Старт-терапия гиповолемического шока при острых кишечных инфекциях

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует, в первую очередь, определить тяжесть заболевания (л

Больные острыми кишечными инфекциями, независимо от этиологии и типа диареи, могут лечиться как в стационаре, так и на дому. Обязательной срочной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ при наличии синдромов, угрожающих жизни ребенка (гипертермический, судорожный синдром, синдром нейротоксикоза, гиповолемического шока и др.). Основными направлениями лечения ОКИ как в стационаре, так и на дому являются: рациональная диета, оральная или инфузионная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, посиндромная и этиотропная терапия.

Рациональная диета. Независимо от тяжести заболевания и типа диареи назначается разгрузка в питании. При легких формах суточный объем питания уменьшается на 15–20% от физиологической потребности, среднетяжелых — на 20–30%, а при тяжелых — на 30–50%. Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со вторых суток объем разового питания может быть увеличен на 20–30 мл и соответственно удлиняется интервал между кормлениями. Разгрузка в питании детей старше трех лет в первый день обычно проводится кефиром по 100–150–200 мл через 3–4 часа в зависимости от возраста ребенка.

В острый период, независимо от тяжести заболевания и типа диареи, не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку. Ограничения в диете назначаются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем набор запрещенных продуктов постепенно расширяется (табл. 1).

При выборе детских смесей независимо от типа диареи предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания и детским смесям с нуклеотидами. Бифидо- и лактобактерии, входящие в их состав, обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и др. и, тем самым, существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии. Нуклеотиды являются исходным компонентом для построения РНК и ДНК, им принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. При осмотическом и инвазивно-осмотическом типе диареи в первые дни заболевания назначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (рисовая каша на воде без сахара, отмытый творог и др.).

Регидратационная терапия. Основой рационального лечения больных ОКИ, независимо от типа диареи, наряду с правильным питанием, является возмещение патологических потерь воды и электролитов — регидратационная терапия. Показаниями для проведения пероральной регидратации являются — начальные проявления диареи, умеренное (1–2 степени) обезвоживание, нетяжелое общее состояние ребенка. Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использовать глюкозосолевой раствор Регидрон или морковно-рисовый отвар ORS-200. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии являются — токсикоз с эксикозом 2–3-й степени, гиповолемический шок, неукротимая рвота, сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией, неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

В остром периоде заболевания независимо от типа диареи не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал, Панолез, Энзистал и др.), так как они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации — способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), так как в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Купирование абдоминальных болей (табл. 2). Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование. Для купирования болевого синдрома при метеоризме используются ветрогонные лекарственные средства (ЛС) (Метеоспазмил, диметикон, симетикон), ферментные препараты (Зимоплекс, Панкреофлат (панкреатин + диметикон)) и энтеросорбенты (Неосмектин, Смекта (смектит диоктаэдрический), Фильтрум-СТИ (лигнин гидролизный) и др.), при усиленной перистальтике кишечника — лоперамид и его аналоги (Имодиум, Лопедиум и др.). При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективными являются миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать ЛС, которые избирательно действуют на мускулатуру ЖКТ (Спазмомен 40 (отилония бромид), Бускопан (гиосцина бутилбромид), Дюспаталин (мебеверин)), — они лишены общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин. При болях, связанных с воспалительным процессом в нижних отделах толстого кишечника, и гемоколите используются суппозитории альгината натрия (Альгинатол, Натальсид).

Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначаются противорвотные препараты (табл. 3).

Купирование явлений метеоризма (табл. 4). Лечебные мероприятия должны включать низколактозную или безлактозную диету и ферментные препараты с высокой амилолитической активностью. В качестве симптоматической терапии назначаются ветрогонные лекарственные средства. Они затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков.

Этиотропная терапия. Выбор средства этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также — с учетом возраста ребенка, периода болезни и сопутствующей патологии.

Энтеросорбенты обладают не только этиотропным (сорбция и элиминация патогенов из кишечника), но и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника, в том числе и на фоне антибактериальной терапии и др.). Комбинированное использование в лечении среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ пробиотиков и энтеросорбентов, независимо от типа диареи, существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии (рис. 4).

Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-дневным курсом. Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. Длительные или повторные курсы антибактериальной терапии лишь способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и даже могут привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику. Лечение антибиотиками должно сопровождаться назначением энтеросорбентов, и/или антибиотико-резистентных пробиотиков (Аципол, Энтерол и др.), и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон (меглумина акридонацетат), Гепон и др.) — они существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

Для стартовой терапии ОКИ вирусной (осмотического) и вирусно-бактериальной этиологии (инвазивно-осмотического типа диареи), в том числе и при тяжелых формах заболевания, целесообразнее использовать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия, как монотерапию или в комбинациях (табл. 9, см. рис. 6 и 7 на стр. 45).

При повторном высеве патогенных или условно-патогенных бактерий, по окончании 5–7-дневного курса, следует использовать специфические бактериофаги (сальмонеллезный, клебсиеллезный и др.), специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон), препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Циклоферон, Гепон и др.) или лактоглобулины (колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных бактерий) (табл. 10).

При наличии неустойчивого характера стула по окончании антибактериальной терапии, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики (Пробифор, Полибактерин, Бифистим, Энтерол и др.) курсом не менее 7–10 дней или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные бифидо- или лактобактериями (например, детский кефир Бифидок и др.).

Литература

А. А. Новокшонов, кандидат медицинских наук, профессор
В. Ф. Учайкин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. В. Соколова, кандидат медицинских наук

Острые кишечные инфекции у детей проявляются различными видами диареи в зависимости от этиологии поражения кишечника. Основой лечения ОКИ является этиотропная и патогенетическая терапия: пробиотики, энтеросорбенты и иммуномодуляторы. Антибактериальная этиотропная терапия назначается при неэффективности базового лечения, а также при тяжелом течении ОКИ.

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в первую очередь необходимо определить тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма), топический диагноз (энтерит, колит, энтероколит и др.) и тип диареи – инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный (согласно классификации) [1, 2].

Инвазивный тип – этиологическим фактором являются патогенные или условно-патогенные бактерии. Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса – воспалительный процесс в любом отделе кишечника. Топический диагноз чаще всего – колит (в т.ч. дистальный), энтероколит, гастроэнтероколит. Бактериальную этиологию заболевания подтверждает наличие нейтрофильного палочкоядерного сдвига в формуле крови, ускоренная СОЭ, признаки воспаления при копрологическом исследовании. Тяжесть заболевания зависит от степени выраженности воспалительного процесса и эндотоксикоза. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие любого клинического синдрома токсикоза – нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, вплоть до инфекционно-токсического шока и гемолитико-уремического синдрома. Основным направлением лечебных мероприятий является купирование эндотоксикоза и интоксикации (назначение энтеросорбентов, инфузионная терапия) и этиотропная антибактериальная терапия. При наличии синдромов инфекционного токсикоза необходимы общие неотложные мероприятия.

Рассмотрим основные направления комплексной терапии.
1. Лечебное питание (диета). Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайной паузы. Доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма.

1.1. Разгрузка в питании. Детей раннего возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения назначается разгрузка в питании - уменьшение объема пищи при легких формах на 15–20%, среднетяжелых – 20–30%, тяжелых – 30–50% от физиологической потребности и увеличение кратности кормлений – дозированное питание:

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты (табл. 1). Обязательно делать ночной перерыв в кормлении детей. При положительной динамике начиная со 2-х суток объем разового питания ежедневно увеличивают на 20–30 мл и удлиняют интервал между кормлениями. На 3–5 сутки суточный объем питания ребенка грудного возраста должен быть доведен до физиологической нормы.

Эффективность пероральной регидратации оценивают по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. При эксикозе 2–3 степени, неукротимой рвоте, тяжелом состоянии ребенка пероральную регидратацию дополняют инфузионной.

В остром периоде заболевания не следует назначать:
- ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Энзистал и др.), т.к. они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи;
- ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), т.к. в большинстве случаев в остром периоде ОКИ протеолитическая активность химуса повышена. Об этом свидетельствует наличие прозрачной слизи в испражнениях, раздражение кожи вокруг ануса, а также бродильная диспепсия (метеоризм). Назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективны миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать препаратам, которые избирательно действуют на мускулатуру желудочно-кишечного тракта (Бускопан, Дюспаталин): они лишены побочного и общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин. Для купирования абдоминальных болей при метеоризме используются также ветрогонные препараты, ферментные препараты и энтеросорбенты (Смектит, Фильтрум-СТИ и др.), при болях, связанных с воспалительным процессом в дистальных отделах толстого кишечника, – суппозитории вибуркола или альгината натрия.

4.5. Антидиарейные мероприятия. Практически весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кишечных инфекциях (включая диету, назначение ферментов, средств этиотропной терапии и др.), направлен на ликвидацию ведущего синдрома заболевания – диареи. Из антидиарейных препаратов можно использовать лоперамид (Имодиум) и его аналоги.

В ходе клинических исследований также установлено, что в качестве средств этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при лечении тяжелых форм вирусных диарей можно использовать энтеросорбенты – Смекту, Неосмектин и др. Прямое этиотропное действие энтеросорбентов обусловлено адсорбцией и элиминацией из кишечника не только патогенных и условно-патогенных бактерий, но и вирусов, возбудителей ОКИ, опосредованное – препятствуют адгезии и колонизации бактерий, репликации вирусов и за счет нормализации колонизационной резистентности кишечника.

Энтеросорбенты в отличие от антибактериальных препаратов обладают и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и др.). При комбинированном применении энтеросорбентов и антибактериальных препаратов клиническая и санирующая эффективность терапии ОКИ у детей существенно повышается.

При повторном высеве патогенных бактерий следует использовать бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.) или специфические лактоглобулины.

При выборе средства этиотропной терапии также необходимо учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, вирусные диареи занимают до 70–80% в структуре кишечных инфекций. Нередко, особенно у детей раннего возраста, они протекают как вирусно-бактериальная микст-инфекция инвазивно-осмотического типа диареи. Использование антибактериальных препаратов в этом случае способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания.

Вынос 5. Для детей с тяжелыми формами вирусных ОКИ или микст-инфекциями рекомендовано назначение специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов и противовирусных лекарственных средств.
Вместо применения антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой этиотропной терапии, в т.ч. и тяжелых форм вирусной моно- и вирусно-бактериальной микст-инфекции, целесообразнее назначать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, как этиотропную монотерапию специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия [23–25].

Бифидобактерии препятствуют росту и развитию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, синтезируют аминокислоты, витамины, регулируют перистальтику кишечника.

1. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) / В.Ф.Учайкин, А.А.Новокшонов, Л.В.Мазанкова, Н.В.Соколова // Пособие для врачей. - 2003 – 34 с.
2. Новокшонов А.А. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей / А.А.Новокшонов, Л.Н.Мазанкова, Н.В.Соколова // Детские инфекции. - 2002. - №1. - С. 32–37.
3. Новокшонов А.А. Пероральная регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей – новые стандарты состава солевых растворов/А.А.Новокшонов, Н.В.Соколова // Детские инфекции. - 2010. – Т. 9.-№4.-С. 57–61.
4. Лечение ОКИ у детей препаратами Бифидумбактерин форте и Пробифор / А.А.Новокшонов и др. // Методическое пособие для врачей. - 2001. – 12 с.
5. Применение Пробифора при острых кишечных инфекциях у детей / В.Ф.Учайкин и др. // Новые лекарственные препараты. – 2004. - вып. 1. - С. 21–28.
6. Пробиотик Бифиформ – альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии ОКИ у детей / А.А.Новокшонов и др. // Детские инфекции. – 2003. - №3. - С. 36–40.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кишечные инфекции у детей, респираторные инфекции, дыхательные пути, диарея, пневмония, отит, менингит, Лизобакт, Бронхобос

Особенности местного иммунитета у детей при ОРИ

По оценкам, примерно в 85% случаев входными воротами для патогенов становятся дыхательные пути. Дети болеют острыми респираторными инфекциями (ОРИ) чаще, чем взрослые. Это, по мнению Олега Витальевича КАЛЮЖИНА, д.м.н., профессора кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, обусловлено неполной зрелостью иммунной системы ребенка и посещением дошкольных (школьных) учреждений, где тесное общение облегчает передачу возбудителей.

В защите организма от возбудителей ОРИ принимают участие врожденные и адаптивные составляющие системного и мукозального иммунитета. В норме на появление патогена в организме иммунная система отвечает адаптивными реакциями: выработкой антител и специфических клеток-киллеров, или цитотоксических лимфоцитов, уничтожающих вирусинфицированные клетки. Адаптивный ответ приводит к развитию иммунной памяти, которая поддерживается циркулирующими антителами и В-клетками памяти, а также, что особо значимо для предотвращения повторных вирусных инфекций, формированием пула Т-клеток памяти. К сожалению, у детей созревание эффективного гуморального и клеточного адаптивного иммунитета завершается не ранее пяти-шести лет.

Одной из особенностей системного иммунитета у детей является селективный дефицит циркулирующего иммуноглобулина (Ig) A. В ряде случаев это связано с генетическим дефектом и рассматривается как первичный иммунодефицит. Но обычно это транзиторный вторичный дефицит IgA, не требующий коррекции в отсутствие клинических признаков недостаточности противоинфекционной защиты.

Мукозальный иммунитет дыхательных путей, вопреки расхожему мнению, имеет весьма ограниченную автономность и во многом зависит от системных иммунных механизмов. При этом велика роль дренирующих лимфатических узлов: именно в них происходит первичная антиген-зависимая активация иммунных клеток, впоследствии циркулирующих по всему организму, перед тем как попасть в разные участки респираторного тракта для реализации местных защитных реакций. Не случайно, например, у пациентов с тонзиллитом увеличиваются подчелюстные или переднешейные лимфатические узлы, а секреторный IgA против возбудителя выявляется не только в небных миндалинах, но также в слюне и носоглотке.

Недостаточная продукция секреторного IgA, свойственная детскому организму и наблюдаемая в первые пять-шесть лет жизни, нередко продолжается до 12–14 лет. При селективном дефиците IgA его функцию по защите слизистых оболочек дыхательных путей в значительной мере берут на себя IgD, IgG, секреторный IgM 1 .

В условиях возрастного дефицита адаптивных мукозальных иммунных реакций возрастает роль врожденного мукозального иммунитета. В дыхательных путях и полости рта он представлен барьерной функцией эпителия, мукоцилиарным клиренсом, фагоцитирующими клетками, гуморальными антимикробными факторами, в частности интерферонами первого и третьего типов, амилазой (в слюне), лизоцимом, белками теплового шока, катионными антимикробными белками и т.д.

Мукоцилиарный транспорт – важнейшее звено мукозальной врожденной защиты дыхательных путей. Мукоцилиарный клиренс способствует выведению почти 95% патогенов, попадающих в дыхательные пути. Благодаря мукоцилиарному транспорту патогены, атакующие дыхательные пути, проникают в носо- и ротоглотку, после чего при чихании или кашле выводятся из организма или проглатываются со слюной, что имеет значение для последующей противоинфекционной защиты.

Интерфероны, представляющие собой центральное звено противовирусной защиты, блокируют жизненный цикл вируса – от момента проникновения в организм до высвобождения. Однако интерфероны не защищают от бактерий.

Важным фактором мукозального врожденного иммунитета считается лизоцим. Лизоцим, содержащийся в слюне, слезах, грудном молоке, формирует неспецифическую защиту слизистых оболочек, в том числе глотки и полости рта. Это одна из эволюционно древних молекул, обеспечивающих защиту не только от бактерий, но и от грибов и вирусов. Еще в 1970-х гг. было доказано, что концентрация и активность лизоцима в слюне у детей несколько ниже, чем у подростков и взрослых. Это служит одной из предпосылок частых инфекционных и воспалительных процессов в дыхательных путях и ротоглотке 2 .

Лизоцим обладает ферментативными эффектами – расщепляет оболочку бактерий и разрушает биопленки бактерий и грибов. Вместе с тем ему присущи эффекты, напрямую не связанные с ферментативной активностью. В частности, описаны противовирусное действие лизоцима и его способность увеличивать проницаемость мембран различных бактерий и грибов. Все перечисленные эффекты в конечном итоге обеспечивают эрадикацию патогенов 3 .

Лизоцим расщепляет пептидо­гликан клеточных стенок бактерий до низко- и среднемолекулярных продуктов – мурамилпептидов. С этим связано вторичное иммуномодулирующее действие лизоцима. Доказано, что именно мурамилпептиды стимулируют звенья врожденного иммунитета, способствуя формированию стойкого состояния повышенной сопротивляемости инфекциям, именуемого тренированным иммунитетом 4 .

Предположительно данным феноменом объясняется не только текущая активация врожденного иммунитета под воздействием продуктов лизоцимного расщепления клеточных стенок бактерий, но и возможность индукции длительной ремиссии после курсового применения лизоцимсодержащих препаратов. Однако, по мнению профессора О.В. Калюжина, это предположение требует подтверждения.

Актуальные вопросы лечения респираторных инфекций у детей: взгляд инфекциониста

Согласно данным НИИ гриппа, в 2015 г. в этиологической структуре ОРИ у половины госпитализированных детей первых двух лет жизни из шести крупных городов методом полимеразной цепной реакции были расшифрованы возбудители, среди которых лидировали респираторно-синцитиальный (РС) вирус (20%) и риновирус (9%). Как известно, РС-вирус является триггером бронхиальной астмы в последующие шесть лет жизни примерно у каждого десятого пациента. Риновирус также может выступать триггером хронической ЛОР-патологии.

У детей с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей нередко имеют место микст-инфекции. В Москве у 90% детей при тонзиллитах выявляется риновирус в комплексе с другими возбудителями не только бактериальной, но и вирусной этиологии. Согласно данным ЦНИИ эпидемиологии, основанным на расшифровке этиологии респираторных инфекций в структуре внебольничных пневмоний у детей (2015 г.), микст возбудителей вирусно-бактериальной этиологии внебольничной пневмонии определяется у каждого четвертого пациента. Среди возбудителей внебольничной пневмонии преобладают риновирус, метапневмовирус и РС-вирус. Вирусы гриппа выявлены только в 3–7% случаев.

ОРИ чаще болеют дети в возрасте от двух до шести лет, что скорее всего связано с незрелостью иммунитета и отсутствием иммунологической памяти предыдущих контактов. Это может быть обусловлено задержкой созревания иммунной системы, о чем говорят снижение способности организма к выработке интерферона и уменьшение уровня секреторного IgА, лизоцима, а также аллергической настроенностью организма, сопровождаемой функциональной недостаточностью иммунной системы с тенденцией к снижению содержания IgA, IgG, секреторного IgA и т.д.

Результаты исследования состояния мукозального иммунитета у детей при острых респираторных заболеваниях продемонстрировали, что лишь 15% пациентов отвечают на развитие респираторно-вирусной инфекции адекватной высокой продукцией секреторного IgA 5 .

Часто болеющие дети, дети с рекуррентными заболеваниями в отличие от эпизодически болеющих имеют дефицит продукции лизоцима и других иммуноглобулинов, в частности IgА 6 .

Кроме того, причинами повышенной восприимчивости к респираторным инфекциям могут быть нарушение баланса микрофлоры ротоглотки и наличие в ней очагов хронической инфекции.

При ОРИ обычно применяют этиотропную, иммунотропную и симптоматическую терапию. К сожалению, ресурс противовирусной терапии ограничен возрастом пациентов, использованием при определенных инфекциях, эффективностью только в раннем периоде заболевания.

Иммунотропная, или иммунозаместительная, терапия, если речь идет о препаратах, содержащих лизоцим, эффективна. Д.В. Усенко подтвердил это результатами исследования эффективности препарата Лизобакт у детей с хронической ЛОР-патологией 5, 7 . Препарат Лизобакт, выпускаемый в виде таблеток для рассасывания, содержит лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид, что обусловливает его репаративное действие.

Результаты исследования показали, что среди пациентов основной группы, принимавших Лизобакт, достоверно реже отмечались генерализация инфекции, развитие бактериальных осложнений и потребность в антибактериальной терапии – шесть (20%) случаев против 19 (63%) в контрольной группе. Важный момент: длительный профилактический эффект препарата Лизобакт выявлен в периоде реконвалесценции в виде нормализации продукции секреторного IgА и положительных изменений микробиоты ротоглотки и подтвержден очень низким уровнем рецидивирования в группе детей, получавших Лизобакт в качестве препарата комплексной терапии.

В 2014 г. профессор В.А. Петров предложил краткий алгоритм лечения пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом с необходимостью оценки тяжести состояния, учета отягощенности преморбидного фона и статуса часто болеющего ребенка при назначении препаратов. Согласно алгоритму, Лизобакт – обязательный компонент комплексной терапии часто болеющих детей и пациентов с отягощенным преморбидным фоном.

Этиотропные противовирусные препараты прямого действия показаны всем детям с ОРВИ и гриппом, независимо от тяжести состояния. К препаратам нового поколения для лечения гриппа относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) с очень узким временным терапевтическим коридором: максимальная эффективность отмечается при использовании в первые 48 часов от начала заболевания. В остальные периоды заболевания высокую эффективность демонстрируют интерфероны и их селективные индукторы. В такой ситуации оправданно назначение муколитической терапии, в частности препарата карбоцистеин (Бронхобос). Бронхобос нормализует вязкость, эластичность и объем слизи, восстанавливая клиренс и обеспечивая эффективный отток.

Кроме того, к преимуществу препарата Бронхобос (карбоцистеин) относится его способность ускорять купирование воспаления. Наряду с прямой и непрямой противовоспалительной активностью Бронхобос (карбоцистеин) имеет еще одно важное свойство: он усиливает эффективность антибиотикотерапии. Например, при одновременном применении с амоксициллином карбоцистеин повышает содержание антибиотика в бронхиальном секрете.

Завершая выступление, докладчик обратил внимание аудитории на то, что в целях профилактики и лечения респираторных вирусных инфекций можно использовать фитотерапию как дополнительный метод.

Острая диарея у детей на курортах России

Большинство диарейных заболеваний носит инфекционный характер, а острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии детского возраста. По словам Александра Васильевича ГОРЕЛОВА, руководителя клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии, члена-корреспондента РАН, профессора, д.м.н., высокая распространенность острой диареи может быть обусловлена низким качеством продуктов питания и питьевой воды.

Основными вирусными агентами ОКИ признаны рота-, астро-, калици-, энтеро- и аденовирусы. В нашей стране бактериальные ОКИ чаще вызваны сальмонеллой и кампилобактером.

Спектр энтеропатогенов зависит от возраста пациента. Наиболее частые кишечные патогены у детей в возрасте до года – рота-, норо-, аденовирусы и сальмонелла. У детей в возрасте от года до четырех лет спектр данных патогенов расширяется за счет кампилобактера и иерсинии. Кампилобактер, сальмонелла и ротавирус – основные возбудители ОКИ у детей старше пяти лет.

По данным регистрации и учета инфекционных болезней, в микробном пейзаже возбудителей ОКИ, выделенных от больных в Москве в 2014 г., в 49% случаев присутствовала ротавирусная инфекция. Согласно данным НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), этиологическая структура ОКИ за 2009–2015 гг. в большинстве случаев была представлена ротавирусными (24,17%) и норовирусными диареями (12,66%). Значительную долю занимали бактериальные (8,84%) и смешанные ОКИ (9,44%).

Спектр возбудителей в этиологической структуре ОКИ зависит от сезона. В летнее время на российских курортах наблюдается всплеск бактериальной диареи и диареи смешанной этиологии. Например, в Краснодарском крае максимальное число случаев вирусно-бактериальных ОКИ у детей приходится на летние месяцы. Согласно собственным данным профессора А.В. Горелова, в Москве только у 33% детей в возрасте до трех лет имеет место сальмонеллез в чистом виде. В большинстве случаев выявляются сальмонеллезно-вирусные инфекции.

Как известно, ротавирусная инфекция передается фекально-оральным путем. Отличительной особенностью ротавируса является его устойчивость к условиям внешней среды и основным дезинфектантам. Следовательно, его передача возможна как до, так и после манифестации клинических симптомов.

В исследовании О.А. Литвинчук и соавт. (2012 г.) только 10% детей с ротавирусной и 9% детей с норовирусной инфекцией прекращали выделять патогены к моменту выписки из больницы 8 .

Последствиями ротавирусной инфекции могут быть не только поражения кишечника, но и внекишечные проявления – респираторные осложнения, поражения органов брюшной полости, иные симптомы (синдром Кавасаки, ДВС-синдром, внезапная смерть во время сна) 9 .

Отсроченным исходом ротавирусной диареи в 40% случаев может стать постинфекционный синдром раздраженного кишечника либо аллергический синдром у детей с отягощенным наследственным анамнезом.

К другим жизнеугрожающим осложнениям ОКИ относятся гиповолемический и инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром, острая почечная и сердечная недостаточность, пневмония, отит, менингит, пиелонефрит, гепатит. Известна роль ОКИ как триггера аутоиммунных процессов и хронических воспалительных заболеваний кишечника. В мире инфекции, вызванные пневмококком и ротавирусом, уносят жизни 2/3 больных детей. Не случайно даже в слаборазвитых странах проводится вакцинация от ротавирусной инфекции.

Диагностика ОКИ основана на выявлении антигена возбудителя в фекалиях с помощью быстрых тест-полосок, белкового капсида вируса методом иммуноферментного анализа, электронной микроскопии испражнений.

Терапия ОКИ зависит от доминирующего синдрома, но всегда начинается с регидратации. Для компенсации водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений при диарее у детей применяют низкоосмолярные растворы (Гидровит, БиоГая ОРС, Хумана Электролит, Регидрон био). В комплексной терапии острой инфекционной диареи используют энтеросорбенты, в частности диоктаэдрический смектит. Именно этот сорбент с доказанной при вирусных диареях эффективностью включен в европейские рекомендации по лечению острого диарейного гастроэнтерита.

Изменения алгоритма диетотерапии при ОКИ связаны с отказом от голодных диет, водно-чайных пауз и сохранением грудного вскармливания. Исходя из европейских рекомендаций по лечению ОКИ, грудное вскармливание не следует прекращать более чем на 4–6 часов после начала регидратации, его необходимо продолжать у детей первых месяцев жизни во время острого гастроэнтерита. Детям первого года жизни, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, рекомендованы кисломолочные смеси, смеси со сниженным уровнем лактозы или безлактозные.

Для усиления этиотропного эффекта могут быть использованы препараты на основе монопробиотических штаммов с доказанной эффективностью (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii).

Показаниями к назначению антибактериальной терапии при строй диарее у детей служат тяжелые и среднетяжелые формы инвазивных диарей, возраст до 13 месяцев, иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, проведение иммуносупрессивной и длительной глюкокортикостероидной терапии, гемолитическая анемия, органическая патология центральной нервной системы. Антибиотики назначают детям с гемоколитом, шигеллезом независимо от их возраста, а также при вторичных бактериальных осложнениях.

Безусловно, необходимо выбирать антибиотики с доказанной эффективностью и безопасностью. Препаратом стартовой терапии ОКИ у детей считается нифоруксазид (Энтерофурил) с солидной доказательной базой. Энтерофурил отличается широким антимикробным спектром. Он воздействует не только на грамположительные (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) и грамотрицательные (Escherichia coli, Schigella spp., Salmonella spp.) бактерии и патогенные грибы (Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.), но и на простейшие (Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis).

Таким образом, Энтерофурил является эффективным средством этиотропной терапии ОКИ инвазивного генеза и может быть рекомендован в качестве стартового препарата при острых диареях инвазивного типа у детей, а также при ОКИ на фоне вирусных инфекций в сочетании с пробиотиками.

Одной из основных проблем лечения острых респираторных заболеваний у детей, возбудители которых зачастую имеют вирусно-бактериальную этиологию, является поиск эффективных и безопасных средств этиотропной, иммуномодулирующей терапии. Таблетки для рассасывания Лизобакт представляют собой уникальную комбинацию лизоцима гидрохлорида и пиридоксина гидрохлорида, что обеспечивает иммуномодулирующее действие и высокий профиль эффективности и безопасности. Согласно представленному на симпозиуме алгоритму лечения ОРВИ и гриппа, Лизобакт следует включать в состав комплексной терапии часто болеющих детей и пациентов с отягощенным преморбидным фоном.

Любая респираторная инфекция поражает эпителий дыхательных путей, что требует назначения муколитика. Назначение препарата карбоцистеина (Бронхобос) наиболее оправданно, поскольку он эффективно восстанавливает слизистую оболочку дыхательных путей, в том числе придаточных пазух носа, полости среднего уха, и улучшает местный иммунитет. Отличительной особенностью карбоцистеина считается его совместимость с антибиотиками, а также способность усиливать эффективность антибиотикотерапии.

Этиотропная терапия – важный компонент алгоритма лечения диарейных заболеваний инфекционной этиологии у детей. Антимикробный препарат широкого спектра действия Энтерофурил (нифуроксазид) не только устраняет причину диареи и препятствует развитию бактериальных осложнений, но и позволяет сохранить нормальную микрофлору кишечника. Эффективное и безопасное средство этиотропной терапии ОКИ инвазивного генеза Энтерофурил рекомендован в качестве стартового препарата при острых диареях инвазивного типа у детей.