Уретрит ассоциированный с уреаплазменной инфекцией при беременности

Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передават

Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передаваться при половых контактах. Однако роль уреаплазм, как и других микоплазм, за исключением M. genitalium, в возникновении воспалительной реакции достаточно неоднозначна, вследствие чего этот возбудитель большинство авторов, особенно за рубежом, относят к условно-патогенным. И в МКБ-10, международно признанном списке болезней, такого заболевания, как уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не приведено. Между тем ряд исследователей приводят достаточно убедительные доказательства, свидетельствующие в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве даже была защищена докторская диссертация, автор которой отстаивал именно эту точку зрения.

В 1954 г. Шепард впервые обнаружил U. urealyticum в выделениях, полученных от больного уретритом, и назвал их Т-микоплазмами (от английского слова tiny - крошечный). По своим размерам уреаплазмы являются одними из самых мелких представителей бактериальной флоры, выявляемой у человека, а по виду своей жизнедеятельности относятся к внутриклеточным паразитам.

Известны два биовара уреаплазм - Parvo и Т960, которые разделены на 14 сероваров. Последние достижения молекулярной биологии в исследовании ДНК и рибосомальной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F. Kong et al., 2000) отказаться от классической классификации и разделить все уреаплазмы на два вида - Ureaplasma urealyticum (бывший биовар Т960) и Ureaplasma parvum (бывший биовар Parvo).

Как уже говорилось выше, вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта до сих пор не решен. Слишком уж широко они распространены, и слишком часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Авторы, относящие уреаплазмы к облигатным патогенам, считают, что они вызывают уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности (хориоамниониты) и плода (легочную патологию). Другие исследователи полагают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта и способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (в частности, при недостаточности иммунитета) или при соответствующих микробных ассоциациях.

Показатели инфицированности урогенитального тракта уреаплазмами среди сексуально активного населения варьируют от 10 до 80%. Уреаплазмы, как правило, обнаруживают у людей, ведущих активную половую жизнь, а наиболее часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, имеющих три и более половых партнеров. По данным F. Kong et al., у 81-87% больных выявляется Ureaplasma parvum и у 13-19% - Ureaplasma urealyticum. Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются уреаплазмы, не имеет патогномоничных симптомов.

Авторы некоторых работ утверждают, что именно уреаплазмы зачастую являются причиной неблагоприятных исходов беременности, усугубляют риск преждевременных родов и летального исхода при рождении детей с очень низкой массой тела.

Вопрос о влиянии уреаплазм на репродуктивную функцию человека остается открытым. Между тем женское бесплодие может быть связано с воспалительными процессами в области половых органов, индуцированными уреаплазмами, приводящими к нарушению прохождения яйцеклетки в полость матки. Мужское бесплодие может быть обусловлено, во-первых, воспалительными процессами, а во-вторых - влиянием уреаплазм на сперматогенез. Адсорбция уреаплазм на поверхности сперматозоидов способна изменять их подвижность, морфологию и хромосомный аппарат.

Как и для большинства представителей условно-патогенной флоры, для уреаплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.

• Культуральное исследование на селективных средах. Такое исследование позволяет в течение 3 дней выделить культуру возбудителя и отделить уреаплазмы от других микоплазм. Материалами для исследования служат соскобы из урогенитального тракта и моча пациента. Метод позволяет определить чувствительность выделенных возбудителей к различным антибиотикам, что очень важно с учетом нередкой сегодня антибиотикорезистентности. Специфичность метода составляет 100%. Этот метод используется для одновременного выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.
• Обнаружение ДНК возбудителей методом ПЦР. Исследование позволяет в течение суток выявить возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность.
• Серологические тесты. Позволяют определять присутствие антигенов и специфических антител к ним в крови. Могут быть полезны при рецидивирующем течении болезни, при развитии осложнений и бесплодии.

Как и проблема патогенности уреаплазм, вопрос о необходимости элиминации этих возбудителей из урогенитального тракта также остается открытым. Чаще всего авторы предлагают принимать меры по элиминации этих микроорганизмов при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрите, простатите, цервиците, вагините), а также при бесплодии, невынашивании беременности, воспалительных заболеваниях органов малого таза, хориоамнионите, послеродовых лихорадочных состояниях при наличии уреаплазм в мочеполовом тракте.

Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется по минимальной подавляющей концентрации (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Казалось бы, оптимальными препаратами должны являться антибиотики с наименьшей МПК, но при этом нельзя сбрасывать со счетов важность таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.

Уреаплазмы устойчивы к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), из-за того что у них отсутствует клеточная стенка, и сульфаниламидам, так как эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. При лечении уреаплазменной инфекции могут быть эффективны те антибактериальные агенты, которые воздействуют на синтез белка и ДНК, т. е. обладающие бактериостатическим действием. Это препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и некоторые другие (см. табл. 1).

Как видно из таблицы, доксициклин и кларитромицин отличаются наилучшими показателями МПК, кроме того, они высокоактивны в отношении уреаплазм. Другие препараты обладают избирательной активностью и их выбор определяется в зависимости от результатов микробиологических исследований.

Из антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее удобны в применении доксициклин и миноциклин, поскольку они, в отличие от других препаратов этой группы, могут применяться 1-2 раза в день. В настоящее время миноциклин в РФ не зарегистрирован.

Согласно методическим рекомендациям 1998 г. и Федеральному руководству по использованию лекарственных средств, при уреаплазменной инфекции рекомендуется назначение доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин, медомицин). Препарат назначают по 100 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней. Обычно при первом приеме антибиотика дозу удваивают. По рекомендациям Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), доксициклин, наравне с эритромицином и офлоксацином, является препаратом выбора при лечении негонококковых уретритов (НГУ). Менее удобен для пациента курс тетрациклина, который применяют по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Доксициклин используют в виде двух солей, в зависимости от того, применяют антибиотик в капсулах или в виде порошка. В капсулах используют доксициклина гидрохлорид или хиклат. Порошок для приготовления других пероральных форм представляет собой моногидрат доксициклина. Использование соли моногидрата вместо гидрохлорида исключает возникновение эзофагитов. Наиболее удобной в применении является лекарственная форма солютаб.

Благодаря своим особым фармакокинетическим свойствам, доксициклин переносится гораздо лучше, чем тетрациклин.

Хорошие результаты были получены при назначении доксициклина женщинам, инфицированным различными микоплазмами (в том числе уреаплазмами) и страдающим бесплодием или привычным невынашиванием беременности. После санации от микоплазм в ряде случаев наступала беременность, которая заканчивалась нормальными родами в срок и без осложнений.

Необходимо, однако, отметить, что от 2 до 33% штаммов уреаплазм могут быть устойчивы к тетрациклину. К другим существенным недостаткам препаратов тетрациклинового ряда можно отнести противопоказания к их назначению беременным и детям до 8 лет, высокую частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, а также фотосенсибилизацию кожи во время их применения.

Из препаратов группы макролидов, азалидов, линкозаминов и стрептограминов наиболее предпочтительны кларитромицин, джозамицин, азитромицин, мидекамицин и эритромицин.

Как уже упоминалось выше, наилучшие показатели МПК из всех макролидных антибиотиков имеет кларитромицин, обладающий всеми преимуществами современных антибиотиков, относящихся к этому классу: хорошей переносимостью, небольшой частотой побочных реакций и высоким комплайенсом.

Кларитромицин (клабакс, клацид) назначают по 250 мг 2 раза в сутки, а в пролонгированной форме СР по 500 мг 1 раз в сутки, в течение 7-14 дней.

Джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Азитромицин (азитрал, сумамед, хемомицин) назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или по 1 г однократно.

Мидекамицин (макроен)- по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Эритромицин (эритромицин, эрифлюид) по 500 мг 4 раза в сутки 7-14 дней.

Рокситромицин (роксид, рокситромицин, рулид) по 150 мг 2 раза в сутки 7-14 дней.

При приеме внутрь кларитромицин, в отличие от эритромицина, устойчив в кислой среде желудка, и поэтому назначается независимо от приема пищи. Этот параметр также положительно влияет на биодоступность препарата. Период выведения основного вещества составляет около 3,5-4,5 ч, его метаболитов - 7,5-8,5 ч. Это обусловливает быстрое, мощное и пролонгированное действие кларитромицина в сравнении с эритромицином. Важнейшим аспектом механизма действия кларитромицина, особенно актуальным - когда речь идет о лечении уреаплазменной инфекции, является его высокая способность к проникновению внутрь клеток. Препарат активно накапливается в лимфоцитах, лейкоцитах и макрофагах, в результате чего создается его высокая тканевая концентрация в пораженных органах. Абсолютная биодоступность составляет более 50%. Содержание в тканях обычно в несколько раз больше, чем в сыворотке. Кларитромицин является ингибитором повторного роста бактерий, что обусловливает выраженный постантибиотический эффект. До настоящего времени нет сообщений об устойчивости уреаплазм к кларитромицину.

Во время беременности нежелательно назначать азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и мидекамицин. Для лечения беременных женщин с уреаплазменной инфекцией рекомендовано применять эритромицин внутрь по 500 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней. Показано, что после такого лечения уменьшаются угроза прерывания беременности, частота самопроизвольных абортов и явления многоводия.

Для лечения беременных рекомендован также джозамицин. Он обладает высокой эффективностью, не вызывая побочных реакций со стороны печени, не влияет на метаболизм других препаратов. При этом действие джозамицина на естественную бактериальную флору невелико.

При рождении детей, внутриутробно инфицированных уреаплазмами, также проводят терапию эритромицином. Предпочтительно внутривенное, капельное назначение препарата из расчета 20-40 мг на 1 кг массы тела.

Все виды микоплазм высоко чувствительны к новым фторхинолонам, особенно офлоксацину. Его лидирующее положение в этой группе обусловлено широким антибактериальным спектром воздействия, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.

Офлоксацин (заноцин, офло, тарицин) назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, пефлоксацин - по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Следует отметить, что исследования антибиотикочувствительности уреаплазм показывают частую их резистентность в клинической практике к офлоксацину и другим фторхинолонам.

Как и в случае с тетрациклинами, препараты этой группы нежелательно применять у беременных, они также вызывают фотосенсибилизацию.

Уреаплазмы среднечувствительны к аминогликозидам и левомицетину. Из аминогликозидов наиболее эффективен гентамицин, который назначают парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 дней. Стрептомицин и канамицин при уреаплазменной инфекции практически неэффективны.

В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом участились случаи выявления микоплазм, генетически резистентных к тетрациклину (до 40%), эритромицину, спирамицину (до 30%) и ципрофлоксацину.

Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур уреаплазм к различным антибиотикам. Однако многие авторы отмечают способность уреаплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro. Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что чувствительность к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Анализ исследований, посвященных лечению уреаплазменной инфекции, показывает чрезвычайно большой разброс показателей эффективности различных антибиотиков - от 40 до 100%. В независимых исследованиях критерий эффективности того или иного антибиотика при уреаплазменной инфекции редко превышает 80%.

В ряде случаев этиотропная терапия может являться частью комбинированной терапии, в частности иммунотропной. В работе Hadson MMT et al. (1998) сообщается о важности иммунологического статуса больного при уреаплазменной инфекции. Так как антибиотики, активные в отношении уреаплазм, обладают бактериостатическим, а не бактерицидным действием, определяющую роль играет иммунный ответ больного. Использование иммунотропной терапии может быть особенно актуальным при неэффективности хотя бы одного курса противомикробного лечения.

Наши собственные исследования показали, что при выборе иммунотропной терапии особенно высокую эффективность демонстрировал препарат иммуномакс.

Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций.

Когда имеются показания для комбинированной терапии уреаплазменной инфекции, больным назначают антибиотик одновременно с внутримышечными инъекциями иммуномакса. Мы применяли одновременно с 10-дневным стандартным курсом антибактериальной терапии доксициклином или кларитромицином иммуномакс по 200 ЕД на 1- 3-й, 8- 10-й дни лечения. Инъекции выполняли 1 раз в сутки, на курс из 6 инъекций. У 20 из 23 (87%) больных при диагностике, проводившейся через 2 нед по окончании лечения и через 3 мес контрольного наблюдения, уреаплазм не выявлялось.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что при лечении больных уреаплазменной инфекцией из всех антибиотиков следует отдавать предпочтение доксициклину из группы тетрациклинов, кларитромицину из группы макролидов, джозамицину - при беременности.

Наиболее удачной комбинацией при резистентных к стандартной этиотропной терапии случаях уреаплазменной инфекции, а также при рецидивирующем течении этой инфекции является применение антибиотиков в сочетании с иммунотропным лечением, что позволяет добиться элиминации возбудителя и избежать рецидивов инфекции.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦИКВИ, МГМСУ, Москва

Что такое уреаплазмоз и почему он может быть опасен

Существует два вида уреаплазм — Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Они отличаются между собой ДНК [2] . Ученые не могут прийти к соглашению, какой из этих микроорганизмов более опасен. Одни указывают, что U.urealyticum чаще вызывает уретрит. Другие возражают, что U.parvum более распространена, а значит, чаще становится причиной осложнений беременности. А третьи вообще заявляют, что разницы в патогенности этих двух видов нет и одинаково опасны оба вида [3] .

При проведении анализов часто определяют не конкретный тип уреаплазм, а Ureaplasma spp., то есть сразу обе формы.

Уреаплазма передается в подавляющем большинстве случаев при половых контактах. Этот микроорганизм прикрепляется к клеткам, в том числе к сперматозоидам, и с ними может легко попасть даже в верхние отделы половой системы женщины [4] .

Пока неизвестно, является ли обнаружение уреаплазмы опасным само по себе [5] . В исследованиях, которые были проведены в Америке, уреаплазму обнаружили у 40–80% женщин без каких-либо признаков заболевания [6] . Ученые из Польши анализировали данные, полученные не только от здоровых женщин, но и от пациенток с различными гинекологическими заболеваниями. По результатам исследований, уреаплазму у здоровых женщин выявляли значительно реже, в 8,8% против 31,8% [7] .

А вот опасность уреаплазмы во время беременности уже доказана. В некоторых случаях именно этот микроорганизм становится причиной самопроизвольного аборта. Если мать инфицирована во время беременности, то при затяжных родах уреаплазма может проникнуть в околоплодные воды. Это приводит к поражению глаз, легких и других органов новорожденного.

Особенно велик риск тяжелых осложнений, если ребенок рождается недоношенным. У таких детей уреаплазма может привести к поражению легких или головного мозга и даже к летальному исходу.

Для самой женщины уреаплазма тоже несет опасность. Микроорганизм может вызывать осложнения после аборта или родов. Причем иногда — очень серьезные, с повышением температуры, изменением лабораторных показателей [8] .

У мужчин уреаплазма может вызывать уретрит, а потом — распространиться на предстательную железу и яички. Из-за воспаления развиваются простатит и бесплодие.

Для диагностики уреаплазмоза недостаточно просто сдать анализ, обязательно нужно учитывать данные гинекологического или урологического обследования.

Анализы на уреаплазмоз назначают при воспалительных заболеваниях малого таза у мужчин и женщин, при дисбиозе влагалища. Также это исследование обязательно проводят донорам спермы, пациентам с бесплодием, женщинам после выкидышей и самопроизвольных абортов, даже если клинических признаков заболевания нет [9] .

Если планируется операция на органах мочеполовой системы, то анализ на уреаплазмоз тоже придется сдать. Этот микроорганизм повышает риск развития инфекционных осложнений [10] .

В данном случае материалом для исследования может быть моча, соскоб с поверхности уретры и эякулят. У мужчин уреаплазмы обитают именно на поверхности эпителия уретры, поэтому в моче и в соскобе их будет наибольшее количество.

Перед взятием соскоба придется воздержаться от походов в туалет хотя бы 3 часа — на поверхности уретры должно накопиться достаточное количество возбудителя. Биоматериал забирает врач с помощью тонкого зонда со щеточкой на конце. Это не слишком приятная процедура, но при соблюдении всех правил взятия материала сильной боли она не вызывает.

Альтернативный вариант — сдать на анализ первую порцию утренней мочи, около 50 мл. Но в данном случае точность исследования во многом зависит от того, как был собран биоматериал и как быстро его доставили в лабораторию.

Эякулят или секрет простаты собирают при подозрении на простатит, орхит или эпидидимит, вызванный уреаплазмой, а также при мужском бесплодии или перед донорством спермы. Перед исследованием нужно как минимум два дня воздерживаться от половых контактов. Сперму собирают в специальный контейнер, который можно получить в лаборатории или приобрести самостоятельно.

Еще один вариант — определить уровень антител к уреаплазме в крови. Это универсальный метод исследования, который используется вне зависимости от пола. Кровь забирают из вены натощак или через 4–5 часов после еды.

У женщин для проведения исследования на уреаплазмоз берут соскоб из уретры, из влагалища, с шейки матки. Место забора биоматериала зависит от имеющихся воспалительных заболеваний и цели исследования [11] .

При признаках уретрита исследуют соскоб из уретры, при дисбиозе или вагините — со стенок влагалища. Если есть подозрение на воспаление других органов половой системы — материал берут из цервикального канала шейки матки.

Для взятия мазка женщина садится в гинекологическое кресло. Врач с помощью специальных зондов-щеточек делает соскоб, оформляет направление и отправляет полученный материал на исследование. Обычно вся эта процедура проходит безболезненно и может вызвать только небольшой дискомфорт.

Основными методами исследования на уреаплазмоз являются ПЦР, микробиологическое исследование и ИФА.

С помощью ПЦР можно обнаружить даже небольшое количество уреаплазмы, но не всегда это говорит о развитии инфекции. Для проведения ПЦР используют мазки из уретры или половых органов, эякулят, сперму или первую порцию мочи. В лаборатории проводят подготовку материала и исследуют его с помощью специальной аппаратуры.

Чувствительность ПЦР для выявления уреаплазмы — 96%, специфичность — 98% [12] . Исследование проводится за 1–2 рабочих дня, но если уреаплазма была обнаружена, требуются подтверждающие тесты. В этом случае результаты могут прийти только через несколько дней.

ИФА-диагностику можно проводить только в комплексе с ПЦР- или микробиологическим исследованием. Само по себе наличие или отсутствие титров не позволяет поставить диагноз. У здорового человека в крови могут обнаружить антитела к уреаплазме. И наоборот, у пациента с уреаплазмозом антител может не быть из-за сниженного иммунитета или из-за того, что иммуноглобулины еще не успели выработаться. Поэтому исследование рекомендовано проводить два раза с промежутком как минимум в 10 дней.

ИФА занимает от 1 до 4 рабочих дней. Результат исследования представляет собой информацию о титре антител в крови.

Микробиологическое исследование проводится для обнаружения в материале самих микроорганизмов. Биоматериал (мазок, эякулят, простатический секрет или мочу) для этого исследования помещают в стерильный контейнер с питательной средой и отправляют в лабораторию. Если в материале были уреаплазмы, то они начинают образовывать колонии.

Кроме классического микробиологического исследования, могут проводить быстрый анализ с использованием тест-систем. Они позволяют определить вид уреаплазмы, количество клеток возбудителя и чувствительность к антибиотикам без использования стандартных питательных сред [13] .

Преимуществом микробиологического исследования является его 100% специфичность и возможность сразу оценить количество уреаплазм и эффективность антибактериальных препаратов [14] . Из недостатков — длительность исследования в среднем 5–7 дней.

Правильно расшифровать результаты исследований на уреаплазмоз может только врач. Далеко не всегда присутствие этого микроорганизма говорит об уреаплазмозе. В небольших количествах его находят и у совершенно здоровых людей.

Уреаплазмоз могут диагностировать, если случай подходит под три главных критерия:

• есть воспалительное заболевание мочеполовой системы;
• обнаружена уреаплазма;
• нет других микроорганизмов, которые могли бы вызвать воспаление.

Саму уреаплазму обнаруживают с помощью ПЦР- и микробиологического исследований. Существуют качественные и количественные методы ПЦР. Качественные позволяют только сказать, есть этот микроорганизм в исследуемом материале или нет. Этот метод больше применяется для массового скрининга, чем для постановки диагноза. Потому что даже положительный результат не говорит в пользу заболевания, но требует более тщательного обследования.

ПЦР количественным методом — более точное исследование. Если уреаплазма не обнаружена, значит, заболевания нет. Если обнаружена в количестве менее 104 копий микроорганизма, это, скорее всего, говорит о здоровом носительстве. Если микроорганизм обнаружен в количестве более чем 104 копий, то есть вероятность уреаплазмоза и нужно смотреть результаты других анализов и обследований.

Примерно та же ситуация и с микробиологическим исследованием. Если уреаплазма не выявлена, значит, все в порядке. Если ее показатель менее 104 КОЕ/мл, скорее всего, речь идет о носительстве. Если больше — врач будет оценивать результаты всех исследований в комплексе.

Определение антител к уреаплазме в крови — вспомогательный метод исследования. С его помощью диагноз поставить нельзя, но можно использовать его в комплексе с другими исследованиями.

Результат ИФА может быть положительный, отрицательный и сомнительный. Положительный результат означает, что обнаружены антитела к уреаплазме. Обычно в бланке также указывают уровень антител или коэффициент позитивности. С его помощью можно сравнить результаты двух последовательных анализов. Более достоверные результаты можно получить, если сделать два анализа с разницей в 10–14 дней. Если будет рост титра, вероятнее всего развитие инфекции.

Если результат отрицательный — антител нет. Правда об отсутствии инфекции это не говорит. Если заражение произошло недавно, то организм просто не успел выработать защиту против нее. Сомнительный результат — это пограничные значения. В таком случае лучше повторить исследование примерно через 7–10 дней.

На стоимость анализа на уреаплазму влияет вид исследования, стоимость оборудования и используемых тест-систем, престижность лаборатории или клиники.

В среднем ИФА-анализ для определения антител к уреаплазме в крови будет стоить 600–700 рублей для каждого вида иммуноглобулинов. ПЦР качественным методом стоит около 300 рублей, количественным — 400–500 рублей. Микробиологическое исследование в среднем стоит 1000 рублей, а разброс цен примерно от 800 до 1700 рублей.

К стоимости исследования следует добавить стоимость взятия крови (120–200 рублей) или мазка (300–400 рублей) [15] .

Уреаплазма — еще не изученный до конца микроорганизм. К результатам анализа на уреаплазму нужно относиться осторожно и обязательно учитывать результаты обследования у гинеколога или уролога, планируемую беременность и другие факторы. И помните, что диагноз может поставить только врач.

Пос­ле ле­че­ния уре­а­плаз­мо­за нуж­но обя­за­тель­но сдать кон­троль­ный ана­лиз, ко­то­рый вы­явит, на­сколь­ко эф­фек­тив­ным бы­ло ле­че­ние. Сда­вать кон­троль-тест луч­ше че­рез па­ру не­дель пос­ле окон­ча­ния те­ра­пии. И, ко­неч­но, во вре­мя ле­че­ния и пос­ле не­об­хо­ди­мо предох­ра­нять­ся барь­ер­ны­ми кон­тра­цеп­ти­ва­ми.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Захарова Т. Г., Искра И. П.

В статье определена взаимосвязь между частотой выявления биоваров уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же проведено исследование чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов и цервицитов, оценена эффективность назначаемых препаратов у пациенток. На основании этого даны рекомендации по терапии декомпенсированных бактериальных вагинозов .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Захарова Т. Г., Искра И. П.

Ureaplasma infection, modern methods of diagnostics and treatment

The interrelation between identification frequency of ureaplasma biovars (Parvo and T-960) and formation of pathologic processes of urogenital system was determined. Moreover the research of ureaplasma sensitivity to antibiotics was done. We found out the effectiveness of drugs in vivo. Thus guidelines for decompressed bacterial vaginosis were developed.

Уреаплазменная инфекция, современные методы диагностики и лечения

Т.Г. Захарова1, И.П. Искра2

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Центральная научно-исследовательская лаборатория

В статье определена взаимосвязь между частотой выявления биоваров уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же проведено исследование чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов и цервицитов, оценена эффективность назначаемых препаратов у пациенток. На основании этого даны рекомендации по терапии декомпенсированных бактериальных вагинозов.

Ключевые слова: уреаплазменная инфекция, антибиотикорезистентность, терапия, бактериальный вагиноз

Общепризнана этиологическая роль 3 видов микоплазм в патогенезе инфекций мочеполовых путей человека. К ним относятся Мycoplasma genitalium, Ureaplasma ure-aliticum и M. hominis, причём два последних микроорганизма могут являться причиной заболеваний репродуктивного тракта у женщин и инфекций у новорождённых [9, 13]. Статистически выявлена значительная связь между уровнем колонизации U. ure-alythicum и M. hominis мочеполовых путей женщин и преждевременными родами, а также дородовым излитием околоплодных вод [4, 5]. В литературе всё больше встречается сообщений о внутриутробной микоплазменной инфекции, которая чаще всего проявляется в виде пневмоний, но может носить и генерализованный характер [2, 5]. Вопросы антибио-тикотерапии урогенитальной уреаплазменной инфекции также активно дискутируются [7, 8].

Различают два биовара U. urealiticum - U. parvum и U. urealiticum, которые в настоящее время выделены в самостоятельный вид. В последние годы активно исследуется роль различных биоваров в возникновении воспалительных процессов. По данным Deguchi T., et all, U. urealiticum достоверно чаще встречается при урогенитальных инфекциях с клиническими проявлениями, чем U. parvum [10]. В тоже время, по данным других исследователей, выявлена связь между формированием хронического сальпингоофорита, эндометрита, специфического вульвовагинита, пиелонефрита, дистрофических изменений плаценты, а также рождения детей с массой менее 3000 г у женщин и обнаружением у них, в половых путях, биовара U. parvum [1, 4-6]. Таким образом, остаётся спорным вопрос необходимости

идентификации вида U. urealiticum с клинической точки зрения.

Представители Ureaplasma spp. и M. hominis могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30-40 % здоровых сексуально активных молодых людей [12]. При этом, учитывая высокую распространённость микоплазм, в особенности у беременных женщин, их клиническое значение, вероятно, обуславливается степенью колонизации урогенитального тракта [10, 11, 14].

Целью настоящего исследования явилось определение взаимосвязи между частотой выявления био-варов уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же определение чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов, вызванных её присутствием во влагалищном отделяемом.

Материал и методы

^ахарова Татьяна Григорьевна (акушер-гинеколог) - доктор медицинских наук. е-тай: tania.zah2012@yandex.ru. 2Искра Ирина Петровна (акушер-гинеколог) - кандидат медицинских наук. е-тЛ vo1iira@mai1.ru.

Результаты исследования и их обсуждение

У 293 пациентов уреаплазма обнаружена в клинически значимом титре от 104-105 КОЕ и выше, что составило 37,4 % от общего числа исследований: 243 женщины (45 %), 51 мужчина (20,7 %); в титре до 103 КОЕ - 51 человек (6,4 %), что составило 7,7 % у женщин и 3,6 % у мужчин. Вид U. Paivum выявлен в 92,5 % U. Uiealythicum (биовар Т-960) - в 7,4 % случаев. M. hominis в 98,7 % обнаружена в ассоциации с уреаплазмой, в клинически значимом титре в

77.2 %, в титре 103 КОЕ в 13,6 %, что составило 9,1 % от общего количества исследований (у женщин

12.2 %, у мужчин - 2,4 %).

У пациенток, предъявляющих жалобы и имеющих клиническую картину вагинита или цервицита уре-аплазма обнаружена в 61,1 % случаев, в ассоциации с другими инфекциями, передающимися половым путем: с вирусом папилломы человека в 14,4 % случаев, с генитальной микоплазмой в 11,1%, с хла-мидиозом в 9,2 %, с трихомониазом в 2,3 %.

Из 293 женщин была выделена группа пациенток в количестве 57 человек с уреаплазменной моноинфекцией. Возраст пациенток варьировал от 18 до 48 лет. Исследование на наличие уреаплазм выявило высокий титр возбудителя - более 104 КОЕ/мл - у 100 % обследованных. У 62 % обследованных (35 пациенток) встречались в анамнезе и были подтверждены при обследовании хронические воспалительные заболевания малого таза, 83 % обследованных предъявляли характерные жалобы. Оценка симптоматики заболеваний показала, что часто встречаемыми жалобами у больных являлись боли внизу живота (тазовые боли), выделения из половых путей различной интенсивности, жжение и зуд в области влагалища и вульвы, рези и боли при мочеиспускании периодического характера. При исследовании в зеркалах у подавляющего большинства больных определялась гиперемия и отёчность слизистой влагалища. Преобладали: эрозия шейки матки (76,6 %), вагинит (63,3 %), дизурические расстройства (33,3 %), хронический сальпингоофорит (21,5 %), хронический эндометрит (16,7 %); 6,7 % женщин страдали вторичным бесплодием.

Все больные исследуемой группы получали специфическую антибиотикотерапию. При этом установ-

Таблица. Чувствительность и резистентность уреаплазм к антибиотикам

Антибиотик S, N (%) I, N (%) R, N (%) I + R

Офлоксацин (1 и 4 мг/л) 0 (70,17) 13 (22,81) 4 (7,02) 17 (29,83)

Клиндамицин (2 мг/л) 15 (26,31) - 42(73,68) 42 (73,68)

Пристинамицин (2 мг/л) 43 (75,44) - 14 (24,56) 14 (24,56)

Эритромицин (1 и 4 мг/л) 38 (66,67) 12 (21,05) 9 (15,79) 21 (36,84)

Джозамицин (2 и 8 мг/л) 53 (93,00) - 3 (5,26) 4 (5,26)

Азитромицин (2 и 4 мг/л) 46 (80,70) 8 (14,03) 4 (7,02) 11 (21,05)

Тетрациклин (4 и 8 мг/л) 54 (94,74) - 3 (5,26) 3 (5,26)

Доксициклин (4 и 8 мг/л) 53 (93,00) - 3 (5,83) 3 (5,83)

лено, что наиболее высокая чувствительность U. Ure-alythicum отмечена к тетрациклину (94,7 %), докси-циклину (93,0 %), джозамицину (93,0 %). Максимальное число резистентных штаммов было выявлено к клиндамицину (73,1%) и более чем в два раза меньше к пристинамицину (24,5 %) (таблица).

Сравнивая полученные нами результаты с данными пятилетней давности, полученными в том же регионе, можно констатировать сохраняющуюся высокую микробиологическую активность джозами-цина (94,8 % 5 лет назад и 93,0 % в настоящее время), несколько меньшую активность азитромицина (75,8 % в 2005 г. и 80,7 % в 2010 г.).

Количество умеренно-устойчивых и резистентных штаммов к эритромицину и клиндамицину также не изменилось (36,1 % и 72,2 % в 2005 г. и 36,8 % и 73,1 % в 2010 г). Однако следует отметить возросшую чувствительность к препаратам тетрациклино-вого ряда, доксициклину (с 83,3 % в 2005 г. до 94,7 % в 2010 г.). Несмотря на то, что пристиномицин не применяется в РФ количество чувствительных к нему штаммов с 2005 г. уменьшилось с 94,4 % до 75,4 %. Количество штаммов, чувствительных к офлоксаци-ну за 10 лет существенно изменилось. В 1997 г. не было выявлено штаммов, резистентных к офлоксаци-ну. В 2005 г. умеренно-устойчивых штаммов к офлок-сацину было - 16,7 %, а в 2011 уже 22,8 %, тогда как количество резистентных штаммов осталось на прежнем уровне (8,3 % в 2005 г. и 7,0 % в 2010 г.). Это может свидетельствовать о распространенном назначении при урологической, гинекологической и респираторной патологии.

Таким образом, стабильно высокая чувствительность уреаплазм по-прежнему сохраняется для док-сициклина. Увеличение роли устойчивых и умеренно-устойчивых к макролидам штаммов указывает на формирование у микроорганизмов резистентности, хотя джозамицин по-прежнему является наиболее активным макролидом.

Антибиотиком выбора при лечении урогенитальной микоплазменной (за исключением M. genitalium) инфекции по-прежнему является доксициклин. При этом МИК (мкг/мл) доксициклина является оптимальной и составляет 0,06-0,5 мкг/мл, джозамицина -0,03-0,12 мкг/мл. Необходимо учитывать, что наи-

большая биодоступность и, что самое главное, лучшая переносимость характерны для доксициклина моногидрата в виде диспергируемых таблеток, представленных в РФ в виде препарата Юнидокс Солютаб.

В нашем исследовании все пациенты при выявлении декомпенсированного бактериального вагиноза, ассоциированного с превышением титра уреаплазм больше 104 КОЕ получали дополнительное системное и местное лечение.

Безусловно, оптимальным следует считать как определение количества возбудителя, так и следующую за этим постановку антибиограммы. Однако в случае невозможности определения антибиотикочувст-вительности выделенного штамма, предпочтение следует отдать доксициклину. При назначении антибиотиков группы макролидов вероятность элиминации возбудителя in vivo значительно снижается.

Таким образом, нами установлено, в 83 % случаев клинически диагностированных вагинитов, ассоциированных с уреаплазмой, U. paivum выявлена в 92,5 %, а M. hominis в 98,7 % обнаружена в ассоциации с уреаплазмой, в клинически значимом титре в 77,2 %. Наивысшую активность в отношении Ui. uiealythicum при исследовании in vitro в настоящее время проявляют доксициклин и джозамицин, однако при исследовании in vivo - только доксициклин.

Основными тенденциями формирования антибио-тикорезистентности Ui. uiealythicum на данном этапе является развитие устойчивости к макролидам (Вильпрафен, азитромицин, кларитромицин, клин-дамицин), что существенно ограничивает возможности их применения.

Следует учитывать, что производитель реактивов для исследования in vitio использует в среде факторы роста для микоплазм, а также агенты, ингибирующие рост контаминирующей микробной полиморфной флоры, тем самым, создавая оптимальные условия для роста микоплазм. Однако в макроорганизме мы имеем дело не с чистой культурой, а с микробной ассоциацией, где происходит резкое повышение выживаемости образующих его бактерий в присутствии антибиотика за счёт формирования дополнительных барьеров между бактериями и внешней средой, препятствующих поступлению антибиотиков [3]. Что и объясняет такие разные результаты, полученные in vitio и in vivo.

2. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции: Метод. рекомендации для врачей. Под ред. А.П. Помогаевой. Томск-Кольцово. 2003. С. 26-28.

3. Заславская Н.В., Артеменко Н.К., Чижевская М.М., Тец В.В. Особенности выживаемости бактерий в микробных сообществах // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. 2000. № 2 (1). С. 34-40.

4. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции // Клиническая и лаб. диагностика. 2005. №3. С. 25-32.

5. Рар А. В., Максимова Т. Г, Трухина А. В. и др. Уровень колонизации уре-аплазмами определенных биоваров в группах женщин с различными клиническими симптомами. // Журн. микробиол. 2004. №4. С. 12-17.

6. Рищук С.В., Сельков С.А., Костючек Д.Ф. и др. К вопросу о клиническом значении биоваров Ureaplasma urealyticum // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. №4. С. 17-20.

7. Синопальников А.И., Гучев И.А. Макролиды: современная концепция применения. // Русский медицинский журнал. 2003. № 11 (2). С. 88-92.

8. Шапран М.В. Чувствительность U. Urealythicum к антибиотикам // Гинекология. 2005. Т 7. № 1. С. 28-35.

9. Aujard Y, Maury L., Doit C. et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma homlnis infections in newborns: personal data and review of the literature // Arch. Pediatr. 2005. 12 (Suppl. 1). Р 12-18.

10. Deguchi T, Yoshida T, Miyazawa T et al. Association of Ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis // Sex. Transm. Dis. 2004. № 1. Р 192-195.

11. Rudd PT, Carrington D. A. Prospective study of chlamydial, mycoplasmal, and viral infections in a neonatal intensive care unit // Arch. Dis. Child. 1984. № 59. P 120-125.

12. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int. J STD AIDS. 2009. № 20 (7). P 458-464.

13. Taylor-Robinson D. Infections due to species of Mycoplasma and Ureaplasma: an update // Clin. Infect. Dis. 1996. № 23. P 671.

14. Workowski K. A., Berman S. M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR Recomm. Rep. 2006. №55 (RR-11). P 1-94.

Ureaplasma infection, modern methods of diagnostics and treatment

T.G. Zaharova1,1.P. Iskra2

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky. Central science laboratory

The interrelation between identification frequency of ureaplasma biovars (Parvo and T-960) and formation of pathologic processes of urogenital system was determined. Moreover the research of ureaplasma sensitivity to antibiotics was done. We found out the effectiveness of drugs in vivo. Thus guidelines for decompressed bacterial vaginosis were developed.

Key words: ureaplasma infection, antibiotic resistance, therapy, bacterial vaginosis.