Витамины при лор инфекции

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, к часто болеющим (ЧБД) относятся дети, перенесшие более 6 эпизодов ОРВИ за год. Каждый 4 — 5-й ребенок в Российской Федерации может быть отнесен к этой категории. На эту группу приходится более 60% всех заболеваний детского возраста, поэтому понятен особый интерес практических врачей к лечению таких детей и профилактике заболеваемости.

Превалирующей патологией в этой группе являются острые респираторные и вирусные инфекции, следом идут инфекционные и ЛОР-заболевания. Для часто болеющих детей характерны высокая заболеваемость в течение всего года независимо от сезона, затяжное течение процесса, тенденция к рецидивирующему течению или хронизации процесса.

Наибольший процент среди ЧБД составляют дети первых трех лет жизни. У одних заболеваемость редко повышается с момента начала посещения организованных детских коллективов и снижается в последующие 2 — 3 года. Другие болеют уже на первом году жизни, даже в домашних условиях, а в результате посещения детских дошкольных учреждений начинают болеть еще чаще, длительнее, у них развиваются осложнения со стороны ЛОР-органов или бронхолегочной системы [1 — 4].

Острые респираторные инфекции занимают первое место в структуре заболеваемости и составляют у детей до 14 лет 68 — 72%, а до 4 лет 76 — 82%. Несмотря на обширный арсенал лекарственных средств, терапия их не всегда оказывается эффективной. Особенно это касается так называемой группы часто болеющих детей (ЧБД). Острые респираторные вирусные инфекции на протяжении многих лет по степени распространенности превосходят все другие инфекционные болезни, вместе взятые.

По данным Всемирной oрганизации здравоохранения, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. Причиной острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) могут быть более 200 различных вирусов, представителей 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовирусы и герпесвирусы) [6]. Естественно, такая полиэтиологичность ОРВИ создает серьезные трудности для профилактики и терапии этих заболеваний.

При ОРВИ вирусы передаются от больных людей здоровым воздушно-капельным путем и распространяются чрезвычайно быстро.

Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ, которые вызывают близкие по клинической картине гриппоподобные заболевания, является непростой, но вполне решаемой задачей. Основными отличительными признаками можно считать начало заболевания, симптомы интоксикации, характер лихорадки и катаральных явлений, тип осложнений и др. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторного анализа, в большой степени определяет тактику терапии. Важно отметить, что характер клинических синдромов зависит от вируса-возбудителя (см. таблицу)

В ряду осложнений острых респираторных заболеваний ведущее место занимают синуситы, за ними идут отиты и тонзиллофарингиты.

Синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10–22% случаев из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы, с возможным исходом в слепоту; в 2,1% случаев при синусите у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. И хотя риногенные внутричерепные осложнения возникают в 15 раз реже отогенных, из-за нередко наблюдающейся замаскированной клиники (абсцессы лобной доли мозга) и генерализованного характера поражения они могут оканчиваться внезапной смертью ребенка. Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями острых риносинуситов являются Str. pneumoniae (25 — 30%), H. influenzae (15 — 20%), M. catarrhalis (15 — 20%), Str. pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) (2 — 5%), Staph. aureus (до 5%), иные возбудители (20%). При обострении хронического процесса доля этих возбудителей уменьшается: Str. pneumoniae — 2 — 7%, H. influenzae — 9 — 24%, Str. pyogenes — 9 — 10%, Staph. aureus — 6 — 16%.

Вторым по частоте встречаемости осложнением заболеваний верхних дыхательных путей является острый средний отит (ОСО). Как показали исследования, проведенные в США, 62% детей переносят отит в течение первого года жизни, а к 3 годам 95% детей имеют эту патологию. По данным российских исследователей, на первом году жизни ОСО переносят 3% детей, к 5 годам — 20%. Эпидемиологические исследования, проведенные в Москве, показали, что при ОРВИ у детей до 5 лет ОСО наблюдаются в 19 — 20% случаев. Формирование экссудата в барабанной полости выявляли у 53% детей на фоне отита, причем у 30% имелась тенденция к рецидивам. Формирование острого экссудата в барабанной полости ведет к длительному (до 3 мес.) снижению слуха, а в последующем при рецидивирующем течении — к хроническому экссудативному отиту, адгезивному процессу, тимпаносклерозу, что является причиной стойкой тугоухости, требует сложных микрохирургических вмешательств, слухопротезирования. Кроме того, острые отиты нередко становятся причиной тяжелейших внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов), пареза n. facialis, развития остеомиелитического процесса с деструкцией различных отделов височной кости, провоцируют судорожную готовность, тяжелейшие диспепсические расстройства, сопровождаются синдромом срыгивания и рвоты, обезвоживанием организма ребенка. Следует заметить, что даже банальный парацентез, обеспечивающий отток из среднего уха, может вести к атрофии барабанной перепонки, тимпаносклерозу. Бактериологические исследования показали, что превалирующей микрофлорой, вызывающей средние отиты у детей, являются Str. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis.

Третьей важнейшей проблемой, неразрывно связанной с повседневной работой педиатра, является рациональная терапия патологии лимфоглоточного кольца, которой страдают до 80% детей из группы часто болеющих. В настоящее время случаи, когда лечение данной патологии стандартными курсами оказывается неэффективным (включая антибактериальную терапию) составляют до 30%, а персистирование β-гемолитического стрептококка А в лакунах миндалин после повторных курсов обычными природными пенициллинами может наблюдаться у 60% пациентов. Предположительно это связано с тем, что в носоглотке, гортаноглотке, в глубине лакун миндалин (особенно у больных с хроническим тонзиллитом) часто присутствуют H. influenzae, Staph. aureus, M. catarrhalis, продуцирующие в 44 — 100% случаев β-лактамазы. Это делает терапию природными пенициллинами менее действенной и побуждает искать более эффективные классы современных препаратов (ко-амоксиклав, цефалоспорины II поколения, макролиды).

Прямую угрозу для жизни ребенка представляют такие осложнения, как подскладочный стенозирующий ларингит, вызываемый, как правило, вирусами, и острый эпиглотит, основным патогеном которых являются гемофильная палочка, пиогенный стрептококк, пневмококк.

В свете вышеизложенного понятен особый интерес практических врачей к проблеме рациональной терапии острых респираторных инфекций и их осложнений, а также к вопросам профилактики заболеваемости, особенно в группе часто болеющих детей.

Круг препаратов, используемых при ОРВИ и гриппе, широк и разнообразен. По-прежнему актуальны противовирусные препараты, такие как ремантадин, особенно, выпускаемые в удобной для детей форме сиропа (альгирем).

Особый интерес представляют препараты комплексного действия, воздействующие на все звенья патогенеза клинических проявлений ОРВИ и его осложнений.

Среди них особое место занимают лекарственные средства природного происхождения, комплексные гомеопатические препараты и иммунокорректоры.

Полиэтиологичным является препарат синупрет, обладающий выраженным общим противовоспалительным действием. Помимо этого синупрет проявляет также антивирусные, иммуномодулирующие и мукоактивные свойства. Такой многофункциональный подход к лечению имеет очевидное преимущество перед стандартной посиндромной терапией, так как позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм ребенка.

Синупрет — это растительный комплекс, в состав которого входят следующие активные компоненты:

корень генцианы (оказывает рефлекторное действие, стимулируя усиление бронхиальной секреции, выделение слюны и желудочного сока; не содержит танинов, вследствие чего его тонизирующее воздействие не сопровождается возбуждающим эффектом);
цветки первоцвета (секретолитическое и отхаркивающее действие; главный аллерген, из-за которого возникает аллергия на примулу, — примин не содержится в той части растения, которая используется при изготовлении синупрета);
щавель (противовоспалительное, антимикробное и антиоксидантное действие);
цветки бузины (противовоспалительное, спазмолитическое, секретолитическое действие);
вербена (отхаркивающее, противоотечное, жаропонижающее, секретолитическое действие).

Активные компоненты растений, входящих в состав синупрета, дополняют друг друга по своим фармакологическим свойствам и клиническим эффектам при лечении самого респираторного заболевания и его осложнений.

Синупрет обладает выраженной активностью в отношении респираторно-синтициального вируса (RSV), который приводит к развитию значительной патологии респираторного тракта (особенно у маленьких детей), включая бронхообструктивный синдром.

Говоря об инфекционных заболеваниях дыхательного тракта, следует отметить, что эти состояния сопровождаются воспалением слизистой воздухоносных путей в результате воздействия вирусов, бактерий и других микроорганизмов, запускающих сложный каскад реакций местного и/или общего иммунитета. Таким образом, лекарственные препараты, усиливающие неспецифическую защиту организма, а именно активность фагоцитов (нейтрофильных гранулоцитов, тканевых макрофагов) и различных типов и субпопуляций лимфоцитов, представляют собой значительную терапевтическую ценность.

В экспериментах in vitro установлено, что синупрет:

стимулирует фагоцитоз;
повышает концентрацию интерлейкина 1В, выделяемого клетками моноцитарно-макрофагальной системы линии ММ 6;
ингибирует циклооксигеназу, снижая образование медиатора воспаления — простагландина Е2.

Вышеперечисленные данные свидетельствуют о том, что синупрет, обладающий комплексным действием, можно подключать к стандартным схемам лечения заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, основной целью которых является:

Это подтверждено целым рядом исследований, проводившихся в клиниках нашей страны и за рубежом, в частности исследованием, проведенным кафедрой ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ.

Эффективность синупрета оценивалась у 30 детей (100%) с заболеваниями околоносовых пазух и среднего уха, развившимися после или на фоне острой респираторной инфекции. Возраст детей колебался от 2 лет 6 месяцев до 12 лет. В состав испытуемых входили: 18 мальчиков (60%) и 12 девочек (40%), у 9 (30%) детей отмечались аденоидные вегетации I — II степени. Для оценки клинической эффективности препарата была набрана контрольная группа детей с аналогичной патологией из 30 человек (100%): 16 мальчиков (53%) и 14 девочек (47%).

На фоне приема синупрета отмечались:

Обобщая вышеизложенное, подчеркнем, что синупрет, представляющий собой противовоспалительное и противоотечное средство растительного происхождения, обладает также выраженным мукоактивным действием и хорошо переносится больными (о чем свидетельствует отсутствие каких бы то ни было побочных и нежелательных явлений). Учитывая это, рекомендуется включение препарата синупрет в стандартные протоколы лечения больных, а при легких и среднетяжелых формах использование его в качестве монотерапии.

Противовирусная активность синупрета также должна учитываться врачом при выборе лекарственного препарата в период эпидемии.

Данная группа отечественных препаратов, а также ряд известных гомеопатических средств, выпускаемых за рубежом, таких как инфлюцид, афлубин, коризалия, простуда (Cold), грипп (Flu), грипп-хель, которые составлены из классических гомеопатических препаратов, способны контролировать все вирусные симптомы гриппа и ОРВИ.

Препараты силицея композитум и лахезис композитум отличает особая мягкость действия. Данные композиты сочетают в себе свойства противовоспалительных, антигистаминных и иммуномодулирующих средств. Препарат силицея композитум показан при острых респираторных заболеваниях, обладает особой тропностью к слизистым дыхательных путей, пазух носа, среднего уха. Оказывает жаропонижающее, бактерицидное и десенсибилизирующее действие. В случае гнойного инфекционно-воспалительного процесса высокоэффективен лахезис композитум. Особенно показан в случае локализации очага воспаления, способствует его ограничению и созреванию. Обеспечивает адекватное выведение продуктов распада. Рекомендован в том числе и при инфекционных процессах, устойчивых к антибактериальной терапии.

В то же время современные комплексные гомеопатические препараты включают высокие разведения нозода гриппа (influenzinum 7c). В первую очередь это препарат грипп flu. В составе этого препарата, наряду с классическими гомеопатическими составляющими (ac. carbonicum, sticta pulmonalis, triosteum perboliatum), контролирующими снижение лихорадки, озноба, насморка, миалгии, кашля, головной боли, есть и мощный иммунокорректор — нозод туберкулин.

Все это позволяет рассматривать данные препараты не только как лечебные, но и как профилактические средства. Наш собственный опыт применения этих препаратов в детских дошкольных учреждениях, школах-интернатах, детских домах показал их высокую эффективность.

Нозоды гриппа также включены в состав современного антигомотоксического препарата, применяемого для профилактики ОРЗ и их бактериальных осложнений, — эхинацея композитум. При этом, наряду с классическими гомеопатическими компонентами, в него входят также нозоды стафилококка и стрептококка, синегнойной палочки.

Клинический опыт, накопленный в течение последних 6 лет, впервые позволил поставить гомеопатические препараты в один ряд с химиопрепаратами, когда речь идет о профилактике и лечении гриппа и ОРВИ.

И наконец, особую группу препаратов составляют бактериальные топические иммунокорректоры. Одним из наиболее известных лекарственных средств в этой группе является препарат ИРС-19, содержащий бактериальные лизаты 19 штаммов наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов и способный оказывать действие на уровне первого и второго барьеров собственной защиты слизистой оболочки дыхательных путей (мукоцилиарная и иммунная защита).

В рамках всероссийской программы (рук. акад. А. А. Баранов, член-корр. М. Р. Богомильский) было предпринято многоцентровое исследование по оценке возможности применения бактериального иммунокорректора ИРС-19 в целях профилактики заболеваемости у часто болеющих детей. По результатам исследования были получены следующие данные.

Результаты представлены на графиках 8 — 10.

Таким образом, как показали исследования последних лет, ОРВИ и их осложнения по-прежнему лидируют в структуре заболеваемости, особенно среди ЧБД. Поэтому программы лечения и профилактики респираторных заболеваний должны быть системными, комплексными и многоцелевыми. Необходимо не только купировать основной симптомокомплекс заболевания, но и предупредить развитие возможных осложнений и повторных эпизодов ОРВИ.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. Ю. Радциг, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва

Результаты клинических исследований, посвященных использованию отечественного препарата веторон при реабилитации часто болеющих детей (ЧБД), показали его высокую эффективность.

Об остроте и социально-экономической значимости проблемы ЧБД красноречиво говорит уже тот факт, что в категорию ЧБД попадает до 75% детской популяции. Здесь мы сталкиваемся также и с очень высоким риском развития серьезных осложнений. Не случайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала национальным органам здравоохранения и исследовательским центрам обратить первоочередное внимание на разработку и внедрение в практику эффективных мер профилактики и лечения острых респираторных инфекций у детей.

Важнейшим терапевтическим и профилактическим фактором явились его высокие антиоксидантные свойства препарата, подтвержденные ранее в ходе многочисленных исследований, проведенных в более чем 20 крупнейших медицинских центрах страны: отчеты доступны на интернет-странице www.vetoron.ru.Бета-каротин, витамины Е и С давно и хорошо известны в качестве ингибиторов свободных радикалов. А ведь именно их избыток, что лишний раз подтвердилось в ходе исследований, чаще всего наблюдается среди ЧБД. Прием веторона стабилизирует процессы перекисного окисления липидов, приводит в норму концентрацию свободных радикалов в тканях организма. Высокая эффективность средства достигается за счет того, что жирорастворимые бета-каротин и витамин Е в препарате веторон содержатся в наиболее удобной для усвоения водорастворимой форме.

В ходе исследований веторон применяли как добавку в компоты, кисели и фруктовые соки. В профилактических целях этот препарат, появившийся на аптечных прилавках еще несколько лет назад, разводят также в воде и применяют внутрь после еды один раз в день.

По результатам проведенных исследований, учитывая исключительную важность витаминов-антиоксидантов для гармоничного роста и развития детей, особенно подверженных частым ОРЗ, включение веторона в комплекс иммунореабилитационных мероприятий может быть признано обоснованным и целесообразным.

Д.м.н., проф. В.В. ВИШНЯКОВ, к.м.н. А.М. КОРНИЕНКО, к.м.н. Р.А. КОРНИЕНКО
МГМСУ, кафедра ЛОР-болезней

В формировании нейросенсорной тугоухости многочисленными клиническими наблюдениями и научными исследованиями доказана роль инфекционных заболеваний (грипп и ОР-ВИ, инфекционный паротит, сифилис), сосудистых расстройств (гипертоническая болезнь, вертебро-базилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз), стрессовых ситуаций, механической, акустической и баротравм, ототоксического воздействия промышленных, бытовых веществ и ряда лекарственных препаратов (антибиотики аминогликозидного ряда, некоторые противомалярийные и мочегонные средства, салицилаты) [ 1 ]. Однако при всем многообразии этиологических факторов существенную патогенетическую роль в развитии нейросенсорной тугоухости играют регистрируемые уже на ранней стадии гемодинамические нарушения в вертебробазилярном бассейне. Возникающие ангионевротические изменения в вертебро-базилярной системе приводят к нарушению доставки кислорода, ферментов, гормонов и других веществ, необходимых для метаболизма нейроэпителия, в первую очередь изменения его липидного обмена. Метаболические нарушения ведут к дистрофически-дегенеративным изменениям нервной ткани, нарушению функции периферических соматических и вегетативных нейронов с развитием кохлеарной невропатии. В связи с этим основными факторами, определяющими эффективность лечения нейросенсорной тугоухости, являются регуляция гемодинамики в вертебробазилярном бассейне и нормализация метаболических процессов во внутреннем ухе. При этом такое лечение должно быть своевременным и комплексным, то есть включать в себя средства, избирательно действующие на каждое звено патогенеза: умеренную дегидратацию для снижения внутрилабиринтного давления, глюкокортикоиды для улучшения условий кровообращения внутреннего уха, препараты микроциркуляторного воздействия для устранения венозного застоя, спазмолитические и детоксикационные средства, антигистаминные препараты, метаболиты центральной нервной системы, седативную терапию для снятия эмоционального напряжения, антихолинэстеразные средства для улучшения проведения импульса по нервному волокну, антигипоксанты для повышения резистентности тканей к кислородному голоданию, а следовательно, снижения пагубного влияния гипоксии на нервные клетки [2]. Учитывая полиэтиологичность нейросенсорной тугоухости, стоит заметить, что все доказанные причины, такие как перенесенные вирусные инфекции, стрессы, сахарный диабет, применение антибиотиков, приводят к нарушению баланса витаминов в организме человека, которое в настоящее время рассматривается специалистами как фактор, способствующий развитию различной патологии или усугубляющий степень тяжести многих заболеваний, в том числе и ЛОР-органов. Потребность в витаминах и минеральных веществах также значительно возрастает при особых физиологических состояниях организма: во время беременности, в период лактации, в период интенсивного роста ребенка, под влиянием некоторых климатических условий, способствующих длительному переохлаждению или перегреванию организма, при интенсивной физической нагрузке, в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и почек, при некоторых эндокринных заболеваниях, функциональной недостаточности коры надпочечников. Восполнить дефицит витаминов и минералов можно назначением диеты с соответствующим содержанием овощей, фруктов или продуктов животного происхождения. Но, по мнению Е.В. Ших [3], даже самый сбалансированный и разнообразный рацион дефицитен по большинству витаминов на 20-30%. Это объясняется тем, что содержание витаминов в пищевом рационе может меняться в зависимости от сорта и вида продуктов, способов и сроков их хранения, характера технологической обработки пищи. Для того чтобы полностью обеспечить организм нужными витаминами, необходимо либо включать в пищу продукты, дополнительно обогащенные витаминами, либо принимать витаминные комплексы в дозах, восполняющих недостаточное поступление витаминов с пищей [4]. Недостаточная витаминная и минеральная обеспеченность не только отягощает течение основного заболевания, но и снижает эффективность комплекса терапевтических мероприятий [5]. В связи с этим одной из составляющих комплексного лечения нейросенсорной тугоухости должны стать препараты, способные улучшить обменные и усилить регенеративные процессы в нейроэпителии, а также замедлить развитие нейропатии. Для этого традиционно используются нейротропные витамины группы В, прежде всего Bi; B6 и В , которые многие годы применяются в комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы.

Рис. 1 Данные аудиометрического исследования через 4 недели терапии

Рис. 2 Данные аудиометрического исследования через 6 месяцев после терапии.

Настоящий документ был подготовлен Всемирной организацией здравоохранения. Он представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые данные из систематического обзора могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации.

Первоисточник
Chen H, Zhuo Q, Yuan W, Wang J, Wu T. Vitamin A for preventing acute lower respiratory tract infections in children up to seven years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD006090. DOI: 10.1002/14651858.CD006090.pub2.

Большинство испытаний, включенных в данный обзор, проводились в регионах с высокой распространенностью недостаточности питания, недостаточности витамина А или состояний, приводящих к снижению усвоения витамина А, и поэтому результаты в наибольшей степени применимы к таким условиям.
В целом никакого явного воздействия приема витамина А на заболеваемость или клиническое течение острых инфекций нижних дыхательных путей у детей обнаружено не было.
В одном испытании прием витамина А приводил к сокращению заболеваемости острыми инфекциями нижних дыхательных путей среди детей с пониженной массой тела, в то время как в двух испытаниях было продемонстрировано увеличение заболеваемости среди детей с нормальным нутритивным статусом.
Прием витамина А в низких дозах может быть более безопасным и при этом столь же полезным, как и прием витамина А в высоких дозах.

Оценить эффективность и безопасность приема витамина А для профилактики острых инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) у детей в возрасте до 7 лет

В период с февраля по июль 2010 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

Специализированный реестр исследований Кокрановской группы по острым респираторным инфекциям
CENTRAL (The Cochrane Library 2010, Issue 1)
MEDLINE
EMBASE
CNKI
VIP
МПРКИ ВОЗ

Кроме того, был выполнен ручной поиск по библиографическим спискам, а также соответствующим журналам, диссертациям и материалам конференций.

Рандомизированные контролируемые испытания, за исключением квазирандомизированных

Дети в возрасте до 7 лет без пневмонии, обусловленной корью, или ВИЧ-инфекции

Прием витамина А в сочетании с другими питательными микроэлементами или без них в сравнении с приемом плацебо или приемом тех же питательных микроэлементов без витамина A.

Заболеваемость или распространенность острых ИНДП (подтвержденных врачами на основе заранее определенных критериев, включая лихорадку, тахипноэ, ремиссию с кашлем или без него, а также грудные или рентгенологические признаки)

(Под острой ИНДП понимается тяжелая инфекция, поражающая дыхательные пути ниже надгортанника)

Косвенные критерии оценки (исходы) включали частоту проявления или распространенность признаков и симптомов острых ИНДП, в том числе кашля с лихорадкой или без нее, повышенной частоты дыхания, повышенного отделения мокроты и специфических изменений на рентгенограмме легкого; а также неблагоприятных явлений, связанных с введением витамина А, включая повышенное внутричерепное давление, рвоту, тошноту и увеличение печени.

В данный обзор были включены 10 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых участвовали 33 179 детей:

возраст участников варьировал от 0 до 83 месяцев, а размеры выборки варьировали от 613 до 15 419 детей;
в одном испытании участвовали дети, госпитализированные в связи с диареей, а в другом — дети, госпитализированные преимущественно в связи с белково-энергетической недостаточностью питания;
в семи испытаниях вводились болюсные мегадозы витамина А (100 000 или 200 000 МЕ) и в четырех испытаниях применялись схемы приема витамина А в низких дозах, в том числе в дозе 5000 МЕ/сут, 8333 МЕ/нед, 10 000 МЕ/нед и 45 000 или 20 000 МЕ один раз в два месяца;
другие дополнительно принимаемые питательные микроэлементы включали витамин Е в одном испытании и цинк в двух испытаниях.

Бангладеш, Бразилия, Гана, Демократическая Республика Конго, Индия, Индонезия, Канада, Мексика, Соединенные Штаты Америки и Эквадор.
Два испытания были проведены в условиях стационара и восемь испытаний были проведены на уровне местных сообществ.
Большинство испытаний проводились в районах с высокой распространенностью недостаточности питания, недостаточности витамина А или состояний, приводящих к снижению усвоения витамина А.

Как осуществлялся анализ данных
Было выполнено одно сравнение: прием витамина А в сравнении с приемом плацебо для профилактики острых ИНДП у детей в возрасте до 7 лет. Для получения отношения рисков (ОР) с соответствующими 95%-ми доверительными интервалами (ДИ) данные были обобщены с применением метода общей обратной дисперсии. Во всех видах анализа применялись модели случайных эффектов. Общий сводный анализ не проводился; вместо этого данные были объединены в следующие подгруппы для проведения анализа данных в подгруппах:

по дозировке витамина А: мегадозы в сравнении с низкими дозами;
по состоянию питания, уровню развития или массе тела участников;
по возрасту участников.

Итоги
Прием витамина А в сравнении с приемом плацебо
Заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей: прием мегадоз витамина А (100 000 или 200 000 МЕ)
В сводном анализе двух испытаний на уровне местных сообществ, в которых применялись мегадозы витамина А, не было выявлено никаких статистически значимых различий между группой лечения и контрольной группой с точки зрения заболеваемости острыми ИНДП (1,13, 95% ДИ [0,80–1,60]). Вместе с тем в одном из испытаний, включенных в сводный анализ, сообщалось о статистически значимом повышении риска развития острых ИНДП при лечении витамином А (ОР 1,39, 95% ДИ [1,03–1,88]). В одном больничном испытании, в котором применялись мегадозы витамина А, никакого воздействия терапии на заболеваемость острыми ИНДП обнаружено не было (ОР 1,07, 95% ДИ [0,92–1,26]). В двух других испытаниях данных в формате, подходящем для объединения, представлено не было, однако также сообщалось об отсутствии воздействия приема витамина А на показатели заболеваемости.

Заболеваемость острыми инфекциями нижних отделов дыхательных путей: прием низких доз витамина А (до 5000 МЕ/сут)
В одном из исследований на уровне местных сообществ не было выявлено никакого воздействия приема витамина А в низких дозах на заболеваемость острыми ИНДП (ОР 1,16, 95% ДИ [0,77–1,76]), и в одном исследовании не было выявлено никакого воздействия на скорректированную по возрасту заболеваемость острыми ИНДП (ОР 1,01, 95% ДИ [0,73–1,40]). В одном больничном испытании сообщалось об отсутствии эффекта лечения витамином А в низких дозах на заболеваемость острыми ИНДП.

Заболеваемость острыми инфекциями нижних отделов дыхательных путей: состояние питания, уровень развития и масса тела
В одном испытании с применением высоких доз среди детей с пониженной массой тела, получавших витамин А, наблюдался статистически значимо более низкий уровень заболеваемости острыми ИНДП по сравнению с контрольной группой (ОР 0,38, 95% ДИ [0,17–0,85], р=0,019), тогда как среди детей с нормальной массой тела наблюдалось статистически значимое увеличение заболеваемости (ОР 2,22, 95% ДИ [1,25–3,95], р=0,0067). В другом испытании, в котором использовались схемы приема как в высоких, так и в низких дозах, сообщалось о схожих результатах, при этом заболеваемость острыми ИНДП среди детей с нормальными размерами тела была значительно повышена (ОР 1,83, 95% ДИ [1,26–2,67]), а среди детей с задержкой роста — незначительно понижена (ОР 0,48, 95% ДИ [0,21–1,12]). Еще в одном испытании, в котором использовались схемы приема в низких дозах, не сообщалось ни о каких различиях в эффекте лечения между группой с пониженной и группой с нормальной массой тела.

Заболеваемость острыми инфекциями нижних отделов дыхательных путей: возраст
Сводный анализ трех исследований не показал значительного воздействия приема витамина А на заболеваемость острыми ИНДП у детей в возрасте до 5 лет (ОР 1,13, 95% ДИ [0,88–1,43]). В одном испытании, в котором использовались схемы приема в высоких дозах, у детей в возрасте 23 месяцев и младше на фоне лечения витамином А наблюдалось пограничное со статистической значимостью повышение уровня заболеваемости острыми ИНДП (ОР 1,19, 95% ДИ [0,99–1,43]), тогда как у детей в возрасте >23 месяцев этого не наблюдалось (ОР 0,98, 95% ДИ [0,75–1,26]). Еще в одном испытании сообщалось об отсутствии между возрастными группами различий в показателях заболеваемости.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В трех испытаниях не было выявлено никаких различий между группами лечения и контрольными группами с точки зрения распространенности симптомов острых ИНДП, включая кашель, кашель в сочетании с лихорадкой, кашель в сочетании с мгновенным значением частоты дыхания, усталость дыхательных мышц, дневной кашель, затрудненное дыхание, повышенная частота дыхания, кашель в сочетании с повышенной частотой дыхания. Вместе с тем в одном испытании с применением высоких доз витамина А статистически значимо увеличилась наблюдаемая в течение 2 недель распространенность кашля (ОР 1,18, 95% ДИ [1,09–1,27]) и учащенного дыхания (ОР 1,18, 95% ДИ [1,09–1,27]). Ни в одном испытании не сообщалось о каких-либо неблагоприятных явлениях, связанных с приемом витамина А.

Четыре из 10 включенных испытаний характеризовались низким риском возникновения систематических ошибок, связанных с сокрытием распределения участников исследования, и во всех испытаниях применялся слепой метод, причем в шести из 10 исследований применялся двойной слепой метод. В одном испытании данные по исходам были в значительной степени неполными (29,6% участников были исключены из анализа), и в одном испытании не сообщалось о числе участников, выпавших из-под последующего наблюдения. На основе применения подхода GRADE данные по такому критерию оценки (исходу), как заболеваемость острыми ИНДП (все подгруппы), были оценены как имеющие умеренное качество, в то время как данные по таким критериям оценки (исходам), как кашель, кашель в сочетании с затрудненным дыханием и кашель в сочетании с лихорадкой, были оценены как имеющие качество от низкого до очень низкого.

Большая часть доказательств, рассмотренных в данном обзоре, указывают на отсутствие в целом различий между приемом витамина А и приемом плацебо с точки зрения воздействия на заболеваемость или клиническое течение острых ИНДП, при этом некоторые испытания свидетельствуют о вреде приема витамина А, другие — о его пользе, а большая часть — об отсутствии какого-либо эффекта. В одном испытании были представлены доказательства пользы приема витамина А у детей с пониженной массой тела, тогда как в двух других испытаниях было показано отрицательное воздействие у детей с нормальным нутритивным статусом. Прием витамина А в низких дозах оказался более безопасным и приносящим такую же пользу, как и прием витамина А в высоких дозах.

Целесообразно дальнейшее проведение крупномасштабных рандомизированных контролируемых испытаний, направленных на оценку воздействия приема витамина А в различных дозах на острые ИНДП. Дальнейшего изучения также требует воздействие приема витамина А на специфические острые ИНДП, а также воздействие различных схем приема витамина А на острые ИНДП.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Читайте также: