Статья в газету по менингококковой инфекции
Ирина Станиславовна, почему мы именно сейчас заговорили о менингококковой инфекции? Ведь с этой болезнью врачи сталкивались все реже.
Ирина Королева: Действительно, с 2003 по 2017 год заболеваемость серьезно снизилась. Но затем снова началось повышение - причем сразу на 10 процентов в год: и в 2017 году, и в 2018-м. Сегодня средний по России показатель - 0,52 на 100 тысяч человек. Это немного. Но есть регионы, где люди болеют менингитом в два-три раза чаще. В Орловской, Новгородской, Пензенской, Ульяновской, Омской областях, Хабаровском крае, Республике Бурятия и Москве. В столице ситуация особенно тревожная - заболеваемость больше одного на 100 тысяч человек. Прогноз - не самый благоприятный.
Кто в зоне риска?
Ирина Королева: Менингит считается самой опасной инфекцией для детей: трагедией заканчивается примерно каждый пятый случай. Причем 70 процентов заболевших - ребята до 14 лет. А в самой "острой" зоне риска - малыши до года. Болезнь поражает мягкие оболочки головного мозга: 20 процентов имеют тяжелейшие когнитивные нарушения, очень часто наступает глухота. Поэтому мы так активно выступаем за вакцинацию. Цель - предотвратить первичный случай заболевания, спасти как можно больше жизней.
Как мама может заподозрить болезнь у ребенка?
Ирина Королева: Пожалуй, нет более коварного и непредсказуемого заболевания, чем менингококковая инфекция. Самое главное, что должно насторожить родителей - это высокая температура 39-40 градусов, которую сложно сбить. Даже грипп, как правило, такую устойчивую температуру не дает. Необычное поведение ребенка, сыпь, нестерпимая головная боль (даже если малыш не может рассказать, это можно заподозрить по его поведению) - вот основные признаки. В принципе могут быть и другие симптомы: светобоязнь, бледные ручки и ножки. А могут и не быть - болезнь развивается индивидуально. Есть острые формы менингита, при котором инфекционный процесс идет каскадом, молниеносно. И счет - не на сутки, а буквально на часы. Поэтому при первых же подозрениях нужно срочно вызвать "скорую" и ни в коем случае не отказываться от госпитализации. А в стационаре - не отказываться от спинномозговой пункции. Эта процедура принципиально важна для лечения ребенка.
Ирина Королева: Анализ спинномозговой жидкости позволит узнать, есть ли гнойные воспаления, и точно определить сам возбудитель. Подобрать правильный антибиотик. Ведь кроме менингококка есть и другие бактерии: пневмококки, гемофильная палочка.
Самой распространенной причиной менингита в России долгое время оставалась бактерия Neisseria meningitidis серогруппы B. На втором месте - серогруппа C, на третьем - A, на четвертом - W. И именно последняя W сегодня нас беспокоит больше всего. Почему? Если по первым трем группам заболеваемость год от года даже снижается, то W-менингококк (который в России раньше практически не встречался) стабильно "захватывает позиции". В Москве, например, в прошлом году половину всех случаев вызвал именно он. Самое опасное здесь то, что распознать его гораздо сложнее даже по сравнению с обычной инфекцией - симптомы могут быть совершенно нетипичными для менингита.
То есть болезнь "маскируется"?
Ирина Королева: Именно так. Если при обычном менингите срок госпитализации 1-2 дня, то при W - три-четыре. В обычном случае сыпь появляется на первый-второй день, а при W - на третий-четвертый. W-менингит протекает тяжелее обычного, может давать картину "острого живота". Как результат - неправильно поставленный диагноз, пациент попадает в непрофильный стационар и не получает необходимую помощь вовремя. Из-за этого увеличивается число летальных исходов.
Большой положительный момент в том, что менингококк серогруппы W входит в современную четырехвалентную вакцину, которая зарегистрирована и применяется в России. Она создает устойчивый иммунитет и может быть показана с 9 месяцев до 55 лет.
Профилактика менингита входит в национальный календарь прививок?
Ирина Королева: Планово - нет. Вакцинация показана людям, которые находятся в очаге инфекции. Кроме того, прививают всех призывников. Но мы уже предложили внести изменения в национальный календарь и расширить профилактику по эпидемическим показаниям. Включить туда вакцинацию детей до пяти лет из группы риска, включить медработников. В Москве этой проблемой уже озаботились - в городских поликлиниках мамам предлагают прививать от менингита маленьких детей. Ни в коем случае не стоит от этого отказываться. Регионы тоже подтягиваются.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гульман Любовь Александровна, Мартынова Галина Петровна, Епихин Виктор Степанович
В работе даны рекомендации по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и в стационаре, в зависимости от клинической формы менингококковой инфекции и степени инфекционно-токсического шока . Представлены основные критерии оценки степени инфекционно-токсического шока и алгоритм действий врача, направленный на раннюю диагностику заболевания.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гульман Любовь Александровна, Мартынова Галина Петровна, Епихин Виктор Степанович
MENINGOCOCCAL INFECTION: ALGORITHM AND TREATMENT OF GENERALIZED FORMS IN CHILDREN
We made recommendations to treat patients with different forms of meningococcal infection and stage of inflectional shock at pre-hospital and hospital stages. Main criteria to evaluate severity of inflectional-toxic shock and algorithm of doctor's action aimed to early diagnostics of the disease are presented.
ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ: АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ У ДЕТЕЙ
Л. А. Гульман, Г.П. Мартынова, Епихин В.С., А.В.Карасев, И.А. Кутищева,
Красноярская медицинская академия Росздрава им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра детских инфекционных болезней, зав. - д.м.н., проф. Г.П. Мартынова;
МУЗ ГК ДИБ №1 г. Красноярск, гл. врач - А.А. Колодина.
Резюме. В работе даны рекомендации по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и в стационаре, в зависимости от клинической формы менингококковой инфекции и степени инфекционнотоксического шока. Представлены основные критерии оценки степени инфекционно-токсического шока и алгоритм действий врача, направленный на раннюю диагностику заболевания.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок, дети, противошоковая, этиотропная, синдромальная терапия.
Гульман Любовь Александровна - д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО; тел. 8(391)265307.
Мартынова Галина Петровна - д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО; тел.
Епихин Виктор Степанович - заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДИБ №1; тел. 8(391)265307.
В первых двух сообщениях по менингококковой инфекции (МИ) отмечено, что заболевание и в ХХ1 веке остается достаточно распространенным среди детей (8,2 на 100 тыс. 2007г). Оно отличается особой тяжестью и высоким процентом летальных исходов [1, 2]. Течение и исход МИ определяется экстренностью оказания помощи больному и адекватностью терапии. Правильно проводимое лечение с первых часов заболевания может предотвратить развитие шока и других, угрожающих жизни, осложнений. Напротив, неадекватная терапия приводит к неблагоприятным исходам.
Изучение причин летальных исходов от МИ показало, что врачи достаточно часто пропускают время, когда можно получить положительный результат от лечения. Сотрудниками клиники накоплен большой опыт по ведению этой группы больных. В помощь врачам неоднократно издавались методические
рекомендации по оказанию неотложной врачебной помощи больным на разных этапах [3, 5, 6]. Но за последние годы изменились подходы к антибактериальной терапии МИ и тактика ведения больных с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Поэтому возникла необходимость вновь осветить вопросы действий врача и терапевтической тактики при генерализованных формах менингококковой инфекции (ГФМИ) с учетом клинического варианта заболевания, степени ИТШ.
Участковый педиатр, врач скорой помощи при обращении к ним больного должен подробно выяснить жалобы и анамнез: дата и час развития заболевания, характер повышения температуры, поведение ребенка, наличие рвоты и стула, диурез, сроки появления сыпи, а так же предшествующие заболевания и профилактические прививки. Следует уточнить преморбидный фон ребенка (недоношенность, перинатальное поражений ЦНС, судорожный синдром, наличие тимомегалии, частые ОРВИ). Врачи должны знать, что у детей раннего возраста, с
измененным преморбидным статусом, температура 39 - 40° С, сочетающаяся с беспокойством, судорожной готовностью или наоборот вялостью, адинамией, наличие повторной рвоты, выраженной бледности кожных покровов, тахикардия являются прямыми показаниями для немедленной госпитализации больного в стационар после оказания ему неотложной помощи. Если врач определяет у больного признаки ИТШ, он немедленно вызывает на себя реанимационную бригаду, которая оказывает неотложную помощь и транспортирует больного в стационар. Реаниматолог обязательно оценивает общее состояние, гемодинамику, неврологическую симптоматику на момент осмотра больного и во время транспортировки. Отмечает в сопроводительном листе показатели пульса, артериального давления, частоту дыхания, диурез. Сообщает по рации в стационар
о транспортировке больного.
Если врач был недостаточно убедительным и родители отказались от госпитализации ребенка, официально оформляется отказ с подписью родителей, а врач оказывает необходимую помощь и объясняет, что в случае нового подъема температуры до высоких цифр, нарастания беспокойства, судорожной готовности, появления геморрагической или пятнисто - папулезной сыпи, вызов должен быть немедленно повторен.
Врач приемного отделения больницы, куда поступает ребенок с подозрением на МИ с признаками ИТШ, обязан немедленно пригласить реаниматолога, инфекциониста, невролога и госпитализировать ребенка в реанимационное отделение, где ему без промедления начнут оказывать реанимационную помощь. Дежурный врач в это время подробно излагает анамнез заболевания, уточняя час и дату начала болезни, выраженность клинических симптомов, последовательность их появления и динамику, кратность обращения к участковому педиатру или вызова скорой, объем оказанной помощи на дому.
При описании объективных данных необходимо оценить общее состояние, степень нарушения гемодинамики (цвет кожного покрова, слизистых, симптом
Определяющими моментами этиопатогенетической терапии МИ является клиническая форма болезни, наличие ИТШ и степень его выраженности. [5,6]
Поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика и правильная оценка степени ИТШ, превентивные терапевтические действия уже на догоспитальном этапе и адекватная терапия в стационаре [4, 5].
Приводим основные клинические критерии оценки степени инфекционно токсического шока (табл. 1).
Основные критерии оценки степени ИТШ при МИ
Алгоритм лечебной помощи больным ГФМИ на догоспитальном этапе Объем неотложной помощи определяется степенью ИТШ и включает следующие лечебные мероприятия:
* поддержка дыхания: подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску при ИТШ І-ІІ степени, интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентиляции при ИТШ III степени;
* инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлористый натрий, лактосоль, квинтосоль) и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1:2. Темп инфузии на период транспортировки составляет: при ИТШ I степени 10мл/кг/час, II степени - 20мл/кг/час. У больных с ИТШ III степени инфузаты в течение нескольких минут вводятся в дозе 20-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем - 30 мл/кг/час. При этом внутривенное введение следует проводить в два сосуда;
* глюкокортикостероиды (ГКС ) - преднизолон вводится внутривенно струйно в дозе 5, 10, 15 мг/кг, соответственно, при ИТШ I ,П и III степени;
* инотропная поддержка: допамин 2-10 мкг/кг/мин и 7-15 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ II и III степени;
* через 30' от начала оказания медицинской помощи при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно струйно, вводится левомицетин сукцината натрия 20 мг/кг;
* при наличии судорог - диазепам (0,2-0,3 мг/кг);
* при гипертермии - антипиретическая терапия.
Протокол введения больных ГФМИ с ИТШ в стационаре
* Лечение больных должно проводиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии.
* Последовательность выполнения лечебных мероприятий примерно одинаковая для всех степеней ИТШ:
-проводится санация верхних дыхательных путей и подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. При отсутствии эффекта в течение
1-2х часов - интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
-седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-75 мг/кг; -катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5-1 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. Объем терапевтической помощи включает следующие лечебные мероприятия:
• после катетеризации подключичной вены немедленно подключается инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сутки при ИТШ I степени, 60-70 мл/кг/сутки - II степени, 70-90 мл/кг/сутки - III степени;
• глюкозо-солевые (5-10% раствор глюкозы, Рингера, лактосоль, дисоль,) и коллоидные (волювен, инфукол) растворы в первые 2 часа от начала лечения вводят со скоростью 10-20 мл/кг/в час, соответственно, при ИТШ I и II степени. У больных с ИТШ III степени в первые 3-5 минут скорость введения инфузата составляет 30-40 мл/мин (до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст), затем - 20-30 мл/кг/час в течение двух часов. Остальной объем инфузатов больной получает внутривенно капельно в течение нескольких часов;
• у больных с шоком III степени помимо коллоидов и кристаллоидов обязательно вводится свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы;
• ГКС назначаются из расчета 10 - 20 - 30 мг/кг/сутки, соответственно, при
I - II - III степени ИТШ. При этом 1/3 суточной дозы ГКС составляет преднизолон, 1/3 - дексон и 1/3 Солу-Кортеф. При отсутствии Солу -Кортефа доза ГКС увеличивается за счет преднизолона и дексона;
• первое внутривенное струйное введение составляет сумму % суточной дозы преднизолона и % суточной дозы дексона. Второе введение ГКС осуществляется через 30' в виде % суточной дозы преднизолона и дексона. Третье введение проводится через 1-2 часа так же % суточной дозы преднизолона и % суточной дозы дексона. Затем через 2-3 часа подключается внутривенно капельно вся доза Солу-Кортефа. При отсутствии эффекта доза ГКС может быть увеличена до 50-60мг/кг (по преднизолону);
• проводится инотропная поддержка допамином в дозе 3-7, 7-10, 10-20 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ I, II и III степени;
• ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) внутривенно;
• при наличии декомпенсированного ацидоза (рН Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
-при судорожном синдроме вводится диазепам (0,2-0,3 мг/кг), мидазолам (0,2 мг/кг), при неэффективности - пропофол (1-2 мг/кг/час), тиопентал (3-5 мг/кг), ГОМК (50-70 мг/кг);
-при ИТШ II и III степени после стабилизации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности проводится плазмофорез;
-показано внутривенное введение иммуноглобулина (пентаглобин,
сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин);
-при анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.
При адекватной терапии симптомы ИТШ I степени купируются через 6-8 часов,
II степени - 10-12 часов и III степени - 24-48 часов. После выведения больного из шока делается люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита. Внутривенные капельные инфузии при ИТШ I и II степени проводятся в течение
2-5 дней, III степени - 6 дней и более. Продолжительность лечения антибиотиками составляет: при менингококкемии - 7 дней, при комбинированных формах и менингитах - не менее 10 дней (до полной санации ликвора). Для улучшения перфузии мозга назначаются сосудистые препараты (кавинтон, трентал) и с 3-4 дня подключается нейропротекторная терапия (актовегин, мексидол, кортексин, глиатилин, глицин, витамины Е и С).
Всем больным рекомендуется строгий постельный режим с последующим расширением. Выписка больных с генерализованной формой МИ проводится через 21 день при условии клинического выздоровления, санации ликвора, нормализации показателей периферической крови.
MENINGOCOCCAL INFECTION: ALGORITHM AND TREATMENT OF GENERALIZED FORMS IN CHILDREN L.A. Gul’man, G.P. Martinova, V.S. Epihin, A.V. Karaseva, I.A. Kutisheva, I.V.
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky
Abstract. We made recommendations to treat patients with different forms of meningococcal infection and stage of inflectional shock at pre-hospital and hospital stages. Main criteria to evaluate severity of inflectional-toxic shock and algorithm of doctor’s action aimed to early diagnostics of the disease are presented.
Key words: meningococcal infection, inflectional-toxic shock, children, therapy against shock, etiotropic therapy, syndromal therapy.
1. Гульман Л.А., Мартынова Г.П., Крившич Т.С. и др. Менингококковая инфекция: динамика заболеваемости и клинико-эпидемиологическая
характеристика (сообщение 1) // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №2. - С. 73-76.
2. Гульман Л.А., Мартынова Г.П., Крившич Т.С. и др. Менингококковая инфекция у детей: ошибки в диагностике и лечении, причины летальных исходов (сообщение 2) // Сиб. медицинское обозрение. - 2008. - №3.
3. Извекова И.Я., Арбекова В.П. Менингококковая инфекция // Учебное пособие. - Новосибирск. - 2005. - 165с.
4. Мартынова Г.П., Гульман Л.А., Крившич Т.С. Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение // Учебное пособие. - Красноярск, 2009. -87с.
5. Симованьян Э.Н. Лечебно-диагностические стандарты по инфекционным болезням у детей // Учебное пособие. - Ростов-на-Дону., 2008. - 157с.
6. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. и др. Менингококковая инфекция у детей // Методические рекомендации. - СПб., 2006. - 88с.
Основные критерии оценки степени ИТШ при МИ
Симптомы ИТШ I степени ИТШ II степени ИТШ Ш степени
Начало и развитие симптомов Острое Острое с быстрым нарастание симптомов Острое, стремительное нарастание симптомов
Общее состояние Тяжелое Очень тяжелое Крайне тяжелое
Температура 38-39°С 39-40° со снижением до субфебрильной Гипертермия сменяется гипотермией
Кожа и симптом белого пятна (СБП) Бледность, акроцианоз, СБП 5-7 сек. Резкая бледность, акроцианоз, холодные стопы, ладони, СБП 8-10 сек. Тотальный цианоз (гипостазы) холодные руки ноги, СБП более 1015 сек.
Частота сердечных сокращений Тахикардия умеренная, на 20% -30% превышает возрастную норму. Тахикардия выраженная, на 40-60% превышает норму (180-200 в мин.). Тахикардия резко выраженная, более 200 в мин, м.б. брадикардия.
АД Систолическое АД в норме или на 10-20% выше возрастной нормы. Систолическое АД снижается на 2030%, диастолическое - на 40-50% ниже нормы. Систолическое АД снижается на 40-50 %, диастолическое - не определяется или снижено до 30-20 мм.рт.ст.
Сроки появления сыпи Через 12 - 14 часов, иногда - к концу суток Через 8-10 часов В первые 6-8 часов и в более ранние сроки
Характер сыпи Пятнисто-папулезная, геморрагическая, звездчатая (мелкая) с поверхностными некрозами; Обильная, крупная геморрагическая (до 1 -1,5см.), с множественными некрозами. Крупная геморрагическая с глубокими некрозами, начинается с лица, подсыпает на"глазах"
Нервно психический статус В сознании, двигательное беспокойство, возбуждение, гиперестезия Заторможенность, вялость, оглушенность, возможна прекома или кома I ст., судороги. Сопор или кома 1-Ш степени, общая гипотония.
Диурез Сохранен или несколько снижен Олигурия Анурия
Все новости
Зло проснулось: 5 наивных вопросов про вспышку менингита в Новосибирске
Врачи рассказали, кто рискует больше всех и как не перепутать опасную болезнь с простудой
Инфекционисты заверили, что вовремя начали лечение всех новосибирцев с менингококковой инфекцией. О болезни говорили не только внешние яркие признаки, но и результаты специфических обследований
Фото: Александр Ощепков / НГС
С начала июня в Новосибирске резко возросла заболеваемость менингококковой инфекцией. В предыдущие годы врачи тоже фиксировали случаи болезни, но их было не больше 5 за год. За последние недели к медикам обратились десятки горожан, сейчас 12 новосибирцев с подтверждённым диагнозом остаются в больницах, в том числе дети. Сегодня, 25 июня, главный инфекционист региона Лариса Позднякова и замруководителя новосибирского Роспотребнадзора Лада Самойлова рассказали журналистам, как идёт борьба с заболеванием и чем от него можно спасаться. Корреспондент НГС записала самые важные моменты.
Новосибирск всё-таки настигла эпидемия менингококковой инфекции?
— У многих возникает вопрос, почему именно сейчас [поднялся уровень заболеваемости]. Вообще, у менингококковой инфекции действительно очень длительные промежутки пиковых подъёмов, они составляют 20–30 лет. Последнее повышение уровня заболеваемости [мы видели] в 90-х годах. Хотя ежегодно регистрируется от 3 до 5 случаев менингококковой инфекции, это спорадические случаи, — объяснила врач-инфекционист.
Лада Самойлова добавила, что во время предыдущего подъёма заболеваемости двадцатилетней давности врачи за год фиксировали 100–150 случаев менингококковой инфекции. Пока что врачи затрудняются сказать, когда именно завершится новый цикл: слишком много факторов должно совпасть. Но длиться он может несколько лет.
— Ситуация остаётся под контролем, — заверила замглавы управления Роспотребнадзора.
В городе живёт больше 1,5 миллиона человек, а привиты всего 10 тысяч. Это же мало?
Вакцинация против менингококковой инфекции не носит тотального характера, врачи прививают тех, кто контактировал с заболевшими и живёт в одном из 12 очагов распространения, таковы эпидемиологические показания.
В группе риска прежде всего дети, особенно в возрасте от года до восьми лет
Фото: Елена Полякова / НГС
По словам Ларисы Поздняковой, областные власти ежегодно закупают вакцину, ведь бывают и единичные случаи болезни. На этот год правительство Новосибирской области закупило 12 тысяч доз полисахаридной менингококковой вакцины группы А — именно такая группа инфекции преобладает сегодня в регионе. Кроме того, минздрав и правительство дополнительно приобрели 4 тысячи доз вакцины разных групп общей стоимостью 20 миллионов рублей. Также врачи используют и химиопрофилактику в отдельных случаях.
Главный инфекционист подчеркнула, что вакцина отечественного производства качественная, она считается эффективным методом борьбы с заболеванием.
Что касается тех, кто решил сделать прививку, но по эпидпоказаниям ему не положен бесплатный вариант, сможет пройти вакцинацию в частных клиниках Новосибирска — такая профилактика подойдёт тем, кто, к примеру, часто путешествует.
Можно ли спутать менингококковую инфекцию с чем-то ещё?
Опытные врачи не перепутают симптоматику, ведь эта инфекция очень ярко проявляется.
— Очень выраженные симптомы интоксикации, то есть лихорадка, слабость, ломота во всём теле, мышечная боль, такое вот состояние лихорадки, — перечислила первые признаки Лариса Позднякова.
Дальше, если развивается менингит, присоединяются сильнейшая головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота, часто появляется специфическая сыпь на ногах (можно не только прочитать подробную информацию о признаках болезни, но и сохранить ее себе в качестве инструкции в картинках).
Есть ли способы предупредить развитие этой инфекции в семье или коллективе?
— Инфекция передаётся воздушно-капельным путём, что отягощает профилактику, потому что понятно, что от воздушно-капельного пути заражения никто не застрахован. Люди общаются, люди контактируют, и есть бессимптомные какие-то вещи, — констатировала главный инфекционист.
Властям пришлось купить дополнительные дозы вакцины на 20 миллионов рублей из-за роста числа заболевших
Фото: Ольга Бурлакова / НГС
В случае менингококковой инфекции подходят и зимние правила борьбы с ОРВИ и гриппом: проветривание помещений, влажная уборка, медицинские маски (правда, их стоит почаще менять, если находишься близко к очагу инфекции). Многое, как ни банально, зависит от иммунитета человека — насколько организм подготовлен к встрече с такой болезнью.
Если один раз переболел, уже больше не заболеешь?
К сожалению, менингитом можно заболеть несколько раз в жизни. У менингококка множество подвидов, и не факт, что в будущем организм человека, уже переболевшего ранее, защитится от другого типа этой инфекции. Главное, не игнорировать симптоматику — как подчёркивали врачи, она ярко выражена — и не провоцировать развитие заболевания. Ведь, если его не лечить в условиях стационара, последствия могут быть очень тяжёлыми, предупреждают медики.
Вспышка менингококка в Новосибирской области произошла в начале месяца. За 11 дней заболели 25 человек из Дзержинского и Октябрьского районов. Они остаются основными очагами распространения болезни. В середине месяца стало известно о смерти сотрудницы новосибирского детского сада, сначала у неё были симптомы, указывающие на менингококковую инфекцию. В начале прошлой недели нянечка скончалась от другого заболевания — геморрагического инсульта. Тем не менее воспитанников детсада решили привить от менингококковой инфекции.
Менинго А+С
Полисахаридная вакцина для профилактики цереброспинального менингита, вызываемого менингококками серогрупп А и С
№1 (31) Январь - февраль 2004 г.
|
Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе А.Е. Платонов, И.С. Королева, К.О. Миронов Эпидемическая обстановка по менингококковой инфекции (МИ) в последние 5 лет была в целом благополучной и эта инфекция ушла с первых страниц газет и специализированных научных журналов. В России заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) стабилизировалась на уровне до 2,0-2,3 на 100 тыс. населения [2]. Тем не менее, географический анализ показывает, что в настоящее время существует несколько зон, в которых сохранялось неблагополучие по МИ. В первую очередь, это группа дальневосточных областей, расположенных недалеко от границы с Китаем и Монголией (Хабаровский и Приморский край, Магаданская и Амурская область, Бурятия и др.). Здесь заболеваемость в отдельные годы достигала 6-8 случаев на 100 тыс. населения. Другим регионом со стабильно высокой заболеваемостью, от 3 до 4 на 100 тыс., является север европейской части России - Архангельская и Мурманская области. Заболеваемость менингококковой инфекцией в мире по-прежнему определяется, в первую очередь, эпидемиями в странах "менингитного пояса": Буркина-Фасо в 2001-2003 гг., Нигере в 2002-2003 гг., Эфиопии в 2001-2002 гг., Бенине в 2001 г., Судане в 1999 г. и других. Однако число заболевших МИ на африканском континенте в год не превышало 20-30 тыс., то есть было почти в 10 раз ниже, чем во время эпидемии в 1995-1996 гг. В Европе наивысшая заболеваемость, от 6 до 13 на 100 тыс. населения, наблюдалась в островных государствах - Исландии, Ирландии, Северной Ирландии и Мальте, а также в Шотландии. Заболеваемость от 3 до 6 на 100 тыс. населения регистрировалась в некоторые годы в Англии и Уэльсе, Бельгии и Голландии, Испании. Для большинства названных стран был характерен абсолютный и относительный рост заболеваемости, вызванной менингококками серогруппы С. В Новой Зеландии продолжалась, начавшаяся в 1991 г. эпидемия МИ с показателем заболеваемости около 14 на 100 тыс., при этом большинство выделенных менингококков имело антигенную формулу В:4:Р1.7,4 и принадлежало к генетической линии III, комплексу ST41/44 (см. ниже). В прочих странах высокий уровень заболеваемости МИ или ее угрожающий подъем не наблюдался. Тем не менее, в эти благополучные годы произошел ряд важных событий, дополняющих наши представления об эпидемиологии менингококковой инфекции и перспективах борьбы с ней, в том числе, с помощью вакцинопрофилактики. Конъюгированная с белком-носителем полисахаридная вакцина против менингококков серогруппы С. С учетом роста МИ, вызванной менингококками группы С, была разработана вакцина, которую мы для краткости будем называть MenC. В отличие от обычной полисахаридной вакцины, MenC вакцина иммуногенна для детей первых месяцев жизни и должна обеспечивать пожизненный иммунитет. С 2000 г. она применяется для массовой вакцинации детей и молодежи до 18-25 лет в Великобритании, Ирландии, Испании; с 2002 г. - также в Исландии, Бельгии и Голландии. В результате, заболеваемость, вызванная менингококками группы С, в соответствующих возрастных группах в данных странах упала на 80% и более, а общий вклад менингококков группы С в заболеваемость МИ снизился с 30-50% до 10-20% [8]. В европейских странах, не применяющих MenC, рост заболеваемости, вызванный менингококками группы С, продолжился в 2000-2003 гг. В России и других странах СНГ данная вакцина не зарегистрирована. Конъюгированная с белком-носителем полисахаридная вакцина против менингококков серогруппы А (MenA). В 2001 г. фондом Гейтса было выделено 70 млн. долларов на разработку и производство MenА вакцины, способной ограничить заболеваемость МИ в развивающихся странах Африки. Предполагается, что эта задача может быть выполнена в течение 5 лет. Рост заболеваемости МИ, вызванной менингококками "редких серогрупп", в Африке. С 2000 г. в Африке наблюдается резкий подъем заболеваемости МИ, вызванной менингококками серогруппы W135, хотя ранее считалось, что эти менингококки ответственны только за спорадические случаи. В 2003 г. от 10 до 50% случаев МИ в Буркина-Фасо, Нигерии, Нигере, Бенине, Мали были обусловлены менингококками группы W135 [4]. Это создает сложности для программ экстренной вакцинопрофилактики: стоимость четырехвалентной (A+C+W135+Y) или трехвалентной (A+C+W135) полисахаридной вакцины намного превышает стоимость обычной моновалентной (А) вакцины. Более того, современные мощности позволяют производить около 2 млн. доз поливалентной вакцины в год, что заметно ниже потребности, поскольку только в охваченных эпидемией областях проживают десятки миллионов людей. Еще хуже выглядит долгосрочная перспектива: конъюгированная MenА вакцина, в разработку которой вкладывается столько сил и средств, в складывающейся ситуации может не решить проблему борьбы с МИ в Африке. Дополнительно усложняют ситуацию вспышки МИ, вызванной менингококками серогруппы Х, в 1997 г. в Нигере и в 2000 г. в Гане [5]. Против менингококков данной серогруппы вакцин не существует. В 1995-1997 гг. в Африке проводилась массовая вакцинация менингококковой А+С вакциной, что, наряду с другими факторами, могло вызвать вытеснение из популяции бактерий "обычных" серогрупп и замещение их менингококками "редких" серогрупп. Эпидемиология в глобальном мире: проблема хаджа. В марте 2000 г. более 1,7 млн. мусульман совершили хадж (паломничество) в Саудовскую Аравию. Уже во время и в месте хаджа имела место крупная вспышка МИ: 206 случаев, из них не менее 90 случаев, вызванных менингококками серогруппы W135. Летальность достигала 30%. К августу было зарегистрировано более 400 случаев заболевания МИ среди пилигримов и контактных с ними лиц в 16 странах Западной Европы, Америки, Азии, в первую очередь, во Франции и Великобритании [6]. Генетическое исследование доступных изолятов показало, что они принадлежат к одной разновидности менингококков серогруппы W135, а именно к так называемому клональному комплексу ST11 (антигенная формула W135:2a:p5,2), причем, представители этого клона встречались на территории Африки и других стран мира и до 2000 г. Более того, приблизительно с 1980 г. менингококки серогрупп В и С, принадлежащие клональному комплексу ST11 и имеющие серосубтиповую формулу 2a:P5,2, неоднократно вызывали эпидемические вспышки МИ в Северной Америке и Европе. Хадж 2001 года вновь сопровождался вспышкой W135 инфекции и выносом ее за территорию Саудовской Аравии. В этой связи с мая 2001 г. вакцинация четырехвалентной (A+C+W135+Y) вакциной является обязательной для паломников. Однако и это не решило проблему полностью: если заболеваемость среди паломников до введения мероприятий по вакцинопрофилактике составляла порядка 30 на 100 тыс. населения и стала пренебрежимо малой после введения вакцинации, заболеваемость среди контактных с ними лиц осталась в 2001 г. на том же уровне - порядка 25 на 100 тыс. Это не удивительно, поскольку прямые исследования показали, что уровень носительства менингококков W135 комплекса ST11 среди возвратившихся домой вакцинированных паломников составил в 2001 г. около 15%, а среди членов их семей - до 4%. Более того, около 20% случаев W135-ST11 инфекции, регистрировавшихся в Великобритании, Франции, Сингапуре после хаджа, не имели выявляемых эпидемиологических связей с паломниками, то есть происходил вынос инфекции в популяцию в целом. При этом, по-прежнему остается абсолютно непонятным, какие эпидемиологические, иммунологические или социальные механизмы сдерживают в последние десятилетия развитие серьезных вспышек, вызванных менингококками серогрупп А и W135, на территории Европы и Северной Америки, куда эти патогенные бактерии постоянно заносятся. При этом экспансия W135-инфекции на территории Африки в 2000-2003 гг. вполне может быть отчасти обусловлена разносом данных менингококков паломниками-мусульманами. Полезный инструмент молекулярно-генетического расследования: мультилокусное секвенирование-типирование (МЛСТ). Выше уже упоминались генетические характеристики штаммов менингококков, для получения которых с 1997 г. все шире используется метод МЛСТ. Детально суть метода изложена в других публикациях [1, 3]: для целей этой статьи важно, что каждому исследованному изоляту присваивается определенный генетический "штрих-код", называемый "аллельным профилем" или, что то же самое, "сиквенс-типом", сокращенно - ST. Близкородственные штаммы имеют один и тот же "аллельный профиль"; штаммы родственные, но в меньшей степени, имеют похожие "аллельные профили" и объединяются в "клональные комплексы" или, иными словами, в генетические субгруппы. Имеется постоянно пополняющаяся международная база данных, которая в январе 2004 г. содержала сведения о "сиквенс-типах" 4624 штаммов, их месте и времени изоляции, а также во многих случаях их серосубтипах и серотипах, определенных генетическими и/или серологическими методами. Поэтому, когда штамм, изолированный в Буркина-Фасо или Москве, получает в результате применения МЛСТ свой сиквенс-тип, с помощью этой базы данных в течение нескольких минут можно найти его ближайшего родственника среди ранее изученной мировой коллекции штаммов. Менингококковая инфекция в России: проблемы и перспективы. В современном мире вероятность заноса в Россию новых патогенных клонов менингококка более чем высока. В совместных с зарубежными коллегами генетических исследованиях нами было выявлено по меньшей мере два таких случая. Эпидемический подъем семидесятых годов в Москве был вызван менингококками группы А генетической субгруппы III сиквенс-типа 5, занесенными из Китая. Этот подъем был частью "первой пандемии" менингококковой инфекции после второй мировой войны, охватившей СССР, Северную Европу, Латинскую Америку и Китай, в которых выделялись родственные клоны менингококков.В 1982-1995 гг. в Москве выделялись штаммы группы А субгруппы Х и субгруппы VI, которые рассматриваются нами как штаммы, типичные для эндемической заболеваемости в Восточной Европе. Штаммы субгруппы III в 1983-1993 гг. в Москве полностью исчезли. В 1993 г. в Китае впервые был выделен штамм группы А субгруппы III сиквенс-типа 7. Этот клон вызвал эпидемии в Монголии в 1994-1995 гг. и в Африке в 1995-2001 гг. В Москве представитель данного клона менингококков был впервые изолирован в 1994 г., а с 2000 г. он обнаруживается и в Европе. Эти результаты заставили специалистов высказать опасения о начале "третьей пандемии" менингококковой инфекции [3]. В 1996 г. в Москве имел место рост заболеваемости МИ, обусловленный именно этим клоном, который выделяли как от вьетнамских, так и от российских пациентов. Достаточно неожиданным оказалось то, что в 1998-2003 гг. штаммы "эпидемической" субгруппы III вновь практически не выявлялись от больных в Москве (только 1 штамм из 25 изученных менингококков серогруппы А); 13 штаммов принадлежало субгруппе VI и 11 - субгруппе X [7]. Во время небольшого подъема заболеваемости в 2003 г. были выделены, в основном, штаммы субгруппы Х. Несмотря на отсутствие данных, представляется весьма вероятным, что менингококки группы А субгруппы III обуславливают высокую заболеваемость МИ в российских регионах, граничащих с Китаем и Монголией, и могут распространяться оттуда Дополнительную опасность представляют "неизвестные эпидемии" в государствах Средней Азии. Во время командировки одного из авторов в Узбекистан и Киргизию выяснилось, что в 1997-98 гг. в этих странах имел место серьезный подъем заболеваемости МИ, до 20 случаев на 100 тыс. населения и выше, однако эта информация своевременно не была донесена ни до ВОЗ, ни до эпидемиологов России. Ситуация в Казахстане нам неизвестна. В целом, для слежения за появлением и распространением высоковирулентных и высокопатогенных клонов менингококков необходимо объединение усилий микробиологов и эпидемиологов России, координируемое Российским центром по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами МЗ РФ, а также внедрение и широкое применение разработанных с участием специалистов ЦНИИ эпидемиологии технологий генотипирования бактерий, в первую очередь наиболее перспективной из них - метода мультилокусного секвенирования-типирования. В 2000-2003 гг. в Москве, по данным проводимого нами эпиднадзора, число случаев МИ, вызванной менингококками группы W135, не возросло. Выявленные случаи были эпидемиологически не связаны с хаджем, а изоляты не принадлежали "эпидемическому" клональному комплексу ST11. Тем не менее, штаммы W135-ST11 могли быть занесены в регионы с мусульманским населением Поволжья и Северного Кавказа. Так или иначе, необходимо иметь достаточное количество доз A+C+W135+Y вакцины для иммунизации российских мусульман-паломников, а также для предотвращения связанных с хаджем возможных вспышек МИ. С учетом того, что заболеваемость МИ на территории России приблизительно в одинаковой пропорции обусловлена менингококками 3 основных серогрупп А, В и С, представляется перспективным использование современных конъюгированных с белком полисахаридных вакцин MenC и MenА, предпочтительнее в комбинированном варианте MenА+MenC. Напротив, вакцины против менингококков серогруппы В, создаваемые на Западе, могут оказаться малопригодными для применения в России. В наиболее близкой к широкому применению вакцине в качестве антигена использованы серосубтиповые белки наружной мембраны; вакцина представляет собой генно-инженерный конструкт, в котором одновременно представлено 6 различных белков, несущих 12 антигенных детерминант [9]. Подобные серосубтиповые антигены характерны для европейских штаммов. Однако по данным наших серологических и генетических исследований около половины менингококков серогруппы В, выделяемых от больных МИ в Москве, не несут ни одного из этих антигенов и только четверть имеет два из них. История исследования эпидемиологии менингококковой инфекции насчитывает более 100 лет и свидетельствует, что межэпидемический период рано или поздно, как правило, достаточно неожиданно сменяется эпидемическим подъемом. Необходимо использовать годы передышки для того, чтобы провести испытание и лицензирование менингококковых вакцин нового поколения и достаточно уверенно смотреть в будущее, несмотря на то, что менингококковая инфекция еще долго будет спутником человечества. Литература
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|