Влияние ионизирующей радиации на инфекцию и иммунитет
Варианты возможного радиационного воздействия
Источники ионизирующего излучения (радионуклиды) могут находиться вне организма и (или) внутри его. Если животные подвергаются воздействию излучения извне, то говорят о внешнем облучении, а воздействие ионизирующих излучений на органы и ткани от инкорпорированных радионуклидов называют внутренним облучением. В реальных условиях чаще всего возможны различные варианты и внешнего, и внутреннего облучения. Такие варианты воздействия называются сочетанными радиационными поражениями.
Доза внешнего облучения формируется главным образом за счет воздействия γ-излучения; α- и β-излучения не вносят существенного вклада в общее внешнее облучение животных, так как они в основном поглощаются воздухом или эпидермисом кожи. Радиационное поражение кожных покровов β-частицами возможно в основном при содержании скота на открытой местности в момент выпадения радиоактивных продуктов ядерного взрыва или других радиоактивных осадков.
Характер внешнего облучения животных во времени может быть различным. Возможны разные варианты однократного облучения, когда животные подвергаются радиационному воздействию в течение короткого промежутка времени. В радиобиологии принято считать однократным облучением воздействие радиации на протяжении не более 4 сут. Во всех случаях, когда животные подвергаются внешнему облучению с перерывами (они могут быть различными по продолжительности), имеет место фракционированное (прерывистое) облучение. При непрерывном длительном воздействии ионизирующего излучения на организм животных говорят о пролонгированном облучении.
Выделяют общее (тотальное) облучение, при котором радиационному воздействию подвергается все тело. Этот вид облучения имеет место, например, при обитании животных на территории, загрязненной радиоактивными веществами. Кроме того, в условиях специальных радиобиологических исследований может осуществляться местное облучение, когда радиационному воздействию подвергается та или иная часть тела! При одной и той же дозе облучения наиболее тяжелые последствия наблюдаются при общем облучении. Например, при облучении всего тела животных в дозе 1500 Р отмечается практически 100%-ная их гибель, тогда как облучение ограниченного участка тела (головы, конечностей, щитовидной железы и т. д.) каких-либо серьезных последствий не вызывает. В дальнейшем рассматриваются последствия только общего внешнего облучения животных.
Влияние ионизирующей радиации на иммунитет
Малые дозы радиации, по-видимому, не оказывают заметного влияния на иммунитет. При облучении животных сублетальными и летальными дозами происходит резкое снижение резистентности организма к инфекции, что обусловлено рядом факторов, среди которых важнейшую роль играют: резкое повышение проницаемости биологических барьеров (кожи, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и др.), угнетение бактерицидных свойств кожи, сыворотки крови и тканей, снижение концентрации лизоцима в слюне и крови, резкое уменьшение числа лейкоцитов в кровеносном русле, угнетение фагоцитарной системы, неблагоприятные изменения биологических свойств микробов, постоянно обитающих в организме, — увеличение их биохимической активности, усиление патогенных свойств, повышение резистентности и др.
Облучение животных в сублетальных и летальных дозах приводит к тому, что из крупных микробных резервуаров (кишечник, дыхательные пути, кожа) в кровь и ткани поступает огромное количество бактерий.! При этом условно выделяют период стерильности (его продолжительность одни сутки), в течение которого микробов в тканях практически не обнаруживается; период обсемененности регионарных лимфатических узлов (обычно совпадает с латентным периодом); бактериемический период (длительность его 4—7 дней), который характеризуется появлением микробов в крови и тканях, и, наконец, период декомпенсации защитных механизмов, в течение которого отмечается резкое возрастание количества микробов в органах, тканях и крови (этот период наступает за несколько дней до гибели животных).
Под действием больших доз радиации, вызывающих частичную или полную гибель всех облученных животных, организм оказывается безоружным как к эндогенной (сапрофитной) микрофлоре, так и к экзогенным инфекциям. Считают, что в период разгара острой лучевой болезни и естественный, и искусственный иммунитет сильно ослаблен. Однако имеются данные, указывающие на более благоприятный исход течения острой лучевой болезни у животных, подвергшихся иммунизации до воздействия ионизирующего излучения. Вместе с тем экспериментально установлено, что вакцинация облученных животных отягощает течение острой лучевой болезни, и по этой причине она противопоказана до разрешения болезни. Напротив, через несколько недель после облучения в сублетальных дозах выработка антител постепенно восстанавливается, и поэтому уже через 1—2 мес после радиационного воздействия вакцинация вполне допустима.
Сроки гибели животных после воздействия радиации в летальных дозах
При однократном облучении сельскохозяйственных животных в дозах, вызывающих крайне тяжелую степень острой лучевой болезни (более 1000 Р), обычно они погибают в течение первой недели после радиационного воздействия. Во всех других случаях летальные исходы острой лучевой болезни наблюдаются чаще всего на протяжении 30 дней после облучения. 1 ! Причем после однократного облучения большая часть животных погибает между 15-м и 28-м днями (рис.); при фракционированном облучении летальными дозами гибель животных происходит в течение двух месяцев после радиационного воздействия (рис.).
Как правило, молодняк погибает в более ранние сроки после облучения в летальных дозах: смертность животных обычно отмечается на 13—18-й день. Для всех возрастных групп животных, облученных в летальных дозах, характерна более ранняя гибель при наиболее высоких дозах радиационного воздействия (рис.). Однако это явление можно расценивать скорее как тенденцию, чем закономерность, так как имеется достаточно много экспериментальных данных о ранних сроках гибели животных при облучении их сравнительно невысокими дозами радиации.
Смертность овец после внешнего γ -облучения летальными дозами (Пейч в др., 1968)
Смертность коз, подвергшихся фракционированному рентгеновскому облучению (Тайлор и др., 1971)
Следует иметь в виду, что при фракционированном облучении сроки гибели животных зависят прежде всего от мощности дозы. Так, при ежедневном облучении ослов в дозе 400 Р все животные погибали между 5-м и 10-м днями. В экспериментах, где доза ежедневного облучения составляла 50 и 25 Р, средняя продолжительность жизни после начала радиационного воздействия составляла соответственно 30 и 63 дня. Кроме того, на продолжительность жизни сильно влияют видовые особенности животных. При фракционированном ежедневном облучении свиней в дозе 50 Р средняя продолжительность жизни у них оказалась равной 205 дням, что в 6,4 раза превышало среднюю продолжительность жизни ослов при тех же условиях радиационного воздействия.
Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Сенникова Ю. А., Гришина Л. В., Гельфгат Е. Л., Соловьева Н. Ю., Киселев С. В.
Изучались частота встречаемости основных иммунопатологических синдромов и состояние иммунной системы , в частности, субпопуляционная структура и пролиферативная активность мононуклеарных клеток периферической крови у жителей Угловского района Алтайского края, проживающих на территории, попавшей под воздействие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Выявлено повышение частоты инфекционного, аутоиммунного, аллергического, гематологического и онкологического синдромов у жителей Угловского района в сравнении с населением Сибири. У лиц, подвергшихся радиационному воздейс-твию, обнаружены изменения субпопуляционной структуры и функциональных свойств иммунокомпетентных клеток периферической крови. Выявлено достоверное увеличение сывороточных концентраций цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-б, ИНФ-г. Наиболее значимые отклонения в иммунной системе обнаружены у жителей населенных пунктов, подвергшихся большему радиационному воздействию. Обсуждается возможная роль иммунных нарушений в формировании иммунопатологических синдромов у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения .
Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Сенникова Ю. А., Гришина Л. В., Гельфгат Е. Л., Соловьева Н. Ю., Киселев С. В.
The distant consequence of low radiation doses influence on human immune system
The prevalence of primary immunopathologic syndromes and immune system status (subpopula-tion structure, proliferation activity of PBMC, cyto-kine production) in population of the Altai region, which exposed to nucleic testing of Semipalatinsk Test Site were studied. We discovered that preva-lence of infection, autoimmune, allergic, haemato-logic and oncologic syndromes in the investigated population were increased in comparison with sibe-rian population. The modifications of subpopulation structure and functional properties of peripheral blood immunocompetent cells were found in the per-sons exposed to radiation influence. We are deter-mined significant increase serum levels of IL-1, -2, -4, -6, -10, TNF-б, IFN-г. These modifications positively correlate with value of radiation dose. The possible role of immune disorders in the immunopathologic syndromes formed in the persons, which exposed to low dose rate radiation.
Ю.А. Сенникова, Л.В. Гришина, Е.Л. Гельфгат, Н.Ю. Соловьева,
С.В. Киселев, С.В. Крысов, С.В. Сенников, В.А. Козлов
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВЛИЯНИЯ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ ЧЕЛОВЕКА
ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск
Изучались частота встречаемости основных иммунопатологических синдромов и состояние иммунной системы, в частности, субпопуляционная структура и пролиферативная активность мононуклеарных клеток периферической крови у жителей Угловского района Алтайского края, проживающих на территории, попавшей под воздействие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Выявлено повышение частоты инфекционного, аутоиммунного, аллергического, гематологического и онкологического синдромов у жителей Угловского района в сравнении с населением Сибири. У лиц, подвергшихся радиационному воздействию, обнаружены изменения субпопуляционной структуры и функциональных свойств им-мунокомпетентных клеток периферической крови. Выявлено достоверное увеличение сывороточных концентраций цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а, ИНФ-у. Наиболее значимые отклонения в иммунной системе обнаружены у жителей населенных пунктов, подвергшихся большему радиационному воздействию. Обсуждается возможная роль иммунных нарушений в формировании иммунопатологических синдромов у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения.
Ключевые слова: ионизирующее излучение, иммунная система, цитокины, CD-маркеры
Целью настоящей работы явилось изучение отдаленных последствий радиационного воздейс-
твия в малых дозах на состояние иммуннои системы человека.
Исследования проводили в Угловском раИоне АлтаИского края, подвергшемся радиационному воздействию в результате испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне. Обследованы лица, непосредственно находившиеся на данной территории в период 1949-1962 гг. и проживающие в следующих населенных пунктах: с. Топольное — эффективная эквивалентная доза облучения (ЭЭД) 157,1 сЗв, условно обозначенное нами как 1-я зона; с. Беленькое и с. На-умовка — ЭЭД 121,6 и 122,8 сЗв соответственно, принятые за 2-ю зону; с. Лаптев Лог — ЭЭД 63,3 сЗв, принятое за 3-ю зону. Возраст данных лиц на момент обследования составлял 49-80 лет. В качестве группы сравнения (за исключением распространенности основных иммунопатологических синдромов) использовали данные обследования условно здоровых доноров в возрасте 23-40 лет, проживающих в г. Новосибирске.
зультатов анкетирования определить для каждого индивида обследуемой группы количественную меру выраженности того или иного иммунопатологического синдрома. В качестве контроля использованы результаты обследования 595 человек
Мононуклеарные клетки периферической крови (МНК ПК) выделяли стандартно путем центрифугирования гепаринизированной венозной крови в градиенте плотности фиколл-урографи-на (р=1,082) (фиколл — Pharmacia Fine Chemicl, Швеция, урографин — Schering, Германия) при 1500 оборотов/мин. в течение 40 минут. Клетки, собранные из интерфазы, помещали в силикони-зированные пробирки с 6 мл среды RPMI-1640 с 1% эмбриональной телячьей сыворотки (ЭТС). Этой средой отмывали клетки 3 раза путем ресуспендирования и последующего центрифугирования при 1000 оборотов/мин. в течение 10 минут.
Культивирование МНК ПК осуществлялось в 24-луночных плоскодонных планшетах (Costar, США). В каждую лунку помещали 1 мл полной культуральной среды (RPMI-1640 с добавлением 10% ЭТС, 100 мкг/мл гентамицина, 2 ммоль/л L-глутамина, 5*10-5 моль/л меркаптоэтанола, 20 ммоль/л HEPES, содержащий 1 миллион клеток. Для стимуляции МНК ПК использовали кон-канавалин А (Sigma, США) в концентрации 10 мкг/мл. Время культивирования — 48 часов при температуре 37 °С во влажной атмосфере с 5% СО2. Перед сбором кондиционной среды клетки осаждали центрифугированием в планшетах при 1000 оборотов/мин. в течение 10 мин. Собранные пробы хранились при температуре -20 °С до определения в них содержания цитокинов.
Субпопуляционную структуру иммуноком-петентных клеток периферической крови исследовали методом проточной цитофлюори-метрии с помощью моноклональных антител. Иммунофенотипирование клеток периферической крови проводили на проточном цитофлюо-
риметре FACSCalibur (Becton Dickinson, США) в программе CellQuest (Becton Dickinson, США). Использовали моноклональные антитела, меченные флюоресцентными метками — фикоэритри-ном или флуоресцеинизотиоцианатом — для определения экспрессии антигенов CD3, CD4, CD8, CD16, CD20 (МедБиоСпектр, Россия).
Пролиферативную активность мононуклеар-ных клеток периферической крови определяли стандартным методом. Выделенные МНК ПК культивировали в объеме 150 мкл в круглодонных 96-луночных планшетах (Costar, США) в конечной концентрации 0,15* 106 клеток на лунку. Для стимуляции пролиферативного ответа МНК использовали конканавалин А в конечной концентрации 10 мкг/мл. Интенсивность пролиферации оценивали через 72 часа по включению 3Н-тимидина в нуклеопротеидные фракции клеток. 3Н-тимидин вносили по 1 мкКи/лунку за 6 часов до конца культивирования, клетки осаждали на фильтры с помощью прибора Cell Harvester (Flow Laboratories, Великобритания). Подсчет радиоктивности экспериментального материала производили в жидкостном сцинтиляционном счетчике SL-30 (Intertechnic, Франция). Результаты представили в виде среднего счета (импульсы/мин.) из трех идентичных культур.
Для статистической проверки гипотез о достоверности различий между группами данных использовали непараметрические критерии Манн-Уитни, Колмогорова-Смирнова, критерий таблицы 2*2, так как исследуемые выборки не подчинялись нормальному распределению. Данные представлены в виде средней и стандартной ошибки средней (M±m) и в виде медианы (Ме) и размаха квартилей.
же оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об изменениях субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток в отдаленные сроки у лиц, подвергшихся влиянию малых доз радиации. Наиболее значимые изменения выявлены в содержании CD3+- и CD16+-клеток, количество которых возрастает с увеличением дозы радиационного воздействия, и CD20+-кле-ток, для которых прослеживается тенденция к снижению.
Функциональные свойства лимфоцитов оценивали по пролиферативной активности МНК ПК и их способности к продукции иммунорегу-ляторных цитокинов in vitro (ФНО-а, ИЛ-2 и ИЛ-4). Установлено, что пролиферативная активность МНК ПК в ответ на митоген (конканавалин А) повышается с возрастанием дозы радиационного воздействия, причем различия показателя достоверны между всеми зонами (рис. 3). Высшие значения конканавалин А-индуцированной пролиферативной активности зарегистрированы у жителей 1-й зоны (максимальная ЭЭД). Следует отметить, что контрольную группу для обследуемого контингента облученных лиц, возраст которых составляет свыше 49 лет, подобрать практически невозможно, но если показатели пролиферативной активности МНК ПК у обследуемых сравнить с группой условно здоровых доноров (средний возраст 25-30 лет), они оказываются достоверно выше (данные не приводят-
6єз ИПС Bce фopмы и группы oпpeдeлeн.+вepoят. дoнoзoл.+малыe сИПС ИПС ИПС
Н.А. Метляева, А.Ю. Бушманов, В.И. Краснюк, О.В. Щербатых, М.В. Болотнов
Радиация и стресс. Обзор научных публикаций о реакции человека на воздействие ионизирующего излучения
- Неврологические синдромы рассеянного микроорганического процесса с преимущественным изменением проводниковых структур (миелина).
- Синдромы недостаточности регионального, преимущественно внутримозгового кровообращения, более реальные при значительной неравномерности распределения доз в объеме тела (облучение в значительной дозе области головы, синокаротидной зоны шеи и т.д.).
- Многообразные функциональные расстройства, протекающие с преобладанием черт вегетативно‑сосудистой дисфункции или общей астенизации.
Причем, по мнению авторов, проявления функциональных расстройств в исходе ОЛБ не имеют в себе ничего специфического и являются по своему происхождению синдромами, несомненно, полиэтиологическими, что не позволяет рассматривать их патогенез только исходя из радиационного воздействия. Эти расстройства, очевидно, связаны с неполноценной функциональной компенсацией центральной нервной системы, обусловленной биохимическими и гистохимическими изменениями нейронов, которая определяется И.С. Глазуновым и соавт. [44] как дизадаптационный синдром. Данная неврологическая картина не является специфичной только для реакции на облучение. Она весьма сходна с психоневрологическими синдромами при других тяжелых общесоматических заболеваниях со сходными вторичными нервно‑сосудистыми осложнениями. Клинические проявления структурного повреждения центральной нервной системы встречаются в этот период крайне редко, лишь у больных, перенесших ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени. Они представлены признаками пирамидной недостаточности, легкими статооординаторными расстройствами, нистагмом и другими симптомами, более всего напоминающими (типа энцефаломиелеза) мягко протекающие формы рассеянного демиелинизирующего процесса [45].
В числе отдаленных последствий ОЛБ наблюдали также негрубые интеллектуально‑мнестические нарушения, гипоталамо‑гипофизарную дисфункцию, реже – прогрессирующую миелопатию, некроз мозга [45, 46].
В современной отечественной и зарубежной медицинской науке большое внимание уделяется влиянию отдаленных эффектов радиации на сердечно‑сосудистую систему (ССС) на молекулярно‑клеточном [132, 134] и клиническом уровнях, включая отдаленные последствия влияния радиации на развитие сердечно‑сосудистой патологии у пострадавших непосредственно в зоне Чернобыльской катастрофы [135, 136].
Клинические наблюдения отдаленных последствий радиотерапии на ССС человека [137, 138] указывают на развитие таких осложнений, как перикардиты [139], а также ИБС [140–142], возникновение которой наблюдается через 9–22 года после радиотерапии [143] преимущественно молодом возрасте 30–35 лет [144]. Особое внимание в последнее время уделяется изучению отдаленного негативного влияния малых доз радиации на ССС человека [145, 146], включая отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы [147].
Наблюдая рост заболеваемости и смертности ликвидаторов от сердечно‑сосудистых заболеваний (ССЗ), ряд авторов считает [148, 149], что отсутствие зависимости величины дозы радиации, полученной при аварии на ЧАЭС с последующим развитием у ликвидаторов ССЗ [150, 151] и синдрома ВСД [152, 72], возможно, связано с ошибочной оценкой дозы радиационного воздействия, полученной ликвидаторами [153–158], а также из‑за функциональной нестабильности изменения диагностических показателей во времени [159]. Применение чисто эпидемиологических подходов для оценки соматико‑стохастических эффектов радиационного воздействия, основанных на статистически достоверной избыточности наблюдаемых случаев по сравнению с принимаемыми за норму, исключает, по мнению указанных авторов, возможность аналитической оценки комплексных изменений [159–162].
В объяснении патогенеза развития сердечно‑сосудистых заболеваний в отдаленном периоде существуют различные подходы. Одни авторы рассматривают роль исключительно хронического эмоционального стресса [7, 38, 39, 97, 163–172]. Другие авторы [173] утверждают, что повреждающее действие ионизирующего излучения не зависит от сознания человека и при равномерном облучении организма проявляется на клеточно‑молекулярном уровне во всех без исключения органах и тканях, в то время как психогенный фактор действует через сознание человека и характер его проявления зависит от характерологических особенностей индивидуума. Отмечают сосудистый генез психических расстройств с диффузным органическим поражением головного мозга у ликвидаторов [79], определяющую роль поражения стволовых структур мозга в развитии ССЗ [174]. В работах А.И. Нягу и соавт, [72, 175] была показана невозможность установления вклада каждого патогенетического фактора (чисто стрессогенного, радиационного и других) в развитие вегетативных нарушений.
По мнению В.С. Шерашова, приоритетным является прогностическое значение в развитии ССЗ у ликвидаторов концепции дезинтеграционного синдрома [176], как неспецифического радиационного синдрома в отличие от острой или хронической лучевой болезни, рассматриваемой, как специфический радиационный синдром. Причиной ВСД у ликвидаторов [177, 178] послужили биоэлектрические изменения микроструктурных поражений мозга, характерные для поражения диэнцефальных структур (повышенная возбудимость высших вегетативных отделов нервной системы), нарушающих регуляцию ССС. На сохраняющуюся вегетативную дисфункцию у ликвидаторов указывают результаты исследований Краснова В.Н. и соавт. [108, 179–181]; Кательницкой Л.И. и соавт. [182]; Ковалевой Л.И. и соавт. [183], показавших, что у ликвидаторов среди психосоматических заболеваний ведущее место занимают сердечно‑сосудистая патология – АГ и ИБС. На начальных этапах – нередко в течение нескольких лет – констатируются функциональные расстройства вегетативно‑сосудистой регуляции. Наблюдавшийся у ликвидаторов в начале 1990‑х гг. синдром ВСД трансформировался либо в ИБС, либо в ГБ [184–187], либо в их сочетание [188, 189].
- Абсолютизация патогенного значения облучения и практически полное игнорирование иных, нерадиационных факторов аварии [193–195];
- Абсолютизация нерадиационных, преимущественно психогенных, факторов и практически полное игнорирование нейропсихических эффектов облучения [7, 10, 38, 41, 45, 65, 89, 196–208];
- Многофакторный подход, учитывающий патогенное влияние как ионизирующих излучений, так и нерадиационных факторов [7, 108, 209–238]. Многофакторный подход А.И. Нягу и К.Н. Логановским рассматривается как наиболее адекватный, и он должен являться, по их убеждению, концептуальной основой при рассмотрении патогенеза нервнопсихических расстройств у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы и при планировании контрмер по защите здоровья населения в случаях радиационных аварий.
Сельскохозяйственная биология, 2010, № 4, с. 38-44.
ОБ ОЦЕНКЕ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ВЛИЯНИИ СКРЫТОЙ ПАТОЛОГИИ НА ТЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ У СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ
Н.Н. ИСАМОВ, Н.Н. ИСАМОВ (мл.)
Ключевые слова: γ- и рентгеновское излучение, сельскохозяйственные животные, индивидуальная радиочувствительность, скрытые патологии, полулетальные дозы.
При исследовании влияния внешнего ионизирующего излучения на животных основным и наиболее информативным критерием радиационного воздействия служат летальные дозы облучения, эффективность которых оценивается в интервале от 10 до 60 сут. Полученный результат зависит от ряда факторов, в том числе от пространственного размещения источников излучения. Для рентгеновских установок, радионуклидных источников излучения ( 60 Co, 137 Cs и др.) и коллимированного γ-излучения при экспериментальных ядерных взрывах это одностороннее и зачастую точечное (рентгеновская трубка) излучение разной жесткости.
Виды животных различаются по радиочувствительности. Кроме того, многие авторы считают, что даже в пределах вида наблюдаются существенные различия (1), природа которых остается малоизученной (2).
1. Полулетальная доза облучения при острой лучевой болезни (1) | ||||||||
2. Полулетальные и летальные дозы при облучении однокопытных | ||||
![]() | ||
![]() | |
![]() |
ГНУ Всероссийский НИИ сельскохозяйственной радиологии и агроэкологии Россельхозакадемии, 249032 Московская обл., г. Обнинск, Киевское ш., 109 км, Поступила в редакцию Читайте также:
![]()
Copyright © Иммунитет и инфекции
|