Судороги из-за инфекции у новорожденных

Фебрильные судороги (ФС) – припадки у детей, возникающие при внемозговых заболеваниях с повышением температуры тела свыше 380С. При лихорадке встречаются примерно в 3-7 % случаев. Обычно возникают в раннем возрасте (первые 3 года жизни), но иногда впервые появляются и после трех лет.

Фебрильные судороги в подавляющем большинстве случаев наступают при резком подъеме температуры до высоких цифр, что связано с гипоксией (кислородным голоданием) головного мозга. Известно, что при повышении температуры тела всего лишь на 10С интенсивность обменных процессов в головном мозге возрастает на 7-10 %, следовательно, повышается и потребность в кислороде. При медленном повышении температуры тела судороги возникают значительно реже, так как имеется время для должного увеличения мозгового кровотока, препятствующего гипоксии.

Этот механизм развития ФС во время лихорадки срабатывает далеко не всегда, иначе каждый ребенок с высокой температурой был бы подвержен таким припадкам. Гипертермия, как правило, способствует развитию судорог при наличии предрасполагающих факторов:

• перинатальная патология головного мозга (отягощенное протекание беременности и родов у матерей, задержка психомоторного развития детей);
• наследственный фактор (наличие в роду эпилепсии и детских судорог, особенно аналогичных).

Характер ФС разнообразен. Как правило, наблюдаются генерализованные припадки с потерей сознания:

• тонические – судороги длительного спазма (тело ребенка резко напрягается, может быть сжатие челюстей);
• клонические – чередование коротких промежутков попеременных сокращений и расслаблений мышц;
• тонико-клонические – сочетание длительных спазмов с последующей фазой быстрых сокращений и расслаблений мышц.

В момент приступа глаза закатываются кверху, могут быть пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание и даже дефекация.

ФС у большинства детей кратковременны (до 5 минут), могут продолжаться и дольше, в течение лихорадочного периода. Припадки имеют тенденцию повторяться при очередных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Но замечено: чем выше температура тела при начале ФС, тем реже их рецидивы.

ФС, возникающие в раннем возрасте, могут бесследно пройти. Но, к сожалению, довольно часто они трансформируются в эпилепсию в более позднем возрасте. Критериями высокого риска такой трансформации являются:

• продолжительность ФС свыше 10 минут;
• их парциальный характер;
• частая повторяемость во время эпизода лихорадки;
• задержка детей в моторном и психоречевом развитии, детский церебральный паралич;
• наследственная отягощенность эпилепсией в сочетании с патологическими изменениями электроэнцефалограммы.

Перечисленные выше ФС называются осложненными. Сразу же после их первого появления, а тем более после рецидивов, показано длительное профилактическое противоэпилептическое лечение.

Простые (доброкачественные) ФС с благоприятным исходом характеризуются такими признаками:

• кратковременность (несколько минут);
• генерализованность внешних проявлений;
• однократность во время лихорадочного периода;
• редкие (до 2 раз) рецидивы;
• нормальное психомоторное развитие ребенка;
• отсутствие наследственной отягощенности эпилепсией;
• нередко указания на ФС в роду.

В таких случаях применяется выжидательная тактика без назначения противосудорожных средств.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ И ЭПИЛЕПСИЯ

В 70-х годах ХХ века английский нейрохирург М.Фолкнер опубликовал данные о явной зависимости возникновения эпилепсии височной доли от ФС. Оперируя взрослых пациентов с эпилепсией и исследуя удаленные участки мозга, он выявил склеротические изменения медиальной поверхности височных долей: медиальный темпоральный склероз. В детстве у 40 % этих больных отмечались продолжительные и повторяющиеся ФС.

Следовательно, длительные повторные ФС вследствие вызываемой ими гипоксии могут приводить к гибели легкоранимых нейронов глубинных височных структур, где впоследствии развивается склеротический процесс с формированием очага судорожной активности и злокачественной формы эпилепсии. Сроки развития эпилепсии варьируют от 1 до 10 и более лет.

В среднем частота эпилепсии после перенесенных в раннем возрасте ФС составляет 13-17 %, хотя разные авторы приводят крайне противоречивые данные (от 4 до 50 %).

Возникновение у ребенка кратковременного судорожного припадка при высокой температуре, особенно при указании на аналогичные пароксизмы в роду, не представляет затруднений в постановке диагноза. Легко диагностируются ФС, если раньше у ребенка отмечались такие же приступы при высокой температуре, закончившиеся без последствий.

Иначе обстоит дело в случаях продолжительных и повторяющихся припадков. Установить их принадлежность к фебрильным можно только после исключения воспалительных заболеваний мозга и его оболочек (энцефалит, менингит), для чего необходима люмбальная пункция. Подозрительными в плане мозгового происхождения являются судороги у младенцев (даже кратковременные), сочетающиеся с напряжением и выбуханием большого родничка. Явно указывают на мозговое происхождение судороги на фоне лихорадки при наличии менингеальных симптомов, а также признаков очагового поражения головного мозга, отсутствующих ранее (патология черепных нервов, парезы конечностей).

При ФС важным является установление причины лихорадки с последующим лечением внемозгового заболевания.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови и мочи, определение содержания глюкозы и электролитов крови.

Из дополнительных методов неврологического обследования показаны:

• исследование глазного дна;
• УЗИ головного мозга в грудном возрасте;
• ЭЭГ, обычно на 4-7 день после судорог;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга в случаях продолжительных и рецидивирующих ФС, особенно на фоне органических церебральных расстройств.

Родители должны помнить: прекратить развившийся приступ судорог насильственными физическими методами невозможно. Необходимо лишь следить за тем, чтобы ребенок во время судорог не получил травм.

Кратковременные ФС проходят до прибытия врача. Купирование длительного приступа – главная задача перед транспортировкой в клинику. Общепринятым и наиболее эффективным является введение диазепама внутривенно медленно, что обычно выполняется бригадой скорой медицинской помощи. В условиях сельской местности это делает врач общей практики. Внутримышечное введение диазепама значительно менее эффективно, но, в крайнем случае (неудачные попытки венопункции), возможно. В дальнем зарубежье врачи, особенно семейные, предпочитают на догоспитальном этапе ректальное введение препарата (0,4-0,5 мг/кг), так как при этом методе введения возможность побочного эффекта – угнетения дыхания - менее вероятна. Используются специальные шприцы–микроклизмы для медленного введения разведенного физиологическим раствором диазепама. Выпускаются также готовые к употреблению ректальные шприцы, заполненные определенной дозой препарата. К сожалению, в нашей аптечной сети таких шприцев пока нет.

Для снижения температуры тела применяют парацетамол, литические смеси, физические методы охлаждения.

НАБЛЮДЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Все дети с ФС должны быть проконсультированы неврологом. В длительном наблюдении нуждаются пациенты с осложненными ФС, которым назначается профилактическое противоэпилептическое лечение. Для лечения ФС у детей раннего возраста используются 2 препарата: фенобарбитал и финлепсин. На первом году жизни предпочтение отдается фенобарбиталу, при дебюте ФС в возрасте 1-3 года применяют финлепсин. Как и сколько раз в день принимать препараты, решает врач. Продолжительность лечения при отсутствии рецидивов составляет 2-3 года. Его отмена осуществляется неврологом путем медленного снижения дозировки под контролем ЭЭГ.

Дети с простыми ФС могут наблюдаться участковым педиатром или врачом общей практики.

Родителей, наверняка, волнует вопрос: как действовать, если ребенок, имевший судорожный припадок, вновь заболеет с высокой температурой тела? Могут ли они сами предупредить повторение судорог?

Прежде всего, необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и часто измерять ему температуру тела при любых заболеваниях.

Для профилактики рецидивов ФС у детей, которым не назначалось противоэпилептическое лечение, при очередной некупирующейся лихорадке профилактически применяют диазепам (внутримышечно 0,3-0,4 мг/кг, внутрь или ректально в разовой дозе 0,2 мг/кг). Существуют рекомендации о том, что ректальное введение диазепама можно проводить через каждые 8 часов при температуре тела выше 38,50С. Такой метод прерывистой профилактики ФС широко используется за рубежом.

Детям с осложненными ФС, постоянно принимающим противоэпилептическое лечение, его дозу при высокой температуре можно удвоить.

Врач анестезиолог-реаниматолог детской городской больницы Минько Алексей Геннадьевич.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вашура Л.В., Савенкова Марина Сергеевна, Заваденко Н.Н., Колтунов И.Е., Каражас Н.В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Вашура Л.В., Савенкова Марина Сергеевна, Заваденко Н.Н., Колтунов И.Е., Каражас Н.В.

Convulsive Disorder in Children: the Role of Herpes Virus Infections

Судорожный синдром у детей: роль герпесвирусных инфекций

Л. В. Вашура, М. С. Савенкова, Н. Н. Заваденко, И. Е. Колтунов, Н. В. Каражас, Т. Н. РЫБАЛКИНА, М. Ю. КАЛУГИНА, А. В. БУЛЛИХ

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ, Морозовская детская городская клиническая больница, ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России, Москва

Convulsive Disorder in Children: the Role of Herpes Virus Infections

L. V. Vashura, M. S. Savenkova, N. N. Zavadenko, I. E. Koltunov, N. V Carazhas, T. N. Rybalkina , M. Yu. Kalugina, A. V Bullih

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Morozov Children,s Clinical Hospital, Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya, Moscow

Keywords: febrile convulsions, herpes, examination, treatment

Контактная информация: Савенкова Марина Сергеевна — д.м.н., проф. каф. функциональной диагностики РНИМУ; 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ; (499) 236-13-20

УДК 616.9:578.825.1 1

История изучения судорог берет свое начало с древних времен. Гиппократ писал, что фебрильные судороги наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже — у детей более старшего возраста. Прошло несколько веков, а этиология судорог до настоящего времени изучена недостаточно.

Частота судорог в детской практике равна 2,2—3,5% случаев в популяции. В Европе и США 2—4% всех детей имеют, по меньшей мере, один эпизод фебрильных судорог до пятилетнего возраста, в Японии этот процент значительно выше и составляет 8,8% [1]. Более 60% из них приходится на первые 3 года жизни.

Так почему же возникают судороги у детей? В литературе обсуждаются различные состояния, при которых могут возникать судороги. Судороги, по сути, отражают лишь реакцию детского мозга на провоцирующий фактор [2]. Патогенетическим механизмом реализации любых судорог являются синхронные патологические электрические разряды центральных двигательных эфферентных нейронов коры большого мозга в области прецентраль-ной лобной извилины [3]. Однако непосредственные причины возникновения этих синхронных разрядов в каждом конкретном случае могут быть разные.

В литературе выделены следующие возможные причины возникновения данной патологии: лихорадка, инфицирование вирусами, генетические факторы и перинатальная патология [1, 4—6].

У детей часто возникают судороги, связанные с лихорадкой. Практически каждый десятый ребенок страдает

В последние годы интерес ученых и практических врачей был прикован к менее изученному вирусу герпеса 6 типа (ВГЧ-6 типа), который рассматривается в качестве этиологического агента возникновения фебрильных судорог у детей. По данным зарубежных авторов, на долю судорог, обусловленных ВГЧ-6, приходится 20—40% [11,

12]. В исследовании Никольского М.А. и Радыш М.В. изучалась роль ВГЧ-6 и ВГЧ-7 в генезе фебрильных судорог у российских пациентов. Было обследовано 29 пациентов в возрасте от 1 мес. до 7 лет, поступивших в стационар респираторных инфекций с фебрильными судорогами. Для исключения инфекций, вызванных данными вирусами, применяли метод полимеразной реакции (ПЦР) в крови по стандартной методике. В результате, в 41% случаев в обследуемой группе фебрильные судороги были сопряжены с ВГЧ-6 типа [1 3].

Принимая во внимание значительное распространение герпетических вирусов, целью настоящей работы явилась оценка их роли в генезе судорожного синдрома и определение ранних предикторов его возникновения у детей.

Материалы и методы исследования

Для определения актуальности изучаемой проблемы нами был проведен ретроспективный анализ 761 истории болезни детей, поступивших за период с 2008 по 2010 год в инфекционно-боксированное отделение №19 МДГКБ. Результаты представлены на рисунке 1, видно, что за период 2008—2010 гг. большинство детей поступало в стационар с диагнозом «фебрильные судо-

Margaret C. McBride

, MD, Northeast Ohio Medical University;

, MD, Northeast Ohio Medical University

Last full review/revision February 2018 by Margaret C. McBride, MD; M. Cristina Victorio, MD

Судороги выявляют у 1,4% доношенных детей и у 20% недоношенных. Судороги могут быть связаны с тяжелыми неонатальными проблемами и требовать немедленной оценки. Большинство судорог фокальные, вероятно потому, что генерализация эпилептической активности затруднена у новорожденных из-за отсутствия миелинизации и неполного формирования дендритов и синапсов в мозге.

У некоторых новорожденных, которым проводили ЭЭГ для оценки судорог или других симптомов энцефалопатии (например, гипоактивности, сниженной реактивности) была выявлена субклиническая (бессимптомная) судорожная активность (≥ 20 с ритмической эпилептиформной электрической активности на ЭЭГ, но без клинических видимых судорожных проявлений). Когда субклиническая электрическая активность непрерывна и сохраняется в течение > 20 минут, ее определяют как электрический эпилептический статус.

Этиология

Аномальные электрические разряды в ЦНС могут быть вызваны:

Первичными внутричерепными процессами (например, менингитом, ишемическим инсультом, энцефалитом, внутричерепными кровоизлияниями, опухолями, пороками развития)

Системными проблемами (например, гипоксией-ишемией, гипогликемией, гипокальциемией, гипонатриемией, другими нарушениями метаболизма)

По клиническим признакам судороги, развивающиеся в результате внутричерепного процесса, обычно не могут быть дифференцированы от судорог, возникающих в результате системных проблем (могут иметь как очаговые, так и генерализованные проявления).

Гипоксически-ишемическое поражение - это наиболее распространенная причина возникновения судорог у новорожденных, может возникнуть до, во время или после родов ( Обзор перинатальных респираторных заболеваний (Overview of Perinatal Respiratory Disorders)). Такие припадки могут быть очень серьезными и с трудом поддаются лечению, но они имеют тенденцию уменьшаться через 3–4 дня. Когда для лечения неонатальной гипоксии применяется терапевтическая гипотермия (обычно это охлаждение всего тела), судороги могут быть менее тяжелыми, но могут повторяться во время согревания.

Ишемический инсульт, вероятнее всего, может развиться у новорожденных с полицитемией, тромбофилией вследствие генетического расстройства или тяжелой гипотензией, но может возникать и у новорожденных без каких-либо факторов риска. Инсульт обычно происходит в области средней мозговой артерии или, если связан с гипотензией, в дренируемых зонах. Судороги в результате инсульта, как правило, фокальные и могут привести к апноэ.

Неонатальные инфекции, такие как менингит и сепсис, могут вызвать судороги; в таких случаях судороги, как правило, сопровождаются другими симптомами и признаками. Стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии – распространенные возбудители таких инфекций у новорожденных. Энцефалит, вызванный цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, вирусом краснухи, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, или вирусом Зика, также может вызвать неонатальные судороги.

Гипогликемия часто встречается у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, у недоношенных детей с малой массой тела и при внутриутробной гипотрофии, при ряде наследственных заболеваний – некетотической гиперглицинемии, галактоземии, лактат-ацидозе, при выраженном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС и других стрессах. Судороги из-за гипогликемии, как правило, очаговые и вариабельные. Длительная или рецидивирующая гипогликемия может оказывать стойкое влияние на ЦНС.

Внутричерепное кровоизлияние, включая субарахноидальное, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияния, может вызвать судороги. Внутрижелудочковое кровоизлияние, которое чаще всего возникает у недоношенных детей, является результатом кровотечения в герминальный матрикс (перивентрикулярную область, которая дает начало нейронам и глиальным клеткам во время развития).

Гипернатриемия или гипонатриемия может вызвать судороги. Возникновение гипернатриемии возможно в результате случайной пероральной или внутривенной перегрузки хлоридом натрия. Гипонатриемия может возникнуть в результате разведения (когда перорально или внутривенно вводится слишком много воды) или последовать за потерями натрия со стулом или мочой.

Гипокальциемия (сывороточный уровень кальция 7,5 мг/дл [ 1,87 ммоль/л]) обычно сопровождается сывороточным уровнем фосфора > 3 мг/дл ( > 0,95 ммоль/л) и в иных случаях может проходить бессимптомно. Факторы риска развития гипокальциемии – недоношенность, интранатальная асфиксия, родовые травмы.

Гипомагнезиемия является редкой причиной судорог, которые могут возникнуть при уровне магния в сыворотке крови 1,4 мгЭкв/л ( 0,7 ммоль/л). Гипомагнезиемия часто сопутствует гипокальциемии и должна быть исключена у новорожденных с гипокальциемией, если судороги продолжаются после адекватной терапии кальцием.

Пороки развития ЦНС также могут вызывать судороги.

После рождения ребенка приступы могут сопровождаться острой абстиненцией. Злоупотребление матерью психоактивными веществами (например, кокаином, героином, диазепамом) является очень распространенной проблемой.

Неонатальные судороги могут быть семейными, а некоторые имеют генетические причины. Доброкачественные семейные неонатальные судороги являются калиевой каналопатией, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия (синдром Oтахара) - редкое заболевание, связанное с различными мутациями.

Клинические проявления

У новорожденных судороги обычно очаговые и с трудом отличаются от нормальной активности новорожденных, поскольку могут проявляться в виде жевания или движений, напоминающих езду на велосипеде. Общие проявления включают мигрирующие клонические подергивания конечностей, чередующиеся с гемисудорогами и примитивными подкорковыми приступами (которые вызывают остановку дыхания, жевательные движения, постоянные отклонения глаз или нистагмоидные движения и эпизодические изменения мышечного тонуса). Генерализованные тонико-клонические припадки редки.

Бессимптомная электроэнцефалографическая эпилептформная активность часто отмечается после гипоксически-ишемического инсульта (в том числе перинатальной асфиксии или инсульта), а также у новорожденных с инфекциями ЦНС, особенно после проведенного противосудорожного лечения, которое скорее курирует только клинические проявления, а не электрическую судорожную активность.

Диагностика

Лабораторные исследования (например, уровень глюкозы в сыворотке крови, электролиты, анализ СМЖ, посев мочи и крови)

Обычно визуализация головного мозга

Диагностическая оценка начинается со сбора подробного семейного анамнеза и физикального обследования.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, проявляющийся в виде асинхронных движений в мышцах конечностей, следует отличать от истинных судорожных проявлений. Приступ повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, как правило, носит стимул-индуцированный характер и может быть остановлен путем удерживания конечности; в отличие от него, судорожные припадки возникают спонтанно и двигательная активность сохраняется даже тогда, когда конечность удерживается на месте.

ЭЭГ-мониторинг (во время бодрствования и сна) имеет большое значение, особенно когда трудно определить наличие судорог у новорожденного. ЭЭГ также необходима для контроля ответа на лечение.

Прикроватная ЭЭГ с видеомониторингом в течение ≥ 24 ч может обнаружить продолжающиеся бессимптомные электрические судороги, в частности в течение нескольких первых дней после инсульта в ЦНС.

Лабораторные исследования с целью диагностики основного заболевания должны быть проведены в экстренном порядке, тесты включают пульсоксиметрию, определение в сыворотке крови уровней глюкозы, натрия, калия, хлора, бикарбоната, кальция и магния и проведение люмбальной пункции для анализа СМЖ (определения количества и морфологии клеток, подсчета белка и глюкозы), а также бактериологического посева. Проводятся бактериологическое и вирусологическое исследования мочи и крови.

Потребность в других метаболических тестах (например, рН артериальной крови, уровень газов в крови, билирубин в сыворотке крови, амино- или органические кислоты в моче) или анализ на часто принимаемые наркотики (передаются новорожденным трансплацентарно или при грудном вскармливании) назначаются в зависимости от клинической ситуации.

Визаулизирующие исследования, как правило, проводятся, если причина не очевидна (например, изменение содержания глюкозы или электролитов). МРТ является более предпочтительным методом, но не всегда возможна; в таких случаях, выполняется КТ головы.

У очень ослабленных детей, которые не могут быть доставлены в радиологию, может быть сделано УЗИ исследование с помощью портативного аппарата; оно может обнаружить внутрижелудочковое, а не субарахноидальное кровоизлияние. МРТ или КТ проводится при стабильном состояние младенцев.

Краниальная КТ может обнаружить внутричерепное кровотечение и некоторые пороки развития головного мозга. МРТ визуализирует мальформации более четко и может обнаружить ишемическую ткань в течение нескольких часов после появления.

Магнитно-резонансная спектроскопия может помочь определить степень ишемического повреждения или определить накопление определенных нейромедиаторов, связанных с основным метаболическим расстройством.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии:

Около 50% новорожденных с судорогами вследствие гипоксически-ишемического поражения ЦНС имеют в дальнейшем нормальное психомоторное развитие.

Большинство новорожденных с судорогами вследствие субарахноидального кровоизлияния, гипокальциемии или гипонатриемии также имеют благоприятный прогноз.

Для пациентов с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями характерен более тяжелый прогноз.

Для идиопатических припадков или припадков вследствие пороков развития, раннее начало прогностически связывают с худшими показателями нервной системы.

Подозревается, но не доказано, что длительные или частые судорожные приступы у новорожденных могут вызвать большее повреждение, чем нарушения, вызванные основным расстройством. Однако, есть основания считать, что метаболический стресс, возникающий на фоне длительной патологической активности нервных клеток во время продолжительных судорог, может привести к дополнительному повреждению мозга. При таких повреждениях головного мозга, как гипоксия-ишемия, инсульт или инфекция, у новорожденных может возникнуть серия судорог, которые обычно исчезают через 3-4 дня и могут возникнуть снова через месяцы и годы при повреждениях головного мозга. Судороги вследствие других причин могут быть более стойкими в неонатальном периоде.

Лечение

Лечение причины заболевания

Лечение неонатальных судорог прежде всего направлено на устранение основной причины заболевания.

При низком содержании в сыворотке крови глюкозы вводят 10%-ный раствор декстрозы внутривенно по 2 мл/кг под контролем уровня глюкозы в сыворотке крови; по мере необходимости проводят дополнительные введения, но с осторожностью, чтобы не вызвать гиперликемию.

При гипокальциемии применяют 10%-ный кальций глюконат 1 мл/кг внутривенно (9 мг/кг элементарного кальция); повторные введения показаны при постоянных гипокальциемических судорогах. Скорость инфузии глюконата кальция не должна превышать 0,5 мл/мин (50 мг/мин); во время инфузии необходимо проводить непрерывный кардиомониторинг. Следует избегать избыточной экстравазации, поскольку это может вызвать шелушение кожи.

При гипомагниемии вводят 0,2 мл/кг (100 мг/кг) 50%-ного раствора сульфата магния внутримышечно.

Бактериальные инфекции следует лечить антибиотиками.

Герпетический энцефалит лечат ацикловиром.

Противосудорожные препараты назначаются в случаях, если судороги не прекращаются вскоре после коррекции обратимых расстройств, таких как гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия или гипернатриемия.

Фенобарбитал по-прежнему является наиболее широко используемым препаратом; нагрузочная доза составляет 15-20 мг/кг внутривенно. Если судороги продолжаются, каждые 15-30 минут может быть внутривенно введено 5-10 мг/кг до прекращения приступа или до максимальной дозы 40 мг/кг. Если судороги являются стойкими, поддерживающая терапия может быть начата через 24 ч по 1,5-2 мг/кг каждые 12 часов и увеличена до 2,5 мг/кг каждые 12 часов, основываясь на клиническом ответе или ЭЭГ, или на концентрации препаратов в сыворотке. Продолжают внутривенное введение фенобарбитала, особенно если приступы являются частыми или длительными. Когда ребенок стабилен, фенобарбитал может быть дан перорально 3-4 мг/кг 1 раз/день. Терапевтические уровни фенобарбитала в сыворотке крови составляют 20–40 μ g (мкг)/мл (85–170 μ mol (мгмоль/л), но иногда необходимы, хотя бы временно, более высокие уровни.

Леветирацетам используется для лечения судорог у новорожденных, потому что он менее сомногенный, чем фенобарбитал. Препарат вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20-50 мг/кг со скоростью 2-5 мг/кг/мин, затем терапию можно продолжить в дозе 10-25 мг/кг внутривенно каждые 12 часов. Терапевтические уровни для новорожденных четко не определены.

Фосфенитоин (в РФ не зарегистрирован) может быть использован, если припадки продолжаются, несмотря на введение фенобарбитала и леветирацетама. Ударная доза составляет 20 мг PE (фенитоин эквивалентов)/кг внутривенно. Препарат вводится медленно в течение 30 минут во избежание гипотонии или аритмии. Поддерживающая доза может назначаться из расчета 2–3 мг РЕ/кг каждые 12 ч и корректируется в зависимости от клинического ответа или концентрации препарата в сыворотке крови. Терапевтическая концентрация фенитоина у новорожденных составляет от 8 до 15 мг/мл (от 32 до 60 ммоль/л).

Лоразепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно можно использовать первоначально при продолжительных или резистентных судорогах и повторять введение с 5–10-минутными интервалами до 3 доз в течение 8 ч.

За новорожденными, которые получают противосудорожные средства внутривенно,, необходимо тщательное наблюдение; большие дозы и комбинации препаратов, в частности лоразепама с фенобарбиталом, могут вызвать угнетение дыхания.

Продолжительность терапии противосудорожными препаратами точно не определена, но, если достигнут контроль судорог, то терапия может быть прекращена перед выпиской ребенка.

Ключевые моменты

Неонатальные судороги обычно возникают как реакция на системное заболевание или поражение ЦНС (например, гипоксию/ишемию, инсульт, кровоизлияния, инфекции, метаболические расстройства, структурные аномалии головного мозга).

Неонатальные судороги, как правило, очаговые и их трудно распознавать; общие проявления включают мигрирующие клонические судороги конечностей, жевательные движения, стойкие девиации глаз или нистагм и эпизодические изменения мышечного тонуса.

ЭЭГ является основным методом диагностики; как правило, проводятся лабораторные исследования и нейровизуализация для определения причины.

Лечение ориентировано на устранение причины заболевания.

Если приступы не купируются на фоне лечения основного заболевания, назначается фенобарбитал или леветирацетам; в случае стойких судорог могут быть добавлены фосфенитоин (в РФ не зарегистрирован) и лоразепам.

Судорожный синдром

У детей первого года жизни судороги наблюдаются при различных заболеваниях нервной системы. Они могут появиться на фоне уже имеющихся неврологических нарушений и задержки психомоторного развития или возникают как первый симптом, свидетельствующий о поражении мозга. Клиническая картина судорожного синдрома зависит как от xapaктера заболевания, так и от возраста ребенка. У новорожденных судороги чаще начинаются с локальных подергиваний мимической мускулатуры, глаз, затем они распространяются на руку, ногу на одноименной стороне и (или) переходят на противоположную. Клонические подергивания могут следовать беспорядочно от одной части тела к другой. Такие дороги называют генерализованными фрагментарными, как они представляют фрагмент генерализованных судорог [Rose A. L., Lambroso С. Т.. 1970; Lacy J. R., Penry J. K., 1976].

У новорожденных могут быть также очаговые клонические припадки, захватывающие одну половину тела. Иногда они напоминают джексоновские или протекают в виде адверсивных поворотов головы, глаз, тонических отведении рук в сторону поворота головы (по типу АШТР), оперкулярных пароксизмов (гримасы, сосание, жевание, причмокивание). Двигательный компонент припадка часто сопровождается вазомоторными нарушениями в виде бледности, цианоза, покраснения лица, слюнотечения. Реже наблюдают у новорожденных судороги миоклонического типа, которые характеризуются одиночными или частыми подергиваниями верхних или нижних конечностей с тенденцией к их сгибанию. Они могут проявляться также общими вздрагиваниями с последующим крупноразмашистым тремором рук. Иногда эти судороги сопровождаются вскрикиваниями, вегетативно-сосудистыми нарушениями. В легких случаях патологические движения, которые возникают при судорогах, можно ошибочно принять за спонтанные движения новорожденного и пропустить истинное начало судорожного синдрома. Причиной судорожного синдрома в период новорожденности часто бывают метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипербилирубинемия, пиридоксинзависимость), аномалии развития мозга, гипоксия, внутричерепная родовая травма, реже нейроинфекции (менингит, энцефалит). Некоторые рано проявляющиеся формы наследственных нарушений обмена аминокислот (лейциноз, гипервалинемия, аргининемия, гистидинемия, изовалериановая ацидемия, фенилкетонурия), углеводов (галактоземия, гликогеноз), липидов (болезни Нормана-Вуда и Нормана-Ландинга, болезнь Гоше), витаминов (метилмалоновая ацидурия, болезнь Ли, гиперглицинемия), протекающие с острым развитием неврологической симптоматики после рождения, тоже сопровождаются судорожным синдромом. У детей грудного возраста в отличие от новорожденных двигательный компонент судорожного синдрома становится более отчетливым. При генерализованных судорогах уже можно отметить тенденцию к чередованию тонической и клонической фаз, однако она еще остается слабо выраженной по сравнению с детьми старшего возраста. В структуре припадка преобладает тонический компонент, нередко судороги (сопровождаются вегетативными симптомами (болями в воте, рвотой, повышением температуры). Непроизвольные мочеиспускание наблюдают редко. После припадка ребенок чаще возбужден, но может быть вялым, сонливым. Парциальные судороги у детей первого года жизни проявляются клоническими подергиваниями мимической мускулатуры, мышц языка, дистальных отделов конечностей, поворотам головы и глаз в сторону.

Судорожный синдром может протекать также по типу абсансов, которые характеризуются кратковременной остановкой взора. Иногда в момент припадка бывают так называемые двигательные автоматизмы в виде сосательных, жевательных движений, причмокиваний. Приступ нередко сопровождается сосудистыми нарушениями и легким отведением в сторону глазных яблок. Следует отметить, что абсансы у грудных детей наблюдают значительно реже, чем другие типы припадков.

Для детей грудного возраста характерны приступы миоклонического типа (инфантильные спазмы) [Jeavons P. M Bower В. D., Dimitracoudi М., 1973]. У детей старше года приступы такие редки. В связи с тем что судорожные припадки этого типа имеют злокачественное течение и вызывают тяжелую задержку психомоторного развития, следует на них остановиться более подробно. Малые пропульсивные припадки протекают в форме двустороннего симметричного сокращения мышц, в результате чего внезапно сгибаются туловище и конечности ("салаамовы припадки").

При экстензорном спазме голова и туловище резко разгибаются, руки и ноги отводятся. Наряду с классической клинической картиной могут быть парциальные формы - общие вздрагивания, кивки, повороты головы, сгибание и разгибание рук и ног, иногда наблюдают преимущественное сокращение мышц одной стороны тела. Особенностью малых припадков является их склонность к серийности. Их частота за сутки колеблется от одиночных до нескольких сотен и выше. Потеря сознания кратковременная. Судороги могут сопровождаться криком, гримасой улыбки, расширением зрачков, нистагмом, закатыванием глаз, дрожанием век, сосудистыми нарушениями. Возникают судороги чаще перед засыпанием или после пробуждения.

В грудном возрасте причиной судорожного сивдроив могут быть органические поражения нервной системы вледсттвие пре- и перинатальной патологии, наследственные болезни обмена, факоматозы, лейкодистрофии, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения. На первом году жизни нередко наблюдают также фебрильные и аффективно-респираторные судороги.

Фебрильные судороги возникают при острых респираторных инфекциях: гриппе, отите, пневмонии. Это обычно типичные генерализованные или локальные тонико-клонические судороги, возникающие на высоте лихорадки. Чаще фебрильные судороги бывают однократные, иногда повторяются на протяжении 1-2 сут. Риск повторного фебрильного пароксизма повышается при раннем появлении первичного припадка, его повторности и неблагоприятном неврологическом фоне [Aicardi J. С. Chevrie J. J., 1977; Nelson К. В., Ellenberg J. H.. 1978].

Аффективно-респираторные судороги чаще наблюдаются у детей с повышенной возбудимостью в возрасте 7-12 мес. Судороги, как правило, наступают вслед за отрицательной эмоциональной реакцией на сильную внезапную боль, испуг. Ребенок начинает громко кричать, затем наступает задержка дыхания на вдохе, ребенок синеет, затем бледнеет, запрокидывает голову назад, теряет сознание на несколько секунд. При этом отмечается мышечная гипотония или, наоборот, тоническое напряжение мышц. Вслед за этим в результате гипоксии мозга может развиться генерализованный тонико-клонический припадок. Если до момента потери сознания переключить внимание ребенка, развитие пароксизма можно прервать.

Диагноз судорожного синдрома у детей первого года жизни, особенно у новорожденных, представляет определенные трудности. Это связано с атипичным течением, абортивностью и непродолжительностью пароксизмов. Иногда судороги принимают за обычные движения ребенка и диагностируют, лишь когда они становятся развернутыми и ребенок теряет сознание. В то же время к судорогам иногда относят патологические двигательные реакции несудорожного генеза (атетоидные движения кистей и предплечий, спонтанный рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический рефлекс, сокращение отдельных мышц лица, гримасничанье, тремор языка, размашистые движения руками типа гемибализма, тремор рук и др.). Иногда за тонические судороги принимают "дистонические атаки", при которых внезапно возникает повышение мышечного тонуса за счет влияния тонических шейных и лабиринтного рефлексов. В отличие от судорожного синдрома при дистонических атаках ребенок не теряет сознание, а мышечный тонус можно снизить, придав ребенку рефлекс-запрещающую позицию. В этих случаях не наблюдается и характерных для судорожного синдрома изменений ЭЭГ.

При появлении судорожного синдрома у новорожденного следует провести тщательное биохимическое исследование: крови и мочи на содержание кальция, калия, натрия, фосфора, глюкозы, пиридоксина, аминокислот, сделать люмбальную пункцию для исключения субарахноидального кровоизлияния, гнойного менингита. Если судороги впервые возникают в грудном возрасте, то наряду с указанными выше исследованиями снимают ЭЭГ с целью выявления пароксизмальной активности мозга. На ЭЭГ можно обнаружить различные изменения биоэлектрической активности мозга в зависимости от характера судорог и изменений нервной системы, при которых они возникли. Так, при инфантильных спазмах на ЭЭГ отмечают изменения, характерные только для этого типа приступов - гипсаритмию. Такие исследовавния, как краниография, диафаноскопия, компьютерная томография, РЭГ, ангиография, также в ряде случаев позволяют уточнить причину судорожного синдрома.

Влияние судорожного синдрома на задержку развития зависит от возраста ребенка, уровня психомоторного развития до начала припадков, наличия других неврологических нарушений, характера судорожных пароксизмов, их частоты и длительности. Чем меньше возраст ребенка к началу судорог, тем более выраженной будет задержка психомоторного развития. Если судороги возникли у здорового ребенка, были эпизодическими и кратковременными, то они сами по себе могут не оказать существенного влияния на возрастное развитие и не вызывать неврологических нарушений. Это, как правило, единичные фебрильные и аффективно-респираторные судороги. Во всех остальных случаях пароксизмы, особенно если они были длительными и повторными, в свою очередь могут вызвать необратимые изменения в центральной нервной системе. Судороги, появившиеся на фоне задержки психомоторного развития и (или) других неврологических нарушений, осложняют течение основного заболевания, усугубляя задержку развития. Ребенок теряет приобретенные двигательные, психические и речевые навыки.

Характер судорожных пароксизмов также оказывает влияние на задержку возрастного развития. Наиболее неблагоприятными в этом отношении являются инфантильные спазмы, которые вызывают в первую очередь глубокую задержку психического развития. По данным J. R. Lacy и J.K.Penrу (1976), задержку психического развития наблюдают у 75-93% больных с инфантильными спазмами. Нарушается также становление двигательных навыков или они полностью утрачиваются в зависимости от того, в каком возрасте начались судороги. Вне зависимости от того, появляются ли судороги среди кажущегося благополучия или на фоне уже имеющейся задержки развития, их присоединение и отсутствие эффективности от проводимой терапии приводят к потере баллов по шкале возрастного развития, причем потеря неуклонно нарастает. Вначале баллы снижаются за счет психических функций, а затем и двигательных в результате потери навыков, а не нарушения мышечного тонуса или патологических тонических рефлексов.

Основным содержанием синдрома является повышенная нервно-психическая истощаемость, что проявляется в слабости функции активного внимания, эмоциональной неустойчивости, нарушении манипулятивно-игровой деятельности, в преобладании либо гипердинамических, либо гиподинамических процессов. Часто наблюдается также вторичная недостаточность восприятия за счет повышенной психической истощаемости. Характерна динамичность, неравномерность выраженности клинических проявлений у одного и того же ребенка в различное время. Клинические проявления усиливаются нередко к концу дня в связи с неблагоприятными метеорологическими условиями и особенно под влиянием различных интеркуррентных заболеваний.

Особенности задержки психомоторного развития при данном синдроме зависят от преобладания процессов гипо- или гипервозбудимости и характеризуются теми же признаками, которые были описаны при указанных синдромах.