Стратегия профилактики инфекционных заболеваний
Повестка дня на XXI век
Основа для деятельности
6.10. Достижения в области разработки вакцин и химиотерапевтических препаратов позволили взять под контроль многие инфекционные заболевания. Однако по-прежнему существует много серьезных инфекционных заболеваний, для борьбы с которыми необходимы экологические меры контроля, особенно в области водоснабжения и санитарии. К таким заболеваниям относятся холера, желудочно-кишечные заболевания, лейшманиоз, малярия и шистозомоз. Во всех этих случаях экологические меры, принимаемые либо в рамках системы оказания первичной медицинской помощи, либо вне рамок сектора здравоохранения, являются неотъемлемым компонентом общих стратегий борьбы с заболеваниями, включая санитарное просвещение и личную гигиену, а в некоторых случаях — единственным их компонентом.
6.11. С учетом того, что к 2000 году количество лиц, инфицированных ВИЧ, возрастет, согласно оценкам, до 30–40 млн. человек, социально-экономические последствия этой пандемии будут, как ожидается, разрушительными для всех стран, особенно для женщин и детей. Хотя прямые затраты на здравоохранение будут весьма существенными, они будут незначительными по сравнению с косвенными затратами, вызванными этой пандемией, в первую очередь затратами, которые связаны с потерей дохода и снижением производительности труда рабочей силы. Такая пандемия будет препятствовать развитию сектора услуг и промышленности, приведет к значительному увеличению затрат на подготовку и переподготовку кадров. В наиболее серьезном положении окажется сельскохозяйственный сектор, где производство является весьма трудоемким.
Цели
6.12. В результате обширных консультаций на различных международных форумах, в которых принимали участие практически все правительства, соответствующие учреждения Организации Объединенных Наций (включая ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, ЮНЕСКО, ПРООН и Всемирный банк) и некоторые неправительственные организации, был сформулирован ряд целей. Эти цели (включая перечисленные ниже, но не ограничиваясь ими) рекомендуются для реализации всеми странами там, где это применимо, при надлежащем учете конкретной ситуации в каждой стране с точки зрения сроков, стандартов, приоритетов и наличия ресурсов и с учетом культурных, религиозных и социальных аспектов в условиях уважения свободы, достоинства и личных ценностей, а также с учетом этических соображений. Дополнительные цели, которые имеют самое непосредственное отношение к конкретным условиях каждой страны, необходимо включить в национальные планы действий каждой страны (План действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы 1 ). Такие планы действий на национальном уровне должны координироваться и контролироваться внутри сектора общественного здравоохранения. Некоторые основные цели включают:
a) ликвидацию к 2000 году ришты (дракункулеза);
b) ликвидацию к 2000 году полиомиелита;
c) обеспечение к 2000 году эффективной борьбы с онхоцеркозом (речной слепотой) и проказой;
d) к 1995 году сократить количество смертельных случаев от кори на 95 процентов и понизить число случаев заболевания корью на 90 процентов по сравнению с предиммунизационным уровнем;
e) с помощью непрерывных усилий обеспечить санитарно-гигиеническое просвещение и всеобщий доступ к безопасной питьевой воде и к услугам санитарии при удалении нечистот, сократив тем самым в значительной степени количество случаев заболеваний, вызванных употреблением воды, таких, как холера и шистозомоз, и сократить:
i) к 2000 году количество смертельных случаев от диареи среди детей в развивающихся странах на 50–70 процентов;
ii) к 2000 году количество случаев заболеваний диареей среди детей в развивающихся странах по меньшей мере на 25–50 процентов;
f) к 2000 году осуществить всеобъемлющие программы по сокращению количества смертельных случаев в результате острых респираторных заболеваний среди детей в возрасте до пяти лет по меньшей мере на одну треть, в частности в странах с высоким уровнем детской смертности;
g) обеспечить к 2000 году 95 процентам детского населения мира доступ к соответствующему лечению от острых респираторных заболеваний в рамках общин на уровне оказания первичной специализированной медицинской помощи;
h) разработать к 2000 году программы по борьбе с малярией во всех странах, где эта болезнь представляет собой серьезную проблему для здоровья, и не допустить ее переноса в районы, где эндемическая малярия отсутствует;
i) осуществить к 2000 году программы борьбы в тех странах, где паразитарные инфекционные заболевания человека носят эндемический характер, и обеспечить общее сокращение числа случаев заражения шистозомозом и другими триматодными инфекционными заболеваниями соответственно на 40 и 25 процентов по сравнению с подобными показателями за 1984 год, а также значительное сокращение числа случаев, степени распространенности и интенсивности заболеваний филяриатозом;
j) мобилизовать и объединить национальные и международные усилия в деле борьбы со СПИДом в целях предотвращения инфекции и сокращения воздействия инфекции ВИЧ на человека и общество;
k) сдерживать вспышки туберкулеза с особым упором на сложные формы этого заболевания, ресистентные к антибиотикам;
l) ускорить исследования по созданию улучшенных вакцин и в максимально возможной степени расширить использование вакцин при профилактике заболеваний.
Деятельность
6.13. Правительству каждой страны в соответствии со своими национальными планами в области здравоохранения, приоритетами и целями следует рассмотреть возможность разработки национального плана действий в области здравоохранения при надлежащей международной помощи и поддержке, включая, как минимум, следующие компоненты:
i) осуществить программы с целью выявления обусловленных ухудшением состояния окружающей среды рисков, которые являются причиной инфекционных заболеваний;
ii) создать на основе эпидемиологических данных системы мониторинга с целью обеспечения надлежащего прогнозирования возникновения, распространения или обострения инфекционных заболеваний;
iii) разработать программы вмешательства, включая меры, соответствующие принципам глобальной стратегии по борьбе со СПИДом;
iv) создать вакцины для предупреждения инфекционных заболеваний;
b) информирование общественности и санитарное просвещение:
проводить просветительскую работу и распространять информацию о рисках, связанных с эндемическими инфекционными заболеваниями, и осуществлять деятельность по повышению уровня информированности об экологических методах борьбы с инфекционными заболеваниями, с тем чтобы дать возможность общинам играть определенную роль в борьбе с инфекционными заболеваниями.
c) межсекторальное сотрудничество и координация:
i) направить опытных работников в области здравоохранения в соответствующие сектора, такие, как планирование, жилищное строительство и сельское хозяйство;
ii) разработать руководящие принципы для эффективной координации деятельности в областях профессиональной подготовки, оценки рисков и развития технологии борьбы с заболеваниями;
iii) снизить восприимчивость женщин и их детей к инфекции ВИЧ;
d) контроль за экологическими факторами, влияющими на распространение инфекционных заболеваний:
применять соответствующие методы предотвращения инфекционных заболеваний и борьбы с ними, включая водоснабжение и контроль за санитарией, контроль за загрязнением воды, контроль за качеством продовольствия, комплексную борьбу с переносчиками заболеваний, сбор и удаление бытовых отходов и экологически обоснованные методы ирригации;
e) система первичной медико-санитарной помощи:
i) укрепить программы профилактики с особым упором на обеспечение достаточного и сбалансированного питания;
ii) укрепить программы ранней диагностики и улучшить потенциал для принятия мер в области ранней диагностики/лечения;
f) оказание содействия проведению исследований и разработке методологии:
i) активизировать и расширять многодисциплинарные исследования, включая целенаправленную деятельность по ослаблению воздействия и экологическому контролю тропических заболеваний;
ii) провести исследования в области подавления инфекции с целью создания надежной эпидемиологической основы для разработки политики в области контроля и оценки эффективности альтернативных подходов;
iii) провести исследования среди населения и работников здравоохранения с целью определения влияния культурных и социальных факторов, а также факторов поведения на политику в области борьбы с заболеваниями;
g) разработка и распространение технологии:
i) разработать новые виды технологий для эффективной борьбы с инфекционными заболеваниями;
ii) содействовать проведению исследований с целью определения путей оптимального распространения результатов проводимых исследований;
Средства осуществления
а) Финансирование и оценка расходов
6.14. По оценкам секретариата Конференции, средняя общая сумма ежегодных расходов (1993–2000 годы) на осуществление мероприятий в рамках этой программы составит около 4 млрд. долл. США, в том числе около 900 млн. долл. США, предоставляемых международным сообществом на безвозмездных или льготных условиях. Эта смета расходов носит лишь ориентировочный и приближенный характер и еще не рассматривалась правительствами. Фактические расходы и условия финансирования, в том числе любые нельготные условия, будут зависеть, помимо прочего, от конкретных стратегий и программ, решение об осуществлении которых будет принято правительствами.
b) Научно-технические средства
6.15. Меры по профилактике заболеваний и борьбе с ними должны включать проведение исследований в области эпидемиологических, социальных и экономических факторов, что необходимо для разработки более эффективных национальных стратегий в области комплексной борьбы с инфекционными заболеваниями. Эффективные методы экологического контроля должны быть приспособлены к местным условиям развития.
с) Развитие людских ресурсов
6.16. Национальные и региональные учреждения, занимающиеся вопросами подготовки кадров, должны способствовать применению широких межсекторальных подходов к профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними, включая подготовку в области эпидемиологии и организацию деятельности по профилактике заболеваний и борьбе с ними на уровне общин, иммунологию, молекулярную биологию и применение новых вакцин. Следует разработать учебные материалы по вопросам здравоохранения для их использования специалистами, работающими в общинах, и обучения матерей методам профилактики и лечения кишечно-желудочных заболеваний на дому.
d) Создание потенциала
6.17. Сектору здравоохранения следует подготовить надлежащие данные по распространению инфекционных заболеваний, а также создать организационную инфраструктуру для осуществления сотрудничества с другими секторами в области профилактики инфекционных заболеваний, ослабления их воздействия и ликвидации их последствий путем проведения мероприятий по охране окружающей среды. Следует обеспечить, чтобы в этом были заинтересованы должностные лица, отвечающие за разработку политики и принятие решений, чтобы была мобилизована помощь со стороны специалистов и общества, а общины участвовали в создании потенциала для проведения самостоятельных мероприятий.
Открыла работу конференции Маргарита Голубова, заместитель директора Департамента здравоохранения Харьковского городского совета — начальник управления организации лечебно-профилактической помощи детям и женщинам, рассказав о ситуации, связанной с распространением инфекционных заболеваний в городе Харькове. В частности, с 2008 г. по I квартал 2013 г. случаев заболеваемости детей дифтерией, столбняком и полиомиелитом не зарегистрировано. В 2011 г. зарегистрирован 1, с 2012 г. — 10 случаев кори у детей. В настоящее время прослеживается четкая тенденция к снижению заболеваемости корью, краснухой, эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом В.
В Харькове работа по иммунизации детей начинается еще в родильных домах. Так, в 2012 г. под наблюдение участковых педиатров поступило 87% новорожденных, которые были вакцинированы вакциной БЦЖ, 44% детей получили вакцинацию против вирусного гепатита В. На сегодняшний день показатели вакцинации детей от различных инфекционных заболеваний составляют 45–80%.
Профессор Лариса Ходак, заведующая кафедрой детских инфекционных заболеваний Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), рассказала о значении вируса герпеса 3-го типа в патологии человека, обратив внимание на то, что такие инфекционные заболевания, как ветряная оспа и опоясывающий герпес, вызываются Varicella zoster — ДНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству α-герпесвирусов. Ежегодно в мире регистрируется 80–90 млн случаев ветряной оспы, в Украине этим заболеванием ежегодно болеют 180 тыс. детей. Особо опасным является синдром врожденной ветряной оспы, который отмечается у 0,4–2% детей, родившихся от матерей с первичным инфицированием в первые 20 нед беременности. Внутриутробное инфицирование детей, у матерей которых отсутствуют противовирусные антитела, может вызвать тяжелое заболевание. Особенно тяжелым является течение ветряной оспы у новорожденных в случаях, если мать заболела в последние 5 сут перед родами или в первые 2 сут после них: материнские антитела у новорожденного отсутствуют, а его собственная иммунная система незрела.
При ветряной оспе могут возникать поражения центральной нервной системы, частота которых составляет 1,9 случая на 1 тыс. заболеваний. Поражения нервной системы могут развиваться и изолированно, вне ветряной оспы (паротитный менингит без эпидемического паротита, энтеровирусный менингит без проявлений энтеровирусной инфекции). Именно изолированное поражение нервной системы вирусом герпеса 3-го типа является особенно опасным.
Л. Ходак отметила, что наиболее тяжелые неврологические проявления инфицирования вирусом герпеса 3-го типа — энцефалит, ганглионит, ангиит, миелит. Так, при энцефалите, который может развиваться как на фоне ветряной оспы, так и самостоятельно преобладают мозжечковые и вестибулярные нарушения, у детей, как правило, отмечают неустойчивость и шаткость походки, они не могут стоять и сидеть. Сложность диагностики энцефалита на фоне ветряной оспы состоит в том, что его практически невозможно подтвердить этиологически. Серозный менингит может быть изолированным или протекать в сочетании с энцефалитом.
Ганглионит (грудной, поясничный) и ганглионеврит формируются у 87% больных опоясывающим герпесом. При ганглионите тригеминального узла чаще поражается первая ветвь тройничного нерва, как правило, болевой синдром предшествует высыпаниям, возможна боль в лице, головная боль, лихорадка, отек вен и периорбитальной области, снижение зрения в результате вовлечения в процесс роговицы. При синдроме Рамсея Ханта наблюдается поражение лицевого нерва в результате воспаления его двигательных волокон на уровне коленчатого узла (герпетический ганглионит Ханта). Это заболевание характеризуется герпетическими высыпаниями в области слухового прохода, ушной раковины, заушной области, на языке и мягком небе. У больных наблюдается нарушение слуха, головокружение, головная боль, парез или паралич мышц лица, нарушение слюноотделения и вкусовой чувствительности.
Тяжелым проявлением вируса герпеса 3-го типа также является гранулематозный ангиит, который проявляется тромбозом, инфарктом мозга. Его начало, как правило, инсультоподобное, проявляется через 3–8 нед после появления высыпаний. Миелит отмечается довольно редко — 1 случай на 1 тыс. заболеваний, однако приводит к тяжелому поражению, сопровождаясь нижним парапарезом, потерей чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов.
Вирус герпеса 3-го типа является управляемой инфекцией, которую можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики; лечение же не только представляет сложность и занимает много времени, но и требует серьезных затрат.
А. Волянский отметил, что очень частой причиной отказа от вакцинации является страх поствакцинальных реакций и осложнений, хотя в действительности он во многом гипертрофирован, и осложнения возникают только в единичных случаях. Как правило, у вакцинированных возможны нежелательные события после иммунизации. К ним относятся все состояния, зарегистрированные у вакцинированного лица на протяжении поствакцинального периода, который составляет 30 дней после вакцинации (кроме БЦЖ, БЦЖ-м, ОПВ): поствакцинальные реакции, поствакцинальные осложнения и осложненное течение поствакцинального периода. Общими поствакцинальными реакциями являются головная боль, раздражительность, повышение температуры тела 50 мм, гиперемия >80 мм, инфильтрат >20 мм, а также повышение температуры тела ≥39 °С.
На сегодняшний день предоставлена возможность выбора условий вакцинации (в государственных лечебно-профилактических учреждениях, частных медицинских центрах, покупка вакцин в аптеке), каждое их которых имеет как преимущества, так и недостатки. Например, преимуществом проведения вакцинации в государственном лечебно-профилактическом учреждении является бесплатность процедуры, в частном медицинском центре — индивидуальный подход к клиенту и возможность применения гибких схем вакцинации, покупка вакцин в аптеке имеет единственное преимущество — более низкую стоимость по сравнению с вакцинацией в частном центре.
Профессор Ольга Цодикова, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ХМАПО, в своем выступлении развенчала мифы относительно вакцинопрофилактики в Украине. В практической деятельности педиатрам наиболее часто приходится сталкиваться с такими убеждениями родителей:
- уровень заболеваемости инфекционными болезнями снижается из-за улучшения качества жизни населения;
- вакцины дают много побочных эффектов — лучше заболеть;
- вакцины вызывают аутизм;
- вакцины вызывают синдром внезапной смерти у детей;
- в вакцинах содержится много консервантов и вредных веществ;
- вакцины перегружают иммунную систему;
- детей с аллергическим дерматитом нельзя вакцинировать.
О. Цодикова на основании научных фактов и данных исследований подтвердила отсутствие обоснований существующих мифов.
В продолжение выступления она рассказала об особенностях подготовки ребенка к поступлению в организованный детский коллектив, подчеркнув, что перед школой дети обязательно должны быть ревакцинированы против дифтерии и столбняка, а также им рекомендовано сделать вакцинацию против коклюша. На сегодняшний день дифтерия и столбняк являются серьезными заболеваниями, способными привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Не менее серьезную угрозу представляет коклюш с возможным развитием пневмонии, отита, судорог, грыж. Согласно статистическим данным, умирают 83% детей, заболевших коклюшем в возрасте 0–3 мес, и 75% — заболевших в возрасте до 1 года.
О. Цодикова отметила, что ребенок рождается незащищенным от данной инфекции, при этом семья и ближайшие родственники при близком контакте могут быть источником заражения. Даже при своевременной вакцинации согласно Календарю профилактических прививок (с 3-месячного возраста), к 6 годам у ребенка значительно снижается уровень серопротекции против коклюша. Об этом свидетельствуют данные европейского исследования по изучению напряженности иммунитета, показавшие, что к 6 годам защиту против дифтерии имеют 90%, против столбняка — 90%, против кори, паротита и краснухи — 87–90%, против коклюша — лишь 25% детей. Таким образом, оставшиеся 75% детей являются практически незащищенными против коклюша, несмотря на то что были привиты первичным комплексом против этого заболевания.
Докладчик обратила внимание на то, что для защиты детей от этих инфекционных заболеваний с 6-летнего возраста можно применять комбинированную вакцину (включающую 3 компонента) для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша. График вакцинации против данных заболеваний включает следующие этапы:
- первичный комплекс (3 дозы) — в возрасте 3–5 мес;
- первая ревакцинация (4-я доза) — в возрасте 18 мес;
- ревакцинация детей дошкольного возраста — в возрасте 6 лет или ревакцинация подростков — в возрасте 14 лет или ревакцинация взрослых — в возрасте 18 лет, через 5 лет после последней иммунизации, а затем — каждые 10 лет.
Возможные схемы ревакцинации ребенка в возрасте 6 лет против коклюша, дифтерии, столбняка:
- получившего первичный вакцинальный комплекс — 4 дозы вакцины в течение первых лет жизни;
- доза вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка и коклюша с полным содержанием антигенов (до 6 лет 11 мес 29 дней, АКДС/АаКДС);
- доза вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка со сниженным содержанием антигенов (АаКДС-М).
Федор Лапий, доцент кафедры детских инфекционных заболеваний и детской иммунологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев), в своем выступлении акцентировал внимание присутствовавших на важности иммунопрофилактики в практической работе педиатра, отметив, что медицинские работники, проводящие вакцинацию, должны предоставлять объективную и достоверную информацию пациенту.
По словам докладчика, причинами недостаточного охвата вакцинацией с точки зрения населения являются недоверие к вакцинам, к государству, влияние мифов, отсутствие выбора, нежелание делать несколько инъекций в ходе одного визита к врачу, проблема выбора больницы/врача (конфликт родителей с участковым педиатром), религиозные убеждения родителей. Причинами недостаточного охвата вакцинацией со стороны врача являются отсутствие знаний по вопросам вакцинации (неосведомленность относительно вакцин, в юридических вопросах), плохое обеспечение вакцинами, недостаточные навыки коммуникации (проблема консультирования), страх перед вакцинацией детей групп риска, незащищенность медицинских работников, отсутствие мотивации.
Остановившись на своевременной профилактике инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae), Ф. Лапий отметил, что с ее помощью можно предупредить развитие сепсиса, менингита, пневмонии, бактериемии, острого среднего отита. При этом следует учесть, что пневмококковую полисахаридную вакцину не применяют у детей в возрасте Коментарі
№ 329 - 330
14 - 27 апреля 2008
Институт демографии Государственного университета - Высшей школы экономики
 |
