Воспалительное поражение кишечника дисбактериоз хронический энтерит

ЭНТЕРИТ- воспалительное заболевание слизистой оболочки тонкой кишки.
Энтерит острый. При остром энтерите часто в патологический процесс одновременно вовлекается также желудок (гастроэнтерит) и толстая кишка (гастроэнтероколит).
Этиология, патогенез. Выделяют острые энтериты: 1) инфекционного и вирусного происхождения (с клинической картиной тяжелого энтерита протекают холера, брюшной тиф, сальмонеллезы, иногда грипп и т. д. ); 2) алиментарные (обусловленные перееданием с приемом большого количества острой либо слишком грубой пищи, раздражающих слизистую оболочку приправ, крепких алкогольных напитков); 3) токсические (при отравлениях соединениями мышьяка, сулемой и другими ядами; отравлениях грибами - бледной поганкой, мухоморами, ложными опятами, другими ядовитыми веществами небактериальной природы, которые могут содержаться в пищевых продуктах - косточковых плодах, некоторых рыбных продуктах - печень налима, щуки, икра скумбрии и т. д. ); 4) аллергические (при идиосинкразии к некоторым пищевым продуктам-землянике, яйцам, крабам и т. д. или при аллергической реакции на медикаменты - препараты йода, брома, некоторые сульфаниламиды, антибиотики и т. п. ).
Патогенез обусловлен либо непосредственным действием патологического начала на слизистую оболочку тонкой кишки, либо его гематогенным заносом (микробы, токсины) в кишечные сосуды, а затем повреждающим действием при выделении слизистой оболочкой в просвет кишечника либо вследствие аутоиммунных механизмов. Предрасполагающими моментами к возникновению острого гастроэнтерита являются холодное питье, общее охлаждение организма, полигиповитаминозы, злоупотребление продуктами, богатыми грубой клетчаткой, и другие факторы.
Симптомы, течение. Заболевание может начинаться с местных симптомов - тошноты, рвоты, диареи, выраженного урчания в животе, иногда спастических болей. Затем к ним присоединяются слабость, общее недомогание, холодный пот, лихорадка (температура может достигать 38-39 гр. С и выше), явления общей интоксикации, симптомы сосудистого коллапса. В других случаях общие симптомы появляются первыми, а спустя некоторое время (от получаса до нескольких часов) к ним присоединяются признаки воспалительного поражения тонкой кишки. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области, иногда сильное урчание при пальпации слепой кишки. Отмечается умеренный, реже выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз неинфекцион-ных энтеритов прежде всего проводят с острыми кишечными инфекциями (холерой, брюшным тифом, пищевыми интоксикациями), а также с общими инфекционными и вирусными заболеваниями, которые могут протекать с энтеритным синдромом. Большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Бактериологическое исследование испражнений часто позволяет выделить патогенного возбудителя (при инфекционных острых энтеритах). Детальный расспрос больного облегчает дифференциальную диагностику алиментарных, токсических, аллергических энтеритов.
В легких и среднетяжелых случаях заболевание заканчивается выздоровлением через несколько дней. Тяжелые формы могут осложняться кишечными кровотечениями, некрозом и перфорацией тонкой кишки. При токсических и аллергических энтеритах могут иметь место сопутствующие поражения других органов - сердца, печени, почек и т. д.
Лечение. Больных с тяжелым энтеритом, а также энтеритом токсического происхождения (дальнейшее течение которого определить в первые часы болезни трудно) обязательно госпитализируют. Больных с инфекционными энтеритами госпитализируют в инфекционные больницы. Во всех случаях острого энтерита с целью удаления из желудочно-кишечного тракта токсинов желудок промывают (эондовым или беззондовым способом) слабым раствором натрия гидрокарбоната, дают внутрь слабительное (30 мл касторового масла или 25 г магния сульфата в 100 мл воды). В первые 12- 24 ч назначают голод, рекомендуют обильное питье (кипяченая вода, несладкий чай). При выраженной общей интоксикации назначают п/к или в/в капельные вливания изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин. Внутрь назначают препараты пищеварительных ферментов (абомин, фестал и др. ), а в дальнейшем с целью нормализации кишечной флоры - эн-теросептол, интестопан или же колибактерин, бифудимбак-терин, бификол, лактобактерин. Со 2-го дня заболевания больным разрешают нежирный бульон, протертые каши на воде, сухари; в последующие дни диету расширяют.
Профилактика острых энтеритов заключается в строгом соблюдении правил личной гигиены, употреблении в пищу только тщательно вымытых овощей и фруктов, рациональном питании. Для профилактики токсических энтеритов из пищи исключают продукты, которые могут оказать токсическое действие на организм (неизвестные грибы и т. д. ).
Энтерит хронический. Этиология: 1) систематические алиментарные нарушения, злоупотребление острой пищей и острыми приправами, безрежимное питание; 2)алкоголизм, особенно прием крепких алкогольных напитков и их суррогатов; 3) производственные интоксикации при нарушениях техники безопасности и хронических отравлениях соединениями свинца, ртути, фосфора, мышьяка и др. ; бытовые интоксикации, в частности лекарственные (при злоупотреблении солевыми слабительными, длительном бесконтрольном применении антибиотиков широкого спектра действия, способных вызвать кишечный дисбактериоз и др. ) и эндогенные (при уремии); 4) пищевая аллергия; 5) паразитарные инвазии (лямблиоз и др. ), некоторые кишечные гельминтозы; 6) радиационные поражения (производственные при нарушении техники безопасности и в результате лучевого лечения злокачественных новообразований живота); 7) "сопутствующие" энтериты при длительно протекающих гастритах с секреторной недостаточностью желудка, хронических пакреатитах, колитах.
Патогенез. Наиболее изученные механизмы развития заболевания: 1) непосредственное хроническое повреждающее воздействие этиологического фактора на стенку тонкой кишки (токсическое, раздражающее); 2) длительно существующий дисбактериоз, сопровождающийся раздражением и токсическим действием продуктов ненормального расщепления пищевых веществ под влиянием ферментов необычной кишечной флоры (органические кислоты, альдегиды, индол, скатол, метан, сероводород и др. ), а также бактериальных токсинов на слизистую оболочку кишечной стенки; 3) иммунологические механизмы. В некоторых случаях преимущественно поражается тощая (еюнит) или подвздошная (илеит) кишка.
Симптомы, течение. Боль (если имеет место) обычно носит тупой, редко спастический характер, локализуется в околопупочной области; здесь же нередко отмечается болезненность при пальпации живота и сильном давлении (несколько левее и выше пупка- симптом Поргеса), болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки (по направлению от пупка к правому крестцово-подвздошному сочленению -симптом Штернберга). Боль при сотрясении тела, ходьбе может быть признаком перивисцерита. Урчание и плеск при пальпации слепой кишки - важный признак энтерита (симптом Образцова).
Синдром кишечной Диспепсии проявляется малохарактерными диспепсическими жалобами: ощущением давления, распирания и вздутия живота, особенно после еды, тошнотой, ощущением урчания, переливания в животе и др. , которые возникают в результате нарушения переваривания пищевых веществ в кишечнике, ускорения их пассажа по тонкой кишке, а также нарушения всасывания в кишечнике. Иногда при тяжелом энтерите вскоре после еды возникают слабость, головокружение и другие общие явления, напоминающие демпинг-синдром.
Энтеритный копрологический синдром: частый (до 15- 20 раз в сутки) кашицеобразный, с непереваренными частицами пищи, но без видимой слизи, часто зловонный, с пузырьками газа стул. Характерна полифекалия: общее количество каловых масс за сутки может достигать 1,5-2 кг. Иногда возникают резкие позывы к дефекации вскоре после еды, а после дефекации возникает резкая слабость, сопровождаемая холодным потом, дрожанием рук (еюнальная диарея). В нетяжелых случаях и при отсутствии сопутствующего колита понос может отсутствовать и даже наблюдаться запор. Характерна непереносимость молока: после его приема усиливаются метеоризм, понос. Обострение заболевания вызывают прием острой пищи, содержащей большое количество жиров и углеводов, переедание. Часто имеет место своеобразный желтоватый (золотистый) цвет каловых масс вследствие наличия невосстановленного билирубина и большого количества жира, придающего каловым массам глинистый вид. При микроскопическом исследовании: большое количество остатков непереваренной пищи (лиентерея), капли нейтрального жира (стеаторея), капельки, глыбки и кристаллы жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечные волокна (китаринорея), свободный внеклеточный крахмал (амилорея), большое количество слизи, равномерно перемешанной с каловыми массами.
Синдром недостаточности всасывания проявляется постепенным снижением массы тела больного (в тяжелых случаях вплоть до кахексии), общей слабостью, недомоганием, понижением работоспособности. В крови гипопротеинемия, гопохолестеринемия, обычно уплощается сахарная кривая.
Изучение сахарного профиля при применении дифференцированных углеводных нагрузок позволяет определять преимущественно нарушение полостного переваривания углеводов (при нагрузке крахмалом), пристеночного пищеварения (при нагрузке сахарозой) и процессов всасывания (при нагрузке глюкозой). Проба с d-ксилозой (низкое содержание в крови пентоз через 2 ч после приема больным внутрь d-ксилозы и сниженная экскреция их с мочой) подтверждает нарушение всасывания. Анемия бывает железодефицитной, в ряде случаев В12-дефицитной, но нередко имеет смешанный характер, с нормальным цветовым показателем.
Нередки явления гиповитаминоза (витаминов В1, B2, B6, B12, D, К, А, биотина, фолиевой кислоты); их проявлением могут быть сухость кожи, ангулярные стоматиты, выпадение волос, ломкость ногтей, полиневриты, нарушения сумеречного зрения и т. д.
В крови понижается концентрация ряда ионов, особенно Са, в тяжелых случаях возникают патологическая хрупкость костей и другие признаки гипопаратиреоидизма. Гипофизарная недостаточность проявляется нерезко выраженными явлениями несахарного диабета (полидипсия, полиурия в сочетании с гипоизостенурией), надпочечниковая - нерезко выраженными явлениями аддисонизма (гиперпигментация кожи, особенно закрытых от действия света участков кожных складок ладоней, слизистой рта, а также артериальная и мышечная гипотония). Нарушение функции половых желез у мужчин проявляется импотенцией, у женщин -аменореей.
При тяжелом энтерите наблюдаются дистрофические изменения в сердечной мышце, печени, почках и других органах.
Рентгенологически при хроническом энтерите чаще всего определяется ускоренный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке и неравномерное скопление ее в различных петлях кишки; нередко видны утолщенные отечные складки слизистой оболочки, в тяжелых случаях- их сглаживание вследствие процесса атрофии.
При аспирационной биопсии из верхних отделов тощей кишки наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки, уменьшение размеров ворсинок, уплощение клеток поверхностного эпителия слизистой и его щеточной каймы, в тяжелых стадиях- развитие склеротических изменений.
Течение хронического энтерита прогрессирует постепенно или бурно, в редких случаях (особенно под влиянием лечения и строго выдержанной диеты) наблюдается регрессия симптомов заболевания.
При дифференциальном диагнозе в первую очередь следует исключить алиментарные диспепсии, возникающие вследствие систематического нерационального питания (бродильную, гнилостную, жировую). В этих случаях специальные исследования не показывают нарушений процессов всасывания кишечной стенкой, при аспирационной биопсии не обнаруживается воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки, а перевод больного на рациональное питание без дополнительных лечебных мероприятий обычно быстро устраняет патологические симптомы и нормализует функцию кишечника. В случаях тяжелого энтерита нужно проводить дифференциальную диагностику со спру. Сравнительно редкой формой энтерита является регионарный энтерит (болезнь Крона), который протекает чаще всего с преимущественным поражением подвздошной кишки, лихорадочным состоянием, гипер- альфа (два) и гамма-глобулинемией, прогрессирующим течением. Следует исключить возможность врожденных энзимодефицитных энтеропатий (глютеновой, дисахаридазной и т. д. ) в первую очередь назначением соответствующей диеты, а также пробами с нагрузками различными дисахарами, глиадином и т. д.
Лечение в период обострения проводится в стационаре. Назначают диету № 4-4а, б, в. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белка (130-150 г) в основном животного происхождения (телятина, нежирное говяжье или куриное мясо, рыба, яйца, творог) и легко усвояемых жиров (100-110 г). Исключают тугоплавкие жиры животного происхождения (бараний, свиной); в период обострения процесса количество жиров временно уменьшают до 60-70 г. Количество углеводов в дневном рационе обычное - как при легкой и средней физической нагрузке (около 500-450 г), однако ограничивают продукты, содержащие большое количество клетчатки. Последнее достигается помимо подбора продуктов, тщательной механической обработкой пищи (протертые овощи и фрукты, пюре). При поносах исключают из пищевого рациона чернослив, инжир, капусту, виноград, черный хлеб, свежевыпеченные мучные продукты, орехи, бродильные напитки - пиво, квас. Режим частого (5-6 раз в день) дробного питания; вся пища принимается в теплом виде. В период обострения процесса пища назначаются в механически щадящем виде - в виде слизистых отваров, супов, протертых каш, пюре, паровых котлет, суфле и т. д. При поносах хороший эффект оказывает систематический прием ацидофильного молока (по 100-200 г 3-4 раза в день) и несладких соков и киселей из фруктов и ягод, содержащих дубильные вещества (черника, черная смородина, гранаты, груши и др. ). При явлениях авитаминоза назначают витамины, в первую очередь В1, В2, В6, В12, фолиевую кислоту, витамин А, при геморрагических явлениях - витамин К (викасол). Особенно полезны комплексные витаминные препараты: пангексавит, декамевит, ундевит и др.
Антибиотики широкого спектра действий при хроническом энтерите не находят большого применения из-за опасности дисбактериоза. Чаще назначают колибактерин, бифидумбактерин, бификол и особенно производные оксихинолина: энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексазу. Препараты пищеварительных ферментов (желудочный сок и аналогичные лекарственные сродства, панкреатин, фестал, холензим, або-мин и др. ) показаны при преимущественном нарушении полостного внутрикишечного пищеварения.
В период обострения процесса, особенно сопровождающегося поносом, показано пероральное применение вяжущих и обволакивающих средств (нитрат висмута основного, танальбин, теальбин, отвары корневища или корней змеевика, кровохлебки, лапчатки - 4,0 - 15,0:200,0 или настоев цветов пижмы, травы зверобоя, шишек ольхи и др. - 10,0- 30,0:200,0 по 1 столовой ложке 5-6 раз в день).
При тяжелых энтеритах с явлениями недостаточности всасывания назначают повторно внутривенно вливания плазмы, белковых гидролизатов (аминопептид, гидролизат казеина, аминокровин и др. ) -1 л/сут; в более легких случаях их вводят через нитрагастральный зонд капельно. Полезно назначение анаболических стероидных гормонов (метандростенолона по 0,005-0,01 г 1-2 раза в день перорально или ретаболила 0,025-0,05 г 1 раз в 1-3 нед в/м). Лечение сопутствующего малокровия см. Анемии.
Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, диатермия, индуктотермия и т. д. Курортное лечение в санаториях Жепезноводска, Ессентуков, Пятигорска, Миргорода, Боржоми. В тяжелых случаях хронического энтерита показано трудоустройство больных и перевод на инвалидность.
Профилактика заключается в предотвращении действия тех факторов, которые способны вызвать хронический энтерит. Необходимо своевременное лечение острых и подострых энтеритов и диспансеризация больных хроническим энтеритом с цепью профилактики рецидивов болезни и возникновения возможных осложнений.

ВНИМАНИЕ .
Информация, полученная здесь, является справочной. Вопросы определения диагноза и применения лекарственных средств требуют консультации с Вашим лечащим врачом.

Профессор кафедры пропедевтики внутренних бопезней Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Евгений Симонович Рысс

Знаете ли Вы, что:

Среди причин временной утраты трудоспособности болезни органов пищеварения занимают четвертое место после болезней органов дыхания, травм и сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают пятое место среди причин инвалидности и составляют 2.3% причин первичной инвалидности.

Среди причин смерти (стандартный показатель по возрасту) заболевания органов пищеварения занимают пятое место и составляют в структуре смертности 5%.

Обсуждая сегодня проблемы, связанные с патологией тонкой кишки, следует, прежде всего, учесть пересмотр многих традиционных, годами складывавшихся, представлений, связанных с происхождением и сущностью различных заболеваний этой группы.

Между острыми и хроническими энтеритами, без сомнения, существует резкая грань.
Острые энтериты - инфекционные заболевания, чаще всего, результат пищевых отравлений ("болезнь грязных рук") протекающих в форме гастроэнтерита с признаками общей интоксикации, лихорадкой и выраженной диареей. В качестве возбудителей такого гастроэнтерита рассматриваются микробные агенты: сальмонеллы, микропаратифозная группа, вибрион холеры, кишечная патология и др.

Хронические энтериты являются сборной группой заболеваний с далеко неоднозначным патогенезом, многие моменты которого остаются неясными и по сей день. В настоящее время хронический энтерит рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого придается значение алиментарным вредностям, бактериальной и протозойной инфекциям, иммунным нарушениям. У здоровых людей тонкая кишка обычно стерильна, при развитии же хронического энтерита в ее дистальных отделах имеет место бактериальная заселенность, которая, однако, реализует свое патогенное действие лишь на фоне местных и общих предпосылок. Среди подобных предпосылок ведущую роль играет иммунный дефицит. В зарубежной литературе сходное по клинике с хроническим энтеритом заболевание описывается как "синдром бактериальной заселенности (колонизации) тонкой кишки".

С современных позиций хронический энтерит рассматривается скорее как "энтеропатия", с преимущественно дистрофическими дегенеративными, а в последствии и атрофическими изменениями тонкой кишки. Сам термин "хронический энтерит" во многом условен и не отражает сущности патологических изменений тонкой кишки, где менее всего представлены воспалительные нарушения как таковые. При этом гистологически, наряду с весьма умеренной воспалительной инфильтрацией, обнаруживается отечность ворсинок, укорочение части из них, уплощение поверхности эпителия со сглаженностью границ между остальными клетками. Как правило, со временем развивается атрофия слизистой оболочки, она истончается, происходит уплощение ворсинок и на большем или меньшем протяжении они вообще отсутствуют. Такую кишку образно называют "лысой". При электронной микроскопии выявляется недостаточная зрелость энтероцитов, как следствие нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки.

Знаете ли Вы, что:
• В 1896 году В.П. Образцов предложил разделять воспалительные процессы в кишечнике на колиты и энтериты, описал их основные дифференциально-диагностические критерии.

С практических позиций важно подчеркнуть, что постановка диагноза "хронический энтерит" бывает крайне затруднительна из-за отсутствия значимых диагностических (маркерных) признаков. Клинически это заболевание почти неотличимо от группы "интестинальных энзимопатий", сущность которых определяется недостатком или нарушением структуры тех или иных кишечных ферментов, участвующих в процессах пищеварения.

Самая распространенная "интестиальная энзимопатия" - лактазная недостаточность, сопровождающаяся полной непереносимостью пациентами молока, а иногда и молочных продуктов. Их употребление в пищу даже в небольших количествах сопровождается метеоризмом и диареей.

Особое место среди интестинальных энзимопатий занимает глютеновая энтеропатия, связанная с непереносимостью содержащих глютен (клейковину) злаков: пшеницы, ячменя, ржи и овса. Своевременное полное исключение их из пищи (до развития выраженной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки) ведет к редукции основных проявлений болезни. При этом рекомендуется специальная аглютеновая диета, лишенная мучных продуктов. Хлеб в таком случае заменяется крахмальными лепешками. Генез глютеновой энтеропатии, которую нередко называют целиакией взрослых, остается во многом неясным. Принято считать, что токсический эффект на кишку оказывает входящий в состав глютена хлебных злаков - глиадин. Предполагается, что это действие реализуется с участием иммунных механизмов. Морфологические изменения в кишечнике в основном, сводятся к атрофии слизистой оболочки. Атрофия обычно начинается в толстой кишке, а затем распространяется и на подвздошную. Постоянное соблюдение аглютеновой диеты постепенно приводит к нормализации морфологических изменений тонкой кишки и полному обратному развитию клинических проявлений заболевания, которое может встретиться в любом возрасте. Малейшее отклонение от аглютеновой диеты чревато рецидивом заболевания.

Практическим врачам мало известно заболевание, протекающее со всеми клиническими симптомами хронического энтерита, но в сочетании со многими признаками системного заболевания. Это - болезнь Уиппла или "кишечный коллагеноз". При этом на фоне диареи, резкого общего похудания отмечается лихорадка неправильного типа, лимфоаденопатия, полиартралгии, различные кожные высыпания. Болезнь Уиппла относится к редко встречающимся формам кишечной патологии. В тканях кишечника выявляются включения PAS-положительных глюкопротеидов, которыми "нафаршированы" макрофаги, и бактерии, относящиеся к анаэробным коринобактериям, гемолитическим стрептококкам, бактероидам. Попытки воспроизведения болезни Уиппла путем инфицирования животных указанными микроорганизмами оказались безуспешными. По-видимому, в развитии данного заболевания имеют значение иммунологические нарушения в сочетании с инфекционным фактором. Диагноз может быть установлен только после биопсии слизистой кишки и специального бактериологического исследования.

Для всех хронических поражений тонкой кишки характерно сочетание местного и общего энтерального синдромов. Развитие местного энтерального синдрома обусловлено нарушениями двигательной функции тонкой кишки (ее дискинезией), а также расстройствами полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения сформированием бродильной и реже гнилостной диспепсии. К типичным проявлениям "местного энтерального синдрома" относится частая диарея (3-5 раз в сутки), которая возникает, как правило, во второй половине дня. Стул - жидкий, реже кашицеобразный, обильный (полифекалия), пенистый, желтовато-зеленого цвета (за счет нередуцированного билирубина и биливердина), иногда видны частицы непереваренной пище, чаще овощей (лиенторея). При анализе копрограммы наблюдаются нарушения, связанные с ферментативной недостаточностью и нарушением всасывания. Чаще всего устанавливается так называемый полный энтеральный синдром: стеаторея, креаторея, амилорея в сочетании с иодофильной флорой. Стеаторея своеобразна, характеризуется наличием нейтрального жира, жирных кислот и их солей - мыл. Отсюда старое обозначение хронического энтерита - "мыльная диспепсия". Энтеральный синдром может быть и неполным.

Общий энтеральный синдром обусловлен проникновением в кровь из просвета тонкой кишки токсических веществ в результате повышенной проницаемости истонченной слизистой оболочки и кишечного дисбактериоза. Кроме того, при этом резко снижается всасывание витаминов и минеральных веществ, а также конечных продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов. Возникает "энтеральная недостаточность" или "синдром нарушенного всасывания и пищеварения".

Главными симптомами этого синдрома являются значительная потеря массы тела, полигиповитаминоз, гипохромная анемия, гипопротеинемия с гипоальбуминемией и "голодными" отеками, разнообразные трофические расстройства. Распространенные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, особенно атрофические, ведут к снижению выработки ферментов, нарушениям их транслокации на поверхность щеточной каймы энтероцитов. Это сопровождается снижением кишечного пищеварения, развивается уже рассмотренный выше энтеральный синдром. Снижение всасывания основных составляющих пищи и воды, а также чрезмерная секреция последней в просвет тонкой кишки приводит к увеличению объема ее содержимого и каловых масс - полифекации. Это дополняется патологическим образованием метана и летучих жирных кислот, связанных с дисбактериозом, что вызывает, с одной стороны, метеоризм, а с другой - тупые, ноющие боли вокруг пупка дистензионного характера. Справедливости ради следует отметить относительную редкость развития болей у подобных больных.

Синдром нарушенного всасывания и пищеварения со временем приводит к резкой слабости, адинамии, артериальной гипотонии, разнообразным нейромышечным расстройствам, которые во многом обусловлены дисэлектролитными сдвигами, эксикозом, полигиповитаминозом и белковым дефицитом. В центре синдрома, безусловно, находится диарея, устранение которой сопровождается четким клиническим улучшением, но добиться решения этой главной задачи оказывается достаточно трудно, а подчас и невозможно даже для опытного врача.

Нет сомнения в том, что разграничение местного и общего энтерального синдромов является в значительной мере условным и вызвано тем, что последний обычно трансформируется в синдром нарушенного всасывания и пищеварения, который требует принципиально иных лечебных подходов.

При объективном исследовании любого больного развернутой энтеропатией обращает на себя внимание истощение, снижение тургора, сухой, шершавый, ярко-красный язык, обусловленный гиповитаминозом группы В и обезвоживанием. При пальпации отмечается болезненность вокруг пупка на фоне метеоризма и у 20-25% больных положительный симптом В.П. Образцова ("шум песка" в слепой кишке).

Настоящее сообщение ставило своей главной целью привлечь внимание врачей к сложной в диагностическом плане проблеме "энтеропатий". Современные представления в этой области далеко ушли от традиционного разграничения острого и хронического энтерита. Последний является одной из форм семейства "энтеропатий", которые, как правило, приводят к тяжелым расстройствам пищеварения и всасывания в тонкой кишке и общим обменным нарушениям. В их формировании принимают участие генетические, иммунологические, инфекционные и пока неустановленные факторы. По-видимому, в повседневной практике достаточно ограничиться констатацией "общего энтерального синдрома" и энтеральной недостаточности, установление же нозологического диагноза оказывается далеко не всегда осуществимым, но это не должно существенно отражаться на тактике ведения такого рада больных, терапия которых чаще всего носит симптоматический характер.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вялов С.С.

В статье обсуждаются вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний тонкого кишечника, дифференциальный диагноз. Существуют практические трудности в диагностике патологии тонкой кишки. Необходим рутинный скрининг патологии кишечника у пациентов с сохраняющейся симптоматикой. Для выявления воспалительных заболеваний кишечника целесообразно использовать кальпротектин , пассаж бария и капсульную эндоскопию .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Вялов С.С.

Inflammatory diseases of the small intestine: undifferentiated and undifferentiable enteritis and enterocolitis

The article discusses the diagnosis and treatment of inflammatory diseases of the small intestine, the differential diagnosis . There are practical difficulties in the diagnosis of pathology of the small intestine. Required routine screening of the intestinal pathology in patients with persistent symptoms. To identify inflammatory bowel disease it is advisable to use calprotectin , the passage of barium and capsule endoscopy .

Воспалительные заболевания тонкого кишечника: недифференцированные и недифференцируемые энтерит и энтероколит

В статье обсуждаются вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний тонкого кишечника, дифференциальный диагноз. Существуют практические трудности в диагностике патологии тонкой кишки. Необходим рутинный скрининг патологии кишечника у пациентов с сохраняющейся симптоматикой. Для выявления воспалительных заболеваний кишечника целесообразно использовать кальпротектин, пассаж бария и капсульную эндоскопию.

Ключевые слова: диагностика, колит, энтерит, диарея, кальпротектин, эндоскопия.

Для цитирования: Вялов С.С. Воспалительные заболевания тонкого кишечника: недифференцированные и недифференцируемые энтерит и энтероколит. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 14-18. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.14-18

Inflammatory diseases of the small intestine: undifferentiated and undifferentiable enteritis and enterocolitis

People's Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6 svialov@mail.ru

The article discusses the diagnosis and treatment of inflammatory diseases of the small intestine, the differential diagnosis. There are practical difficulties in the diagnosis of pathology of the small intestine. Required routine screening of the intestinal pathology in patients with persistent symptoms. To identify inflammatory bowel disease it is advisable to use calprotectin, the passage of barium and capsule endoscopy. Key words: diagnosis, colitis, enteritis, diarrhea, calprotectin, endoscopy.

For citation: Vialov S.S. Inflammatory diseases of the small intestine: undifferentiated and undifferentiable enteritis and enterocolitis. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 14-18. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.14-18

Целью данного обзора являются изучение доступных методов диагностики патологии тонкого кишечника и выработка тактики ведения пациентов с выявленными заболеваниями.

Этиологический фактор: основные причины энтероколитов

Среди основных причин, приводящих к развитию патологии тонкой кишки, с клинической точки зрения целесообразно выделить несколько групп (рис. 1). Инфекционные процессы, к которым можно отнести острые кишечные вирусные инфекции и кишечные инфекции неясной этиологии, чаще являются триггерным (пусковым) звеном в развитии патологии тонкой кишки. Они запускают каскад нарушений моторики и за счет действия на чувствительные нервные окончания вызывают висцеральную гиперчувствительность и постинфекционный синдром раздраженного кишечника (СРК). Именно постинфекционное раздражение зачастую маскирует развитие воспалительного процесса в кишечнике. То же можно сказать и о бактериальных инфекциях, и синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке 3.

Большинство коморбидных пациентов и кардиологических больных по результатам исследований имеют НПВП-ассоциированную патологию тонкого кишечника. В особенности это касается пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту в кишечнорастворимой оболочке. Данная форма выпуска ацетилсалициловой кислоты способствует более агрессивному местному действию именно на тонкую кишку, что провоцирует развитие энтеропатии с образованием эрозивно-язвенного повреждения с развитием воспалительного процесса [5, 6].

Специфической категорией пациентов являются пациенты с болезнью Крона с поражением тонкого кишечника. В отношении этих больных невозможно однозначно определить этиологический фактор, поскольку генез данного заболевания полностью не изучен.

Рис. 1. Дифференциальный диагноз при подозрении воспалительных заболеваний тонкой кишки.

Воспаление Энтерит Болезнь Крона

Боли Метеоризм Нарушение стула

Инфекции Синдром избыточного бактериального роста Паразитарные инвазии

Мальабсорбция: панкреатическая, кишечная

жалобы, симптомы и осмотр живота

Симптоматика поражения тонкого кишечника является абсолютно неспецифической, поэтому не может быть использована как отправная точка в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Появление локализованных или нелокализованных дискомфортных ощущений и болей в животе может являться симптомом как воспалительного заболевания, инфекционного процесса, так и СРК. Метеоризм, газообразование и, как результат, ощущение распирания и вздутие живота могут являться симптомами любой патологии тонкого и толстого кишечника, включая СРК или избыточный бактериальный рост 9.

Объективным ориентиром могут служить данные осмотра живота, выявляющие болезненность при пальпации в проекции проксимальных или дистальных отделов тонкого кишечника. Также полезным может быть полипозиционный осмотр живота в положении на правом боку и на левом боку, приводящий к перемещению газообразных веществ в кишечнике [10, 11].

Лабораторная диагностика: анализы кала и кальпротектин

торики (вероятно, вследствие воспалительного процесса или раздражения кишки), либо мальабсорбции. Определение панкреатической эластазы в кале позволяет исключить или подтвердить наличие панкреатической мальаб-сорбции [14, 15].

Наличие скрытой крови подтверждает необходимость проведения инструментального исследования. Однако следует помнить о двух методах определения скрытой крови в кале: химическом (требующем подготовки) и им-муногистохимическом, дающем более достоверный результат [16].

Новые маркеры воспаления в кишечнике пока еще не получили повсеместного распространения и имеют большую стоимость в сравнении с копрограммой, но и более информативны. Сегодня более доступным для определения является фекальный кальпротектин - вещество, выделяющееся из нейтрофилов в тонкой и толстой кишке при наличии воспаления. Количественное определение в кале кальпротектина позволяет разделить пациентов на две группы: с подозрением на воспаление кишки и без подозрения на воспаление, причем вне зависимости от отдела кишечника. Рекомендовано рутинное использование кальпротектина для скрининга патологии кишечника. Также возможно использование кальпротектина для контроля лечения при изначально повышенных значениях показателя. Необходимо помнить о возможном ложном отрицательном результате анализа, что не отменяет проведения эндоскопического обследования кишки при наличии сомнений в диагнозе [17].

Диагностический поиск: капсульная эндоскопия и пассаж бария

По причине сложностей в диагностике и визуализации патологии тонкой кишки на этапе поиска патологии необходимо прибегать к этапности диагностического процесса. Первичную диагностику возможно осуществить при помощи гастроскопии и колоноскопии. Гастроскопия позволяет осмотреть нижние отделы двенадцатиперстной кишки и незначительный объем начальных отделов тонкого кишечника, ориентируясь на косвенные признаки воспаления, атрофии или избыточного бактериального

роста. Колоноскопия, выполненная под медикаментозной седацией, позволяет осмотреть тонкую кишку до первого дистального изгиба на протяжении 10-15 см. Эндоскопическое обследование позволяет взять биопсийный материал для проведения гистологического исследования, что в данном контексте является основной целью обследования 19.

Поскольку диагностика патологии кишечника затруднена, часть пациентов с отсутствием патологии на колоно-скопии получают диагноз СРК. Длительное наблюдение данных пациентов никто не проводил. Крайне низкая частота патологии тонкого кишечника может свидетельствовать о низком качестве обследования пациентов, а возрастающая частота диагноза СРК без достаточного подтверждения отсутствия патологии вызывает сомнения.

Альтернативой энтероскопии может выступать капсуль-ная эндоскопия, позволяющая провести визуальный осмотр всех отделов тонкой кишки. Однако методика не позволяет провести забор биопсийного материала для гистологического исследования. Тем не менее спектр выявляемой патологии широк: воспалительные заболевания, эрозии, язвы, атрофические процессы, образования, полипы, стриктуры и дивертикулы [21, 22].

Ввиду сложностей в выявлении патологии, проведении дифференциального диагноза постановка окончательного диагноза у большинства пациентов затруднена. Пациентам с неустановленным окончательным диагнозом рекомендуется классифицировать патологию как К52.9 - недифференцированный энтерит/энтероколит.

После проведения полного обследования или завершения отдельных этапов диагностического поиска зачастую не удается дифференцировать воспаление как специфическое или соответствующее определенной нозологии. В таком случае можно рекомендовать классифицировать заболевание как К52.8 - недифференцируемый энтерит/энтероколит (рис. 2).

Ранее проводила обследования по назначению врачей и самостоятельно 3 мес назад. Результаты колоноскопии:

Рис. 2. Тактика обследования при подозрении на воспалительный процесс тонкой кишки.

К52.9. - Недифференцированный энтерит/энтероколит