Тамифлю при ротавирусной инфекции у

Katerina Kon/Science Photo Library/Getty Images

В списках (не) значился

Как ориентироваться в таком количестве научных статей? Для этого мы часто обращаемся к обзорам, которые публикуют уважаемые научные организации, проверяем заключения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) или Европейского медицинского агентства. Но на этот раз они противоречат друг другу.

Из чего же, из чего

Действующее вещество Тамифлю – осельтамивир. Делают его из шикимовой кислоты – вещества, которое первоначально получали из звездчатого аниса (он же бадьян настоящий или Illicium verum). Но уже к 2006 году биотехнологии взяли свое: 30% этой кислоты в мире производилось генетически модифицированными кишечными палочками (E.coli).

Структура молекулы осельтамивира

Фото: Wikimedia Commons

Осельтамивир по механизму действия относится к группе веществ-ингибиторов нейраминидаз. Что это такое и зачем оно нужно вирусу? Все видели буквы, которыми обозначаются разновидности вируса гриппа: H1N1, H5N1, H3N2 и так далее. Но мало кто задумывался, что они значат.

Нейраминидаза гриппа H1N1, вызвавшего пандемию 1918 года

Вирус несет на своей поверхности разные белки, которые помогают ему войти в клетку и покинуть ее. У самих вирусов своих клеток нет, но вне клеток они не могут размножаться. Поэтому вирусам нужно захватывать чужие клетки, чтобы заставить их производить белок за себя и собирать новые вирусные частицы. Для этого им и нужно проникнуть в чужую клетку, склеившись с белком на ее поверхности. За эту задачу у вируса гриппа отвечают гемагглютинины, которые взаимодействуют с остатками сиаловой кислоты, торчащими снаружи клетки многих тканей животных. Разные типы гемагглютининов и обозначаются буквой H и соответствующими цифрами.

Молекула, с которой взаимодействует нейраминидаза. Связь, разрываемая вирусным белком, показана стрелкой

Cambridge University Press/Wikimedia Commons

Упрощенная схема работы ингибиторов нейраминидаз

А вот сам осельтамивир из организма выводится – примерно через 1-3 часа половина этого вещества в печени превращается в другое, более активное вещество, 90% которого затем выходит с мочой (подробнее механизм описан в статье, опубликованной в Journal of Antimicrobial Chemotherapy). Примерно половина принятого препарата выводится за шесть-десять часов.

Профилактика птичьего гриппа или деньги на ветер?

Это положило начало затянувшимся спорам вокруг Тамифлю, которые разгорались до 2014 года, и только в последнее время немного поутихли. В подробностях эта история представлена в подборке публикаций, подготовленной British Medical Journal.

Хаяси написал, что авторы просуммировали все данные, но их положительное заключение было основано на одной только научной статье. Это был профинансированный производителями краткий отчет о десяти клинических испытаниях, из которых в научной периодике были опубликованы только два. О методах и дизайне остальных восьми было известно очень мало. Поэтому такое заключение нельзя было назвать достоверным.

Но принципы Кохрейна основаны на прозрачности процесса работы, а контракт подразумевал полную секретность. Том Джефферсон попросил пояснить, почему заключать соглашение так необходимо, но ответа так и не дождался. Затем компания согласилась передать данные, но только если еще одна независимая организация примется за написание второго обзора. Дальше компания стала оправдываться, что данные находятся у второй рабочей группы, и предоставить их она пока не может.

Через неделю несколько документов Джефферсону все же прислали, но они снова были неполными: информация о плюсах от использования Тамифлю, частоте побочных эффектов и деталях дизайна исследования отсутствовала. Вскоре стало понятно, что с такой проблемой столкнулись не только сотрудники Кохрейна: выводы FDA и Европейского медицинского агентства (EMA), японцев и австралийцев кардинально отличались. Одни обзоры заключали, что Тамифлю снижает риск пневмонии и других осложнений, другие – что не снижает; авторы третьих не говорили об осложнениях вовсе.

Посеешь сомнения – пожнешь бурю

Выяснялись все новые подробности: оказалось, что в двух полностью доступных статьях из тех самых десяти сообщалось об отсутствии побочных эффектов у препарата, но в промежуточном отчетном документе (case study report) этих же исследований шла речь сразу о десяти случаях серьезных побочных явлений, три из которых, вероятнее всего, вызвал Тамифлю. Также выяснилось, что одно из масштабных клинических испытаний, необходимых для регистрации препарата, никогда не было опубликовано.

Разумеется, фирма Roche не согласилась с такими выводами: по словам ее представителей, ученые просто приняли во внимание не все доступные отчеты, а лишь 20 из 77. Больше информации вошло в новый, более благосклонный, обзор The Lancet, включивший даже неопубликованные отчеты Roche. Этот обзор заключил, что от осложнений со стороны нижних дыхательных путей осельтамивир все-таки защищает. Он также вызвал волну критики в комментариях.

Эпопея пополнилась еще двумя масштабными событиями в 2016 году: срок патента на Тамифлю как раз истек, а ещеи вышел еще один обзор, посвященный в этот раз людям с муковисцидозом (генетическим заболеванием, которое поражает железы внешней секреции и нарушает работу органов дыхания). Никаких исследований, достоверно подтверждающих, что осельтамивир и нейраминидазы могут быть полезны для таких пациентов, авторы не нашли.

Indicator.Ru предупреждает: результаты сомнительны

Клинические испытания Тамифлю сходятся в одном: препарат поможет выздороветь на 12-24 часа быстрее, особенно если его начали принимать в самом начале заболевания (буквально в первые часы). Снижается ли риск осложнений, из существующих исследований не совсем понятно, хотя, по словам производителей, таких требований к исследователям они и не предъявляли, так что авторы статей просто сообщали, если осложнения есть, но не следили за ними специально.

Для профилактики гриппа Тамифлю тоже вряд ли годится (по крайней мере, по мнению авторов обзоров о нем, Джефферсона и Доши, описавших всю эпопею с Тамифлю в статье в British Medical Journal): по крайней мере, исследования в основном указывают на то, что симптомы стали проявляться реже (по отзывам самих пациентов). Но грипп может протекать и бессимптомно, что не мешает больным заражать окружающих. От этого Тамифлю, согласно систематическому обзору научных публикаций, вышедшему в том же British Medical Journal, не защищает, к тому же, со временем вирусы мутируют и становятся к лекарству устойчивыми.

Однако наш разбор на этот раз гораздо ярче доказывает другое: ни одному источнику нельзя доверять безоговорочно, не проверяя аргументацию. Просто наличие лекарства в каком-то списке или положительный отзыв специалиста не говорит ни о чем. А при желании из огромного массива данных всегда можно вытащить что-то, чтобы подтвердить свое мнение. И как бы медицина не старалась от этого уйти, без ошибок и сбоев не обходится работа даже самой продуманной и сложной системы.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

К сожалению, долгое время лекарств для борьбы с вирусами не было. Первые средства для лечения вирусных инфекций появились только в 50-х годах двадцатого века, и с тех пор не прекращается поиск новых противовирусных препаратов, эффективных и безопасных. Так, в 1957 году в Лондоне был открыт интерферон — некое вещество, которое помогало мышам не поддаваться заражению вирусами. Открытие положило начало изучению противовирусного иммунитета, и эти знания активно применяются в борьбе с вирусами.

Противовирусные препараты — эффективное оружие против ОРВИ и гриппа

Все современные противовирусные препараты можно условно разделить на две группы: средства, которые действуют на сам вирус, и препараты, которые активизируют или имитируют собственную иммунную защиту организма.

Для противовирусных средств механизм действия связан со строением и функционированием вирусной частицы. Внутренняя часть вируса обычно содержит ДНК или РНК — нуклеиновые кислоты, в которых хранится информация о вирусе. Они окружены белковой оболочкой — капсидом, а внутри и снаружи капсида могут быть прикреплены различные ферменты или сигнальные молекулы.

Противовирусные препараты прямого действия могут воздействовать на причину инфекции несколькими путями:

• Аналоги нуклеозидов, например ацикловир или ламивудин, мешают вирусу размножаться внутри клетки. Эти средства похожи на компоненты нуклеиновых кислот и встраиваются в них при попытке вируса воспроизвести себе подобных. В результате размножение вируса подавляется.
• Блокаторы активных белков вируса. Вирусы нуждаются в ферментах на всех этапах своей жизни: и при проникновении в клетку, и при размножении. При их блокировке вирус либо не способен пройти сквозь клеточную мембрану, либо подавляется репродукция вируса. Примером могут быть блокаторы протеазы или блокаторы нейраминидазы.

Организм человека способен бороться с вирусной инфекцией самостоятельно, для этого у него есть два вида защиты. Неспецифическая защита, которой все равно, с каким вирусом бороться, представлена в виде активных веществ — интерферонов. Специфический иммунитет, наоборот, направлен на конкретную инфекцию, однако для его работы организм должен сначала встретиться с возбудителем. Именно специфический иммунитет лежит в основе вакцин, например от полиомиелита или краснухи.

Противовирусные препараты при простуде можно условно разделить на 5 групп. Две из них влияют на инфекцию с помощью противовирусного иммунитета, остальные блокируют ферменты на поверхности вируса — гемагглютинин, нейраминидазу и М2-белок. Рассмотрим каждую из этих групп подробнее.

Блокаторы М2-каналов

М2-ингибиторы являются одними из первых препаратов, специфичных против вируса гриппа. Сюда относятся производные адамантана, амантадин и римантадин, открытые в 60-х годах ХХ века. Это трициклические амины, которые подавляют размножение вируса гриппа А. Они действуют на мембранный белок М2, который расположен на поверхности вирусного капсида и необходим для высвобождения вируса. К сожалению, в настоящее время все больше вирусов гриппа имеют устойчивость к этой группе препаратов из-за мутаций М2-протеина, в связи с чем FDA не рекомендует их к применению [2] .

Ингибиторы нейраминидазы

Нейраминидаза — это фермент на поверхности вируса гриппа, который играет важную роль при проникновении в клетку, а также при высвобождении новых вирусных частиц. Блокирующие этот фермент препараты, осельтамивир и занамивир, применяются при лечении гриппа А и В. Хотя устойчивость вирусов к этим средствам возможна, она встречается реже, чем в группе блокаторов М2-белка.

Ингибиторы гемагглютинина

Этот препарат был зарегистрирован в 1974 году и прошел не только проверку временем, но и многочисленные клинические испытания. С 2011 года препарат участвует в масштабном исследовании АРБИТР на базе 15 медицинских центров [3] . Предварительные результаты показывают уменьшение тяжести заболевания на фоне приема умифеновира, уменьшение выраженности катарального и интоксикационного синдромов. Отмечена хорошая переносимость препарата пациентами.

Лейкоцитарные интерфероны

Представлены в основном препаратами на основе рекомбинантного человеческого интерферона альфа. Интерфероны — это естественный механизм подавления вирусной инфекции в организме, даже если организм человека впервые встречается с этим вирусом. Поэтому назначение интерферона обычно необходимо при тех вирусных инфекциях, для которых не разработано специфических противовирусных препаратов. Эти препараты получают из лейкоцитов донорской крови или с помощью бактериальных культур; выпускаются в форме капель, геля, суппозиториев.

Индукторы интерферона

Это средства, которые стимулируют выработку интерферона в организме. Таким образом усиливается противовирусный потенциал собственного иммунитета человека. К этой группе можно отнести тилорон, кагоцел и другие. Нередко индукторы интерферона используют в комбинации со специфическими противовирусными препаратами.

Каждая группа препаратов имеет свои плюсы и минусы, и выбирать лучшие противовирусные препараты нужно с учетом клинической ситуации. Для примера можно сравнить ряд популярных противовирусных препаратов для взрослых и детей.

Включен в группу противовирусных средств. Действующее вещество — умифеновир — отвечает за специфическое подавление вирусов гриппа А и В, а также действует и на другие вирусы-возбудители ОРВИ: коронавирус, риновирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа. Благодаря индукции интерферона и стимуляции клеточных реакций иммунитета препарат увеличивает сопротивляемость организма к вирусным инфекциям.

При лечении гриппа и ОРВИ у взрослых эффект препарата особенно выражен в начальном остром периоде болезни и проявляется уменьшением сроков и тяжести проявлений заболевания, более скорым выведением вируса.

• профилактика и лечение гриппа А и В, а также других ОРВИ у детей и взрослых;
• комплексная терапия рецидивирующего герпеса;
• профилактика инфекционных осложнений после операции;
• комплексное лечение острых кишечных инфекций, вызванных ротавирусом, у детей старше 6 лет.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности к компонентам, в первом триместре беременности и в период грудного вскармливания. Ограничения по возрасту различаются в зависимости от формы препарата. Во втором и третьем периоде беременности применять средство необходимо с осторожностью, по согласованию с врачом. Побочные эффекты при приеме встречаются редко, возможны аллергические реакции.

В случае эпидемии ОРВИ, в том числе гриппа, для неспецифической профилактики препарат применяют дважды в неделю в разовой дозе в течение 3 недель.

Для лечения гриппа и других ОРВИ прием препарата желательно начать с момента первых симптомов заболевания, не позднее 3 дней от начала болезни. Курс приема составляет 5 дней, в разовой дозе 4 раза в сутки (каждые 6 часов).

Стоимость* курса лечения гриппа для взрослого составит 926 рублей (2 упаковки капсул по 200 мг).

Таблетки, содержащие 50 мг умифеновира, обойдутся в 156 рублей за упаковку из 10 таблеток или 268 рублей за 20 таблеток. Капсулы 100 мг в среднем будут стоить от 235 рублей (10 штук) до 861 рубля (40 штук). Усиленная формула по 200 мг обойдется в 463 рубля за 10 капсул.

• профилактика и лечение гриппа и других ОРВИ;
• лечение вирусных гепатитов А, В и С;
• лечение инфекций, вызванных вирусами герпеса и цитомегаловирусом;
• комплексное лечение аллергических и вирусных энцефаломиелитов, урогенитального и респираторного хламидиоза, а также туберкулеза легких.

Для лечения взрослых (старше 18 лет) при гриппе и других ОРВИ назначают по 125 мг тилорона в сутки первые 2 дня лечения, затем по 125 мг через день. На курс нужно 6 таблеток по 125 мг.

Для курса профилактики гриппа и других ОРВИ тоже необходимо 750 мг препарата: принимать по 1 таблетке (125 мг) раз в неделю в течение 6 недель.

Стоимость* курса лечения гриппа для взрослого человека составит 583 рубля (упаковка из 6 капсул по 125 мг). 10 капсул в той же дозировке обойдутся в 926 рублей, а 10 капсул по 60 мг стоят 552 рубля.

Относится к группе противовирусных средств. Действующее вещество — римантадин. Средство активно в отношении вируса гриппа А и препятствует ранней стадии репликации вируса в клетке.

Препарат имеет противопоказания: заболевания печени и почек, тиреотоксикоз, беременность и кормление грудью, а также гиперчувствительность к препарату. Отмечаются побочные действия, такие как расстройства со стороны пищеварительной системы и ЦНС, аллергические реакции. Возможна лекарственная устойчивость вируса к римантадину.

На курс лечения гриппа для взрослого потребуется одна упаковка таблеток (20 штук) в дозировке 50 мг. Стоимость* составляет до 216 рублей за упаковку в зависимости от производителя.

Осельтамивир показан для лечения гриппа у взрослых и детей в возрасте старше 1 года. Он используется для профилактики гриппа у детей старше 1 года, а также у взрослых и подростков в возрасте старше 12 лет, которые относятся к группам повышенного риска.

• гиперчувствительности к осельтамивиру или любому компоненту препарата;
• тяжелой печеночной недостаточности;
• почечной недостаточности в терминальной стадии;
• возрасте до 1 года.

Во время беременности и грудного вскармливания препарат рекомендовано применять с осторожностью, так как не было проведено контролируемых исследований в группе беременных женщин.

Принимать средство можно во время еды или независимо от приема пищи. Начинать лечение рекомендуется не позже 2 суток от начала развития симптомов. Дозировка зависит от возраста человека, а для детей важен также и вес. При поражении почек может потребоваться индивидуальное назначение дозы препарата.

В случае профилактики после контакта с больным для взрослых и детей с 8 лет назначают по 75 мг осельтамивира 1 раз в день, курс — не менее 10 дней. Во время сезонной эпидемии гриппа профилактическая дозировка препарата составляет 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель.

Взрослому человеку для лечения гриппа потребуется одна упаковка из 10 капсул на курс, ее стоимость* составляет 1153 рубля.

Таким образом, на сегодняшний день медицина предлагает немалый выбор средств для борьбы с вирусами. Можно подобрать подходящий сильный противовирусный препарат почти для любого возраста и бюджета. Однако при выборе необходимо учитывать, на что направлено действие препарата, насколько он безопасен и доказана ли его эффективность. Отдавая предпочтение безопасности препарата и тщательно следуя инструкции, можно ускорить победу над вирусом и уберечь себя от осложнений.

*Информация о ценах не является публичной офертой.

Своевременное лечение простуды противовирусными препаратами может помочь ускорить выздоровление, снизить тяжесть симптомов, а главное — сократить вероятность развития осложнений.

Справиться с простудой и гриппом можно при помощи комплексной терапии, назначенной врачом.

Противовирусный препарат АРБИДОЛ ® может быть использован в комплексной терапии целого ряда вирусных заболеваний, в том числе гриппа и других ОРВИ.

Запущенный грипп может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, таких как воспаление околоносовых пазух и т.д.

В период эпидемии гриппа и других ОРВИ противовирусные препараты способны помочь повысить сопротивляемость организма к инфекциям.

Профилактика гриппа и других ОРВИ подразумевает целый комплекс мероприятий, в который входит в том числе вакцинация, прием иммуномодулирующих и противовирусных препаратов и прочее.

Мно­гие, к со­жа­ле­нию, при прос­ту­де или грип­пе не об­ра­ща­ют­ся к вра­чу, на­зна­чая се­бе те ле­кар­ст­ва, что ре­ко­мен­до­вал спе­ци­а­лист во вре­мя про­ш­лой или по­зап­ро­ш­лой бо­лез­ни. Од­на­ко сто­ит пом­нить, что за­бо­ле­ва­ние мо­жет быть вы­зва­но раз­ны­ми при­чи­на­ми и иметь раз­ное те­че­ние, а не­нуж­ные в дан­ный мо­мент ле­кар­ст­ва не толь­ко не по­мо­гут, но и усу­гу­бят со­сто­я­ние. Не сто­ит за­ни­мать­ся са­мо­ле­че­ни­ем, об­ра­щай­тесь в по­лик­ли­ни­ку.

Фото: ТАСС/Александр Аппаткин

Роспотребнадзор объявил о закрытии ряда школ и детсадов на карантин в связи с эпидемией ОРВИ, а значит, вторая волна эпидемии, все же, пришла в Россию. На наши вопросы о профилактике и лечении ОРВИ отвечает Татьяна Алихашкина – врач высшей категории, заместитель главного врача КДЦ "Арбатский".

– В начале нового года многие уже ощутили на себе, что такое "рост заболеваемости ОРВИ". Есть ли какие-то новые рекомендации по поводу лечения или профилактики ОРВИ в 2015 году?

– Принципиально новых решений для лечения ОРВИ не появилось, в том числе и среди лекарств. Какие-то препараты становятся более популярными, какие-то отходят на второй план, но, по большому счету, уже не первый год на полках аптек присутствуют одни и те же активные вещества в разных формах и под разными названиями.

– Значит, можно просто взять лекарство, которым лечились в последний раз?

– Не совсем так. Каждый год доминирующими в популяции становятся разные респираторные вирусы, причем каждый из вирусов имеет свои особенности. Например, ротавирус, который сейчас распространен в Москве, дает о себе знать расстройством пищеварения, парагрипп – лающим кашлем и т.д. Все эти нюансы знают врачи и могут из уже знакомых препаратов выбрать те, которые лучше подходят в данный момент.

– А какая самая частая ошибка заболевших? Как поступать не надо?

– Отказ от обращения к специалисту из-за того, что "ничего нового мне не скажут" или "ОРВИ и так пройдет за семь дней или неделю". Многие потом все же оказываются на приеме у врача, но уже с осложнениями, и им требуется назначение серьезных антибактериальных препаратов или лечение узкоспециализированных врачей: отоларингологов, пульмонологов т.д.

Иногда причина всех бед в обычной халатности: человек не обращает внимания на первые симптомы, меняет препараты по настроению, прекращает лечиться раньше срока.

Важно помнить, лекарства – не волшебная палочка, большинство из них имеют курсовую схему приема: чаще всего от 3-5 дней. В случае с антибиотиками или противовирусными средствами это особенно важно, так как если прекратить принимать препарат раньше окончания курса, вирусы или бактерии начинают распространяться вновь и даже "учатся обходить" вашу иммунную защиту. Бороться с ними становится еще сложнее. Иногда пациенты самостоятельно сочетают сразу несколько лекарств, которые не приносят пользы, если их принимать вместе.

– Но ведь можно как-то помочь себе самостоятельно? До того, как попасть к врачу?

– Можно, и даже нужно, но необходимо относиться к выбору средств аккуратно. При очень высокой температуре можно принять "Парацетамол" или "Ибупрофен" (если болеет ребенок, то есть специальные "детские" формы). Эффект наступает быстро, в течение часа.

Из безрецептурных средств на ранних стадиях ОРВИ отлично помогает "Оциллококцинум": он может остановить развитие респираторной инфекции или уменьшить время болезни и выраженность симптомов. К тому же, это лекарство с минимальным риском возникновения побочных явлений.

Облегчить насморк можно с помощью солевых растворов. Их используют для промывания носа, растворяя 1 чайную ложку морской соли в 2 стаканах кипяченой воды (можно просто купить физраствор, спреи "Аквалор", "Маример" и др.).

– Какие противовирусные средства или иммуностимулирующие заслуживают внимания?

Противовирусным действием обладают рекомендованные ВОЗ препараты "Тамифлю" и "Реленза", но они отпускаются строго по рецепту при подтвержденном диагнозе гриппа. А иммуномодулирующие средства вам сможет порекомендовать врач только в индивидуальном порядке. Хотя должна предупредить, что в Европе при ОРВИ их не используют.

При этом каждый может поддержать иммунитет растительными средствами – принимать "Эхинацею" или "Элеутерококк" (в виде настоек или таблеток), а также просто ведя здоровый образ жизни. Конечно же, начинать думать об этом стоит до болезни, во время заболевания уже придется думать только о лечении.

– А как же витамины?

– Витамины необходимы организму, но не следует рассчитывать, что они смогут вылечить от ОРВИ. При этом, конечно, полезны. Осенью или зимой стоит обратить внимание на мультивитаминные комплексы. Принимать их необходимо курсом и помнить, что улучшение самочувствия будет происходить постепенно, по мере накопления витаминов в организме.

– В каких случаях стоит не лечиться самим и не идти к врачу, а сразу вызвать скорую?

– При температуре выше 38 градусов вы уже можете вызвать доктора на дом. А если температура превышает 40 градусов, есть проблемы с дыханием и сердцебиением – повод срочно звонить в скорую. Обратиться к врачу надо обязательно, если ОРВИ долго не проходит или вы чувствуете ухудшение.

– Когда человек становится незаразным?

– Когда выздоравливает. Пока есть кашель, насморк и температура, он может оставаться заразным.

– Есть ли у вас свой личный способ быстро вылечиться?

– Если бы был один единственный верный и быстрый способ, я бы рекомендовала его всем пациентам. Однако начало каждого заболевания требует разного лечения. Я следую общим рекомендациям, которые описала выше: поддержка иммунитета, в случае болезни – обильное питье, прием гомеопатических средств. В остальном лечение зависит от развития симптомов болезни.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: риниты, риносинуситы, ЛОР-заболевания, микробиота кишечника, ОРВИ, вирус A, негриппозная этиология, Тамифлю, Реленза, Арбидол, Ингавирин

Директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор Валерий Михайлович СВИСТУШКИН обратил внимание аудитории на высокую распространенность острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в мире. Согласно статистике, каждый взрослый переносит ОРЗ два-три раза в год, школьник – три-четыре раза, дошкольник – пять-шесть, грудной ребенок – до 10–12 раз в год.

Назальная обструкция – наиболее яркое проявление ОРЗ вызвана воспалением слизистой оболочки (ОРЗ, синусит, аллергический ринит), структурными нарушениями (искривление перегородки носа, атрезия хоан, concha bullosa) и другими причинами (опухоль, инородное тело, аденоидная гипертрофия, длительное использование деконгестантов).

В эпидсезоне 2017–2018 гг., пик которого пришелся на апрель, зафиксировано превышение недельных эпидемических порогов заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом по совокупному населению в 29 субъектах Российской Федерации. Среди вирусов гриппа преобладали вирусы A (H1N1) pdm09 (29,08%) и B (21,46%).

Клиническая особенность пандемического гриппа вируса A состоит в том, что он может протекать без выраженной интоксикации, маскируясь под другие респираторные инфекции. Поэтому при пандемическом гриппе A редко назначают базисную противовирусную терапию, показанную при гриппе. Следует отметить, что в педиатрической популяции при гриппе H1N1 в 30–40% случаев имеют место расстройства желудочно-кишечного тракта 1, 2 и педиатры нередко ставят диагноз ротавирусной инфекции.

Среди вирусов негриппозной этиологии в эпидсезоне 2017–2018 гг. преобладали респираторно-синцитиальный (РС) – 40,4%, вирус парагриппа – 15,5%, аденовирус – 16,5%. Бокавирус, риновирус и метапневмовирус, совокупная доля которых составила 27,6%, относятся к так называемым новым вирусам, открытым в 2006 г. Показано, что 14% ОРЗ у детей обусловлено метапневмовирусом и бокавирусом 3 . Острый средний отит у детей до трех лет в 61% случаев вызван метапневмовирусом 4 . В педиатрической популяции с бокавирусом ассоциированы обострения респираторных заболеваний, вызванных другими возбудителями, более тяжелая вирусная нагрузка 5 .

Уровень собственного интерферона человека достигает максимума через два дня после начала иммунного ответа, поэтому рекомендуется как можно раньше начинать противовирусную терапию (ПВТ). ПВТ в ранние сроки болезни направлена на подавление репликации вируса гриппа, а следовательно, на уменьшение вирусной нагрузки, облегчает степень тяжести болезни, снижает риск развития осложнений 6 . У пациентов, получающих ПВТ, осложнения регистрируются значительно реже, симптомы купируются в три раза быстрее, чем у пациентов, не получающих ПВТ (2,3 против шести дней) 7 .

К факторам риска развития осложнений также относятся позднее обращение за медицинской помощью, применение препаратов с низкой эффективностью и сопутствующие заболевания 8 .

В схему противовирусного лечения входят препараты, непосредственно влияющие на респираторные вирусы (Римантадин, Осельтамивир, Занамивир, Ингавирин, Арбидол), препараты интерферонового ряда (человеческий лейкоцитарный интерферон (ИФН), Виферон, Реаферон) и препараты-индукторы ИФН (Циклоферон, Амиксин, Неовир). При этом если препараты Тамифлю, Реленза, Арбидол и Ингавирин начинают действовать уже через 1,5 часа после применения, то индукторы ИФН – только через 24–48 часов.

При среднетяжелой форме гриппа рекомендуется назначение осельтамивира 75 мг два раза в сутки в течение пяти дней, занамивира 5 мг два раза в сутки в течение пяти дней, Ингавирина 90 мг/сут в течение 5–7 дней, Арбидола 0,2 г четыре раза в сутки в течение 5–7 дней. При тяжелой (осложненной) форме гриппа применяют осельтамивир 150 мг два раза в сутки или занамивир 5 мг два раза в сутки в комбинации с Ингавирином 180 мг/сут. Курс терапии при тяжелой форме гриппа – не менее десяти дней 9 .

Помимо осельтамивира (Тамифлю), который назначают детям начиная с возраста одного-двух лет, и занамивира (Реленза), используемого с пяти лет, к базисной ПВТ относятся умифеновир (Арбидол) и Ингавирин. Эти препараты применяются у детей с 3–7-летнего возраста. Эффективность умифеновира и Ингавирина доказана в отношении не только гриппа, но также рино-, адено- и РС-вирусов.

При сохранении клинической картины гриппа курс лечения осельтамивиром должен быть более длительный по сравнению с курсом традиционного лечения. Увеличение дозы осельтамивира не рекомендуется, поскольку на течение заболевания это не влияет 10, 11 . В 2009 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение осельтамивира 3 мг/кг два раза в день у детей первого года жизни (по жизненным показаниям) 12 .

Для профилактики гриппа используется как классическая медикаментозная, так и ирригационная терапия. Эффективность последней в профилактике гриппа и ОРВИ доказана у детей и взрослых 13 . Одно из преимуществ данного метода в том, что водно-солевые растворы разрешены при беременности и лактации. Эффективность ирригационной терапии доказана также при использовании в составе комбинированной терапии при гриппе и ОРВИ 14 .

Предпочтительно полное объемное промывание полости носа с использованием стандартизированных растворов промывающей жидкости. Подобная процедура обеспечивает гигиену полости носа: механическое удаление с поверхности слизистой оболочки факторов внешней среды, вызывающих чрезмерную антигенную нагрузку, механическое удаление инфекционных агентов, восстановление мукоцилиарного клиренса за счет нормализации вязкости интраназальной слизи и частоты биения ресничек мерцательного эпителия. Наиболее эффективными препаратами ирригационной терапии являются Долфин и Физиомер.

При гнойном синусите выполняется ряд операций: Caldwell-Luc, FESS и BSP. Caldwell-Luc обеспечивает хороший доступ к верхнечелюстным пазухам и остается стандартом лечения уже 80 лет. Однако сегодня на смену такой операции постепенно приходит эндоскопическая техника.

FESS – подход, основанный на физиологических принципах, позволяет добиться четкой визуализации пазух. Метод BSP, характеризующийся высоким уровнем безопасности, гарантирует сохранность анатомии и функции пазух.

Лечение больных неполипозным синуситом направлено на улучшение дренажа и аэрации пазух и прицельное вмешательство.

Выбирая метод лечения при полипозном риносинусите, необходимо учитывать ряд моментов. Если полипы полностью блокируют носовые ходы, целесообразно удалить их, а затем назначить ГКС. При нейтрофильных полипах проводят санацию очага инфекции, назначают антибиотики и ГКС. Начальные формы полипозного риносинусита с небольшими отечными полипами в верхнем и среднем носовом ходе не исключают использование местных ГКС. При аспириновой триаде (непереносимость аспирина, астма, полипозный риносинусит) как ГКС, так и хирургические методы малоэффективны. Тем не менее предпочтение отдается ГКС и антилейкотриеновым препаратам 16 .

Агрессивная хирургия околоносовых пазух при полипозном риносинусите не дает максимального эффекта. Минимально инвазивная эндоскопическая техника позволяет добиться тех же результатов, что и более радикальные методы. Консервативные методы наиболее предпочтительны, поскольку позволяют избежать серьезных осложнений 15 .

Европейские и американские эксперты настаивают на более радикальном хирургическом вмешательстве при полипозном риносинусите и рекомендуют максимальное удаление пораженной зоны, создание единой синоназальной полости (включая удаление средней раковины, фронтотомию минимум Draf 2A), обеспечение условий для эффективного промывания.

Аллергический ринит и бронхиальная астма: роль антигистаминных препаратов

Как отметила д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) Наталья Михайловна НЕНАШЕВА, аллергический ринит (АР) – междисциплинарная проблема, над решением которой работают отоларингологи, аллергологи и иммунологи. АР – мощнейшее эозинофильное воспаление, требующее активного противовоспалительного лечения.

За последние несколько десятилетий в Европе и России распространенность аллергических заболеваний увеличилась в два-три раза, достигнув масштабов эпидемии 17, 18 .

Проблема АР имеет медико-социальное значение. Среднетяжелые и тяжелые симптомы АР снижают активность пациентов, способность к обучению 20, 21 , затрудняют выполнение повседневных обязанностей, вызывают чувство усталости, нарушают сон 22 .

АР тесно связан с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, средний экссудативный отит, аллергический конъюнктивит. Около 80% больных БА страдают АР, 10–40% пациентов с АР имеют БА 23, 24 . Свыше 80% пациентов с БА страдают АР. Не случайно на фоне АР увеличиваются частота обострений БА, обращений за помощью, госпитализаций, приступов и потребность в бронхолитических препаратах 25, 26 .

Целями лечения АР являются достижение контроля симптомов, профилактика осложнений, повышение качества жизни.

Алгоритм лечения АР включает предупреждение контакта с аллергенами, фармакотерапию, аллергенспецифическую иммунотерапию и обучение пациента 24 . Контроль над заболеванием считается достигнутым при отсутствии симптомов заболевания и нормальной назальной пиковой скорости вдоха 27 .

Ступенчатая терапия АР основана на контроле симптомов. При легких и умеренных симптомах лечение начинается с первой ступени. Если контроль недостаточный, переходят на следующую ступень. При этом на каждой ступени целесообразно использовать пероральные антигистаминные препараты (АГП), снижающие выраженность зуда, ринореи, заложенности, глазных симптомов 28 . Рекомендуется использовать только АГП второго поколения (лоратадин, цетиризин, фексофенадин и т.д.), лишенные недостатков своих предшественников. Как известно, АГП первого поколения характеризуются множеством побочных эффектов, в том числе негативным влиянием на когнитивные функции.

Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии выдвигает строгие требования к АГП второго поколения, а именно:

• высокая селективная блокада Н₁-рецепторов;
• высокий антиаллергический эффект;
• наступление эффекта в течение получаса;
• продолжительный период действия (24 часа);
• отсутствие тахифилаксии и клинически значимых взаимодействий с пищей и лекарственными препаратами 29, 30 .

Перечисленным требованиям полностью соответствует АГП второго поколения эбастин (Кестин). Препарат обладает очень высокой антигистаминной активностью, хорошим фармакокинетическим профилем, абсолютно линейным повышением концентрации. Одобренная доза эбастина – 20 мг. Преимущество препарата в том, что он не взаимодействует с алкоголем и бензодиазепинами 31 . Эбастин эффективен как при сезонном 32 , так и круглогодичном АР 33 .

На кафедре клинической аллергологии РМАНПО с 1 июня по 31 июля 2016 г. проводилось открытое рандомизированное сравнительное постмаркетинговое исследование в параллельных группах. В исследовании участвовали 30 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 28,1 ± 13,1 года) с легкими симптомами сезонного аллергического ринита (САР), имевшего место не менее года подряд, и положительными кожными пробами на пыльцевые аллергены (злаковые травы). Исследователи сравнивали эффективность, безопасность и влияние на качество жизни оригинального АГП второго поколения эбастина 20 мг и воспроизведенных АГП второго поколения цетиризина и лоратадина 10 мг. Критериями эффективности служила оценка влияния исследуемых препаратов на назальные и неназальные симптомы САР. Для этого использовались шкалы назальных (Total Nasal Symptom Score, TNSS) и неназальных (Total Non-Nasal Symptom Score, TNNSS) симптомов. Субъективное состояние пациентов оценивали с помощью опросника RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire). Динамику уровня эозинофильного катионного протеина определяли в назальных смывах.

В группе эбастина выраженность назальных симптомов снизилась на 87%, неназальных – на 86%. У пациентов, получавших цетиризин и лоратадин, также отмечалось уменьшение симптомов, но не такое выраженное, как у пациентов, получавших эбастин. При использовании эбастина наблюдалась хотя и недостоверная, но устойчивая тенденция к снижению уровня эозинофильного катионного протеина (-37,9% исходных значений), в то время как на фоне применения цетиризина и лоратадина изменение содержания эозинофильного катионного протеина оказалось незначительным. Все препараты показали высокий профиль безопасности. Таким образом, скорость наступления и выраженность эффекта в отношении как назальных, так и неназальных симптомов были значительно выше у пациентов, получавших эбастин 34 .

В заключение профессор Н.М. Не­на­шева подчеркнула, что АГП второго поколения, являющиеся первой линией терапии АР, положительно влияют на симптомы БА 35 .

Аллергический ринит и бронхиальная астма – часто сочетающиеся заболевания, в основе которых лежит аллергическое воспаление. В патогенезе заболеваний ведущую роль играет гистамин. Не случайно выбор первой линии терапии АР падает на антигистаминные препараты. Эбастин – классический представитель данной группы лекарственных средств. Он характеризуется высоким терапевтическим индексом и хорошим профилем безопасности, позволяющим достигать контроля симптомов АР и повышать качество жизни больных как с изолированным АР, так и с АР, сочетающимся с БА. Быстро растворимая таблетка эбастина обеспечивает быстрое наступление эффекта. Удобство и простота применения повышают приверженность пациентов лечению.

ЛОР-заболевания и нарушения микробиоты. Нужна ли коррекция?

Доклад д.м.н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии и детской кардиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Ирины Юрьевны МЕЛЬНИКОВОЙ был посвящен лечению ЛОР-заболеваний в педиатрической популяции.

По словам докладчика, дети, которые часто переносят ОРЗ, составляют группу часто болеющих детей (ЧБД). ЧБД – это дети второй группы здоровья с проблемами функционального характера и сниженной сопротивляемостью острым и хроническим заболеваниям.

В структуре заболеваний ЧБД преобладают заболевания органов дыхания – 60–80% общей заболеваемости детей до 14 лет. Одна из причин такой высокой заболеваемости обусловлена тем, что у членов семей ЧБД в 94% случаев выявляется инфицированность вирусом герпеса. Маркеры вируса герпеса обнаруживаются у 53,8% ЧБД. Кроме того, ОРЗ подвержены дети, посещающие детские дошкольные учреждения (ДДУ).

Профессор И.Ю. Мельникова акцен­тировала внимание аудитории на психологических особенностях ЧБД:

• неготовности к посещению ДДУ;
• длительном адаптационном периоде;
• неустойчивом аппетите и сне;
• низкой инициативности в общении;
• психологической незащищен­ности.

Эти факторы влияют на иммунную систему, приводя к иммунному дисбалансу. В большинстве случаев у детей с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями (восемь и более случаев в год) выявляют транзиторные нарушения иммунной системы.

Особую роль в развитии иммунной системы играет колонизация кишечника. Кишечная микрофлора выполняет метаболическую, защитную и эпигенетическую функции. Не следует забывать, что иммунитет ребенка начинает формироваться в перинатальном периоде и определяется иммунным статусом плаценты. Становление микробиоты обусловлено характером вскармливания, способом родоразрешения, генетическими и экологическими факторами, приемом антибиотиков, заболеваниями и стрессом во время беременности.

Устранить дисбиоз можно с помощью пробиотиков, содержащих полезные микроорганизмы (преимущественно лакто- и бифидобактерии), пребиотиков, содержащих вещества, способствующие росту полезных бактерий, и симбиотиков, сочетающих в себе свойства про- и пребиотиков 36 . Кроме того, можно использовать синбиотики, микроорганизмы с однонаправленным антагонистическим действием, и постбиотики – метаболики, содержащие продукты метаболизма полезных организмов 37 .

При выборе пробиотиков следует руководствоваться данными об их безопасности, биологической совместимости штаммов, корригирующих и протективных пробиотических свойствах in vitro и in vivo, устойчивости к желудочному и кишечному барьеру, антибиотикоустойчивости хромосомной природы 38 .

Перечисленным требованиям отвечает пробиотик ФлорОК, выпускаемый в двух формах – для детей и взрослых. В состав взрослой формы пробиотика входят Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum, в состав детской – Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus paracasei и Streptococcus thermophilus.

Входящую в состав ФлорОК культуру Bifidobacterium ВВ-12 изучали в клинических исследованиях на протяжении более 25 лет 39 . Бактерия оказывает влияние на иммунную систему детей, значительно увеличивая выработку специфического фактора защиты – иммуноглобулина A с пиком выработки на восьмой день лечения 40 .

Комбинация B. lactis BB-12 и St. thermophilus включена в рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации для предотвращения антибиотик-ассоциированной диареи и больничной инфекции у детей. B. lactis ВВ-12 и St. thermophilus TH-4, входящие в состав препарата ФлорОК Baby, существенно сокращают эпизоды диареи 41 . При использовании пробиотика L. acidophilus LA-5 в комбинации с B. lactis BB-12 микробиота кишечника восстанавливается 42 .

Завершая выступление, профессор И.Ю. Мельникова отметила, что у часто болеющих детей и подростков с ЛОР-заболеваниями при антибиотикотерапии должна обязательно проводиться коррекция микробиоты в целях профилактики антибиотик-ассоциированной диареи.

В целях профилактики аллергического ринита применяется эффективная и безопасная ирригационная терапия. Первой линией медикаментозной терапии аллергического ринита являются антигистаминные препараты, в частности эбастин, характеризующийся высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности.

Во избежание антибиотик-ассоциированной диареи алгоритм лечения пациентов с ЛОР-заболеваниями должен включать коррекцию микробиоты кишечника. К пробиотикам, эффективно устраняющим дисбиоз и предотвращающим антибиотик-ассоциированную диарею, относится ФлорОК.