Внутриутробная инфекция повышенный билирубин

Цель исследования: выяснить воздействие тимеросала и гидроокиси алюминия, содержащихся в вакцине на печень и желчные пути.

Материал и методы исследования

Анализ научных публикаций.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено исследование в Карелии [1] о причинах затяжных желтухах у новорожденных после вакцинации против гапатита В. С этой целью был проведён анализ амбулаторных 100 карт не вакцинированных в роддоме (1999) и 100 новорожденных вакцинированных в роддоме (2005). Из исследования исключили недоношенных детей, детей с гемолитической болезнью новорожденных, перинатальной энцефалопатией, задержкой внутриутробного развития, подтвержденной внутриутробной инфекцией – ЦМВ, токсоплазмоз и так далее. Всего физиологических желтух в 1999 г. зарегистрировано 26%, в 2005 г. – 56%. Высокие цифры билирубина до 2-х месяцев – у 20% исследуемых в 1999 г. – 20%, в 2005 г. – у 80%. УЗИ сделано у 22% , у 80% – без патологии, у 20% – умеренная гепатомегалия. Достоверно было доказано влияние вакцинации против гепатита В в роддоме на увеличение затяжных желтух у новорождённых. Выявлена сильная положительная корреляция – 0,7.

О появлении желтух после вакцинации против гепатита B имеются сообщения в VAERS – электронная система сообщений о побочных эффектах вакцин, созданная в 1990 г. для компенсации за ущерб, нанесенный прививками. В 1990-2002 гг. зарегистрировано 38600 осложнений, 3115 новорожденным потребовалось госпитализация, у 224 новорожденных развилась желтуха [2].

Следовательно, причиной развития затяжных желтух у новорожденных после вакцинации от гепатита возможно за счет выпадения нерастворимых комплексов в желчных путях, что приводит к нарушению выведения коньюгированного билирубина. Возможно также токсическое повреждение печеночных клеток (официальная инструкция Эувакс одним из осложнений вакцинации может быть транзиторное повышение трансаминаз). Повышение трансаминаз – это цитолиз печеночных клеток [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. При длительно протекающих холестазах возможно развитие перипортального фиброза с воспалительной инфильтрацией портальных пространств [3, с. 235-276].

1. Причиной развития затяжных желтух у новорожденных после вакцинации против гепатита В возможно за счет образования внутриканальцевых нерастворимых комплексов, приводящих к нарушению выведения конъюгированного билирубина, а так же токсическое повреждение печеночных клеток.

2. Нельзя вводить токсическое вещество через 12 часов после рождения, так как системы дезинтоксикации работают не в полном объеме. Нервная и иммунная системы еще незрелые, рост и развитие нейронов происходит в основном в течение первых шести месяцев. После введения тимеросала происходит дегенерация и гибель нейронов при низких наномолярных дозах тимеросала [5]. У новорожденных общая незрелость регуляторных механизмов проявляется в нестабильности и изменчивости мозгового кровотока. На протяжении всего грудного возраста отмечается наиболее высокие показатели интенсивности кровоснабжения мозга. Это явление связано с особенно высокими в это время метаболическими потребностями мозга. Более энергоемкими оказываются те этапы онтогенеза, когда скорость роста снижается, а в органах и тканях происходят существенные качественные изменения, обусловленные процессами клеточных дифференцировок (особенно в мозге), резко увеличивается содержание митохондрий, а, следовательно, усиливается окислительный обмен и теплопродукция. Биологический смысл этого явления состоит в том, что в процессе клеточной дифференцировки образуются новые структуры, новые белки и другие крупные молекулы, которые раньше клетка производить не умела. Следовательно, ростовой процесс новорожденных требует особых энергетических затрат. Интенсивность окислительных процессов в печени выше, чем во всех других тканях организма. Однако токсическое повреждение печеночных клеток, как последствие патологической желтухи, у новорожденных приводит к отставанию в развитии.

4. Вакцинацию против гепатита В через 12 часов после рождения должны получать новорожденные из группы риска – если мать больна гепатитом В.

5. Диагностика желтух в неонатальном возрасте весьма затруднительна. За детьми, перенесшими затяжные желтухи, необходимо долгосрочное наблюдение.

Желтуха новорожденного. Опасно или нет? Как лечить желтушку?

Кожа новорожденного вдруг начала желтеть? В чем же причина и стоит ли беспокоится? Возможно ли, что такая желтуха - признак поражения печени?

Итак, что же такое желтушка новорожденных?

Желтушка новорожденных (желтуха, иктеричность – от лат. ikteros – желтуха) – общепринятый термин для обозначения процесса окрашивания у младенцев кожных покровов, слизистых оболочек, а также белков глаз (склер) в желтый цвет.

Однако не всегда жёлтый цвет кожи так уж и безобиден. Желтушность порой, это признак опасного состояния, угрозы здоровью и даже жизни малыша.

При увеличении уровня билирубина надолго и/или до высоких цифр, развивается ядерная желтуха — тяжелое осложнение любой желтухи новорождённых.

Пигмент токсичен и поражает нервную ткань. Негативное воздействие пигмента на ребенка: может привести к неврологическим расстройствам, нарушению становления речи, отставанию в физическом или умственном развитии, слепоте или глухоте.

В группе риска дети:

● П еренёсшие внутриутробную инфекцию

● Р одовую гипоксию

● Р одовую асфиксию

Иными причинами возникновения желтухи у малыша могут быть следующие факторы:

● Р еакция на грудное молоко матери;

● Р еакция на лекарственные препараты;

● Р азличные инфекции матери и младенца;

● Р одовые травмы;

● С ахарный диабет у матери;

● В рожденный гепатит и прочее.

Желтуха у новорожденных делится на два вида

(зависит от того, насколько повышен билирубин):

● П атологическая (ядерная, механическая, гемолитическая болезнь)

Определить тип желтушки поможет врач-педиатр

Физиологическая желтуха у новорожденных

Самый распространенный вид желтушки у малышей. Не представляет большой опасности, но требует контроля и проведения фототерапии при помощи лампы.

Проявляется примерно у 65% малышей как легкое пожелтение кожи практически сразу после рождения – на 2-3 день.

Доношенным здоровым малышам физиологическая желтуха не так страшна, они могут выздороветь и самостоятельно. Недоношенным и болезненным новорожденным для лечения желтушки назначают прохождение фототерапии, помогающей организму снизить уровень билирубина и развиваться полноценно.

Патологическая желтуха у новорожденных

Патологическая желтушка у малышей появляется в среднем на 2-3 неделе после рождения. В период протекания патологической желтухи у младенца наблюдаются следующие симптомы:

● П овышение температуры;

● П родолжительная сонливость;

● П олный или частичный отказ от еды;

● С ильное срыгивание;

● П отемнение мочи/обесцвечивание кала.

Уровень билирубина в крови малютки в этот момент значительно превышает допустимую норму, поэтому консультация врача-педиатра, а также сдача анализов обязательны.

Ядерная желтуха

При повышенном уровне билирубина в крови малютки возможно его проникновение в мозг, что приводит к разрушению нервных клеток. Ядерная желтуха встречается у деток ТОЛЬКО в первые дни после рождения. После 5-го, а тем более после 10-го дня от рождения, ядерной желтухи практически не бывает.

Проявление ядерной желтухи происходит при тяжелых неврологических расстройствах. Ее сопровождают:

● О тсутствие аппетита;

● З апрокидывание головки;

● М онотонный крик;

● П овышение тонуса мышц;

● О тсутствие рефлексов и прочее.

При подобном осложнении ребенок нуждается в неотложной медицинской помощи!

Механическая желтуха

Данный вид возникает при нарушениях оттока желчи из организма новорожденного.
Причиной этому могут являться:

киста желчного протока;
кольцевидная поджелудочная железа;
недоразвитость желчных ходов.

Состояние ребеночка в этот момент может стать критичным, требующим неотложного хирургического вмешательства – операции по освобождению желчного протока.

Гемолитическая болезнь

Проявляется с первых часов жизни малыша.

Внешними признаками болезни являются:

пожелтение кожных покровов и белков глаз (склер);
отечность (самая тяжелая форма болезни);
врожденная анемия.

Причиной гемолитической болезни является несовместимость крови матери и малыша по резус-фактору – возникает резус-конфликт. В таком случае необходимо обменное переливание крови (замена 70-80% всей крови малыша). Помимо этого врач для лечения прописывает прием определенных лекарственных препаратов, способных нормализовать состояние ребенка.

Последствия желтухи

В большинстве случаев физиологическая желтуха проходит абсолютно бесследно, не причиняя ребенку никакого вреда. Последствия могут развиваться только после патологических форм желтушки – при недостаточном либо неправильном лечении. В таких случаях дети могут отставать в развитии, получить серьезные повреждения нервной системы.

Дети, перенесшие любую из форм патологической желтухи, в обязательном порядке должны наблюдаться у врача-педиатра и детского невролога!

Клиника ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ предлагает услугу аренды специальной лампы для фототерапии, которая используется для лечения желтушки у новорожденных в домашних условиях. Учитывая необходимость особого ухода, заботы о новорожденном, мобильный аппарат позволяет снизить уровень билирубина без нарушения режима дня младенца. В отличие от традиционного оборудования, современная техника имеет множество преимуществ:

Б езопасность для жизни и здоровья малыша: комбинация зеленого и синего лучей предотвращает перегрев тела, а также не оказывает негативного влияния на глаза ребенка;

К омпактность и мобильность: аппарат весит не более трех килограмм и обладает эргономичной фиброоптической подушкой, что позволяет транспортировать технику в домашних условиях;

П ростота в использовании: фотолампа имеет таймер и термостат безопасности, поэтому автоматически контролирует длительность процедуры и интенсивность излучения!

Все разрешения и сертификаты ;

Бесплатная доставка по Екатеринбургу! Возможна доставка по всей Свердловской области.

Основанием для использования фотолампы является рекомендация педиатра. Во время индивидуальной консультации врач определит интенсивность, длительность, а также установит схему процедур.

Кроме этого, родители малыша могут заказать экспресс тест по замеру уровня билирубина с выездом на дом. Медицинский специалист поможет родителям правильно установить и использовать лампу.

ВНИМАНИЕ! АКЦИЯ: Выезд врача педиатра с замером уровня билирубина в Екатеринбурге по специальной цене всего 1900р.!

Что такое билирубин

Какие анализы надо сдать для проверки билирубина

- Самый точный способ определить уровень билирубина в крови – это биохимический анализ крови. Именно его назначит врач, если заподозрит развитие патологической желтухи, - говорит Анна Левадная, педиатр, кандидат медицинских наук, автор блога в Инстаграме о педиатрии. - Также существует чрезкожный тест – специальный прибор, который определяет через кожу примерный уровень билирубина в крови. Такой тест самый быстрый, но очень приблизительный, поэтому его используют как вспомогательный.

Но для того, чтобы отличить нормальную физиологическую желтуху от патологической, помимо показателя уровня общего билирубина в крови, врач должен учитывать и другие факторы, поэтому новорожденному могут быть назначены дополнительные анализы. Например, проверить уровень гемоглобина и эритроцитов. При физиологической желтухе эти значения остаются в норме. Также учитывается уровень прямого и непрямого билирубина в крови. При физиологической желтухе прямой билирубин составляет менее 20 процентов.

Норма билирубина у новорожденных

- Повышение уровня билирубина в крови отмечается почти у всех новорожденных в первые 3-4 дня жизни, - говорит Анна Левадная. - Примерно у половины доношенных и почти всех недоношенных детей это сопровождается окрашиванием кожи в желтушный цвет. Это заметно глазу, если уровень билирубина в крови выше примерно 68 мкмоль\л. При физиологической желтухе у доношенных детей общий билирубин составляет менее 256 мкмоль\л, у недоношенных - менее 171 мкмоль\л. Если эти цифры выше, а также есть ряд других признаков, например, более раннее появление и длительное нарастание желтухи, темная моча и обесцвеченный стул, анемия, то требуются дополнительные обследования.

Если говорить о норме билирубина в крови у новорожденного (доношенного), то следует ориентироваться на такие показатели.

Повышенный билирубин у новорожденных

Чем опасен

Как привести в норму

При физиологической желтухе, когда уровень билирубина превышен незначительно, ребенок хорошо себя чувствует, никаких мер по его снижению принимать не нужно. Уровень билирубина постепенно нормализуется, как правило, это происходит к концу первого месяца жизни.

Если речь идет о более серьезном состоянии, когда уровень билирубина в крови новорожденного выше 256 мкмоль/л, требуются дополнительные обследования и обязательное лечение.

- Современный метод снижения билирубина – это фототерапия, - говорит Анна Левадная. – Ее длительность и интенсивность зависят от массы тела ребенка при рождении, а также насколько превышены показатели билирубина. В тяжелых случаях новорожденному могут назначить обменное переливание крови. Необходимость переливания, его кратность и объем определяет врач. Отмечу, что назначение сорбентов, таких препаратов, как фенобарбитал, Эссенциале, ЛИВ-52, ультрафиолетовое обогащение крови, электрофорез или избыточная инфузионная терапия при повышенном уровне билирубина неэффективны, а для фенобарбитала и не безопасно.

Популярные вопросы и ответы

Где можно проверить билирубин?
По показаниям уровень билирубина определяют новорожденным в роддоме. Также это можно сделать в лаборатории. Если ребенок находится дома, и участковый педиатр заподозрит серьезное превышение билирубина и развитие патологической желтухи, то новорожденного направляют в стационар для проверки уровня билирубина, обследования и лечения.

Когда необходимо обращаться к врачу?
Патологическую желтуху в большинстве случае врачи диагностируют в родильном доме, так как для нее характерно более раннее появление. Тем не менее, если уровень билирубина долго не снижается, желтуха не идет на спад и не проходит к концу первого месяца жизни – это повод для обращения к врачу и обследования. Также должны насторожить появившиеся на этом фоне темная моча, обесцвеченный стул, бледность кожных покровов.

Почему может не помогать лечение?
Длительность и интенсивность фототерапии, которая применяется для лечения желтухи, как мы уже отмечали, индивидуальна, и зависит и от показателей билирубина и веса новорожденного. Лечение может не помогать, если оно подобрано некорректно. Но такие ситуации очень редки.

Нужно ли отказываться от прививок при повышенном уровне билирубина?
Этот вопрос молодые мамы задают довольно часто, отказываются от прививки от гепатита Б, первую из которых должны сделать в роддоме, сразу после рождения.

- Физиологическая желтуха, когда показатели билирубина превышены не значительно, не является противопоказанием к плановой вакцинации, - объясняет наш эксперт. - Вакцинация от гепатита Б не может быть причиной повышения уровня билирубина, так как влияет на печень не больше, чем любая другая вакцинация.

Основной причиной возникновения гемолитической болезни новорожденного является усиление гемолиза эритроцитов. Чаще всего - это иммунизация вследствие резус-конликта или конфликта по системе АВО.

Поскольку у плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет свои особенности (снижена ферментативная активность в эритроцитах, несовершенны механизмы конъюгации в печени), то при явлениях изоиммунизации, усиленном разрушении эритроцитов накапливается непрямой билирубин, который окрашивает кожу ребенка в желтый цвет с лимонным оттенком (признаки желтухи) и является токсичным и опасным, так как легко проникает в клетки Ц.Н.С. и может вызвать билирубиновую энцефалопатию.

В лабораторных показателях прогрессирует билирубинемия (непрямая фракция), снижаются гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Нарастает ретикулоцитоз, снижается количество общего белка, что требует интенсивного лечения.

С целью своевременной интенсивной терапии в Родильном доме на протяжении многих лет проводится контроль за беременными женщинами с О(I) группой крови и родильницами с Rno(-) отрицательной принадлежностью.

При поступлении в родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследование лабораторией: на группу крови, Rho - фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг: билирубина, эритроцитов, ретикулоцитов, общего белка.

Примером гемолитической желтухи новорожденного (тяжелой формы) может служить следующий случай:

Мать Н.Н.М.: 1959 года рождения, роды II срочные, группа крови О(I), Rno(-) отрицательная, Rho - конфликт с подшиванием кожного лоскута, хроническая внутриутробная инфекция, раннее излитие околоплодных вод, гипоксия плода.

Родившийся ребенок: вес 2 кг 900 грамм, рост 49 см., группа крови О(I), Rno(+) положительный. Диагноз при рождении: острая гипоксия, риск ГБН.

Ребенку выставлен диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) по Rho - фактору. Желтушная форма.

Также назначена антибактериальная терапия.

Билирубин: до ЗПК

непрямой 84,0 мкмл

Общий анализ мочи в норме.

Продолжается мониторинг лабораторных показателей.

Учитывая тяжелое клиническое течение и лабораторные данные, было принято решение провести сеансы плазмофереза (ПФ) с частичным ОЗПК на базе детского реанимационного отделения.

После 2-х кратного сеанса ПФ с частичным ОЗПК, инфузионной терапии отмечается улучшение лабораторных показателей.

Мочевина 4,7 ммоль/л

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Общий белок 58 г/л

Однако, показатели красной крови остаются низкими в силу проведенной манипуляции.

Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение второго этапа выхаживания, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, фототерапия на фоне сбалансированного питания.

Продолжался лабораторный контроль за биохимическими и клиническими показателями.

На 19 сутки от момента рождения после тяжелой формы ГБН в удовлетворительном состоянии без признаков билирубиновой энцефалопапии ребенок был выписан домой с последующими рекомендациями.

Так, диагностический лабораторный контроль, современная тактика лечения позволили избежать осложнений тяжелой формы ГБН.

Второй из описываемых случаев связан с оказание интенсивной помощи при выхаживании маловесных новорожденных.

Новорожденные с низкой и экстремально низкой массой при рождении составляют группу наивысшего риска перенатальных потерь и инвалидности.

В связи с этим, клинико-лабораторный мониторинг каждого родившегося досрочно ребенка, имеет особое значение, как в плане прогноза, так и в плане качества оказываемой помощи.

С целью современной интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в Родильном доме на протяжении многих лет проводится обследование беременных женщин, начиная с этапа женской консультации.

При поступлении в Родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследования лабораторией на группу крови, Rh-фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг

электролитов (К + , Na + , Ca ++ , Cl - )

Причиной рождения маловесных новорожденных могут быть: отягощенный акушерско - гинекологический анамнез, экстро-генитальная патология у женщины, высокий риск внутриутробной инфекции.

В нашем наблюдении заслуживает внимания также следующий случай рождения ребенка с экстремально низкой массой и успешного его исхода: женщина М.М.Н. в возрасте 23г., беременность II 26-27 недель, роды первые, поступила в Родильный дом с угрозой выкидыша.

Выявлено: дородовое кровотечение в результате отслойки нормально расположенной плаценты с проявлением хронической фетоплацентарной недостаточности.

В анамнезе: анемия I степени, ФПН кольпит, миноплазмоз.

В результате оперативного родоразрешения родилась девочка массой 980г, рост 36 см. Состояние экстремально недоношенного ребенка оценивалось как очень тяжелое в связи с наличием признаков дыхательной недостаточности, отечного и выраженного геморрагического синдрома.

Ребенку постоянно проводился лабораторный мониторинг. Отмечался с рождения сдвиг КОС (кислотно-основного состояния) в сторону ацидоза

гемоглобин снижен до 104 г/л,

умеренное снижение тромбоцитов до 1,7*10 11 ,

свертываемость крови 260

наблюдается тенденция к гипогликемии: глюкоза 2,0 ммоль/л.

На протяжении 3-х суток ацидоз сохраняется, насыщение кислородом низкое, но не уменьшается, анемия сохраняется:

билирубин: пр. - нет, непр. - 126 моль/л,

Постоянный контроль за содержанием Hb, общего белка, билирубина, показателей КОС (КЩС) электролитов в динамике в сочетании с мониторным контролем P_s. AД, сатурации О₂ позволили своевременно проводить интенсивную терапию:

парентеральное и интеральное питание на фоне ИВЛ, СДППД.

На 9 сутки при стабильных лабораторных показателях:

эпителий - знач. кол-во

и стабильном состоянии (с тенденцией улучшения) для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение 2 ИОНН, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая, фототерапия на фоне сбалансированного питания.

Лабораторный мониторинг продолжался. На 21 сутки с момента рождения после состояния глубокой недоношенности с весом 1200 г был выписан домой с последующими рекомендациями.

Доказательством адекватного лечения на фоне клинико-лабораторного контроля явилось - прибавка массы тела ребенка за 1-й месяц до 250 г (при норме до 170-180), за 2-й месяц - 950 г.

Для успешной организации медицинской помощи в нашем Родильном доме используется основной принцип: тесная связь и преемственность в работе врачей-неонотологов, акушер-гинекологов и врачей-лаборантов.

В данном описанном случае этот принцип был нами успешно использован.

Механическая желтуха у новорожденных всегда является патологическим состоянием. Чем она вызвана? Чем она отличается от других желтух?

Желтуха, желтуха новорожденных, механическая желтуха

Желтуху у новорожденных вызывают различные причины. О том, какие бывают причины желтухи, и, чем обусловлена механическая желтуха, рассказывается в нашей статье.

Желтухой в медицине принято считать состояние, при котором происходит окрашивание кожи человека и его слизистых желтым цветом. Данный процесс связан с повышением в крови особого вещества ─ билирубина, который является составным компонентов желчи.

Прочему возникает желтуха?

Каждую минуту в организме человека происходит разрушение эритроцитов. При этом в кровь выделяется билирубин. Он называется свободным. По-другому его называют непрямым. Этот билирубин оказывается токсичным для клеток организма. Затем свободный билирубин связывается со специальными белками крови и транспортируется в печень.

В печени с ним происходит ряд дальнейших превращений при участии ферментов, которые ведут к образованию связанного билирубина. Он еще называется прямым. Этот билирубин входит в состав желчи, вместе с ней он транспортируется в кишечник во время переваривания пищи.

В кишечнике под действием определенного фермента связанный билирубин вновь превращается в свободный. Этот свободный билирубин частично всасывается обратно в кровь из кишечника. Соединения билирубина, входящие в состав желчи, окрашивают мочу и кал в темный цвет.

Нормальные показатели билирубина в анализе крови из вены ─ 8,5-20,5 мкмоль/л. Это применимо для детей старшего возраста и взрослых. Повышение билирубина в результате ряда причин ведет к тому, что у человека начинается желтуха.

Если у взрослого человека появилась желтуха, то это говорит о неблагополучии в организме. А вот желтуха новорожденных далеко не всегда свидетельствует о каком-либо заболевании.

Причины желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных входит в структуру самых частых проблем среди детей данного возраста. Выделяют несколько разновидностей желтух новорожденных:

Физиологическая желтуха ─ состояние здорового новорожденного. Возникает данное состояние в силу определенных транзиторных особенностей новорожденных детей. К ним относят пониженную активность печеночных ферментов, высокую активность определенного фермента в кишечнике и повышенное образование билирубина из эритроцитов. Все это способствует появлению желтухи. Но она не требует никакой терапии, проходит сама и не оставляет абсолютно никаких последствий.

Конъюгационная желтуха ─ обусловлена нарушениями процессов превращения свободного билирубина в связанный, при этом не отмечается повышенный распад эритроцитов. К конъюгационным желтухам относят желтуху недоношенных; желтуху, обусловленную особенностями грудного вскармливания; желтуху, вызванную определенным гормональным составом грудного молока; желтуху при гипотиреозе. Сюда же относятся желтухи при наследственных синдромах Криглера-Наджара 1 и 2 типов. Основное лечение конъюгационных желтух ─ фототерапия.

Гемолитическая желтуха ─ обусловлена гемолизом, то есть повышенным распадом эритроцитов. Это ведет к резкому увеличению свободного билирубина в крови. Данные желтухи новорожденныхвстречаются при гемолитической болезни новорожденных, при рассасывании различных кровоизлияний. Кровоизлияния у новорожденных могут быть последствием родовых повреждений (кефалогематома, петехии на лице). Кроме того, они могут появляться из-за нарушения процессов в системе гемостаза (свертывания крови). Встречаются еще очень редкие наследственные заболевания, для которых характерна гемолитическая желтуха.

Печеночная желтуха новорожденных ─ возникает при поражении печени различными инфекционными и токсическими агентами. Иными словами, развивается воспалительный процесс в печени ─ гепатит.

Механическая желтуха ─ возникает при нарушении выведения из печени связанного билирубина.

Механическая желтуха у новорожденных

Механическая желтуха занимает особое место в структуре желтух новорожденных. Она характеризуется накоплением связанного билирубина в крови. Это происходит по причиненевозможности оттока желчи из печени.

Механическая желтуха характерна для следующих заболеваний:

Неонатальный холестаз (синдром сгущения желчи), к которому приводит внепеченочная патология. В основе этого синдрома лежат разнообразные нарушения в желчевыводящих протоках и гепатоцитах. К этим проблемам может приводить гипоксия, недостаточное кровоснабжение ЖКТ, стойкая гипогликемия, сердечно-сосудистая недостаточность, гемолитическая болезнь новорожденных, бактериальные инфекции, лечение гепатотоксическими средствами и др. Желтуха при холестазе имеет зеленоватый оттенок, увеличивается в размерах печень, появляется темный цвет мочи, периодически обесцвечивается кал. Лечение механической желтухи в данном случае сводится к лечению основного заболевания, то есть к обеспечению проходимости желчевыводящих протоков.

Атрезия внепеченочных желчных протоков. Это тяжелое заболевание, при котором желчные протоки непроходимы. Это начинается еще с внутриутробного периода. Появление желтухи характерно на 2 или 3 сутки. У части детей бывает промежуток времени, снижается выраженность желтухи к концу 1-2 недели жизни. После чего она снова растет, кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается. Лечение этого заболевания очень сложное. Требуется серьезное хирургическое вмешательство.

Киста общего желчного протока.Это заболевание также сопровождается механической желтухой. Оно характеризуется врожденным расширением желчного протока, которое в небольшом проценте случаев полностью нарушает проходимость желчевыводящих протоков. Симптомы подобны признакам атрезии внепеченочных желчных протоков. Если развиваются инфекционные осложнения (холангит), то у ребенка появляются еще и признаки воспалительного заболевания. Лечится киста общего желчного протока только хирургическим путем.

Ж.Т. Досбаева, А.Т. Джумабекова, Г.Ж. Байкенова, Л. Петрова, А.Н. Нурланова

Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова

Холестаз у новорожденных и детей до 3 мес. с инфекционной патологией главным образом обусловлен внутриутробными инфекциями. При инфекции, вызванной вирусом простого игерпеса, отмечена высокая частота патологического процесса.

Ключевые слова: новорожденные, цитомегаловирусная инфекция, холестаз.

Актуальность. Проблема холестаза новорожденных и детей раннего возраста всегда была чрезвычайно актуальной и вызывала наибольшую тревогу у врачей педиатров. По приблизительным подсчетам распространенность неонатального заболевания печени достигает 1 на 2500 живорожденных детей. Холестаз определяется как задержка желчи в желчевыводящих путях вследствие нарушения ее образования, экскреции и выведения, т.е. патологического процесса на каком-то участке желчного тока (от гепатоцита до Фатерова соска) [1].

В этиологии холестаза у детей раннего возраста значительную роль играют перинатальные инфекции. Перинатальные инфекции — одна из ведущих причин пе­ринатальной и детской патологии и смертности. Кроме того, перинатальные инфекции влияют на частоту и структуру ма­теринской патологии и смертности. Если учесть статистические данные о том, что частота клинически выраженных форм внутриутробных инфекций (ВУИ) составляет 0,5-1% при своевременных родах и увели­чивается до 3,5-16% при преждевременных родах, то стано­вится ясно, что данная проблема имеет большое социальное, медицинское и экономическое значение [2,3,4]. В исследованиях ряда авторов [5,6,7,8], удельный вес ВУИ среди причин мертворождения и ранней детской смертности достигает до 40%. По данным Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения, в структуре младенческой смертности до 60% составляют заболевания перинатального периода [9]. По данным Национального генетического регистра РК, удельный вес врожденных пороков развития в структуре причин перинатальной смертности в Республике Казахстан составляет 12-16% и не имеет тенденцию к снижению [10].

Несмотря на значительные успехи современной меди­цины, ВУИ остается сложной для антенатальной диагности­ки. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутст­вием четкой взаимосвязи между выраженностью клиничес­ких проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод и т. п. [12,13,14].

Этиологическими факторами врожденного гепатита у новорожденных детей являются вирусы — цитомегалии, краснухи, герпеса, парвовирус В19, реовирус — тип 3, аденовирус, энтеровирус Коксаки, гепатита В,С, редко А , вирус Эпштейн – Бара; бактерии — листерий, сифилиса, туберкулеза; токсоплазмы и микоплазмы [13,14,15,16,17,18,19,20,21].

По данным специалистов СНГ и Казахстана процент диагностирования ВУИ среди женщин детородного возраста, у новорожденных и детей раннего возраста гораздо выше и может достигать 60-70 %. При этом наибольший удельный вес в структуре ВУИ занимает цитомегаловирусная инфекция (до 19 %) и вирус простого герпеса (до 17 %). Также заметна тенденция ко все более широкому распространению ВУИ [22,23,24,25].

По наблюдениям специалистов из разных стран среди новорожденных отмечается различная распространенность хламидийной инфекции от 5% [96] до 34,6% [26] и 57% [98]. Этиотропная роль хламидийной инфекции в возникновении синдрома холестаза практически не изучена. В литературе имеются единичные описания поражения печени и желчевыводящих путей у детей раннего возраста [27].

Krugman сообщает, что большинство случаев инфицирования младенцев HBV происходит в перинатальный период, частота внутриматочного заражения составляет только около 5% в год [28].

Инфицирование плода Escherichia coli или другими энтеробактериями, по данным английских авторов происходит относительно редко; от 1 до 5% мла-денцев, родившихся у матерей с амнионитом, заражаются при рождении [29].

Таким образом, в удельном весе ВУИ абсолютное лидерство принадлежит возбудителю ЦМВ.

Отдельные авторы, не отрицают существования особого вируса гепатита, вызывающего холестатический синдром [30] .

По наблюдениям ряда исследователей более чем в 50% случаев при внутриутробной инфекции отмечаются лишь реактивные изменения печени [31].

По результатам исследований [24] у 506 (60,9%) из 831 беременных женщин при обследовании обнаружены инфекции передающиеся половым путем (ППП). При этом уровень билирубина в пуповинной крови в среднем при рождении составлял 59,2мкмоль/л, к концу первых суток – 85,9мкмоль/л, на 3-и сутки — 187 мкмоль/л с преобладанием непрямой фракции, но при этом прямой билирубин, как правило, составлял более 25% от общего с первого дня после рождения. [14]. В таблице 5 представлены возбудители ППП в процентном соотношении.

Таким образом, частота перинатальных инфекций и особенно влияние перинатальных инфекций на появление холестаза у детей раннего возраста остается малоизученным вопросом. Единичные работы в данной области не дают ясного представления об этиологической роли инфекций при холестазе, но имеющаяся информация свидетельствует о значительном проценте холестатических проявлений, вызванных инфекционными агентами.

При диагностике холестаза, в первую очередь, необходимо разграничить внутри- и внепеченочный холестаз на основании тщательного сбора анамнеза, объективного и инструментального обследования.

Высокоинформативным методом, применяемым в дифференциальной диагностике холестаза, является ретроградная панкреатохолангиография. Показанием для ее проведения являются: подозрение на поражение протоков (камни или склерозирующий холангит, пороки развития, кисты протоков). В случае отсутствия изменений целесообразно проведение биопсии печени[110]. Биохимические проявления синдрома холестаза характеризуются повышением в сыворотке крови уровня холестерина, фосфолипидов, β-липопротеидов, билирубина, желчных кислот и ферментов — маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы [102].

Таблица 1 — Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей

Показатели

Тип холестаза

Внепеченочный холестаз

Стойкость ахолии стула Постоянная Непостоянная Уровень ГГТ крови ­­­ ­ или ¯

Визуализация ЖП при УЗИ Не визуализируется Визуализируется

Выявление внутрипеченочного холестаза с низким уровнем ГГТП служит показанием для исследования ЖК крови и желчи, а у детей старше 3-6 месячного возраста оценки выраженности кожного зуда [43].

Лечение синдрома холестаза остается непростой задачей, основными направлениями которой являются профилактика и лечение осложнений длительно сохраняющегося синдрома холестаза и формирующегося цирроза печени.

Важной составной частью комплексной терапии синдрома холестаза является терапия с использованием препаратов с антиоксидантной, гепатопротективной и гипохолестеринемической активностью. [114].

Препаратом выбора при необструктивном холестазе во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота — третичная желчная кислота, впервые обнаруженная в желчи китайского медведя в 1902г. В клинической практике для лечения заболеваний гепатобилиарной системы применяется более 35 лет. Безопасность применения и эффективность препарата в отношении клинических и лабораторных симптомов холестаза доказаны в многочисленных рандомизированных международных исследованиях [125,126,127,128].

Урсодезоксихолевая кислота оказывает желчегонное действие вследствие холегепатического шунта (возвращение из канальцев к синусоидальной мембране через перибилиарные сплетения) [129].

Целью нашей работы: изучить клинику и течение холестаза у новорожденных и детей до 3 мес. с ЦМВИ.

Материалы и методы исследований. Под наблюдением находились 39 детей с ЦМВИ.

При анализе анамнестических данных детей с синдромом холестаза, где в качестве этиологической причины было заболевание ЦМВ, выявлен высокий процент недоношенных (12,8%) и детей, родившихся с помощью кесарева сечения (7,7%).

Таблица 2 – Родоразрешения матерей детей с ЦМВ

Вид родоразрешения	Количество	P(%) ± m
Кесарево сечение	3	7,7± 4,27
Недоношенность	5	12,8±5,35
Всего родоразрешилось	39	100

Из данных таблицы следует, что хотя цифры недоношенности и кесарева сечения превышают статистические. Из 39 детей с холестазом и с поставленным диагнозом на ВУИ – ЦМВ, 8 ребенок или 20,5% были новорожденные.

При инфекции, вызванной цитомегаловирусом, отмечены следующие патологии течения беременности (угроза прерывания, анемия I,II степени, гестоз I,II половины, обострение хронического пиелонефрита, нефропатия) – 68,4-89,5%, родов (слабость родовой деятельности, родостимуляция, стремительные роды) – 37,4-66,4%, отягощенного акушерского анамнеза (выкидыши, мертворождения, бесплодия) у 27-31% матерей.

Поражение печени имело место у всех больных ЦМВ; печень была увеличена от 0,5 до 2,5см, у 100% диффузные изменения паренхимы печени, деформация желчного пузыря у 9 детей (23%), дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) – у 4 (10,3%).

Во всех возрастных группах имело место поражение ЦНС (76,9%); перинатальная энцефалопатия (ПЭП) – 30 случаев (76,9%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) – 29 (74,4%), перивентрикулярный отек головного мозга (ПВО) – 1 (2,6%), судорожный синдром – 1 (2,6%).

Нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта выражались в виде срыгивания – 17 (43,6%), вздутия живота – 4 (10,3%), рвоте -1 (2,6%) случаях.

Поражения кроветворной системы (анемия) – 7 случаев (18%). У 5 детей (12,8%) наблюдалось увеличение селезенки, у одного – конъюнктивит и у одного – гипотрофия I степени (по 2,6%).

Ниже представлены данные общего анализа крови по группе детей с ЦМВ инфекцией и контрольной группы (20 детей).

Как видно из таблицы 3 средние значения большинства показатели гемограммы детей с синдромом холестаза при поступлении хотя и были выше таковых в контрольной группе, но за небольшим исключением не превышали нормы. Небольшой сдвиг в сторону увеличения имеется по содержанию палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов.

Таблица 3 – Показатели гемограммы детей больных ЦМВ с синдромом холестаза