
Титаренко, Р. В. Сестринское дело при инфекционных болезнях и курсе
ВИЧ-инфекции и эпидемиологии / Р. В. Титаренко// Ростов-на-Дону:
Феникс, 2009. - 608 с.

Нужен файл с работой полностью? Вышли нам несколько своих готовых рефератов или курсовых работ, не выложенных в Интернете (на support@topwork24.ru) и получи файл с этой работой себе на электронную почту бесплатно!

Читайте также: