Сухой кератит или конъюнктивит

Синдром сухого глаза, или сухой кератоконъюнктивит - это воспаление конъюнктивы и роговицы, обусловленное недостаточной выработкой слезной жидкости и со временем приводящее к снижению зрения.

Сухой кератоконъюнктивит является весьма частым заболеванием у собак и редко встречается у кошек. Собаки определенных пород предрасположены к этому заболеванию: коккер-спаниели, йоркширские терьеры, бульдоги, мопсы, ши-тцу и др. Чаще встречается у самок. Возраст начала заболевания зависит от причины, его вызвавшей.

Причины сухого кератоконъюнктивита:

Иммунные: иммунный дакриоаденит - воспаление слезной железы;
Нейрогенные: в результате травматического проптоза (выпадения) глазного яблока и болезней нервной системы, при которых нарушается иннервация слезной железы;
Лекарственные: общая анестезия и использование атропина снижает секрецию слезных желез;
Ятрогенные, т.е возникающие в результате лечения: удаление железы третьего века, на которую приходится до 30 % объема всей вырабатываемой слезы;
Также может встречается при системных заболеваниях (например, чума собак,), протекать на фоне хронического конъюнктивита.
У йоркширских терьеров и мопсов регистрируется врожденный сухой кератоконъюнктивит.

Покраснение глаза, прищуривание (блефароспазм), слизистые или слизисто-гнойные выделения из глаз, изменение роговицы: в норме роговица прозрачная и блестящая, при сухом кератоконъюнктивите она становится тусклой, с видимыми помутнениями, коричневой пигментацией, может прорастать сосудами, часто появляются язвы роговицы. Тяжелые изменения роговицы приводят к снижению или потере зрения. Часто сухой кератоконъюнктивит осложняется вторичной инфекцией и его принимают за хронический конъюнктивит.

Предварительный диагноз ставится на основании клинических признаков, окончательный диагноз – по результатам теста Ширмера.

Что такое тест Ширмера?

Это простое и совершенно безболезненное исследование, которое проводят с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги. Тест полоску закладывают в складку конъюнктивы и оценивают скорость намокания в течение 1 мин. Норма 15 мм/мин и более. Скорость менее 10 мм – подтверждает наличие синдрома сухого глаза.

Также врач проводит исследование роговицы методом биомикроскопии и с использованием флуоресцинового красителя для выявления эрозий и язв роговицы.

Важно знать, что в большинстве случае лечение пожизненное, но вместе с тем заболевание можно успешно контролировать.

Часто сухой кератоконъюнктивит сопровождается значительным количеством слизистых или слизисто-гнойных выделений. Поэтому перед закапыванием (инстилляцией) лекарственных средств глаза обязательно очищают от выделений, для этого их промывают раствором хлоргексидина 0,05%.

Местно при вторичной бактериальной инфекции используются капли и мази с антибиотиками широкого спектра действия.

На сегодняшний день препаратом выбора у собак при лечении синдрома сухого глаза является циклоспорин А. Наибольшая его эффективность отмечается при иммунной форме заболевания. Препарат доступен в виде мази, может вызывать раздражение глаза (покраснение, отек век), особенно в первые дни его применения, обычно эти явления быстро проходят и не требуют отмены препарата.

Обязательно используются препараты, увлажняющие поверхность глаза. К сожалению, так хорошо известная всем владельцам натуральная слеза малоэффективна и требуется частое ее использование (до 10-12 р/д) для достижения необходимой степени увлажнения глаза, что часто просто невозможно. Какой из препаратов следует использовать, с какой частотой в каждом индивидуальном случае решает ветеринарный врач-офтальмолог.

Также используется хирургический метод лечения: перемещение протока слюнной железы, но слюна часто вызывает раздражение роговицы и беспокойство животного, в связи с чем данный метод используется нечасто.

В процессе лечения необходимо регулярно обследовать вашего питомца для оценки эффективности проводимого лечения.

За последнее десятилетие интерес офтальмологов к проблеме лечения синдрома сухого глаза (ССГ) возрос из-за его значительной распространенности. По данным Е.А. Егорова, С.Н. Басинского (2007) заболевание отмечается у 9–18% населения развитых стран мира, а частота его выявления имеет тенденцию к повышению: за последние 30 лет она возросла в 4,5 раза. ССГ по праву считают болезнью цивилизации — его регистрируют практически у каждого второго больного при первичном обращении к офтальмологу по поводу заболеваний глаз или с целью коррекции зрения. Отмечено, что данный синдром регистрируют у 12% пациентов в возрасте моложе 50 лет и у 67% — старше 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).

Под ССГ в настоящее время понимают комплекс признаков ксероза роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу (Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007).

В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6–7 мкл слезной жидкости. При сомкнутых веках слезная жидкость полностью заполняет конъюнктивальный мешок, а при раскрытых веках распределяется по переднему сегменту глазного яблока в виде тонкой прероговичной слезной пленки.

Толщина слезной пленки у здоровых людей составляет в среднем 10 мкм. Слезная пленка состоит из 3 слоев (муцинового, водянистого и липидного), каждый из которых имеет морфологические и функциональные особенности, присущие только ему.

Муциновый слой, покрывающий роговичный и конъюнктивальный эпителий, образуется из муцина, который продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера, крипты Генле и железы Манца. Толщина его — 0,02–0,05 мкм, что составляет лишь 0,5% всей толщины слезной пленки. Основная функция муцинового слоя — придание гидрофобному переднему эпителию роговицы гидрофильных свойств, которые позволяют удерживать слезную пленку на роговице. Кроме того, муцин обеспечивает зеркальность роговицы, сглаживая неровности ее поверхности. Муциновый слой быстро утрачивается при снижении продукции муцинов.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт тонким липидным слоем. Составляющие ее липиды выделяются мейбомиевыми железами, сальными железами Цейса и видоизмененными потовыми железами Молля. Липидная часть слезной пленки обладает защитными свойствами, препятствует чрезмерному испарению водянистого слоя и теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.

Основные физиологические функции прероговичной слезной пленки (по данным различных авторов):

Липидный слой слезной пленки:

препятствует (за счет гидрофобности) проникновению в роговичный эпителий различных аэрозолей, в том числе возбудителей воздушно-капельных инфекций;
термоизолирует эпителий роговицы и конъюнктивы.

Водянистый слой слезной пленки:

механически удаляет (смывает) инородные тела с поверхности эпителия роговицы;
оказывает антибактериальное и антивирусное действие за счет собственных факторов неспецифической резистентности и иммунологической толерантности;
при попадании в конъюнктивальную полость слабых кислот и/или оснований восстанавливает рН слезной жидкости за счет содержания буферных систем.

Водянистый слой слезной пленки:

Муциновый слой слезной пленки:

Липидный слой слезной пленки:

выравнивает наружную поверхность слезной пленки.

Водянистый слой слезной пленки:

Муциновый слой слезной пленки:

сглаживает неровности (микроскладки и микроворсинки) наружной мембраны эпителия роговицы;
удерживает слезную пленку на поверхностной мембране эпителия роговицы и конъюнктивы.

Таким образом, в конъюнктивальной полости постоянно сохраняется должный объем слезной жидкости, который обеспечивает стабильность прероговичной слезной пленки.

В основе патогенеза ССГ лежит нарушение нормального функционирования прероговичной слезной пленки.

Выделяют 3 патогенетических вида и 9 этиологических типов ССГ (Сомов Е.Е., 2010; см. также Murube J. et al., 2005).

По патогенетическим видам: 1-й — ССГ, обусловленный стойким снижением продукции слезной жидкости (слезы, муцинов, липидов); 2-й — нарушением стабильности прероговичной слезной пленки вследствие усиленного ее испарения; 3-й — одновременным стойким снижением продукции слезной жидкости и нарушением стабильности прероговичной слезной пленки из-за усиленного ее испарения.

По этиологическим типам: иммунологический (синдром Шегрена — первичный или вторичный), симптоматический, артефициальный, гормональный, нейротрофический, лекарственный, инволюционный, А-гиповитаминозный и комбинированный.

ССГ также классифицируют:

Причинами стойкого снижения слезопродукции являются отсутствие слезной железы или врожденное ее недоразвитие, нарушение иннервации, дисфункция слезной железы после перенесенного дакриоаденита, фармакологическое угнетение слезопродукции.

Дефицит муцинового слоя прероговичной слезной пленки развивается в результате дисфункции бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера. При ССГ эпителий конъюнктивы истончается и стратифицируется, количество бокаловидных клеток уменьшается, снижается выработка муцинов, уменьшается количество трансмембранных и секреторных муцинов. В результате прилегание слезной пленки и увлажнение эпителия конъюнктивы и роговицы нарушается, возникает воспалительная реакция.

Снижение продукции липидов является следствием хронических блефаритов со стенозом выводных протоков мейбомиевых желез или их гипосекреции.

При системных заболеваниях организма, таких как синдром Шегрена, в основе развития ССГ лежит комбинированное снижение продукции и слезы, и муцинов.

Лечение ССГ направлено в первую очередь на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию прероговичной слезной пленки.

Консервативное лечение ССГ включает слезозаместительную и метаболическую терапию, иммуно- и гормонотерапию, противоаллергическое лечение, лечение дисфункции мейбомиевых желез.

При выборе препарата в первую очередь учитывают клиническую форму, степень тяжести, длительность ССГ и химический состав препарата.

В состав препарата Сенсивит входит кармелозы натриевая соль (3 мг/мл), а также витамин А (ретинола пальмитат) и витамин Е (альфа-токоферола ацетат), полисорбат 80, макроголглицерола гидроксистеарат, боракс (натрия тетраборат), динатрия эдетат дигидрат, бензалкония хлорид, вода для инъекций.

Кармелозы натриевая соль смешивается с остатками нативной слезы и создает защитную пленку на роговице и конъюнктиве.

Входящий в состав препарата витамин А является естественной составной частью слезной пленки. Стимулируя регенерацию бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера, витамин А усиливает образование внутреннего муцинового слоя слезной пленки, участвуя в синтезе липидов (вместе с другими составляющими препарата), поддерживает наружный липидный слой слезной пленки, а также стимулирует регенерацию эпителия роговицы и уменьшает количество ороговевших клеток.

Витамин Е, являясь сильным антиоксидантом, стимулирует эпителизацию поверхностных дефектов роговицы.

Таким образом, Сенсивит препятствует высыханию прероговичной слезной пленки и способствует увеличению количества слезной жидкости. Препарат также обладает метаболическим действием — улучшает трофику роговицы и конъюнктивы.

Сенсивит показан для лечения всех форм ССГ, дистрофических, эрозивных процессов роговицы, кератитов различной этиологии, в послеоперационный период — после проведения операций на роговице, рефракционных операций, а также при использовании контактных линз (с целью улучшения трофики роговицы).

Взрослым вводят по 1 капле препарата Сенсивит в конъюнктивальный мешок 1–3 раза в день (перед процедурой контактные линзы необходимо снять и надеть их через 20 мин после закапывания). Препарат можно применять длительно.

Детям (в возрасте старше 2 лет) дозировка определяется индивидуально офтальмологом. Препарат не применяют в период беременности и кормления грудью.

Литература

Скрипник Римма Леонидовна
01004, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, кафедра глазных болезней

Что такое сухой конъюнктивит и каковы его симптомы?

Сухой хронический конъюнктивит — причины

Чувствуете, что слизистая глаз часто становится сухой? Это один из симптомов конъюнктивита. Постоянная сухость, жжение и другие неприятные ощущения в глазах могут быть вызваны разными факторами, но основная и наиболее распространенная причина сухого хронического конъюнктивита — длительная работа за компьютером, большая зрительная нагрузка.

Также нарушить выработку слезной жидкости могут и некоторые препараты медицинского назначения. Например, мочегонные средства, местные анестетики, антигистаминные лекарства, нейролептики и оральные контрацептивы. Сухой конъюнктивит может появиться из-за снижения иммунитета, на фоне сильного истощения организма диетами, из-за стресса и т.д. Довольно часто эта болезнь развивается как результат возрастных изменений.
Почему слизистая становится сухой и появляется конъюнктивит — возможные причины:

Сухой конъюнктивит считается комплексным заболеванием, при котором нарушается работа слезных желез, пересыхает роговица и отмечается ряд неприятных симптомов, вызывающих ощущение стойкого дискомфорта. Для устранения симптомов применяются увлажняющие глазные капли.

Сухой конъюнктивит — первые симптомы болезни

покраснение глаз, зуд, жжение, рези;
болезненная реакция на ветер, дым, яркий свет;
снижение остроты зрения, трудность в восприятии печатного текста, двоение букв, слияние нескольких слов в одну строку и т.д.;
ощущение инородного тела — так проявляется сухой, без выделений, конъюнктивит.

Отсутствие слезной жидкости снижает защитные барьеры организма, так как в ее составе есть антибактериальные ферменты, препятствующие попаданию инфекций. Также она необходима для транспортировки кислорода к роговице и для создания оптимальных оптических условий (формирует идеально гладкую оптическую поверхность роговицы, чтобы световые лучи правильно сфокусировались).

Сухой конъюнктивит — лечение

Для точной диагностики проводятся лабораторные исследования слезной жидкости, берутся пробы, помогающие определить ее объем, время испарения. Если причины патологии, из-за которой развился сухой, без слез, конъюнктивит, эндокринные, рекомендуется консультация эндокринолога, иммунолога и тогда в терапевтический комплекс включаются рекомендации этих специалистов.

глазные капли, гели, мази для создания слезной пленки — при сухом кератите и конъюнктивите назначаются препараты с высокой вязкостью, которые лучше применять перед ночным отдыхом;
нормализация режима работы и отдыха, сна — недостаточный отдых в ночное время — частая причина, по которой появляется сухой хронический конъюнктивит, снижающий защитные функции организма, он становится уязвимым перед различными недугами;
витаминизация — прием витаминных препаратов, с преобладанием витаминов А и В2, обогащение рациона продуктами, полезными для глаз;
соблюдение питьевого режима для поддержания нормального водного баланса в организме;
зарядка для глаз, улучшающая обмен веществ, помогает избавиться от симптомов сухого хронического конъюнктивита.

(сухой глаз; сухой кератит)

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Может вырабатываться мало слез, или слезы могут испарятся слишком быстро.

Глаза становятся раздраженными и повышается чувствительность к свету; обычно сопровождается жжением и зудом.

Определить количество вырабатываемых слез можно, поместив полоску бумаги на край века.

Симптомы могут смягчить искусственные слезы и окклюдеры слезных точек.

Причины

Сухость глаз может быть вызвана недостаточным количеством слез (сухость глаз вследствие дефицита жидкой составляющей слез). При таком типе сухости глаз слезная железа не вырабатывает достаточное количество слез, которое обеспечивало бы покрытие всей конъюнктивы и роговицы сплошной слезной пленкой. Таким типом сухости глаз чаще всего страдают женщины в период постменопаузы. Сухость глаз — типичный признак синдрома Шегрена. В редких случаях сухость глаз вследствие дефицита жидкой составляющей слез может быть симптомом таких болезней, как ревматоидный артрит или системная красная волчанка (волчанка).

Сухость глаз может также возникать вследствие нарушения нормального состава слез, что приводит к быстрому испарению слез (сухость глаз вследствие быстрого испарения слез). Несмотря на то, что слезная железа вырабатывает достаточное количество слез, они испаряются так быстро, что при выполнении определенной работы или в определенных условиях поверхность всего глаза не покрывается сплошной слезной пленкой.

Сухость также может быть следствием того, что в ночное время глаза остаются частично открытыми (ночной лагофтальм) или следствием недостаточно частого моргания (что бывает при болезни Паркинсона).

Симптомы

К симптомам сухости глаз относятся раздражение, жжение, зуд, ощущение стягивания, ощущение давления позади глаза и ощущение песка в глазу или что в глаз что-то попало (ощущение инородного тела). Повреждение поверхности глаза усиливает дискомфорт и боязнь яркого света. Симптомы усиливаются:

во время выполнения работы, при которой снижается частота моргания, особенно работы, которая требует постоянного напряжения глаз, например, при чтении, работе за компьютером, вождении автомобиля или просмотре телевизора;

в ветреной местности, в запыленных или задымленных помещениях и в условиях повышенной сухости, например, в самолетах или в торговых центрах; в условиях низкой влажности; в помещениях, где используются кондиционеры воздуха (особенно в автомобилях), вентиляторы или обогреватели;

при приеме некоторых лекарственных препаратов, в том числе изотретиноина и некоторых транквилизаторов, диуретиков, гипотензивных препаратов, пероральных контрацептивов и антигистаминных препаратов, а также других лекарственных средств с антихолинергическим эффектом.

Симптомы ослабевают в прохладную, дождливую или туманную погоду или в помещениях с высокой влажностью, например, в душе.

Даже при сильной сухости глаз зрение редко теряется. Однако иногда больные замечают, что размытость зрения и сильная, часто повторяющаяся и продолжительная сухость глаз затрудняет нормальную жизнедеятельность. У некоторых больных, страдающих сильной сухостью глаз, поверхность роговицы может истончаться, могут образовываться язвы и рубцы. Изредка через роговицу могут прорастать кровеносные сосуды. Образование рубцов и прорастание сосудов могут ухудшать зрение.

Диагностика

Тест Ширмера и тест для определения времени разрыва слезной пленки

Врачи диагностируют сухость глаз по симптомам и внешнему виду глаз, а также проводя определенные пробы.

Проба Ширмера — когда полоска фильтровальной бумаги помещается на край века, чтобы определить количество слез, вырабатываемых в течение 5 минут.

Лечение

Глазные капли с циклоспорином

Окклюдер слезной точки

Закапывание искусственных слез каждые несколько часов позволяет снять проблему. Искусственные слезы — это глазные капли, в которых содержатся вещества, стимулирующие выработку настоящих слез и помогающие увлажнять глаза. Мази, применяемые перед сном, действуют в течение более длительного времени, чем искусственные слезы, и помогают предотвратить сухость по утрам. Как правило, мази не применяют в течение дня, потому что они могут создавать размытость зрения.

Глазные капли, содержащие циклоспорин, могут снижать воспаление, связанное с сухостью глаз. Такие капли щиплют, и нужны месяцы, чтобы эффект стал заметным. Воспаление может существенно уменьшиться, но капли помогают не всем больным. Может помочь использование увлажнителей, а также следует избегать мест с сухим воздухом или со сквозняками.

Офтальмолог (врач, который специализируется на оценке и лечении — хирургическими или нехирургическими методами — глазных болезней) может провести небольшую амбулаторную процедуру, чтобы помочь больным, страдающим сухостью глаз. Во время процедуры офтальмолог вставляет тампоны в слезные точки (маленькие отверстия во внутренних уголках век возле носа), блокируя отток слез с поверхности глаз через слезный проток в нос. Таким образом слезы держаться дольше и смачивают глаза. У больных с чрезвычайно сухими глазами можно произвести частичное ушивание век, чтобы уменьшить испарение слез.

Для лечения блефарита назначются теплые компрессы, массаж и нагревательные устройства, скрабы для век, а иногда антибиотики для приема внутрь.

Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских

Возникают ксероз роговицы и конъюнктивы вследствие ряда патологий. Важную роль в этом процессе играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, эндокринной офтальмопатии, а также буфтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. Также нарушение состава СП наблюдается при так называемом климактерическом синдроме [2]. Резкое снижение продукции слезы отмечается при нарушениях иннервации слезной железы, таких, как паралич лицевого нерва, рассеянный склероз. Хронический мейбомит, при котором нарушается состав СП, также ведет к развитию типичной картины ССГ. В последнее время особую значимость приобретают так называемые глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников [3]. Одной из распространенных причин нарушения стабильности СП, приобретающего в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты [4]. Было отмечено, что ССГ может быть вызван приемом некоторых лекарственных средств, таких, как пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гипотензивные средства, кортикостероиды, а также постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [2].

Типичным одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жалобы пациентов на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. К вышеперечисленным необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или раствора дексаметазона 0,1%. В таких случаях пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу [3].

Для I, легкой, степени характерны:

II, средняя, степень имеет:

субъективные признаки — большее количество жалоб и симптомов, сохраняющихся долгое время после прекращения действия неблагоприятных факторов;
объективные признаки — болевая реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, отек бульбарной конъюнктивы с наползанием ее на свободный край нижнего века, отсутствие рефлекторного слезотечения и появление признаков дефицита слезопродукции.

III, тяжелая, степень отличается особыми формами.

Нитчатый кератит: множественные эпителиальные разрастания в виде нитей, свободные края которых, смещаясь к роговице, раздражают глаз, что сопровождается роговичным синдромом. Конъюнктива интактна.
Сухой кератоконъюнктивит: признаки нитчатого кератита усугубляются дегенеративными изменениями конъюнктивального и роговичного эпителия. Роговица теряет свой естественный блеск, глянец и становится тусклой. Могут обнаруживаться субэпителиальные помутнения. Наблюдаются также отек и гиперемия конъюнктивы у краев век.
Рецидивирующие микроэрозии роговицы: периодическое возникновение поверхностных микродефектов эпителия роговицы, сохраняющихся длительное время (до 7 сут). Характерен выраженный роговичный синдром, заболевание через 2–3 мес рецидивирует.

Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первичный офтальмологический осмотр пациентов на начальном этапе включает следующие элементы.

При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование, включающее три этапа.

Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Большее внимание следует уделять жалобам, которые в ряде случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний, травм и операций, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.

При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока, то они связаны с ССГ; когда же участки патологии захватывают и неэкспонированную зону роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.

Существенно повышают возможности биомикроскопии витальные красители: флуоресцеин натрия 0,1%, бенгальский розовый 3% или лиссаминовый зеленый 1%, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения.

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда даже повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято в практике большинства врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Нужно отметить, что у пациентов с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно. Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе по Джонсу (1966), которая аналогична пробе Ширмера, но включает в себя предварительную инстилляционную анестезию.

Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная В. В. Бржеским и соавторами методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

В целом арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.

Лечение больных с синдромом сухого глаза представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее широкое употребление получили так называемые препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам:

физиологическое значение pH должно быть приближено к 7,2–7,4;
оптимальная вязкость;
бесцветность и прозрачность.

При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Более подробно схемы проведения медикаментозной терапии лечения представлены в таблице.

В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны офтагель, слеза натуральная, видисик и корнерегель [3].

С давних времен применяются капли искусственной слезы. Среди большого числа зарегистрированных в России глазных капель искусственной слезы наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Действующей субстанцией этого препарата является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается в каждом случае индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может отдать предпочтение комбинации глазных капель, например слеза натуральная (2–3 раза) и какая-либо гелевая композиция (2 раза). Побочным эффектом данного препарата является снижение качества и количества собственной слезной жидкости, но только при длительном применении.

Большой интерес среди используемых в настоящее время фармакологических средств вызывают препараты, содержащие карбомер. На отечественном рынке таким средством является препарат офтагель. Данный препарат представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 974Р в количестве 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер, входящий в состав препарата, представляет собой высокомолекулярное соединение, с помощью которого обеспечиваются длительное и прочное соединение с роговицей, а также увеличение вязкости слезы, утолщение муцинового и водных слоев слезной пленки. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 мин. К положительным свойствам препарата можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Во время лечения не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует накладывать не ранее чем через 15 мин после закапывания офтагеля. Он хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1–5 мин после закапывания [6].

Также к наиболее широко использующимся препаратам искусственной слезы повышенной вязкости относится видисик — гидрогель, способный длительно удерживаться на поверхности роговицы и конъюнктивы за счет высокой вязкости. Положительный эффект после закапывания обеспечивается свойством геля благодаря миганию век переходить из гелеобразного состояния в жидкое. После периода покоя структура геля вновь приобретает исходное состояние (так называемое тиксотропное свойство, которым обладает именно видисик). После закапывания геля практически полностью исчезают неприятные ощущения в глазу, при кератопатии ускоряется эпителизация роговицы. Доказано, что видисик удерживается в прекорнеальной слезной пленке в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы, и не обладает аллергенными свойствами. Назначение видисика на ночь позволяет избегать закладывания мазей для защиты роговицы. Но при длительном и постоянном использовании препарата может наблюдаться снижение продукции собственной слезы [7].

Одним из препаратов выбора при сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы является корнерегель — стерильный гель с повышенной вязкостью, что способствует его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится больными, не вызывает ухудшение зрения. Помимо слезозамещающего действия, корнерегель обладает и лечебным свойством, повышая способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость корнерегеля позволяет ограничиваться одной, максимум двумя инстилляциями в день. Также к положительным свойствам данного препарата следует отнести экономическую эффективность, что является актуальным для пациентов с хронической формой заболевания. Расчеты, проведенные С. Ю. Голубевым и А. В. Куроедовым [8], показали, что при длительном применении слезозамещающих жидкостей более экономичным для больного является видисик. Среди стимуляторов репаративных процессов роговицы наибольших расходов потребовало использование солкосерила и актовегина, а корнерегель оказался значительно экономичнее.

Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру — менее 5 мм, по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже).

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.

С целью оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4–7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).

Также весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996–2001). Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсепаровывают от ресничного края века. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев [9].

В заключение следует указать на то, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом сухого глаза, рассмотренная проблема все еще до конца не решена. Необходим дальнейший поиск новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки.

Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза. — СПб.: Аполлон, 1998. — 96 с.
Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — СПб.: Сага, 2002. — 142 с.
Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза: современные аспекты диагностики и лечения // Синдром сухого глаза. — 2002. — № 1. —С. 3–9.
Кашникова О. А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.
Сомов Е. Е., Бржеский В. В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника). — СПб.: Наука, 1994. — 156 с.
Егоров А. Е., Егорова Г. Б. Новый препарат искусственной слезы пролонгированного действия Офтагель для коррекции синдрома сухого глаза// Клиническая офтальмология. — 2001. —№ 3 (2). — С. 123–124.
Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., Чернакова Г. М. и др. Препарат видисик в лечении синдрома сухого глаза// Синдром сухого глаза: Спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. — № 3. — С. 7–8.
Голубев С. Ю., Куроедов А. В. К вопросу о выборе экономически эффективного препарата для профилактики и лечения синдрома сухого глаза// Синдром сухого глаза: Спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. —№ 3. — С. 12 — 14.
Murube J., Murube E. Treatment of dry eye byblocking the lacrimal canaliculi //Surv. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 40. — № 6. — P. 463–480.

Е. В. Полунина
О. А. Румянцева, доктор медицинских наук, доцент
А. А. Кожухов, кандидат медицинских наук
РГМУ, Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции зрения, Москва

Читайте также: